SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATARBADAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. SULTAN ALAM BAGAGARSYAH BATUSANGKAR
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ANNISA MARDHOTILLAH, A.Md.KL
2. NIP : 19940126 201902 2 004
3. Pangkat, golongan (ruang) : CPNS, II/c
4. TMT golongan (ruang) : 01 Februari 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 26 Januari 1994
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Sungai Tarab-Bukittinggi KM. 3
9. TMT CPNS : 01 Februari 2019
10. Jenis Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kab. Tanah Datar
11. Status Kepegawaian : Aktif
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok: 80% Rp 2.192.300,- = Rp. 1.753.840,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.753.840,-
14. Jabatan Struktural : -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK terakhir yang dimiliki : SK CPNS
17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 3 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Batusangkar, 17 Maret 2019

Mengetahui / Mengesahkan :
CAMAT SUNGAI TARAB Pegawai yang bersangkutan
KOTA BATUSANGKAR

Drs. RISWANDI ANNISA MARDHOTILLAH, A.Md.KL .

NIP. 19660506 198602 1 004 NIP. 19940126 201902 2 004
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANGGAL SUAMI/
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NRP PEKERJAAN PENGHASILAN
PERKAWINAN ISTERI KE
1. - - - - - - - -

B. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

DAPAT/TDK SUDAH / BELUM

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/
NO NAMA ANAK JENIS KELAMIN DAPAT
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KAWIN BEKERJA
TUNJANGAN

1. - - - - - - - - -

2. - - - - - - - - -