Luwiharsih Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1.1. 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
2 dr Luwi PMKP 14 Jan

1. Identifikasi kegiatan 2. Rencana kegiatan 3. Pencatatan & Pelaporan 4. Monitoring & Evaluasi

PEMILIK RS
PERENCANAAN PMKP 1

DIREKTUR UTAMA RS

PELAKSANAAN PMKP 1
MONEV PENGAWASAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1

dr Luwi PMKP 14 Jan

PELAKSANAAN PMKP 1.1

BENTUK KOMITE/TIM PMKP
PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan

PMKP

PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI DATA) PMKP 1.4
6

dr Luwi - PMKP 14 Jan

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2)

PEDOMAN/PANDUAN PMKP

DESIGN MUTU CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur tindakan
7 dr Luwi PMKP 14 Jan

Lima Clinical Pathway (Prosedur tindakan or penyakit) Ada proses penyusunan Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP varian berkurang

PMKP 2.1

luwi 13 februa ri 2013

INDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1

INDIKATOR INTERNATION AL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2

AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN

INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3

INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi PMKP 14 Jan

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan frekuen sinya

INFORMASI
METODE STATISTIK

ANALISIS DATA VALIDASI DATA

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik dr terbaik Luwi 10

PMKP 14 Jan

PMKP 4 PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA

11

indikat or-luwi

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA PMKP 6, 7, 8

KTD
RISK GRADING

MERAH & KUNING

KNC

BIRU & HIJAU

INVESTIGASI SEDERHANA
luwi 13 februa ri 2013

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

PMKP 9. PMKP tercapai & dipertahankan PMKP 10. Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS Lihat PMKP 1.2

luwi 13 februa ri 2013

Standar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Elemen Penilaian PMKP.11.

1.
2.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
14 dr Luwi PMKP 14 Jan

3.

 Penyusunan kebijakan perencanaan, penetapan prioritas, pelaksanaan, monitoring, publikasi/informasi PMKP, pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)
Diklat PMKP Design mutu penyusunan pedoman PMKP

Clinical pathway
Indikator klinis Indikator manajemen Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Insiden KP Penyusunan Panduan Risk Manajemen FMEA Dokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan

Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut uraian tugas Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja
luwitkp-14 jan

2. 3.

4.

Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS. Elemen Penilaian TKP.3.3.1. 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisis 3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. luwitkp-14 jan

Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP.3.4. 1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2 2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit kerja 3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2 2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwitkp-14 jan

 Penilaian kinerja para pimpinan RS Penilaian kinerja RS Program PMKP unit kerja Evaluasi kinerja tenaga profesi Penilaian kinerja staf Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Laporan mutu unit kerja Diklat PMKP untuk para pimpinan

Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis Elemen Penilaian 1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1) 2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran. 4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3) 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu. Elemen Penilaian KPS 14 1. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1) 2. Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

Standar KPS 17
RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1) 2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

 Evaluasi praktik profesional staf medis Evaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP

Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Elemen Penilaian PPI.10. 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) 2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

PPI

LUWIPPI 25JAN 2012

Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Elemen Penilaian PPI 10.4. 1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angkaangka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) 2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI

LUWIPPI 25JAN 2012

 Intergasi kegiatan PMKP PPI Integrasi analisa data

 Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

 Penyusunan Panduan Clinical Pathway Pemilihan 5 area prioritas Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis Audit clinical pathway

 Pemilihan indikator mutu - klinis - manajemen - sasaran keselamatan pasien - kegiatan prioritas (PMKP 1.2) - unit kerja Penyusunan profil/kamus indikator Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data. Edukasi PIC pengumpul data Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data

 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan

KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen Pembuatan FMEA

 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja o Penilaian kinerja RS o Penilaian kinerja Direktur RS o Penilaian kinerja unit kerja o Penilaian kinerja para pimpinan RS o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis o Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya o Penilaian kinerja staf Monitoring penilaian kinerja di RS

 Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

 Direksi
Para Pimpinan RS Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

 Pencatatan harian data indikator mutu Rekapitulasi bulanan Analisa Rencana Tindak Lanjut. Monev kegiatan secara berkala.

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective

Pencatatan & pelaporan sasaran mutu

Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi dan non profesi Penilaian kinerja unit

 Program PMKP RS Program PMKP unit kerja di RS

1.

Pendahuluan

2.
3.

Latar belakang
Tujuan umum & khusus

4.
5. 6. 7. 8.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. Pendahuluan 2. Latar Belakang 3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Khusus - meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporan Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

PROGRAM
5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT

PLAN

STUDY

DO

PROGRAM
6. Sasaran : - Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS

No Keg J F M A M J J A S O N D

PROGRAM
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan - Pencatatan & Pelaporan IKP

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit

kerja Khusus

- meningkatkan mutu pelayanan klinis

- meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan minimal) Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasien o Insiden keselamatan pasien o Insiden lainnya (kecelakaan kerja) Penilaian kinerja staf Penilaian kinerja unit

5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT

PLAN

STUDY

DO

6. Sasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan Pasien 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan - Pencatatan pelaporan IKP unit kerja