Form Model KP.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD Rupit Kabupaten Musi Rawas Utara

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. Lintas Sumatera Km.75 Kelurahan Muara Rupit Kec.Rupit
Kabupaten Musi Rawas Utara
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINA SUCIATI, S.ST

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : dr. MAULINA SULPI

2. NIP : 19920913 201902 2 006
3. Pangkat/Gol (ruang) : Penata Muda Tingkat I/ III.b
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Februari 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 13 September 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap
Jalan : Pisangan Baru I
RT/RW (RK) : 011 / 008
Desa (Kelurahan) : Pisangan Baru
Kecamatan : Matraman
Kabupaten / Kota : Jakarta Timur
9. TMT Capeg : 01 Februari 2019
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah Kab. Musi Rawas Utara)
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : 80% x Rp. 2.560.600 = Rp. 2.048.480
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Ahli Pertama
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK terakhir yang dimiliki : SK Bupati Musi Rawas Utara No: 005/KPTS/BKPSDM/MRU/2019
Tanggal 04 Maret 2019
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Rupit, Maret 2019

Direktur RSUD Rupit Pegawai yang bersangkutan,
Kab. Musi Rawas Utara

dr. Hj. HERLINA dr. MAULINA SULPI

Penata Tk.I/ IIId NIP. 19920913 201902 2 006
NIP. 19790318 201001 2 007
 DAFTAR KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI

NO TANGGAL ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
. PERKAWINAN KE
- - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk di dalam daftar gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI ISTRI / DAPAT/TDK SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK JENIS KELAMIN
SUAMI KE TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIAH
- - - - - - - - - - -