FORM MODEL D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN MALANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL Raden Panji No 158 Lt.8 Tlp/Fax : 0341-392029 Kepanjen

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : INSAN KHAIRIN RAHIM AMUDA, S.T.
2. NIP : 199404072023211009
3. Pangkat Golongan Ruang : Ahli Pertama - IX
4. T.M.T Golongan Ruang : 1 Juli 2023
5. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo/7 April 1994
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Jl. Bondowoso Dalam Nomor 12, Kelurahan Gadingkasri, Kecamatan
Klojen, Kota Malang, Provinsi Jawa Timur

9. T.M.T Capeg : 1 Juli 2023

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
11. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
12. NPWP : 39.848.580.5-623.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp.2.966.500,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pengendali Dampak Lingkungan Ahli Pertama

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Malang, 2 Agustus 2023

Mengetahui/ Mengesahkan,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Yang menerangkan
Kabupaten Malang

TITO FIBRIANTO HADI PRASETYA, S.Sos., M.AP. INSAN KHAIRIN RAHIM AMUDA, S.T.
NIP. 197002201991011001 NIPPPK. 199404072023211009
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/ BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE

1. - - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH/ BELUM KEPUTUSAN

TEMPAT STATUS DARI ISTRI/ JENIS DAPAT/ MASIH / TIDAK
NO. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA SEK / KULIAH
KHUSUS (aa)

1. - - - - - - - - - - -