Luwiharsih Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1.1. 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). Program PMKP berlaku di seluruh RS  Program Mutu/Quality Plan Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
2 dr Luwi PMKP 14 Jan

1. Identifikasi kegiatan 2. Rencana kegiatan 3. Pencatatan & Pelaporan 4. Monitoring & Evaluasi

PEMILIK RS
PERENCANAAN PMKP 1

DIREKTUR UTAMA RS

PELAKSANAAN PMKP 1
 MONEV  PENGAWASAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1

5

dr Luwi PMKP 14 Jan

5) PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2 HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI DATA) PMKP 1.PELAKSANAAN PMKP 1. PJ pengumpul data (PMKP 1.3)  DIKLAT MUTU  Direksi. para pimp RS. Komite Mutu.4 6 dr Luwi .1 BENTUK KOMITE/TIM PMKP PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan PMKP  PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.PMKP 14 Jan SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP .

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2) PEDOMAN/PANDUAN PMKP  DESIGN MUTU  CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur tindakan 7 dr Luwi PMKP 14 Jan .

Lima Clinical Pathway (Prosedur tindakan or penyakit) Ada proses penyusunan Implementasi di Rekam Medis Telah dilakukan audit CP  varian berkurang PMKP 2.1 luwi 13 februa ri 2013 .

2 DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA 9 dr Luwi PMKP 14 Jan .1 EP 1 INDIKATOR INTERNATION AL LIBRARY/ JCI PMKP 3.INDIKATOR KLINIS  11 AREA KLINIS PMKP 3.3 INDIKATOR MANAJERIAL  9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.1 EP 2 AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN INDIKATOR S.P PMKP 3.K.

PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuen sinya INFORMASI • METODE STATISTIK ANALISIS DATA VALIDASI DATA DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik dr terbaik Luwi 10 PMKP 14 Jan .

PMKP 4 PMKP 4.1 PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA 11 indikat or-luwi .

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA PMKP 6. 8 KTD RISK GRADING MERAH & KUNING KNC BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA luwi 13 februa ri 2013 . 7.

2 luwi 13 februa ri 2013 . Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS  Lihat PMKP 1.MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN PMKP 9. PMKP tercapai & dipertahankan PMKP 10.

. 1. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.11. Elemen Penilaian PMKP. pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 2.  Rencana tindak lanjut 14 dr Luwi PMKP 14 Jan 3.11. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.Standar PMKP. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA Berdasarkan analisis.

4)  Diklat PMKP  Design mutu  penyusunan pedoman PMKP  Clinical pathway  Indikator klinis  Indikator manajemen  Indikator Sasaran Keselamatan Pasien  Insiden KP  Penyusunan Panduan Risk Manajemen  FMEA  Dokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan . penetapan prioritas. pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1. pelaksanaan.2. 1. 1. Penyusunan kebijakan perencanaan. monitoring.3. 1.1. 1. publikasi/informasi PMKP.

kebijakan dan prosedur. SK Pengangkatan pejabat. 3. dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  uraian tugas Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 1 1. 4.  Ketentuan Penilaian kinerja RS. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan  hasil laporan kinerja luwitkp-14 jan 2. atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1  Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws). Dir RS & para manajer Ada dok.Standar TKP. .

1. sebagai bagian dari program PMKP RS. EP 5)  hasil analisis 3.3.8. (lihat juga AP.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi. diambil tindakan. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan.3. luwitkp-14 jan .1. (lihat juga AP.5.8.3. terkait sifat kontrak. Elemen Penilaian TKP.Standar TKP.5. EP 6)  program PMKP 2.

4.4.4.3.11.  Pimpinan medis.1.17) . keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP.3. (lihat juga KPS.Standar TKP. EP 1 dan PMKP. EP 4)  program mutu unit kerja 3. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk pimp.1.sertifikat-2 2. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. dan KPS. Pimpinan medis. Pimpinan medis. KPS. 1.14.

1. Pimp. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.Standar TKP. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program mutu Instalasi /unit kerja  lihat PMKP 1. Elemen Penilaian TKP. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Dep. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp.5.2 2.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.5. laporan mutu unit kerja luwitkp-14 jan .

 Penilaian kinerja para pimpinan RS  Penilaian kinerja RS  Program PMKP unit kerja  Evaluasi kinerja tenaga profesi  Penilaian kinerja staf  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Laporan mutu unit kerja  Diklat PMKP untuk para pimpinan .

Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3. (Lihat juga PMKP 1.Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis Elemen Penilaian 1. 4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun.1 EP 1) 2. (Lihat juga PMKP 5. seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.5 EP 3) 5. . PMKP 6 & TKP 3.

1. 3. .Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. ep 1) 2. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. Elemen Penilaian KPS 14 1. termasuk mengevaluasi kinerja individu. (Lihat PMKP 1. Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit.

1. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu. . Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.Standar KPS 17 RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS Elemen Penilaian KPS 17 1. 3. EP 1) 2.

 Evaluasi praktik profesional staf medis  Evaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP  Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP .

1.Standar PPI. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit PPI LUWIPPI 25JAN 2012 .1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1. EP) 2.10.10  Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Elemen Penilaian PPI.

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angkaangka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.2.20. Elemen Penilaian PPI 10. 1.4.4.  Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit. EP 3) 2.Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah PPI LUWIPPI 25JAN 2012 . dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases. EP 2 dan MKI.2.

 Intergasi kegiatan PMKP – PPI  Integrasi analisa data .

unit kerja. Para Pimpinan RS. Risk Manajemen. Tenaga profesi. Unit kerja. Sasaran keselamatan Pasien. FMEA)  Penilaian kinerja (RS. Clinical Pathway  Indikator Mutu (klinis. Manajemen. surveilance PPI)  Keselamatan Pasien (IKP. Staf)  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Diklat PMKP  Program PMKP di unit kerja  Pencatatan & pelaporan  Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP .

 Penyusunan Panduan Clinical Pathway  Pemilihan 5 area prioritas  Penyusunan Panduan Praktik Klinis. Clinical Pathway dan atau protokol klinis  Audit clinical pathway .

kegiatan prioritas (PMKP 1. validasi data dan desiminasi/publikasi data.manajemen . analisa. analisa.klinis . Pemilihan indikator mutu .  Edukasi PIC pengumpul data  Pencatatan (sensus harian). validasi data .2) .sasaran keselamatan pasien .unit kerja  Penyusunan profil/kamus indikator  Penyusunan prosedur pencatatan. pelaporan. pelaporan.

 Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)  Pencatatan dan pelaporan sentinel. KTD dan KNC  Analisa Risk Grading dan FMEA  Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen  Pembuatan FMEA .

 Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja o Penilaian kinerja RS o Penilaian kinerja Direktur RS o Penilaian kinerja unit kerja o Penilaian kinerja para pimpinan RS o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis o Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya o Penilaian kinerja staf  Monitoring penilaian kinerja di RS .

. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya  Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

 Direksi  Para Pimpinan RS  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS  PIC/PJ pengumpul data di unit kerja .

 Monev kegiatan secara berkala. Pencatatan harian data indikator mutu  Rekapitulasi bulanan  Analisa  Rencana Tindak Lanjut. .

Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS  Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective  Pencatatan & pelaporan sasaran mutu  Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP  Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non profesi  Penilaian kinerja unit .

 Program PMKP RS  Program PMKP unit kerja di RS .

Pencatatan. 7. Latar belakang Tujuan umum & khusus 4. Pendahuluan 2.1. 5. 8. 6. pelaporan & evaluasi kegiatan . 3. Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 9.

.

meningkatkan mutu manajemen . Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Khusus .meningkatkan mutu pelayanan klinis .meningkatkan pemenuhan sasaran KP . Pendahuluan 2. Latar Belakang 3.1.

Sasaran keselamatan Pasien. FMEA)  Penilaian kinerja (RS. Risk Manajemen. Manajemen. unit kerja. Tenaga profesi. Staf)  Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Diklat PMKP  Program PMKP di unit kerja  Pencatatan & pelaporan  Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP .PROGRAM 4. surveilance PPI)  Keselamatan Pasien (IKP. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :  Clinical Pathway  Indikator Mutu (klinis. Para Pimpinan RS. Unit kerja.

Cara melaksanakan kegiatan :  dengan menggunakan metode siklus PDSA ACT PLAN STUDY DO .PROGRAM 5.

Area klinis. Sasaran : .PROGRAM 6. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2013  buat tabel . .Area manajerial dan .Sasaran Keselamatan Pasien 7.

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS No Keg J F M A M J J A S O N D .

pelaporan & evaluasi kegiatan .dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9.Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan . Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya .Pencatatan & Pelaporan IKP .PROGRAM 8. Pencatatan.

.

Latar Belakang 3. Pendahuluan 2.meningkatkan pemenuhan sasaran KP . Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus .meningkatkan mutu manajemen .meningkatkan mutu pelayanan klinis .1.

Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :  Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan minimal)  Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja.4. o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasien o Insiden keselamatan pasien o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)  Penilaian kinerja staf  Penilaian kinerja unit .

5. Cara melaksanakan kegiatan :  dengan menggunakan metode siklus PDSA ACT PLAN STUDY DO .

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2013  buat tabel .6.Sasaran Keselamatan Pasien 7. Sasaran : .Area klinis.Area manajerial dan . .

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja No Keg J F M A M J J A S O N D .

Pencatatan.Pencatatan pelaporan IKP unit kerja .dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9.8. pelaporan & evaluasi kegiatan . Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya .Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful