Dr.

Luwiharsih,MSc

luwi 5 juni 2015

FOKUS AREA

STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan

1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

1.5

Rancangan proses klinik & manajemen

2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

penilaian

8)

Mencapai dan mempertahankan

9; 10;11

peningkatan

luwi 5 juni 2015

Meningkatkan mutu

PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

dng terus menerus

mengurangi risiko

terhadap pasien & staf

luwi 5 juni 2015

TUJUAN

secara keseluruhan

baik dalam proses klinis

maupun lingkungan

fisik

KONSEP UTAMA:
Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat
dalam semua aspek perencanaan dan monitoring

program PMKP
Pimpinan membuat prioritas kegiatan
Pimpinan menyediakan sumber daya yang
diperlukan

luwi 5 juni 2015

STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &

Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1
1.

Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP

2.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3.

Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan

program PMKP.
4.

Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola

(governance)
luwi 5 juni 2015

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS
DIREKTUR RS
DALAM
PROGRAM
PMKP

2. Melakukan kolaborasi dalam

melaksanakan program PMKP
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
4. Menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

luwi 5 juni 2015

DOKUMEN :
KEBIJAKAN PMKP

STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,

lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku di seluruh RS

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,

rancang ulang dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)

5.

Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

luwi 5 juni 2015

1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke program
diklat RS
4. Implementasi Panduan Praktik Klinis Clinical pathway di area
prioritas
5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien
6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit pelayanan
7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
8. Monitoring pelaksanaan PPI
luwi 5 juni 2015

 PROGRAM
PMKP

PERSETUJUAN
PEMILIK

luwi 5 juni 2015

DILAPORKAN
KE PEMILIK

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
luwi 5 juni 2015

10

PENETAPAN
PRIORITAS

PENETAPAN
PRIORITAS

Proses kegiatan
yang evaluasi

Ruang Rawat
Inap

Kegiatan PMKP
di area prioritas

PPK & CP di RI

Penerapan SKP
di area prioritas
luwi 5 juni 2015

IAK & IAM

Penerapan SKP
11

Sistem

STANDAR PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

Mana

dukungan lainnya untuk mendukung program

Jemen

PMKP.

Data mutu

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.

1.

Pimpinan

memahami

teknologi

dan

unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri

dan membandingkan hasil dari evaluasi
2.

Hard
ware
Soft
ware

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
ada di RS

luwi 5 juni 2015

Panduan
/SPO
manj
data 12

Standar PMKP.1.4.
Publikasi data

PMKP di informasikan ke staf

dan
Hasil program

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1. Informasi

tentang

program

PMKP

PMKP

di

sampaikan kepada staf

SPO

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

saluran yang efektif (lihat juga PPI ).

publikasi

data (integrasi
dng

PPI)

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal

buletin,

penerapan sasaran keselamatan pasien

diklat,

keg

rapat

koordinasi
luwi 5 juni 2015

13

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PROGRAM
DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
(TKP 3.4)
- Komite PMKP
- PIC data

2. Seorang individu yang berpengetahuan

luas memberikan pelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

bagian dari pekerjaan rutin mereka

luwi 5 juni 2015

14

Konsep Utama :
Informasi tentang proses mutu dan keselamatan
dapat berasal dari banyak sumber

Clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/ protokol digunakan
Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan
Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi
di setiap area prioritas.
15

luwi 5 juni 2015

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan
luwi 1 sept 2014

16

 Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &

panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2.

Latar belakang

3.

Tujuan

4.

Pengertian

5.

Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5

6.

Pengorganisasian

7.

Kegiatan lihat program PMKP

8.

Metode buat design mutu nya.

9.

Pencatatan dan Pelaporan

10. Monitoring dan Evaluasi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

17

Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2

penetapan prioritas

Design mutu nya

-

Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI

pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan

Susun PPK dan CP untuk AMI

Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International
Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.

Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

luwi 1 sept 2014

18

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1.

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2.

RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3.

RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan

4.

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

luwi 1 sept 2014

19

Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
asuhan
klinis

Proses
penyusunan
PPK - CP

Mutu
asuhan
klinis
meningkat

Implementa
si PPK - CP

Evaluasi
variasi yan
luwi 5 juni 2015

20

Konsep Utama :
Pemimpin menyusun prioritas &
memilih indikator
Pelayanan yang di kontrakan
dimonitoring dengan baik (TKP)
21

luwi 5 juni 2015

Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur

Regulasi

RS,

Pedoman

proses-proses,

dan

hasil

(outcome)

untuk

diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan

PMKP

mutu dan rencana keselamatan pasien.

Lap PMKP

Elemen Penilaian PMKP.3.

dari unit ke

1.

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran

Dir RS/

untuk penilaian dan peningkatan

Komite PMKP

2.

Penilaian merupakan bagian dari program PMKP

Lap PMKP Dir

3.

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait

RS pemilik

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala

kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
luwi 1 sept 2014

22

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3.

Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6.

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

1 sept 2014
evaluasi terhadap efektivitasluwi
dari
peningkatan

23

1.

asesmen pasien;

2.

pelayanan laboratorium

3.

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4.

prosedur bedah;

Setiap

5.

penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

area klinis

6.

kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;

ada 1

7.

penggunaan anestesi dan sedasi;

(satu)

8.

penggunaan darah dan produk darah;

9.

ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

indikator
mutu

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;
11. riset klinis;
luwi 1 sept 2014

24

1.

asesmen pasien;

2.

pelayanan laboratorium

ada 1 indikator minimal

3.

pelayanan radiologi dan

ada 11 indikator klinis

1.

diagnostic imaging;

2.

Masing-2 area klinis minimal

Dari 11 indikator klinis 5

4.

prosedur bedah;

indikator

5.

penggunaan antib & obat lain

indikator

6.

kesalahan medikasi (medication

International Library

error) & KNC;

3.

menggunakan

klinis

dari

Bila dari 11 indikator klinis tsb

7.

penggunaan anestesi & sedasi;

tdk ada yg menggunakan

8.

penggunaan darah & produk

indikator

darah;

international library maka RS

ketersediaan, isi & penggunaan

harus

RM pasien;

Indikator sebanyak 16 yi 11

10.

PPI, surveilans dan pelaporan;

indikator klinis + 5 indikator

11.

riset klinis;

international library

9.

luwi 1 sept 2014

klinis

dari

mengumpulkan

25

1)

Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2)

Heart Failure (HF) 3 indikator

3)

Stroke (STK) 4 indikator

4)

Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator

5)

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

PMKP
3.1 EP 2

indikator
6)

Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7)

Perinatal Care (PC) 3 indikator

8)

Pneumonia (PN) 2 indikator

9)

Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

26

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR

Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR diminta di

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3

Struktur
Proses
Outcome
Luwi - 2 Agust
drProses
dan2014
Outcome

27

Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP
3.2 EP 4, PMKP 4.1

Harian
Mingguan

Metodologi pengumpulan
Data Diminta di PMKP 3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,

Retrospective
Sensus Harian

Bulanan
Lainnya .................

Target sampel & sample size

Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring

Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar

Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator

Jelaskan pengumpulan data

dan analisisnya Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
dr Luwi - 2 Agust 2014

28

Jelaskan bagaimana data

akan di diseminasi ke staf

Diminta di PMKP 1.4

Nama alat audit atau

nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

Form pengumpulan data

dr Luwi - 2 Agust 2014

29

dr Luwi - 2 Agust 2014

30

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.
1.

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2.

Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3.

Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5.

Data

penilaian

manajerial

dikumpulkan

dan

digunakan

untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

luwi 1 sept 2014

31

a.

pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

b.

pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan;

c.

manajemen risiko;

d.

manejemen penggunaan sumber daya;

e.

harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f.

harapan dan kepuasan staf;

g.

demografi pasien dan diagnosis klinis;

h.

manajemen keuangan;

i.

pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.

luwi 1 sept 2014

32

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok

III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3.

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
luwi 1 sept 2014

33

I.

Ketetapan identifikasi pasien

II.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan

Keamanan

Obat

yang

perlu

diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi

V. Pengurangan

risiko

infeksi

terkait

pelayanan

kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
luwi 1 sept 2014

34

Konsep Utama
Pengumpulan data, diverikasi secara benar terutama
data yang akan di publikasi
Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data
display & analisa
Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng
RS, dng best practices
Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel

events
Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis
Monitoring near misses (KNC)
35

luwi 5 juni 2015

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 1 sept 2014

36

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1.

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

2.

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit

luwi 1 sept 2014

37

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan

dengan

rumah

membandingkan

dengan

standar

sakit

lain

keilmuan

bila
serta

tersedia,

dan

membandingkan

dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.
1.

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2.

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3.

Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4.

Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

luwi 1 sept 2014

38

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.
1. Rumah

sakit

mengintegrasikan

kegiatan

validasi

data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari

Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
luwi 1 sept 2014

39

DATA INDIKATOR
MUTU
Indikator mutu area
klinis

Indikator mutu
area manajemen

Dikumpulkan

Dikumpulkan

Dianalisa

Dianalisa

Frekuensi
ditetapkan RS

Trend
Dibandingkan

Di Validasi

Laporan

dng RS lain

Dibandingkan
dng standar &

Laporan

Unit Komite PMKP

Dir RS pemilik
luwi 5 juni 2015

best practise
40

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.
d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada
penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS

pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang

berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
luwi 1 sept 2014

41

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.

Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau

data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f).

Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
luwi 1 sept 2014

42

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan

data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin

reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).

2.

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnya.
luwi 1 sept 2014

43

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di

RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI
BULAN OKT 2013

1000 pasien

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 1000 RM

dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
3. Analisa
kelengkapan
pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA

35/70 X 100 % = 50 % < 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober

: belum akurat

RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen

pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %
LANJUT
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan validasi
lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24

jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di

RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI
BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 800 RM

dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
3. Analisa
kelengkapan
pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat

RENCANA TINDAK
LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada

perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi ERM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud

dan Tujuan Definisi operasional sentinel
2.

RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua

kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3.

Kejadian dianalisis bila terjadi

4.

luwi 1 sept 2014 berdasarkan hasil RCA

Pimpinan RS mengambil tindakan

48

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah

penyakit

pasien

atau

kondisi

yang

mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
luwi 1 sept 2014

49

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
luwi 1 sept 2014

50

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC
(near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
luwi 1 sept 2014

51

RCA
Sentinel
Merah & kuning

Insiden
Keselamatan
pasien

Risk Grading

KTD

Biru -hijau

KNC/KTC
Investigasi
sederhana
luwi 5 juni 2015

52

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

luwi 1 sept 2014

53

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
luwi 1 sept 2014

54

Tak Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatrospik
5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)
1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

luwi 1 sept 2014

55

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
luwi 1 sept 2014

56

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)

luwi 1 sept 2014

57

Konsep utama :
Focus pada area prioritas
Implementasi proses yang telah ditingkatkan

Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar
dapat menjamin tetap dilaksanakan.

58

luwi 5 juni 2015

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1.

Rumah

sakit

membuat

rencana

dan

melaksanakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2.

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan

identifikasi

area

prioritas

untuk

perbaikan

sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3.

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai

dan mempertahankannya.
luwi 1 sept 2014

59

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1.

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2.

SDM

atau

lainnya

yg

dibutuhkan

utk

melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.

luwi 1 sept 2014

60

 Elemen Penilaian PMKP.10.

3.

Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4.

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5.

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng

6.

Dibuat

perubahan

kebijakan

yang

diperlukan

untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang

sudah dicapai, dan mempertahankannya
7.

Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

luwi 1 sept 2014

61

 Membuat kerangka kerja manajemen risiko

Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS

62

luwi 5 juni 2015

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan

alat

pengurangan-proaktif-terhadap-risiko

dalam

salah

satu

prioritas proses risiko FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
luwi 1 sept 2014

63

 Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi

Program PMKP & MDGs
Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan
Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui
implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di
dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.
Melakukan wawancara kepada penanggung jawab

pengumpul data.

luwi 5 juni 2015

64

luwi 5 juni 2015

65