Luwiharsih Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1.1. 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). Program PMKP berlaku di seluruh RS  Program Mutu/Quality Plan Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
2 dr Luwi PMKP 14 Jan

1. Identifikasi kegiatan 2. Rencana kegiatan 3. Pencatatan & Pelaporan 4. Monitoring & Evaluasi

PEMILIK RS
PERENCANAAN PMKP 1

DIREKTUR UTAMA RS

PELAKSANAAN PMKP 1
 MONEV  PENGAWASAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1

5

dr Luwi PMKP 14 Jan

5) PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.3)  DIKLAT MUTU  Direksi.PMKP 14 Jan SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP .1 BENTUK KOMITE/TIM PMKP PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan PMKP  PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1. Komite Mutu.PELAKSANAAN PMKP 1.4 6 dr Luwi .2 HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI DATA) PMKP 1. para pimp RS. PJ pengumpul data (PMKP 1.

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2) PEDOMAN/PANDUAN PMKP  DESIGN MUTU  CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur tindakan 7 dr Luwi PMKP 14 Jan .

Lima Clinical Pathway (Prosedur tindakan or penyakit) Ada proses penyusunan Implementasi di Rekam Medis Telah dilakukan audit CP  varian berkurang PMKP 2.1 luwi 13 februa ri 2013 .

K.1 EP 2 AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN INDIKATOR S.1 EP 1 INDIKATOR INTERNATION AL LIBRARY/ JCI PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL  9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.INDIKATOR KLINIS  11 AREA KLINIS PMKP 3.P PMKP 3.2 DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA 9 dr Luwi PMKP 14 Jan .

PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuen sinya INFORMASI • METODE STATISTIK ANALISIS DATA VALIDASI DATA DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik dr terbaik Luwi 10 PMKP 14 Jan .

PMKP 4 PMKP 4.1 PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA 11 indikat or-luwi .

7. 8 KTD RISK GRADING MERAH & KUNING KNC BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA luwi 13 februa ri 2013 .VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA PMKP 6.

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN PMKP 9. Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS  Lihat PMKP 1. PMKP tercapai & dipertahankan PMKP 10.2 luwi 13 februa ri 2013 .

2. 1.  Rencana tindak lanjut 14 dr Luwi PMKP 14 Jan 3.11. Elemen Penilaian PMKP.Standar PMKP. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA Berdasarkan analisis. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.11. . pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

penetapan prioritas. Penyusunan kebijakan perencanaan.3. publikasi/informasi PMKP.1. 1.2. 1. monitoring. 1.4)  Diklat PMKP  Design mutu  penyusunan pedoman PMKP  Clinical pathway  Indikator klinis  Indikator manajemen  Indikator Sasaran Keselamatan Pasien  Insiden KP  Penyusunan Panduan Risk Manajemen  FMEA  Dokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan . 1. pelaksanaan. pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1.

4. 1 1. dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS.  Ketentuan Penilaian kinerja RS. 3.Standar TKP. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis. Dir RS & para manajer Ada dok. atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1  Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws). penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan  hasil laporan kinerja luwitkp-14 jan 2. . SK Pengangkatan pejabat. kebijakan dan prosedur. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  uraian tugas Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

terkait sifat kontrak.5.1. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan. EP 6)  program PMKP 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi.3.1.3. Elemen Penilaian TKP.3. luwitkp-14 jan .8. (lihat juga AP.Standar TKP.3.8.5. EP 5)  hasil analisis 3. 1. diambil tindakan. sebagai bagian dari program PMKP RS.

keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP. EP 4)  program mutu unit kerja 3. 1. Pimpinan medis. dan KPS. EP 1 dan PMKP. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis.Standar TKP.3.14.sertifikat-2 2.1. KPS. (lihat juga KPS.17) .3. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.  Pimpinan medis.11.4. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk pimp.4.4.1. Pimpinan medis.

Pimp. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5.5. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program mutu Instalasi /unit kerja  lihat PMKP 1. laporan mutu unit kerja luwitkp-14 jan . 1. Dep. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimp. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.2 2.5. Elemen Penilaian TKP.Standar TKP. Pimp. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4.

 Penilaian kinerja para pimpinan RS  Penilaian kinerja RS  Program PMKP unit kerja  Evaluasi kinerja tenaga profesi  Penilaian kinerja staf  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Laporan mutu unit kerja  Diklat PMKP untuk para pimpinan .

(Lihat juga PMKP 5. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif. seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.1 EP 1) 2. . Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis Elemen Penilaian 1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.5 EP 3) 5. 4. PMKP 6 & TKP 3. (Lihat juga PMKP 1. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3.

termasuk mengevaluasi kinerja individu. . Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. ep 1) 2. 3. (Lihat PMKP 1. Elemen Penilaian KPS 14 1. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit.1. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit.

. 3. EP 1) 2.Standar KPS 17 RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS Elemen Penilaian KPS 17 1. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu.1. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.

 Evaluasi praktik profesional staf medis  Evaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP  Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP .

Standar PPI. EP) 2. 1.10  Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Elemen Penilaian PPI.10.1.1. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit PPI LUWIPPI 25JAN 2012 . Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.

EP 2 dan MKI. EP 3) 2.2. dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah PPI LUWIPPI 25JAN 2012 .  Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit.4.20.2. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angkaangka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP. 1.4.Standar PPI 10.4. Elemen Penilaian PPI 10.

 Intergasi kegiatan PMKP – PPI  Integrasi analisa data .

Staf)  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Diklat PMKP  Program PMKP di unit kerja  Pencatatan & pelaporan  Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP . Clinical Pathway  Indikator Mutu (klinis. Tenaga profesi. surveilance PPI)  Keselamatan Pasien (IKP. unit kerja. Unit kerja. Risk Manajemen. Sasaran keselamatan Pasien. Para Pimpinan RS. FMEA)  Penilaian kinerja (RS. Manajemen.

 Penyusunan Panduan Clinical Pathway  Pemilihan 5 area prioritas  Penyusunan Panduan Praktik Klinis. Clinical Pathway dan atau protokol klinis  Audit clinical pathway .

manajemen .kegiatan prioritas (PMKP 1.unit kerja  Penyusunan profil/kamus indikator  Penyusunan prosedur pencatatan. pelaporan. analisa. analisa. Pemilihan indikator mutu .sasaran keselamatan pasien .klinis . validasi data . pelaporan.  Edukasi PIC pengumpul data  Pencatatan (sensus harian).2) . validasi data dan desiminasi/publikasi data.

 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)  Pencatatan dan pelaporan sentinel. KTD dan KNC  Analisa Risk Grading dan FMEA  Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen  Pembuatan FMEA .

 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja o Penilaian kinerja RS o Penilaian kinerja Direktur RS o Penilaian kinerja unit kerja o Penilaian kinerja para pimpinan RS o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis o Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya o Penilaian kinerja staf  Monitoring penilaian kinerja di RS .

. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya  Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

 Direksi  Para Pimpinan RS  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS  PIC/PJ pengumpul data di unit kerja .

. Pencatatan harian data indikator mutu  Rekapitulasi bulanan  Analisa  Rencana Tindak Lanjut.  Monev kegiatan secara berkala.

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS  Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective  Pencatatan & pelaporan sasaran mutu  Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP  Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non profesi  Penilaian kinerja unit .

 Program PMKP RS  Program PMKP unit kerja di RS .

7. Latar belakang Tujuan umum & khusus 4. pelaporan & evaluasi kegiatan . 8. Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 9. 6. Pencatatan.1. Pendahuluan 2. 5. 3.

.

meningkatkan mutu pelayanan klinis .1.meningkatkan mutu manajemen . Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Khusus .meningkatkan pemenuhan sasaran KP . Latar Belakang 3. Pendahuluan 2.

Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :  Clinical Pathway  Indikator Mutu (klinis.PROGRAM 4. surveilance PPI)  Keselamatan Pasien (IKP. Staf)  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Diklat PMKP  Program PMKP di unit kerja  Pencatatan & pelaporan  Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP . Tenaga profesi. Sasaran keselamatan Pasien. Unit kerja. unit kerja. Manajemen. Para Pimpinan RS. FMEA)  Penilaian kinerja (RS. Risk Manajemen.

Cara melaksanakan kegiatan :  dengan menggunakan metode siklus PDSA ACT PLAN STUDY DO .PROGRAM 5.

Area manajerial dan .PROGRAM 6. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2013  buat tabel .Sasaran Keselamatan Pasien 7. . Sasaran : .Area klinis.

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS No Keg J F M A M J J A S O N D .

Pencatatan. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya .PROGRAM 8.dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9.Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan . pelaporan & evaluasi kegiatan .Pencatatan & Pelaporan IKP .

.

meningkatkan pemenuhan sasaran KP . Pendahuluan 2. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus .meningkatkan mutu manajemen .meningkatkan mutu pelayanan klinis . Latar Belakang 3.1.

o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasien o Insiden keselamatan pasien o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)  Penilaian kinerja staf  Penilaian kinerja unit .4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :  Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan minimal)  Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja.

5. Cara melaksanakan kegiatan :  dengan menggunakan metode siklus PDSA ACT PLAN STUDY DO .

6.Area manajerial dan . . Sasaran : . Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2013  buat tabel .Sasaran Keselamatan Pasien 7.Area klinis.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja No Keg J F M A M J J A S O N D .7.

Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan . Pencatatan.dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya . pelaporan & evaluasi kegiatan .8.Pencatatan pelaporan IKP unit kerja .