(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )

Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Rencana sdh ada ttp belum ada kebijakan dan
menyusun rencana peningkatan mutu dan notulen rapat sebagai bukti partisipasi Pimpinan
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien 5 RS dalam menyusun rencana program PMKP.

Sudah ada laporan indikator mutu ke Dir ttp

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam belum ada kebijakan bukti partisipasi Pimpinan
pelaksanaan monitoring program peningkatan RS dalam pelaksanaan monitoring program
2 mutu dan keselamatan pasien 5 PMKP.

Sudah ada laporan indikator mutu ke Dir ttp

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses belum ada kebijakan bukti partisipasi Pimpinan
atau mekanisme pengawasan program RS dalam pelaksanaan monitoring program
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 5 PMKP.

Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan Belum ada laporan hasil PMKP dari Pimpinan RS
4 rumah sakit kepada pengelola (governance) 0 ke Pemilik

Pimpinan berpartisipasi dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
PMKP. 1.1. 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) 10
 Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi Sudah ada program PMKP RS, belum ada
2 5 program PMKP di Unit kerja/instalasi.

Program menangani sistem dari organisasi, Pedoman PMKP belum mencantumkan sisten
peranan rancangan sistem, rancang ulang dari rancang ulang yang merupakan langkah-langkah
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 perbaikan mutu yang akan dilaksanakan.

Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
4 TPI.10, EP 1) 10

Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menerapkan pendekatan
5 sistematik 10

Belum ada SK Pimpinan RS tentang penetapan

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit area prioritas yang di evaluasi yg sudah
PMKP. 1.2. 1 dalam kegiatan evaluasi 5 diusulkan oleh TIM
 Belum ada kegiatan PMKP di area prioritas yang
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit konsisten dengan kegiatan di area prioritas
dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan lainnya seperti yang tercantum di PMKP 2.1, 3.1,
2 pasien 0 3.2

Belum ada penetapan Sasaran Keselatamatan

Pasien sebagai prioritas, belum ada indikator
SKP di prioritas kegiatan yang di evaluasi, belum
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di ada pencatatan dan pelaporan indikator SKP di
3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 prioritas kegiatan yang di evaluasi

Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
PMKP. 1.3. 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi 5 Masih manual

Untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
2 daya yang ada 10

Informasi tentang peningkatan mutu dan Belum ada informasi yang disampaikan kepada
PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 staf.
 Belum ada kebijakan data informasi disampaikan
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui kepada staf secara reguler. Dan belum ada bukti
2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 pelaksanannya.

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

dalam hal mematuhi sasaran keselamatan Belum ada bukti penyampaian data kemajuan
3 pasien 0 penerapan SKP kepada staf.

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

peranan mereka dalam program peningkatan pelatihan program mutu dan keselamatan
PMKP. 1.5. 1 mutu dan keselamatan pasien 5 pasien hanya untuk staf sesuai peranan mereka
Seorang individu yang berpengetahuan luas
2 memberikan pelatihan 10

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 10
 Pedoman PMKP RS belum mempunyai design
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari atau rancangan mutu ( baru atau dimodifikasi )
program diterapkan pada rancangan proses baru yang harus memenuhi ketentuan a) sampai i)
PMKP. 2. 1 atau yang dimodifikasi 5 pada Maksud dan Tujuan.

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari

huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan Belum ada design mutu yang sesuai dengan
2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 5 standar(PDSA)

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau Tidak ada indikator baru yang dipilih dalam
3 rancangan ulang proses telah berjalan baik. 0 Pedoman PMKP
Data sebagai indikator digunakan untuk Belum ada indikator ug dipakai utk mengukur
4 mengukur proses yang sedang berjalan 5 proses yg sedang berjalan

Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
PMKP. 2.1. 1 dan/atau protokol klinis 5 PPK yg ditetapkan masih kurang banyak
 Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
praktek klinis, clinical pathways dan/atau Belum ada panduan penyusunan dan
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) pelaksanaan PPK/CP, belum ada dokumen
2 dalam Maksud dan Tujuan 0 proses penyusunan PPK/CP.

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathways atau protokol klinis di Dri hasil telaah Rekam Medis belum ada bukti
3 setiap area prioritas yang ditetapkan 0 PPK/CP di area prioritas yang telah ditentukan.

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil Audit PPK/CP belum mengurangi variasi dari
4 (outcomes) 0 proses dan hasil (outcomes).
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
PMKP. 3. 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan 10

Penilaian merupakan bagian dari program

2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik Belum ada laporan tentang hasil penilaian yg
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang disampaikan kepada Pemilik RS dalam
3 berlaku. 5 mekanisme pengawasan secara berkala.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci Belum ada SK penetapan satu indikator kunci
untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) disetiap area klinis. ( nilai nol juga bisa bila ada
PMKP. 3.1. 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 5 yg sdh ditetapkan tetapi baru 2 indikator saja )

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari

indicator international library (JCI) harus dipilih. Belum ada SK penetapan indikator yang dipilih
2 0 dari International Library Measure.
 Pimpinan rumah sakit memperhatikan
muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) Belum ada penjelasan alasan pemilihan
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Indikator/dasar pemikiran pemilihan indikator
3 0 pada setiap indikator .
Penilaian mencakup struktur, proses dan
4 hasil (outcome) 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi
5 ditetapkan untuk setiap indikator 10

Data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
6 efektivitas dari peningkatan 0 Belum ada hasil analisa IAK dan RTL/PDSA nya.

Pimpinan manajemen menetapkan

indikator kunci untuk setiap area manajerial
yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
PMKP. 3.2. 1 Tujuan. 10

Pimpinan menggunakan landasan ilmu

dan bukti (evidence) untuk mendukung
2 masing-masing indicator yang dipilih 10
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
3 (outcome) 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi
4 ditetapkan untuk setiap penilaian 10

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
5 peningkatan 0 Belum ada hasil analisa IAM dan RTL/PDSA nya.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
PMKP. 3.3. 1 Keselamatan Pasien. 10

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
2 Keselamatan Pasien I sampai VI 10
 Data penilaian digunakan untuk menilai
3 efektivitas dari peningkatan 0 Belum ada hasil analisa indikator SKP.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
PMKP. 4. 1 menjadi informasi 10

Orang yang mempunyai pengalaman klinis

atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
2 terlibat dalam proses 10

Metoda dan tehnik-tehnik statistik

digunakan dalam melakukan analisis dari proses,
3 bila sesuai. 10

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

yang bertanggung jawab untuk melakukan
4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) 10

Frekuensi melakukan analisis data

PMKP. 4.1. 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
2 ketentuan rumah sakit 10
Perbandingan dilakukan dari waktu ke
PMKP. 4.2. 1 waktu didalam rumah sakit 10

Perbandingan dilakukan dengan rumah

2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 10
Perbandingan dilakukan dengan standar,
3 bila memungkinkan 10

Perbandingan dilakukan dengan praktek Belum dilakukan perbandingan dengan praktek

4 yang baik 0 yang baik.
 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan Belum ada Kebijakan validasi data kedalam
validasi data kedalam proses manajemen mutu proses manajemen mutu dan proses
PMKP. 5. 1 dan proses peningkatan. 0 peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
2 tujuan. 0 Belum ada prosedur validasi data.

Proses validasi data memuat paling sedikit

indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di Belum ada proses validasi data pada minimal
3 PMKP.3.1. 0 indikator kunci area klinis

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab Belum ada ketentuan validasi data untuk data
bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di yang dipublikasi seperti hasil upaya klinis,
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan keselamatan pasien atau bidang-bidang lain
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome). 0 seperti yang ada website rumah sakit.

Data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. Tidak ada hasil validasi dan reliabilitas data
2 0 untuk data yang di publikasi.

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
PMKP. 6. 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 10
 Rumah sakit melakukan analisis akar
masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
2 ditetapkan pimpinan rumah sakit 10
3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10 TDD
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
4 berdasarkan hasil RCA 10

Analisis secara intensif terhadap data

dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
PMKP. 7. 1 pola atau kecenderungan dari KTD 0 Belum ada kebijakan dan SPO analisis KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
2 sakit, dianalisis 10 TDD

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) Belum ada analisa data reaksi obat yang tidak
3 0 diharapkan.

Semua kesalahan obat (medication error)

yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP Belum ada analisa data semua kesalahan obat
4 1) 0 ( medication error )

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
6 atau dalam dan anestesi dianalisis 10

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh Belum ada ketetapan insiden pasien lainnya
7 rumah sakit dianalisis 0 yang harus dianalisa ( outbreak )
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
2 MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 10
 Rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
3 untuk KNC obat/medikasi) 10

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 10

Rumah sakit membuat rencana dan

melaksanakan peningkatan mutu dan
PMKP. 9. 1 keselamatan pasien 10

Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area Belum ada konsistensi dalam penetapan area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang prioritas yang terdapat di PMKP 1.2, PMKP 2.1,
2 ditetapkan pimpinan 0 PMKP 3.1, PMKP 3.2 dan PMKP 3.3.

Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan
3 mempertahankannya. 0 Belum ada yg didokumentasikan

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
PMKP.10. 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1) 10

Sumber daya manusia atau lainnya yang

dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan Belum ada penetapan PJ data di unit
2 disediakan atau diberikan. 5 kerja/instalasi.
 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 5 Belum ada hasil pelaksanaan PDSA
Dilaksanakan perubahan yang
4 menghasilkan peningkatan 10

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
5 langgeng 10

Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
6 dan mempertahankannya 10
Perubahan yang berhasil dilakukan,
7 didokumentasikan 10

Pimpinan rumah sakit menerapkan

kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
PMKP.11. 1 10

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
2 risiko 10

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

membuat rancang ulang dari proses yang
3 mengandung risiko tinggi. 10
ssment
Rekomendasi
Buat kebijakan partisipasi
Pimpinan RS dalam
menyusun rencana PMKP dan
siapkan bukti rapat2 nya )
Buat kebijakan Pimpinan RS
berpartisipasi monitoring
program PMKP dan siapkan
bukti rapat2 yang membahas
hasil analisa indikator
Buat kebijakan Pimpinan RS
menetapkan mekanisme
pengawasan program PMKP,
ada hasil
pengawasan/laporan minimal
indikator prioritas.
Buat laporan hasil PMKP dari
Pimpinan RS kepada Pemilik
( bukti pengiriman laporan /
tanda terima pelaporan )
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rencana sdh ada ttp belum ada kebijakan dan Buat kebijakan partisipasi Pimpinan RS dalam
notulen rapat sebagai bukti partisipasi Pimpinan menyusun rencana PMKP dan siapkan bukti
5 RS dalam menyusun rencana program PMKP. rapat2 nya )
Sudah ada laporan indikator mutu ke Dir ttp
belum ada kebijakan bukti partisipasi Pimpinan Buat kebijakan Pimpinan RS berpartisipasi
RS dalam pelaksanaan monitoring program monitoring program PMKP dan siapkan bukti
5 PMKP. rapat2 yang membahas hasil analisa indikator
Sudah ada laporan indikator mutu ke Dir ttp Buat kebijakan Pimpinan RS menetapkan
belum ada kebijakan bukti partisipasi Pimpinan mekanisme pengawasan program PMKP, ada
RS dalam pelaksanaan monitoring program hasil pengawasan/laporan minimal indikator
5 PMKP. prioritas.
Buat laporan hasil PMKP dari Pimpinan RS
Belum ada laporan hasil PMKP dari Pimpinan RS kepada Pemilik ( bukti pengiriman laporan /
0 ke Pemilik tanda terima pelaporan )
10
Buat program PMKP di
masing-masing unit kerja
( dapat dimasukkan dalam
Pedoman Pelayanan Unit
Kerja )
Buat program PMKP di masing-masing unit kerja
Sudah ada program PMKP RS, belum ada ( dapat dimasukkan dalam Pedoman Pelayanan
5 program PMKP di Unit kerja/instalasi. Unit Kerja )

Buat Pedoman dan program

PMKP pada bab Kegiatan dan
Rincian Kegiatan serta sasaran
apakah telah dirancang dngan
baik.(PDSA) agar perbaikkan
mutu dapat dilaksanakan ).
Buat Pedoman dan program PMKP pada bab
Pedoman PMKP belum mencantumkan sisten Kegiatan dan Rincian Kegiatan serta sasaran
rancang ulang yang merupakan langkah-langkah apakah telah dirancang dngan baik.(PDSA) agar
5 perbaikan mutu yang akan dilaksanakan. perbaikkan mutu dapat dilaksanakan ).

10

10

Buat SK penetapan prioritas

dalam kegiatan evaluasi.
( pemilihan prioritas proses
utama yg kritikal, resiko Belum ada SK Pimpinan RS tentang penetapan Buat SK penetapan prioritas dalam kegiatan
tinggi, cenderung bermasalah area prioritas yang di evaluasi yg sudah evaluasi. ( pemilihan prioritas proses utama yg
) 5 diusulkan oleh TIM kritikal, resiko tinggi, cenderung bermasalah )
Laksanakan kegiatan PMKP di
area prioritas yang konsisten
dengan kegiatan prioritas
lainnya. ( kegiatan yang dapat Belum ada kegiatan PMKP di area prioritas yang Laksanakan kegiatan PMKP di area prioritas yang
di integrasikan antara CP konsisten dengan kegiatan di area prioritas konsisten dengan kegiatan prioritas lainnya.
dengan indikator prioritas lainnya seperti yang tercantum di PMKP 2.1, 3.1, ( kegiatan yang dapat di integrasikan antara CP
yaitu IAK, IAM, SKP ) 0 3.2 dengan indikator prioritas yaitu IAK, IAM, SKP )

Buat SK penetapan sasaran

Keselatamatan Pasien sebagai
prioritas RS, siapkan bukti
adanya indikator SKP di area
prioritas dan juga siapkan
bukti pencatatan dan
pelaporan indikator SKP di
area prioritas
Belum ada penetapan Sasaran Keselatamatan
Pasien sebagai prioritas, belum ada indikator
SKP di prioritas kegiatan yang di evaluasi, belum
ada pencatatan dan pelaporan indikator SKP di
0 prioritas kegiatan yang di evaluasi
Buat SK penetapan sasaran Keselatamatan
Pasien sebagai prioritas RS, siapkan bukti adanya
indikator SKP di area prioritas dan juga siapkan
bukti pencatatan dan pelaporan indikator SKP di
area prioritas

Buat panduan/SPO
manajemen data indikator
mutu dan data surveilance,
laksanakan secara elektronik (
komputerisasi )
Buat panduan/SPO manajemen data indikator
mutu dan data surveilance, laksanakan secara
5 Masih manual elektronik ( komputerisasi )

10

Buat kebijakan PMKP data

disampaikan kepada staf, buat
Panduan/SPO manajemen Belum ada informasi yang disampaikan kepada Buat kebijakan PMKP data disampaikan kepada
data. 0 staf. staf, buat Panduan/SPO manajemen data.
Buat kebijakan data informasi
disampaikan kepada staf
secara reguler melalui saluran
yang efektif ( berupa rapat
staf, rapat koordinasi, buletin,
pengumuman dinding )
Buat kebijakan data informasi disampaikan
Belum ada kebijakan data informasi disampaikan kepada staf secara reguler melalui saluran yang
kepada staf secara reguler. Dan belum ada bukti efektif ( berupa rapat staf, rapat koordinasi,
0 pelaksanannya. buletin, pengumuman dinding )

Sampaikan juga data

kemajuan penerapan SKP
kepada staf. ( siapkan Belum ada bukti penyampaian data kemajuan Sampaikan juga data kemajuan penerapan SKP
buktinya) 0 penerapan SKP kepada staf. kepada staf. ( siapkan buktinya)

Buat program pelatihan mutu

dan keselamatan pasien
untuk staf sesuai peranan
mereka ( minimal untuk para
pimpinan RS, staf Komite
PMKP/Penanggung jawab
Mutu RS dan penanggung
jawab data ), dan siapkan
bukti pelaksanaannya.
pelatihan program mutu dan keselamatan
5 pasien hanya untuk staf sesuai peranan mereka
Buat program pelatihan mutu dan keselamatan
pasien untuk staf sesuai peranan mereka
( minimal untuk para pimpinan RS, staf Komite
PMKP/Penanggung jawab Mutu RS dan
penanggung jawab data ), dan siapkan bukti
pelaksanaannya.

10

10
Buat Pedoman PMKP sesuai
dengan sistematika yang
dianjurkan, dan dalam
mendesign/merencanakan
mutu agar memenuhi
ketentuan pada a) sampai i)
pada Maksud dan tujuan.
Buat design mutu
berdasarkan elemen-elemen
pada Maksud &
Tujuan butir a) s.d. i)
Terapkan elemen-elemen tsb
pada proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi pada
EP 1 diatas.
Lakukan pemilihan indicator
mutu di Pedoman PMKP
(indicator area klinis, area
manajemen dan SKP)
Lakukan analisa indikator
mutu.
Tetapkan area prioritas
dengan Fokus pelaksanaan
PPK dan CP oleh pimpinan RS
(Akreditasi pertama 5 PPK/CP,
akreditasi kedua 20 PPK/CP)
Pedoman PMKP RS belum mempunyai design
atau rancangan mutu ( baru atau dimodifikasi )
yang harus memenuhi ketentuan a) sampai i)
5 pada Maksud dan Tujuan.
Belum ada design mutu yang sesuai dengan
5 standar(PDSA)
Tidak ada indikator baru yang dipilih dalam
0 Pedoman PMKP
Belum ada indikator ug dipakai utk mengukur
5 proses yg sedang berjalan
5 PPK yg ditetapkan masih kurang banyak
Buat Pedoman PMKP sesuai dengan sistematika
yang dianjurkan, dan dalam
mendesign/merencanakan mutu agar
memenuhi ketentuan pada a) sampai i) pada
Maksud dan tujuan.
Buat design mutu berdasarkan elemen-elemen
pada Maksud & Tujuan butir a) s.d. i)
Terapkan elemen-elemen tsb pada proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi pada EP 1
diatas.
Lakukan pemilihan indicator mutu di Pedoman
PMKP (indicator area klinis, area manajemen
dan SKP)
Lakukan analisa indikator mutu.
Tetapkan area prioritas dengan Fokus
pelaksanaan PPK dan CP oleh pimpinan RS
(Akreditasi pertama 5 PPK/CP, akreditasi kedua
20 PPK/CP)
Buat panduan penyusunan
dan pelaksanaan PPK/CP, Belum ada panduan penyusunan dan Buat panduan penyusunan dan pelaksanaan
siapkan bukti dokumentasi pelaksanaan PPK/CP, belum ada dokumen PPK/CP, siapkan bukti dokumentasi proses
proses penyusunannya. 0 proses penyusunan PPK/CP. penyusunannya.

Laksanakan PPK / CP di area Dri hasil telaah Rekam Medis belum ada bukti Laksanakan PPK / CP di area prioritas sesuai
prioritas sesuai ketentuan 0 PPK/CP di area prioritas yang telah ditentukan. ketentuan

Laksanakan PPK/CP agar

dapat mengurangi variasi dari Audit PPK/CP belum mengurangi variasi dari Laksanakan PPK/CP agar dapat mengurangi
proses dan hasil. 0 proses dan hasil (outcomes). variasi dari proses dan hasil.

10

10

Buat laporan hasil penilaian

yg disampaikan kepada
Pimpinan RS dan Pemilik RS Belum ada laporan tentang hasil penilaian yg Buat laporan hasil penilaian yg disampaikan
dalam mekanisme disampaikan kepada Pemilik RS dalam kepada Pimpinan RS dan Pemilik RS dalam
pengawasan secara berkala. 5 mekanisme pengawasan secara berkala. mekanisme pengawasan secara berkala.

Buat SK penetapan satu

indikator kunci disetiap area Belum ada SK penetapan satu indikator kunci
klinis. Dan buat profil disetiap area klinis. ( nilai nol juga bisa bila ada Buat SK penetapan satu indikator kunci disetiap
indikator nya. 5 yg sdh ditetapkan tetapi baru 2 indikator saja ) area klinis. Dan buat profil indikator nya.

Buat SK Penetapan 5 indikator

yang dipilih dari ILM. Dan Belum ada SK penetapan indikator yang dipilih Buat SK Penetapan 5 indikator yang dipilih dari
buat profil indikator nya. 0 dari International Library Measure. ILM. Dan buat profil indikator nya.
Beri penjelasan alasan
pemilihan indikator/dasar
pemikiran pada setiap Belum ada penjelasan alasan pemilihan Beri penjelasan alasan pemilihan indikator/dasar
indikator di profil Indikator/dasar pemikiran pemilihan indikator pemikiran pada setiap indikator di profil
indikatornya. 0 pada setiap indikator . indikatornya.

10

10

Buat analisa data IAK dan

RTL/PDSA untuk setiap Buat analisa data IAK dan RTL/PDSA untuk setiap
indikator. 0 Belum ada hasil analisa IAK dan RTL/PDSA nya. indikator.

10

10

10

10

Buat analisa data IAM dan

RTL/PDSA untuk setiap Buat analisa data IAM dan RTL/PDSA untuk
indikator. 0 Belum ada hasil analisa IAM dan RTL/PDSA nya. setiap indikator.

10

10
Lakukan analisa indikator SKP,
dan buat RTL nya. 0 Belum ada hasil analisa indikator SKP. Lakukan analisa indikator SKP, dan buat RTL nya.

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Lakukan perbandingan
dengan praktek yang baik.
(praktek yang baik yaitu
membandingkan dengan
standar atau PPK, misalkan
terapi AMI dengan Aspirin )
Lakukan perbandingan dengan praktek yang
baik. (praktek yang baik yaitu membandingkan
Belum dilakukan perbandingan dengan praktek dengan standar atau PPK, misalkan terapi AMI
0 yang baik. dengan Aspirin )
Buat kebijakan validasi data
yg memasukkan hal2 yg
dimuat di huruf a) sp f) pada
Maksud & Tujuan Buat kebijakan validasi data yg memasukkan
pada proses analisa indikator Belum ada Kebijakan validasi data kedalam hal2 yg dimuat di huruf a) sp f) pada Maksud
mutu (terutama indikator proses manajemen mutu dan proses & Tujuan pada proses analisa indikator
pada area klinis ). 0 peningkatan. mutu (terutama indikator pada area klinis ).

Buat prosedur ( SPO ) validasi

data, sesuai dengan a) sampai Buat prosedur ( SPO ) validasi data, sesuai
f) pada Maksud dan Tujuan. 0 Belum ada prosedur validasi data. dengan a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan.

Lakukan proses validasi data

pada minimal indikator kunci Belum ada proses validasi data pada minimal Lakukan proses validasi data pada minimal
area klinis. 0 indikator kunci area klinis indikator kunci area klinis.

Buat ketentuan validasi data

untuk data yang dipublikasi
seperti hasil upaya klinis,
keselamatan pasien atau
bidang-bidang lain. ( untuk
website rumah sakit ).
Belum ada ketentuan validasi data untuk data Buat ketentuan validasi data untuk data yang
yang dipublikasi seperti hasil upaya klinis, dipublikasi seperti hasil upaya klinis,
keselamatan pasien atau bidang-bidang lain keselamatan pasien atau bidang-bidang lain.
0 seperti yang ada website rumah sakit. ( untuk website rumah sakit ).

Lakukan validasi dan

reliabilitasnya untuk data
yang disampaikan ke publik. Tidak ada hasil validasi dan reliabilitas data Lakukan validasi dan reliabilitasnya untuk data
0 untuk data yang di publikasi. yang disampaikan ke publik.

10
 10
10 TDD

10

Buat kebijakan analisis KTD,

dan buat dokumentasi Buat kebijakan analisis KTD, dan buat
kejadian KTD. 0 Belum ada kebijakan dan SPO analisis KTD dokumentasi kejadian KTD.

10 TDD

Laksanakan analisa data

semua reaksi obat yang tidak Belum ada analisa data reaksi obat yang tidak Laksanakan analisa data semua reaksi obat yang
diharapkan. 0 diharapkan. tidak diharapkan.

Laksanakan analisa data Belum ada analisa data semua kesalahan obat
semua kesalahan obat. 0 ( medication error ) Laksanakan analisa data semua kesalahan obat.

10

10

Buat ketetapan insiden pasien

lainnya yang harus dianalisa. ( Belum ada ketetapan insiden pasien lainnya Buat ketetapan insiden pasien lainnya yang
outbreak ) 0 yang harus dianalisa ( outbreak ) harus dianalisa. ( outbreak )
10

10
 10

10

10

Gunakan proses yang

konsisten dalam menentukan
area prioritas. ( Dimana
terlihat integrasi yang
konsisten antara penentuan
area prioritas, CP, IAK, IAM
dan SKP )
Gunakan proses yang konsisten dalam
Belum ada konsistensi dalam penetapan area menentukan area prioritas. ( Dimana terlihat
prioritas yang terdapat di PMKP 1.2, PMKP 2.1, integrasi yang konsisten antara penentuan area
0 PMKP 3.1, PMKP 3.2 dan PMKP 3.3. prioritas, CP, IAK, IAM dan SKP )

Dokumentasikan analisis data

yg ditetapkan untuk area
prioritas dan perbaikan yang
dicapai serta
mempertahankannya.
( menggunakan PDSA )
Dokumentasikan analisis data yg ditetapkan
untuk area prioritas dan perbaikan yang dicapai
serta mempertahankannya. ( menggunakan
0 Belum ada yg didokumentasikan PDSA )

10

Buat Penetapan PJ data di Belum ada penetapan PJ data di unit

unit kerja/instalasi. 5 kerja/instalasi. Buat Penetapan PJ data di unit kerja/instalasi.
Buat dokumentasi hasil
pelaksanaan PDSA, bisa Buat dokumentasi hasil pelaksanaan PDSA, bisa
dalam bentuk Laporan PMKP. 5 Belum ada hasil pelaksanaan PDSA dalam bentuk Laporan PMKP.

10

10

10

10

10

10

10
Pesan untuk Surveyor Capaian PMKP

60.23%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit 10

Semua penataan pelayanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi 10

Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit 10

Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir 10

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat Pelayanan farmasi dan penggunaan obat belum
sesuai dengan undang-undang dan peraturan sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku 5 yang berlaku.

Sumber informasi obat yang tepat selalu

tersedia bagi semua yang terlibat dalam sumber informasi obat ( lisan /tertulis ) hanya
6 penggunaan obat. 5 ada di Farmasisi
 Seorang petugas yang mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 10

Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5. 0 tdl ada ladwal supervisi dan item2 yg disupervisi

Ada daftar obat yang dalam stok obat Ada Formularium tetapi tidak ada daftar dari
rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. sumber luar , ataupun IKS/MOU dengan suplier
MPO.2. 1 5 atau apotik terdekat

Belum ada proses kolaboratif dari Semua

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk petugas yg terkait (minimal PFT) untuk
mengembangkan daftar tersebut (kecuali mengembangkan atau merevisi daftar obat
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar secara berkala sesuai dengan perkembangan
2 rumah sakit) 0 terbaru

Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya. 10

Ada metode untuk mengawasi penggunaan Tidak ada kebijakan pengawasan penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit 5 obat dalam RS.

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
2 pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat
Belum ada upaya pengamanan atau
perlindungan terhadap kehilangan atau
pencurian obat di RS.
( Catatan: termasuk tentang
pengamanan penyimpanan (penguncian) dan
penggantian obat emergensi. obat narkotik, dll. )
Belum ada bukti telah dilakukan stock opname
0 obat.
Belum ada bukti keterlibatan para praktisi
pelayanan kesehatan (dalam Tim PFT) dalam
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
proses monitoring pasien termasuk evaluasi
5 harga obat
 Keputusan untuk menambah atau
mengurangi obat dari daftar dipandu dengan Blm ada Kriteria menambah atau mengurangi
4 kriteria 0 obat dlm formularium

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi 10 TDD

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun Belum ada telaah/review daftar obat tentang
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety safety dan efektifitas yg diinformasikan setahun
6 dan efektivitas. 0 sekali

Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 10

Ada proses untuk mendapatkan obat pada

saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). 10

Belum ada staf yang memahami proses tsb dan

3 Staf memahami proses 0 belum ada sosialisasi ttg SPO tsb diatas.
 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai Tidak/belum ada kebijakan penyimpanan obat
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk. 5 sesuai dengan kriterianya.

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku 10

Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan 10 TDD

Belum ada kebijakan RS untuk monitoring

Seluruh tempat pernyimpanan obat penyimpanan obat secara benar dan belum ada
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah bukti supervisi seluruh tempat penyimpanan
sakit untuk memastikan obat disimpan secara obat secara berkala oleh petugas yg berwenang
4 benar; 0 di Inst. Farmasi.
 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara Belum ada Kebijakan dan SPO tentang
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa identifikasi dan penyimpanan obat yg dibawa
5 oleh pasien 0 pasien.

Belum ada kebijkan RS ttg penyimpanan obat

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara Nutrisi. Belum ada kriteria Nutrisi Parenteral dan
MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 0 Enteral siapa yg berhak menyimpan.

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya 10 TDD
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan 10

Belum ada kebijakan penyimpanan perbekalan

Semua penyimpanan sesuai dengan farmasi dan cara penyimpanannya belum sesuai
4 kebijakan rumah sakit. 0 standar

Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 10
 Kebijakan rumah sakit menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian 5 Sudah ada panduan tetapi kurang lengkap

Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau Dalam panduan belum ada monitoring obat
3 rusak 5 emergensy yg kadaluarsa
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman 10

Kebijakan dan prosedur mengatur

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman 10

Kebijakan dan prosedur Belum ada implementasi kebijakan/SPO tersebut

4 diimplementasikan /dilaksanakan 0 diatas.

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1) 10
 Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca 10

Belum ada laporan/bukti rapat kerjasama antar

Adanya proses kerjasama untuk profesi (PFT) untuk mengembangkan kebijakan
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur 0 dan prosedur.

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk Belum ada bukti pelatihan tentang penulisan,
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan pemesanan dan pencatatan resep yang benar.
4 dan pencatatan 0

Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan 0 Tdk ada rekonsiliasi obat di RM

Belum ada bukti perbandingan antara obat yang

Order pertama obat dibandingkan dengan di order pertama dengan daftar obat sebelum
daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai masuk rawat inap ( pengisian formulir
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit 0 rekonsiliasi ) sesuai dengan SPO.

Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan 10
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
2 sesuai kebijakan rumah sakit 10

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat 10
 Ada proses untuk menetapkan batas bagi
petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk
menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam
medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Belum ada kebijakan batasan petugas untuk
5 menulis resep/pemesanan obat.
Belum ada daftar petugas yg diijinkan menulis
resep dan memesan obat, lengkap dengan
5 contoh paraf dan tanda tangannya
10
Catatan pemberian obat tdk berdasarkan saat
5 pemberian dan tdk ada tt perawat dan px
10
 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 Belum ada pedoman/regulasi untuk persiapan
MPO.5. 1 dan 2) 5 dan penyaluran obat.

Persiapan dan penyaluran obat harus Persiapan dan penyaluran obat belum
memenuhi undang-undang, peraturan dan berdasarkan peraturan perundangan dan
2 standar praktek profesional 5 standar praktek profesi.

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih Belum ada pelatihan tehnik aseptic untuk
3 dalam hal teknik aseptik 0 petugas yg menyiapkan product steril

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3) 10

Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya 10
 Ada proses untuk menghubungi petugas
yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan 10

Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini 10

Penelaahan difasilitasi dengan catatan

(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5 10

Bila digunakan software komputer, untuk

meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala 10

Ada sistem yang seragam di rumah sakit

MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat 10

Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan Pelabelan masih hanya tgl,nama pasien dan
2 nama pasien 0 dosis
 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- Penyaluran obat dilaksanakan dlm bentuk daily
3 siap-diberikan 5 dose

Sistem mendukung penyaluran obat secara Belum ada regulasi/SPO untuk penyaluran obat
4 akurat 0 secara akurat

Sistem mendukung penyaluran obat tepat Belum ada penyaluran obat tepat waktu.
5 waktu 0

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat 10

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat 10
 Ada proses untuk menetapkan batasan, bila Belum ada batasan terhadap pemberian obat
3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas 0 oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat 10
4 Obat diberikan secara tepat waktu 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan
5 dan dicatat dalam status pasien 10

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh Belum ada kebijakan dan SPO ttg penggunaan
MPO.6.2. 1 pasien 0 obat sendiri oleh pasien.

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam Belum ada bukti implementasi dari kebijakan
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 dan SPO penggunaan obat sendiri
 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan Belum ada kebijakan dan SPO yg mengatur
3 sampel obat 0 penggunaan sample obat

Efek pengobatan terhadap pasien Belum ada regulasi ttg monitoring efek samping
dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan obat terhadap pengobatan pasien termasuk efek
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 0 yg tidak diharapkan

Belum ada bukti proses monitoring secara

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 kolaboratif antar PPA

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga Belum ada kebijakan untuk monitoring efek
3 PMKP.6, EP 3) 0 obat yang tidak diharapkan

Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 10

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan 10 TDD
 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan Belum ada Panduan dan SPO penetapan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1) 0 kesalahan obat dan KNC

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat Belum ada laporan ttg kesalahan obat dan KNC
waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga secara tepat waktu dan menggunakan prosedur
2 PMKP.7, EP 2) 0 baku.

Belum ada penetapan petugas yang melakukan

Mereka yang bertanggungjawab mengambil dan yang melaporkan kejadian kesalahan obat
3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 0 dan KNC.

Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat Belum ada analisa terhadap laporan data
4 juga PMKP.7, EP 3) 0 kesalahan obat dan KNC
ssment
Rekomendasi
Buat Pedoman pelayanan
farmasi dan penggunaan obat
sesuai dengan undang-
undang dan peraturan yang
berlaku ( PMK No. 58 / 2014
tentang Standar Pelayanan
Farmasi )
Buat ketetapan penyediaan
sumber informasi obat yang
digunakan di setiap tempat
penggunaan obat di RS
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
10
10
10
10
Buat Pedoman pelayanan farmasi dan
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat belum penggunaan obat sesuai dengan undang-undang
sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan peraturan yang berlaku ( PMK No. 58 / 2014
5 yang berlaku. tentang Standar Pelayanan Farmasi )
Buat ketetapan penyediaan sumber informasi
sumber informasi obat ( lisan /tertulis ) hanya obat yang digunakan di setiap tempat
5 ada di Farmasisi penggunaan obat di RS

Cantumkan pada tugas
supervisi pada uraian tugas
Kepala Inst.Farmasi. ( Siapkan
jadwal supervisi dan bukti
pelaksanaannya. ).
Buat MOU dg sumber luar.
Lakukan proses kolaboratif
untuk mengembangkan atau
merevisi daftar obat. ( siapkan
bukti rapat )
10
Buat kebijakan pengawasan
penggunaan obat mulai dari
perencanaan, pengadaan,
penggunaan (termasuk
kepatuhan dokter pada
Formularium), pengamanan
( mis obat Emergensy,B3 dll),
pemusnahan obat.
10
0 tdl ada ladwal supervisi dan item2 yg disupervisi supervisi dan bukti pelaksanaannya. ).
Ada Formularium tetapi tidak ada daftar dari
sumber luar , ataupun IKS/MOU dengan suplier
5 atau apotik terdekat
Belum ada proses kolaboratif dari Semua
petugas yg terkait (minimal PFT) untuk
mengembangkan atau merevisi daftar obat
secara berkala sesuai dengan perkembangan
0 terbaru
Tidak ada kebijakan pengawasan penggunaan
5 obat dalam RS.
Cantumkan pada tugas supervisi pada uraian
tugas Kepala Inst.Farmasi. ( Siapkan jadwal
Buat MOU dg sumber luar.
Lakukan proses kolaboratif untuk
mengembangkan atau merevisi daftar obat.
( siapkan bukti rapat )
Buat kebijakan pengawasan penggunaan obat
mulai dari perencanaan, pengadaan,
penggunaan (termasuk kepatuhan dokter pada
Formularium), pengamanan ( mis obat
Emergensy,B3 dll), pemusnahan obat.
Lakukan upaya
pengamanan/perlindungan
terhadap kehilangan atau
pencurian obat di RS.

( Catatan: Agar
dicantumkan di Pedoman
Pelayanan Farmasi / dokumen
regulasi ditahap Pengawasan
bagaimana Upaya mencegah
kehilangan atau
kecurian,termasuk pemberian
kartu stock di masing masing
obat (bisa secara elektronik)
di seluruh unit RS yg ada
obatnya.)
Belum ada upaya pengamanan atau
perlindungan terhadap kehilangan atau
pencurian obat di RS.
( Catatan: termasuk tentang
pengamanan penyimpanan (penguncian) dan
penggantian obat emergensi. obat narkotik, dll. )
Belum ada bukti telah dilakukan stock opname
0 obat.
Lakukan upaya pengamanan/perlindungan
terhadap kehilangan atau pencurian obat di RS.
( Catatan: Agar dicantumkan di Pedoman
Pelayanan Farmasi / dokumen regulasi ditahap
Pengawasan bagaimana Upaya mencegah
kehilangan atau kecurian,termasuk pemberian
kartu stock di masing masing obat (bisa secara
elektronik) di seluruh unit RS yg ada obatnya.)

Libatkan praktisi pelayanan

kesehatan dengan
membentuk Panitia Farmasi
Terapi (PFT) yg terdiri dari
perwakilan semua profesional
pelayanan. Siapkan bukti-2
prosesnya, antara lain rapat-2
PFT dalam pemesanan,
pemilihan, penyaluran,
pemberian , monitoring
pasien dan harga obat
Libatkan praktisi pelayanan kesehatan dengan
membentuk Panitia Farmasi Terapi (PFT) yg
Belum ada bukti keterlibatan para praktisi terdiri dari perwakilan semua profesional
pelayanan kesehatan (dalam Tim PFT) dalam pelayanan. Siapkan bukti-2 prosesnya, antara
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan lain rapat-2 PFT dalam pemesanan, pemilihan,
proses monitoring pasien termasuk evaluasi penyaluran, pemberian , monitoring pasien dan
5 harga obat harga obat
Buat SPO dg kriteria
menambah atau mengurangi Blm ada Kriteria menambah atau mengurangi Buat SPO dg kriteria menambah atau
obat dlm formularium 0 obat dlm formularium mengurangi obat dlm formularium

10 TDD

Lakukan review dan siapkan

bukti-2nya terkait safety dan
efektivitas terhadap daftar
obat/formularium yang ada
minimal 1 tahun sekali
(sesuai dg MPO 1 EP 4)
Lakukan review dan siapkan bukti-2nya terkait
Belum ada telaah/review daftar obat tentang safety dan efektivitas terhadap daftar
safety dan efektifitas yg diinformasikan setahun obat/formularium yang ada minimal 1 tahun
0 sekali sekali (sesuai dg MPO 1 EP 4)

10

10

Sosialisasikan SPO tsb diatas.

Buat bukti Undangan Absensi Belum ada staf yang memahami proses tsb dan Sosialisasikan SPO tsb diatas. Buat bukti
dan Notulen (UAN) 0 belum ada sosialisasi ttg SPO tsb diatas. Undangan Absensi dan Notulen (UAN)
Buat kebijakan penyimpanan
obat sesuai dengan
kriterianya ( Misalkan: FIFO
dan FEFO, kriteria obat yg Buat kebijakan penyimpanan obat sesuai dengan
harus masuk lemari es) dalam kriterianya ( Misalkan: FIFO dan FEFO, kriteria
Pedoman Pelayanan Farmasi Tidak/belum ada kebijakan penyimpanan obat obat yg harus masuk lemari es) dalam Pedoman
dalam Tahap penyimpanan. 5 sesuai dengan kriterianya. Pelayanan Farmasi dalam Tahap penyimpanan.

10

10 TDD

Buat kebijakannya dan

siapkan bukti-2 adanya
supervisi seluruh tempat
penyimpanan obat secara
berkala oleh petugas yg Buat kebijakannya dan siapkan bukti-2 adanya
berwenang di Farmasi sesuai Belum ada kebijakan RS untuk monitoring supervisi seluruh tempat penyimpanan obat
jadwal yg sudah ditentukan penyimpanan obat secara benar dan belum ada secara berkala oleh petugas yg berwenang di
dalam kegiatan program bukti supervisi seluruh tempat penyimpanan Farmasi sesuai jadwal yg sudah ditentukan
obat secara berkala oleh petugas yg berwenang dalam kegiatan program
0 di Inst. Farmasi.
Buat Kebijakan dan SPO
tentang identifikasi dan
penyimpanan obat yg dibawa
pasien. Buat juga
Formulirnya. Lakukan
rekonsiliasi obat saat pasien
MRS, saat dirawat, dan saat
pasien akan pulang.
Belum ada Kebijakan dan SPO tentang
identifikasi dan penyimpanan obat yg dibawa
0 pasien.
Buat Kebijakan dan SPO tentang identifikasi dan
penyimpanan obat yg dibawa pasien. Buat juga
Formulirnya. Lakukan rekonsiliasi obat saat
pasien MRS, saat dirawat, dan saat pasien akan
pulang.

Buat kebijkan RS tentang

penyimpanan obat Nutrisi .
Cantumkan kriteria Nutrisi
Parenteral dan Enteral, siapa
yg berhak menyimpan. Buat
kebijakan untuk susu.
Buat kebijkan RS tentang penyimpanan obat
Belum ada kebijkan RS ttg penyimpanan obat Nutrisi . Cantumkan kriteria Nutrisi Parenteral
Nutrisi. Belum ada kriteria Nutrisi Parenteral dan dan Enteral, siapa yg berhak menyimpan. Buat
0 Enteral siapa yg berhak menyimpan. kebijakan untuk susu.

10 TDD

10
Buat bukti pengawasan
penyimpanan obat sesuai
dengan kebijakan RS. Dan Buat bukti pengawasan penyimpanan obat
siapkan bukti monitoring dan Belum ada kebijakan penyimpanan perbekalan sesuai dengan kebijakan RS. Dan siapkan bukti
evaluasi berkalanya farmasi dan cara penyimpanannya belum sesuai monitoring dan evaluasi berkalanya
0 standar

10
Buat kebijakan/SPO tentang
penyimpanan, menjaga dan
melindungi obat emergensi
dari kehilangan atau
pencurian. Buat kebijakan/SPO tentang penyimpanan,
( Implementasikan dengan menjaga dan melindungi obat emergensi dari
menggunakan kunci yg kehilangan atau pencurian. ( Implementasikan
bernomor ). 5 Sudah ada panduan tetapi kurang lengkap dengan menggunakan kunci yg bernomor ).

Lengkapi pandua dan Lakukan

monitoring obat emergensi
dan penggantian obat
emergensi bila dipakai atau Lengkapi pandua dan Lakukan monitoring obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi dan penggantian obat emergensi bila
secara tepat waktu. dipakai atau kedaluwarsa atau rusak secara
Dalam panduan belum ada monitoring obat tepat waktu.
5 emergensy yg kadaluarsa
10

10

10
Buat bukti pelaksanaan
kebijakan/SPO tersebut Buat bukti pelaksanaan kebijakan/SPO tersebut
diatas. Belum ada implementasi kebijakan/SPO tersebut diatas.
0 diatas.

10
 10

Siapkan bukti-2 proses

kolaborasi antar profesi
(dalam PFT) untuk Belum ada laporan/bukti rapat kerjasama antar Siapkan bukti-2 proses kolaborasi antar profesi
mengembangkan kebijakan profesi (PFT) untuk mengembangkan kebijakan (dalam PFT) untuk mengembangkan kebijakan
dan prosedur. 0 dan prosedur. dan prosedur.

Laksanakan pelatihan kepada

staf terkait untuk praktek Belum ada bukti pelatihan tentang penulisan, Laksanakan pelatihan kepada staf terkait untuk
penulisan resep, pemesanan pemesanan dan pencatatan resep yang benar. praktek penulisan resep, pemesanan dan
dan pencatatan secara benar. 0 pencatatan secara benar.

Implementasikan Rekonsiliasi
obat mulai dari assesmen
awal sp mana obat yg dipilih
dan mana obat yg
dikembalikan ke kel px
Laksanakan pengisian
formulir rekonsiliasi pada
semua pasien RI sesuai
dengan SPO nya.
0 Tdk ada rekonsiliasi obat di RM
Belum ada bukti perbandingan antara obat yang
di order pertama dengan daftar obat sebelum
masuk rawat inap ( pengisian formulir
0 rekonsiliasi ) sesuai dengan SPO.
Implementasikan Rekonsiliasi obat mulai dari
assesmen awal sp mana obat yg dipilih dan
mana obat yg dikembalikan ke kel px
Laksanakan pengisian formulir rekonsiliasi pada
semua pasien RI sesuai dengan SPO nya.

10

10

10
Buat regulasi penetapan
batasan petugas untuk
menulis resep/pemesanan
obat.( Catatan: Misalnya obat
Anastesi hanya oleh Spes
Anastesi,Obat khemoterapi
hanya oleh Spes Onkologi dll )
Buat daftar petugas yang di-
ijinkan menulis resep dan
memesan obat, lengkap
dengan contoh paraf dan
tanda tangannya serta
letakkan di IF dan Ruang
Perawatan.
10
Laksanakan pencatatan
pemberian obat untuk setiap
dosis.
(catatan: Buat
format pencatatan dosis
untuk setiap pemberian
obat,lengkap dengan
waktu,dosis,pemberi obat
dan tandatangan pasien ).
10
Belum ada kebijakan batasan petugas untuk
5 menulis resep/pemesanan obat.
Belum ada daftar petugas yg diijinkan menulis
resep dan memesan obat, lengkap dengan
5 contoh paraf dan tanda tangannya
Catatan pemberian obat tdk berdasarkan saat
5 pemberian dan tdk ada tt perawat dan px
Buat regulasi penetapan batasan petugas untuk
menulis resep/pemesanan obat.( Catatan:
Misalnya obat Anastesi hanya oleh Spes
Anastesi,Obat khemoterapi hanya oleh Spes
Onkologi dll )
Buat daftar petugas yang di-ijinkan menulis
resep dan memesan obat, lengkap dengan
contoh paraf dan tanda tangannya serta
letakkan di IF dan Ruang Perawatan.
Laksanakan pencatatan pemberian obat untuk
setiap dosis.
(catatan: Buat format pencatatan dosis
untuk setiap pemberian obat,lengkap dengan
waktu,dosis,pemberi obat dan tandatangan
pasien ).
Buat pedoman/regulasi untuk
persiapan dan penyaluran
obat dilakukan dalam area yg
bersih dan aman dengan Buat pedoman/regulasi untuk persiapan dan
peralatan dan suplai yg penyaluran obat dilakukan dalam area yg bersih
memadai. Dan Belum ada pedoman/regulasi untuk persiapan dan aman dengan peralatan dan suplai yg
implementasikan 5 dan penyaluran obat. memadai. Dan implementasikan

Lakukan persiapan dan

penyaluran obat sesuai
dengan UU dan peraturan
dan std Praktek Profesi.
( Catatan: Buat SPO Persiapan
dan penyaluran obat ).
Lakukan persiapan dan penyaluran obat sesuai
Persiapan dan penyaluran obat belum dengan UU dan peraturan dan std Praktek
berdasarkan peraturan perundangan dan Profesi. ( Catatan: Buat SPO Persiapan dan
5 standar praktek profesi. penyaluran obat ).

Laksanakan pelatihan tehnik

aseptik untuk petugas yang
menyiapkan produk steril. Laksanakan pelatihan tehnik aseptik untuk
( Catatan: Minimal 1 petugas yang menyiapkan produk steril.
apoteker dan 2 TTK ) Belum ada pelatihan tehnik aseptic untuk ( Catatan: Minimal 1 apoteker dan 2 TTK )
0 petugas yg menyiapkan product steril

10

10
 10

10

10

10

10

Buat dan implementasikan

kebijakan/SPO ttg pelabelan
yg mencantumkan nama
obat, dosis/konsentrasi ,tgl
penyiapan, tgl kadaluarsa dan
nama pasien.
Buat dan implementasikan kebijakan/SPO ttg
pelabelan yg mencantumkan nama obat,
Pelabelan masih hanya tgl,nama pasien dan dosis/konsentrasi ,tgl penyiapan, tgl kadaluarsa
0 dosis dan nama pasien.
Lakukan penyaluran obat
dalam bentuk yang paling
siap siberikan.
( Catatan: Penyaluran obat
dilakukan dalam bentuk yang-
paling-siap-diberikan (unit-
dose dispensing) untuk
semua ruangan, demikian
juga obat suntik disiapkan
oleh Farmasi dengan
persyaratan sesuai
ketentuan )
Buat kebijakan/SPO
penyaluran obat yg seragam.
Buat Format pemberian obat
sesuai dosis dan waktu di
rawat inap . Lengkap dg
jadwal pemberian,tada
tangan perawat dan
tandatangan pasien
10
10
Penyaluran obat dilaksanakan dlm bentuk daily
5 dose
Belum ada regulasi/SPO untuk penyaluran obat
0 secara akurat
Belum ada penyaluran obat tepat waktu.
0
Lakukan penyaluran obat dalam bentuk yang
paling siap siberikan.
( Catatan: Penyaluran obat
dilakukan dalam bentuk yang-paling-siap-
diberikan (unit-dose dispensing) untuk semua
ruangan, demikian juga obat suntik disiapkan
oleh Farmasi dengan persyaratan sesuai
ketentuan )
Buat kebijakan/SPO penyaluran obat yg
seragam.
Buat Format pemberian obat sesuai dosis dan
waktu di rawat inap . Lengkap dg jadwal
pemberian,tada tangan perawat dan
tandatangan pasien
Buat batasan pemberian obat
yg boleh dilakukan oleh
petugas, antara apoteker, AA
dan perawat.

( Catatan: AA tidak boleh Buat batasan pemberian obat yg boleh

mengedukasi ttg interaksi
obat, side effek/komplikasi,
sedangkan perawat hanya
boleh Nama obat, cara
pemberian dan waktu
pemberian
Belum ada batasan terhadap pemberian obat
0 oleh petugas
dilakukan oleh petugas, antara apoteker, AA
dan perawat.
( Catatan: AA tidak boleh mengedukasi ttg
interaksi obat, side effek/komplikasi, sedangkan
perawat hanya boleh Nama obat, cara
pemberian dan waktu pemberian

10

10

10
10

10

Buat kebijakan dan SPO

penggunaan obat sendiri oleh Belum ada kebijakan dan SPO ttg penggunaan Buat kebijakan dan SPO penggunaan obat
pasien 0 obat sendiri oleh pasien. sendiri oleh pasien

Buat bukti implementasi

pendokumentasian dan
pengelolaan penggunaan
obat sendiri ( harus diketahui
oleh DPJP nya dan tercatat
dalam berkas rekam
medisnya )
Buat bukti implementasi pendokumentasian dan
pengelolaan penggunaan obat sendiri ( harus
Belum ada bukti implementasi dari kebijakan diketahui oleh DPJP nya dan tercatat dalam
0 dan SPO penggunaan obat sendiri berkas rekam medisnya )
Buat kebijakan dan SPO yg
mengatur penggunaan
sample obat. Bila RS tidak
mengunakan sample obat
buat kebijakannya sehingga
bisa dinilai TDD
Buat regulasi ttg monitoring
efek samping obat terhadap
pengobata pasien termasuk
efek yg tidak diharapkan.
Implementasikan dan buat
laporannya.
Lakukan proses kolaboratif
seluruh PPA (Profesional
Pemberi asuhan) dan proses
monitoring tersebut
didokumentasikan.
Buat kebijakan dan SPO ttg
monitoring efek obat yg tidak
diharapkan dan harus dicatat
pada status pasien serta
laporannya kepada pimpinan
RS.
10
10 TDD
Buat kebijakan dan SPO yg mengatur
penggunaan sample obat. Bila RS tidak
Belum ada kebijakan dan SPO yg mengatur mengunakan sample obat buat kebijakannya
0 penggunaan sample obat sehingga bisa dinilai TDD
Buat regulasi ttg monitoring efek samping obat
Belum ada regulasi ttg monitoring efek samping terhadap pengobata pasien termasuk efek yg
obat terhadap pengobatan pasien termasuk efek tidak diharapkan. Implementasikan dan buat
0 yg tidak diharapkan laporannya.
Lakukan proses kolaboratif seluruh PPA
Belum ada bukti proses monitoring secara (Profesional Pemberi asuhan) dan proses
0 kolaboratif antar PPA monitoring tersebut didokumentasikan.
Buat kebijakan dan SPO ttg monitoring efek obat
yg tidak diharapkan dan harus dicatat pada
Belum ada kebijakan untuk monitoring efek status pasien serta laporannya kepada pimpinan
0 obat yang tidak diharapkan RS.
Buat Panduan dan SPO
penetapan kesalahan obat
dan KNC
Buat pelaporan ttg kesalahan
obat dan KNC secara tepat
waktu menggunakan
prosedur baku
Buat kebijakan siapa yang
bertanggung jawab untuk
melakukan dan melaporkan
kejadian kesalahan obat dan
KNC.
Lakukan analisa laporan data
kesalahan obat dan KNC
untuk memperbaiki proses
penggunaan obat.
(Manajemen Risiko ; FMEA
proses penggunaan obat
berdasarkan evaluasi,
informasi, dan pelaporan
kejadian kesalahan obat dan
KNC
Belum ada Panduan dan SPO penetapan Buat Panduan dan SPO penetapan kesalahan
0 kesalahan obat dan KNC obat dan KNC
Belum ada laporan ttg kesalahan obat dan KNC
secara tepat waktu dan menggunakan prosedur Buat pelaporan ttg kesalahan obat dan KNC
0 baku. secara tepat waktu menggunakan prosedur baku
Belum ada penetapan petugas yang melakukan Buat kebijakan siapa yang bertanggung jawab
dan yang melaporkan kejadian kesalahan obat untuk melakukan dan melaporkan kejadian
0 dan KNC. kesalahan obat dan KNC.
Lakukan analisa laporan data kesalahan obat dan
KNC untuk memperbaiki proses penggunaan
obat. (Manajemen Risiko ; FMEA proses
penggunaan obat berdasarkan evaluasi,
informasi, dan pelaporan kejadian kesalahan
Belum ada analisa terhadap laporan data obat dan KNC
0 kesalahan obat dan KNC
Pesan untuk Surveyor Capaian MPO

55.95%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Misi rumah sakit, keragaman pasien, Pola ketenagaan belum disesuaikan dengan Misi
pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam RS ,keragaman pasien,pelayanan dan tehnologi
KPS. 1. 1 perencanaan 5 yg digunakan.

Belum ada persyaratan jabatan untuk

(sertifikasi)seluruh jenis staf yang diperlukan
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk masing2 jabatan misalnya
2 yang diperlukan untuk semua staf. 5 Pendidikan,Ketrampilan ,pelatihan.

Belum ada PMK 53/2005 dan PMK

Peraturan perundangan dan ketentuan yang 56/2014dasar hukum yg dicakup dalam
3 berlaku dicakup dalam perencanaan. 5 perencanaan

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan

praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3, EP 5) 10

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
2 EP 5) 10
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
3 rumah sakit. 10
 Disitu ada proses untuk penerimaan Panduan/SPO penerimaan /rekruitmen staf
KPS. 2. 1 /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) 5 kurang lengkap

Disitu ada proses untuk mengevaluasi Belum ada Panduan/SPO dan proses evaluasi
2 kualifikasi staf baru. 5 staf klinis baru ttp bukti evaluasi ada

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan

3 (appoint) seseorang menjadi staf 10

4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10

5 Proses tersebut diimplementasikan. 10

Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
KPS. 3. 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) 10

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
2 pekerjaannya. 0 Belum ada bukti evaluasi staf klinis baru

Departemen/unit kerja atau pelayanan,

dimana individu ditempatkan, melakukan Kepala Departemen belum melakukan evaluasi
3 evaluasi 0 staf baru

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi
4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut 0 berkelanjutan staf klinis baru
 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 10

Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf nonklinis dengan Proses rekrutment belum
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 menggunakan/memperhatikan persyaratan
KPS. 4. 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) 0 jabatan yang ada dalam Pola Ketenagaan

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada Belum ada evaluasi staf nonklinis pada saat
saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab mulai menjalankan tugas dan
2 pekerjaannya. 0 tanggungjawabnya

Departemen/Unit kerja atau pelayanan

dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi Belum ada catatan evaluasi staf nonklinis yg
3 0 didokumentasikan dari Kepala Departemen

Rumah sakit menetapkan frekuensi dari Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi
4 evaluasi terhadap staf nonklinis. 0 berkelanjutan staf non klinis baru

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf Belum ada catatan evaluasi yg
non klinis, atau lebih sering, sebagaimana didokumentasikan terhadap staf non klinis
5 ditetapkan rumah sakit. 0 berdasarkan uraian tugas /lainnya
 Belum ada kebijakan/panduan untuk
pemeliharaan informasi kepegawaian mengenai
Informasi kepegawaian dipelihara untuk kualifikasi,evaluasi ,riwayat pekerjaan,pelatihan
KPS. 5. 1 setiap staf 0 dll. Dan belum ada bukti file kepegawaian

2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10

File kepegawaian berisi uraian tugas dari
3 staf tersebut, bila ada 10
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
4 dari staf 10

Lebih dari >80 % file kepegawaian tidak

5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 dilengkapi dengan hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan
6 in-service yang diikutinya 10

Lebih dari >80 % file kepegawaian belum

File kepegawaian distandarisasi dan tetap distandarisasi dan belum dilakukan
7 mutakhir 0 pemutakhiran
Ada rencana tertulis untuk penempatan
KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit 10
 Tidak ada proses kolaboratif untuk
penempatan/susunan kepegawaian mulai dari
Pimpinan mengembangkan rencana usulan dari unit sampai rapat antara direktur
2 tersebut secara kolaboratif 5 dengan kepala2 unit

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
3 EP 5) 10

Rencana mengatur penugasan dan Belum ada rencana penugasan dan penugasan
4 penugasan kembali staf 0 kembali staf

Belum ada Panduan/SPO yang mengatur

Rencana mengatur transfer/alih tanggung pelaksanaan alih tanggung jawab dari petugas
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain yang satu kepada yang lain dan belum
5 0 dilaksanakan
 Belum ditemukan bukti dokumentasi tentang
Efektifitas rencana penempatan adanya monitoring dan evaluasi atas efektifitas
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara pelaksanaan rencana penempatan staf dan pola
KPS. 6.1. 1 terus-menerus 0 ketenagaan.

Belum ada bukti review dan atau revisi rencana

dan pola ketenagaan, berdasarkan hasil
monitoring dan evaluasi tsb.
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0

Anggota staf klinis dan nonklinis baru

diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan Belum ada kebijakan/Panduan/SPO ttg orientasi
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta staf klinis dan nonklinis baru tentang program
KPS. 7. 1 setiap penugasan khusus. 5 PMKP,PPI,Keselamatan Pasien,K3RS

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus Belum dimasukkan pekerja kontrak sebagai
2 mereka. 5 tenaga yg ikut diorientasi
 Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
3 10 TDD
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
4 0 sehingga tidak ada mahasiswa/trainee.
Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan
2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Belum ada kebijakan yang mengatur tentang
mahasiswa/trainee, termasuk bila RS tidak
bekerjasama dengan institusi pendidikan
Program diklat ada ttp tidak ada koordinasi
antara unit kerja dan diklat tentang usulan
kebutuhan pelatihan sesuai kompetensi petugas
atau sesuai hasil kegiatan pengukuran mutu dan
5 keselamatan.
Rencana diklat belum berbasis data dan
informasi hasil analisis (training needs
assessment atau TNA) dari kegiatan PMKP.
Belum ada bukti UAN
0
Belum ada jadwal kegiatan pelatihan dan bukti
0 pelaksanaannya
 Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
untuk dilatih dalam cardiac life support yang
KPS. 8.1. 1 ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
2 kebutuhan staf
Ada bukti yang menunjukkan bahwa
3 seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Training atau re-training staf belum konsisten
dengan kebutuhan pelayanan pasien dan atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan atau
dengan kompetensi dalam standar profesi,
0 khususnya untuk tenaga klinis.
Pelatihan Cardiac Life Support untuk staf belum
0 ditetapkan.
Belum ada program ttg tingkat dan frekuensi
5 pelatihan BLS sesuai dengan kebutuhan staf.
Belum ada sertifikat tanda lulus pelatihan BLS yg
0 didokumentasikan untuk semua karyawan
 Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
4 tidak digunakan 10

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan

peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
KPS. 8.2. 1 yang in-service 10

Rumah sakit menyediakan waktu yang Belum ada alokasi waktuÃ?

cukup/adekuat bagi semua staf untuk  diklat untuk staf, belum
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan ada data perhitungan rerata pelatihan per orang
2 dan pelatihan yang relevan 0 per tahun.

Belum ada mekanisme/SPO monitoring peserta

pelatihan bagi mahasiswa
Rumah sakit menyediakan mekanisme kedkteran/keperawatan/profesional lainnya di
KPS. 8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan 0 RS.

Rumah sakit mendapatkan dan menerima RS tidak mendapatkan/menerima kurikulum dari

parameter dari program akademis yang program akademik bagi profesional kesehatan
2 mensubsidi; 0 tsb

Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari

semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
3 10
 Rumah sakit memiliki dokumentasi dari
status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
4 akademis dari para peserta pelatihan. 10

Rumah sakit memahami dan menyediakan

tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan 10

Rumah sakit mengintegrasikan peserta

pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
keselamatan pasien, pencegahan dan
6 pengendalian infeksi, dan program lainnya. 10

Pimpinan dan staf rumah sakit

merencanakan program kesehatan dan Belum ada program kesehatan dan keselamatan
KPS. 8.4. 1 keselamatan 0 karyawan.

Program ini merespons kebutuhan staf yang Program kesehatan dan keselamatan belum
urgen maupun nonurgen melalui pengobatan merespon kebutuhan staf yang urgent maupun
2 langsung dan rujukan 0 non urgent sampai proses rujukan.

Data program menginformasikan program Belum ada Program Kerja K3 RS yang terkait
3 mutu dan keselamatan rumah sakit 0 mutu dan keselamatan RS
 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi Belum ada kebijakan pemberian vaksinasi untuk
4 dan imunisasi bagi staf 0 karyawan

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar Belum ada kebijakan tentang evaluasi, konseling
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular
program pencegahan dan pengendalian infeksi. penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program
5 (lihat juga PPI.5, EP 2) 0 PPI.

Belum ada Penetapan dan pengumuman staf

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan medis yang dapat melakukan asuhan pasien
peraturan perundangan dan dari rumah sakit secara mandiri (SPK dgn RKK belum tersedia di
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi file kepegawaian, fle kredensial dan di unit
KPS. 9. 1 diidentifikasi. 0 pelayanan)
 Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
2 medis. 10

Semua kredensial (antara lain pendidikan,

surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu Belum semua dokumen kredensial staf medis
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada (ijazah dan STR) diverifikasi dengan sumber
3 pasien. 0 aslinya.

Semua kredensial dalam file (antara lain Sebagian besar data kredensial staf medis
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan belum dimutakhirkan atau belum lengkap atau
4 terupdate sesuai persyaratan. 0 ada yang sudah berakhir

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman

tentang ketentuan kualifikasi terkini dari Tidak ditemukan bukti sosialisasi penugasan staf
seseorang untuk memberikan pelayanan baru yang bertugas di RS (pengumuman SPK dan
5 asuhan pasien. 0 RKK) ke semua unit terkait.
 Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
mereview file kredensial setiap staf medis secara Belum ada kebijakan/regulasi untuk proses re-
berkala yang seragam sekurang-kurangnya kredensial staf medis setiap 3 tahun sekali oleh
KPS. 9.1. 1 setiap tiga tahun sekali. 0 subkomite kredensial.

Ada petugas-petugas tertentu yang

ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota Belum ada keputusan resmi utk Subkomite
staf medis untuk melanjutkan pemberian kredensial dan Direktur dalam rangka
2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit. 0 memperbaruhi izin staf medis

Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut. 10 blm 3 thn

Rumah sakit menggunakan proses

terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
KPS.10. 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Tidak ada Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
kepada staf medis.
0
 Keputusan memberikan penugasan ulang
untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
3 medis.
Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
4 oleh rumah sakit.
Belum dilaksanakan proses penetapan
penugasan ulang yang berpedoman pada item a
sampai f pada Maksud dan Tujuan KPS 10 dan
pada review kinerja tahunan dari para praktisi
0 tsb.
Belum ada SPK dan RKK dari setiap anggota staf
medis yg dikomunikasikan keseluruh RS maupun
0 ke anggota staf medis
Belum ada daftar staf medis yang memberikan
pelayanan medis sesuai dengan rincian
0 kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
 Ada evaluasi praktik profesional terus-
menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan Belum ada evaluasi berkelanjutan (OPPE) untuk
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf masing2 staf klinis (medis) minimal 1 tahun
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat sekali ttg (sesuai) standar pelayanan kedokteran
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1) 0 (PPK) (OPPE)

Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses Belum ada kebijakan dan SPO pelaksanaan
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan evaluasi praktek profesional terus menerus dan
2 rumah sakit. 0 review tahunan dari staf medis

Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif, Belum ada laporan evaluasi atau ada laporan
seperti membandingkan dengan ilmu literatur evaluasi tetapi tidak berdasarkan data dan
3 kedokteran berbasis literatur. 0 kesesuaian dg PPK

Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal Belum ada evaluasi yg mempertimbangkan dan
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan menggunakan kesimpulan dari analisis terhadap
4 TKP.3.4, EP 3) 0 komplikasi

Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file Belum ada dokumentasi dari evaluasi praktek
5 lainnya yang relevan. 0 profesional staf medis didalam file staf medis
 Rumah sakit memiliki standar prosedur
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
KPS.12. 1 anggota staf keperawatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan
2 pengalamanan didokumentasikan
Belum ada kebijakan dan SPO untuk kredensial
0 dan rekredensial bagi tenaga keperawatan
10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud Belum dilakukan verifikasi dokumen tsb diatas
3 dan Tujuan KPS 9 0 kepada sumber aslinya

Belum ada berkas kredensial yg

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari didokumentasikan dari anggota staf
4 setiap anggota staf keperawatan. 0 keperawatan

Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap sebelum Belum ada SPO kredensial bagi tenaga
5 pengangkatan. 0 keperawatan yg dikontrak

Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan kesahihan kredensial perawat yang
bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi
dokter dan memberikan pelayanan kepada
6 pasien rumah sakit . 10 TDD

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

anggota staf keperawatan digunakan untuk Belum ada Penugasan Kerja Klinis untuk anggota
KPS.13. 1 membuat penugasan kerja klinis. 0 keperawatan

Proses memperhatikan peraturan
2 perundangan yang relevan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
KPS.14. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya
Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
KPS.15. 1 professional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
2 didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Belum ada Penugasan Kerja Klinis untuk anggota
keperawatan. Atau kalaupun ada tetapi belum
mengacu pada peraturan perundangan yg
0 berlaku
10
Belum ada evaluasi kinerja perawat yg dikaitkan
0 dg mutu
Belum ada dokumentasi dari informasi kinerja yg
0 terkait dg temuan mutu
0 Belum ada SPO kredensial tenaga kesehatan lain
10
Dokumentasi proses dan hasil verifikasi belum
tersedia, atau tidak didokumentasikan.
Dokumentasi tentang verifikasi tanda registrasi
maupun izin praktik untuk tenaga kesehatan
lainnya pada file individu kepegawaian yang
0 ditelaah belum memadai.
 Ada catatan yang dipelihara untuk setiap
4 staf profesional kesehatan lainnya 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin,
5 sertifikasi atau registrasi yang wajib 10

Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan bahwa staf lainya yang bukan
pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
praktik pribadi dan memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
6 kredensial rumah sakit . 10 TDD

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

dari staf professional kesehatan lainnya
digunakan untuk menyusun penugasan kerja Belum ada penugasan kerja klinis untuk tenaga
KPS.16. 1 klinis. 0 kesehatan lain

Proses yang ada dalam menentukan penugasan

Proses mengindahkan peraturan klinis belum mengikuti peraturan perundangan
2 perundangan yang relevan. 0 yang relevan

Tidak ada bukti keterlibatan staf kesehatan lain

Staf professional kesehatan lainnya dalam peningkatan mutu (tidak masuk dalam
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu Tim Mutu,tidak ada di uraian tugas,tidak ada
KPS.17. 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 0 evaluasi terkait peningkatan mutu)
 Kinerja anggota staf professional kesehatan
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya belum direview dengan baik dan belum
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan terintegrasi bila ada indikasi akibat temuan pada
2 pada kegiatan peningkatan mutu. 0 kegiatan peningkatan mutu.

Tidak tersedia dokumentasi tentang hasil proses

review kinerja, khususnya hal-hal yang terkait
Informasi yang benar dari proses review dengan hasil pencapaian program atau indikator
didokumentasikan dalam file staf profesinal PMKP, didalam file individu staf profesional
3 kesehatan tersebut. 0 kesehatan yang ditelaah.
ssment
Rekomendasi
Buat Pedoman
Pengorganisasian RS lengkap
dengan Pola ketenagaan yg
disesuaikan dengan Misi
RS,keragaman
pasien,pelayanan dan
tehnologi yg ada di RS
Susun Pola Ketenagaan
dengan persyaratan jabatan
untuk masing2 jabatan
berdasarkan
Pendidikan,Pelatihan dan
Ketrampilan.
Buat Perencanaan
berdasarkan peraturan
perundangan dan ketentuan
yang berlaku
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
Buat Pedoman Pengorganisasian RS lengkap
Pola ketenagaan belum disesuaikan dengan Misi dengan Pola ketenagaan yg disesuaikan dengan
RS ,keragaman pasien,pelayanan dan tehnologi Misi RS,keragaman pasien,pelayanan dan
5 yg digunakan. tehnologi yg ada di RS
Belum ada persyaratan jabatan untuk
(sertifikasi)seluruh jenis staf yang diperlukan Susun Pola Ketenagaan dengan persyaratan
untuk masing2 jabatan misalnya jabatan untuk masing2 jabatan berdasarkan
5 Pendidikan,Ketrampilan ,pelatihan. Pendidikan,Pelatihan dan Ketrampilan.
Belum ada PMK 53/2005 dan PMK
56/2014dasar hukum yg dicakup dalam Buat Perencanaan berdasarkan peraturan
5 perencanaan perundangan dan ketentuan yang berlaku
10
10
10
SempurnakanPanduan/SPO Panduan/SPO penerimaan /rekruitmen staf SempurnakanPanduan/SPO
penerimaan/rekruitmen staf 5 kurang lengkap penerimaan/rekruitmen staf

Buat Panduan/SPO dan

Lakukan evaluasi staf baru dg Belum ada Panduan/SPO dan proses evaluasi Buat Panduan/SPO dan Lakukan evaluasi staf
memakai kriteria 5 staf klinis baru ttp bukti evaluasi ada baru dg memakai kriteria

10

10
10

10

Lakukan evaluasi dan siapkan

bukti evaluasi staf klinis baru Lakukan evaluasi dan siapkan bukti evaluasi staf
(buat SPO nya) 0 Belum ada bukti evaluasi staf klinis baru klinis baru (buat SPO nya)

Lakukan evaluasi staf klinis

baru oleh Kepala Departemen Lakukan evaluasi staf klinis baru oleh Kepala
/ unit kerja / pelayanan, Kepala Departemen belum melakukan evaluasi Departemen / unit kerja / pelayanan, siapkan
siapkan buktinya. 0 staf baru buktinya.

Buat ketetapan frekuensi

evaluasi staf klinis baru
(Cantumkan frekuensi Buat ketetapan frekuensi evaluasi staf klinis baru
evaluasi di dalam SPO Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi (Cantumkan frekuensi evaluasi di dalam SPO
evaluasi staf klinis baru) 0 berkelanjutan staf klinis baru evaluasi staf klinis baru)
 10

Lakukan rekrutment sesuai Proses rekrutment belum

dengan persyaratan jabatan menggunakan/memperhatikan persyaratan Lakukan rekrutment sesuai dengan persyaratan
dan siapkan bukti-2 prosesnya 0 jabatan yang ada dalam Pola Ketenagaan jabatan dan siapkan bukti-2 prosesnya

Lakukan evaluasi staf

nonklinis baru pada saat
mulai menjalankan tugas dan Belum ada evaluasi staf nonklinis pada saat Lakukan evaluasi staf nonklinis baru pada saat
siapkan bukti mulai menjalankan tugas dan mulai menjalankan tugas dan siapkan bukti
implementasinya) 0 tanggungjawabnya implementasinya)

Siapkan bukti pelaksanaan

evaluasi sesuai kriteria yg Belum ada catatan evaluasi staf nonklinis yg Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi sesuai
dibuat 0 didokumentasikan dari Kepala Departemen kriteria yg dibuat

Buat ketetapan frekuensi Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi Buat ketetapan frekuensi evaluasi staf non klinis
evaluasi staf non klinis baru 0 berkelanjutan staf non klinis baru baru

Buat bukti evaluasi yg

didokumentasikan terhadap
staf non klinis berdasarkan Belum ada catatan evaluasi yg Buat bukti evaluasi yg didokumentasikan
uraian tugas, minimal setahun didokumentasikan terhadap staf non klinis terhadap staf non klinis berdasarkan uraian
sekali 0 berdasarkan uraian tugas /lainnya tugas, minimal setahun sekali
Buat kebijakan/panduan
untuk pemeliharaan informasi
kepegawaian mengenai
kualifikasi,evaluasi ,riwayat Belum ada kebijakan/panduan untuk Buat kebijakan/panduan untuk pemeliharaan
pekerjaan,pelatihan dll. pemeliharaan informasi kepegawaian mengenai informasi kepegawaian mengenai
Siapkan bukti file kualifikasi,evaluasi ,riwayat pekerjaan,pelatihan kualifikasi,evaluasi ,riwayat pekerjaan,pelatihan
kepegawaian lengkap 0 dll. Dan belum ada bukti file kepegawaian dll. Siapkan bukti file kepegawaian lengkap

10

10

10

Lengkapi seluruh file

kepegawaian dengan hasil Lebih dari >80 % file kepegawaian tidak Lengkapi seluruh file kepegawaian dengan hasil
evaluasi 0 dilengkapi dengan hasil evaluasi evaluasi

10

Lakukan standarisasi dan Lebih dari >80 % file kepegawaian belum

pemutakhiran data dari file distandarisasi dan belum dilakukan Lakukan standarisasi dan pemutakhiran data
kepegawaian 0 pemutakhiran dari file kepegawaian

10
Siapkan proses kolaboratif
untuk penempatan/susunan
kepegawaian mulai dari
usulan dari unit sampai rapat
antara direktur dengan
kepala2 unit untuk
menentukan susunan
kepewaian RS berdasarkan
kecukupan anggaran. Siapkan
bukti rapat tsb
10
Buat rencana penugasan dan
penugasan kembali staf
(SPO ?)
Buat Panduan/SPO yang
mengatur pelaksanaan
transfer atau alih tanggung
jawab dari petugas yang satu
kepada yang lain.
Tidak ada proses kolaboratif untuk
penempatan/susunan kepegawaian mulai dari
usulan dari unit sampai rapat antara direktur
5 dengan kepala2 unit
Belum ada rencana penugasan dan penugasan
0 kembali staf
Belum ada Panduan/SPO yang mengatur
pelaksanaan alih tanggung jawab dari petugas
yang satu kepada yang lain dan belum
0 dilaksanakan
Siapkan proses kolaboratif untuk
penempatan/susunan kepegawaian mulai dari
usulan dari unit sampai rapat antara direktur
dengan kepala2 unit untuk menentukan susunan
kepewaian RS berdasarkan kecukupan anggaran.
Siapkan bukti rapat tsb
Buat rencana penugasan dan penugasan
kembali staf (SPO ?)
Buat Panduan/SPO yang mengatur pelaksanaan
transfer atau alih tanggung jawab dari petugas
yang satu kepada yang lain.
Lakukan monitoring dan
evaluasi tentang efektifitas
pelaksanaan rencana
penempatan staf dan pola
ketenagaan untuk
mengakomodasi dan
menyesuaikan dengan Lakukan monitoring dan evaluasi tentang
kebutuhan terkini dari efektifitas pelaksanaan rencana penempatan
berbagai program lain. staf dan pola ketenagaan untuk mengakomodasi
Laksanakan secara terus- Belum ditemukan bukti dokumentasi tentang dan menyesuaikan dengan kebutuhan terkini
menerus dan kolaboratif. adanya monitoring dan evaluasi atas efektifitas dari berbagai program lain. Laksanakan secara
Dokumentasiikan proses dan pelaksanaan rencana penempatan staf dan pola terus-menerus dan kolaboratif. Dokumentasiikan
hasilnya. 0 ketenagaan. proses dan hasilnya.

Lakukan review dan atau

revisi, atau diperbaharui bila
perlu, rencana dan pola
ketenagaan, berdasarkan
hasil monitoring dan evaluasi
tsb.
Belum ada bukti review dan atau revisi rencana Lakukan review dan atau revisi, atau
dan pola ketenagaan, berdasarkan hasil diperbaharui bila perlu, rencana dan pola
monitoring dan evaluasi tsb. ketenagaan, berdasarkan hasil monitoring dan
0 evaluasi tsb.

Lengkapi
kebijakan/Panduan/SPO ttg
orientasi staf klinis dan
nonklinis baru tentang
program Belum ada kebijakan/Panduan/SPO ttg orientasi Lengkapi kebijakan/Panduan/SPO ttg orientasi
PMKP,PPI,Keselamatan staf klinis dan nonklinis baru tentang program staf klinis dan nonklinis baru tentang program
Pasien,K3RS 5 PMKP,PPI,Keselamatan Pasien,K3RS PMKP,PPI,Keselamatan Pasien,K3RS

Lengkapi SPO orientasi

pegawai baru untuk pekerja
kontrak dan Belum dimasukkan pekerja kontrak sebagai Lengkapi SPO orientasi pegawai baru untuk
implementasikan. 5 tenaga yg ikut diorientasi pekerja kontrak dan implementasikan.

Buat Kebijakan tentang
mahasiswa/trainee dan SPO
orientasi Mahasiswa/trainee,
termasuk bila tidak ada
mahasiswa/trainee sehingga
EP ini bisa TDD
Buat Program Diklat
berdasarkan
usulan/kebutuhan diklat dari
unit)
Disarankan agar disusun
program diklat berbasis data
dan informasi hasil analisis
(TNA) kegiatan atau hasil
PMKP tsb, selain data dari
unit-unit kerja lainnya.
Buat Time schedule pelatihan
dan Siapkan bukti-2
pelaksanaannya
10 TDD
Belum ada kebijakan yang mengatur tentang Buat Kebijakan tentang mahasiswa/trainee dan
mahasiswa/trainee, termasuk bila RS tidak SPO orientasi Mahasiswa/trainee, termasuk bila
bekerjasama dengan institusi pendidikan tidak ada mahasiswa/trainee sehingga EP ini
0 sehingga tidak ada mahasiswa/trainee. bisa TDD
Program diklat ada ttp tidak ada koordinasi
antara unit kerja dan diklat tentang usulan
kebutuhan pelatihan sesuai kompetensi petugas
atau sesuai hasil kegiatan pengukuran mutu dan Buat Program Diklat berdasarkan
5 keselamatan. usulan/kebutuhan diklat dari unit)
Rencana diklat belum berbasis data dan
informasi hasil analisis (training needs
assessment atau TNA) dari kegiatan PMKP. Disarankan agar disusun program diklat berbasis
Belum ada bukti UAN data dan informasi hasil analisis (TNA) kegiatan
atau hasil PMKP tsb, selain data dari unit-unit
0 kerja lainnya.
Belum ada jadwal kegiatan pelatihan dan bukti Buat Time schedule pelatihan dan Siapkan bukti-
0 pelaksanaannya 2 pelaksanaannya
Laksanakan Training atau re-
training staf disesuaikan
dengan kebutuhan pelayanan
pasien dan atau persyaratan
pendidikan berkelanjutan,
dengan melakukan TNA
terlebih dahulu.
Buat program pelatihan BLS
untuk seluruh staf.
Training dan re-training agar
dilaksanakan secara
konsisten, dengan frekuensi
dan tingkat pelatihan yang
tepat (diupdate) sesuai
ketentuan dan
terdokumentasi dengan
baik.Misalnya untuk Dokter
dan Perawat hari dan materi
berbeda dengan non medis.
Buat sertifikat tanda lulus
pelatihan BLS yg
didokumentasikan
Training atau re-training staf belum konsisten
dengan kebutuhan pelayanan pasien dan atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan atau
dengan kompetensi dalam standar profesi,
0 khususnya untuk tenaga klinis.
Pelatihan Cardiac Life Support untuk staf belum
0 ditetapkan.
Belum ada program ttg tingkat dan frekuensi
5 pelatihan BLS sesuai dengan kebutuhan staf.
Belum ada sertifikat tanda lulus pelatihan BLS yg Buat sertifikat tanda lulus pelatihan BLS yg
0 didokumentasikan untuk semua karyawan
Laksanakan Training atau re-training staf
disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
pasien dan atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan, dengan melakukan TNA terlebih
dahulu.
Buat program pelatihan BLS untuk seluruh staf.
Training dan re-training agar dilaksanakan secara
konsisten, dengan frekuensi dan tingkat
pelatihan yang tepat (diupdate) sesuai
ketentuan dan terdokumentasi dengan
baik.Misalnya untuk Dokter dan Perawat hari
dan materi berbeda dengan non medis.
didokumentasikan

10
Buat Program Diklat staf
lengkap dengan alokasi
waktuÃ?
 diklat
, dan siapkan data
perhitungan rerata pelatihan
per orang per tahun, siapkan
bukti-2 pelaksanaan diklat
dan sertifikat pelatihan)
Buat SPO untuk monitoring
Prorgam Diklat
mahasiswa/keperawatan/prof
esional lainnya di RS, dan
siapkan bukti-bukti
pengawasannya
Gunakan kurikulum dari
program akademik dari
institusi pendidikan tersebut.
10
10
Buat Program Diklat staf lengkap dengan alokasi
waktuÃ?
Belum ada alokasi waktu�  diklat, dan siapkan data
 diklat untuk staf, belum perhitungan rerata pelatihan per orang per
ada data perhitungan rerata pelatihan per orang tahun, siapkan bukti-2 pelaksanaan diklat dan
0 per tahun. sertifikat pelatihan)
Belum ada mekanisme/SPO monitoring peserta
pelatihan bagi mahasiswa Buat SPO untuk monitoring Prorgam Diklat
kedkteran/keperawatan/profesional lainnya di mahasiswa/keperawatan/profesional lainnya di
0 RS. RS, dan siapkan bukti-bukti pengawasannya
RS tidak mendapatkan/menerima kurikulum dari
program akademik bagi profesional kesehatan Gunakan kurikulum dari program akademik dari
0 tsb institusi pendidikan tersebut.
 10

10

10

Buat program kesehatan dan

keselamatan karyawan dan
siapkan bukti-2 Belum ada program kesehatan dan keselamatan Buat program kesehatan dan keselamatan
pelaksanaannya 0 karyawan. karyawan dan siapkan bukti-2 pelaksanaannya

Buat program pelayanan

kesehatan yg di RS sendiri
maupun dirujuk ke fasilitas Program kesehatan dan keselamatan belum Buat program pelayanan kesehatan yg di RS
kesehatan yg lain dan siapkan merespon kebutuhan staf yang urgent maupun sendiri maupun dirujuk ke fasilitas kesehatan yg
bukti pelaksanaannya. 0 non urgent sampai proses rujukan. lain dan siapkan bukti pelaksanaannya.

Buat Program Kerja K3 RS

yang terkait mutu dan Belum ada Program Kerja K3 RS yang terkait Buat Program Kerja K3 RS yang terkait mutu dan
keselamatan RS 0 mutu dan keselamatan RS keselamatan RS
Buat kebijakan pemberian
vaksinasi untuk staf dan
siapkan bukti adanya
pelaksanaan imunisasi pada
karyawan (minimal area Buat kebijakan pemberian vaksinasi untuk staf
prioritas) (?) dan siapkan bukti adanya pelaksanaan imunisasi
(OK,ICU,IGD,HD,Dapur,Laundr Belum ada kebijakan pemberian vaksinasi untuk pada karyawan (minimal area prioritas) (?)
y,Isolasi) 0 karyawan (OK,ICU,IGD,HD,Dapur,Laundry,Isolasi)

Buat kebijakan tentang

evaluasi, konseling dan tindak
lanjut terhadap staf yang
tertular penyakit infeksi,
berkoordinasi dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi. Buat
SPO penanganan staf yg
terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI dan bukti
pelaksanaannya.
Buat kebijakan tentang evaluasi, konseling dan
tindak lanjut terhadap staf yang tertular
Belum ada kebijakan tentang evaluasi, konseling penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program
dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular pencegahan dan pengendalian infeksi. Buat SPO
penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius
0 PPI. terkait program PPI dan bukti pelaksanaannya.

Buat penetapan dan

pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK
dgn RKK tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial
dan di unit pelayanan)
Belum ada Penetapan dan pengumuman staf
medis yang dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dgn RKK belum tersedia di
file kepegawaian, fle kredensial dan di unit
0 pelayanan)
Buat penetapan dan pengumuman staf medis
yang dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK dgn RKK tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial dan di unit
pelayanan)
 10

Belum semua dokumen kredensial staf medis

Lakukan verifikasi untuk (ijazah dan STR) diverifikasi dengan sumber
dokumen ijazah dan STR 0 aslinya. Lakukan verifikasi untuk dokumen ijazah dan STR

Lakukan proses updating

data kredensial staf medis. Sebagian besar data kredensial staf medis Lakukan proses updating data kredensial staf
Pastikan semua STR,SIP,SPK belum dimutakhirkan atau belum lengkap atau medis. Pastikan semua STR,SIP,SPK dan RKK
dan RKK harus masih berlaku 0 ada yang sudah berakhir harus masih berlaku

Buat pengumuman
penugasan staf baru dengan
kualifikasi terkini
(pengumuman SPK dan RKK) Buat pengumuman penugasan staf baru dengan
ke semua unit terkait. Tidak ditemukan bukti sosialisasi penugasan staf kualifikasi terkini (pengumuman SPK dan RKK) ke
Dianjurkan dalam bentuk Soft baru yang bertugas di RS (pengumuman SPK dan semua unit terkait. Dianjurkan dalam bentuk
Copy komputer 0 RKK) ke semua unit terkait. Soft Copy komputer
Buat kebijakan untuk proses
re-kredensial staf medis
minimal setiap 3 tahun sekali
oleh subkomite kredensial
komite medik dan siapkan
bukti pelaksanaannya. (Bila
belum 3 tahun nilai TDD)
Buat SK Tim Subkredensial
dan SK Dir utk tugas
memutuskan Penugasan
ulang(Rekredensial
10 blm 3 thn
Buat Kebijakan dan proses
(SPO) kredensial dan
rekredensial untuk
memberikan SPK dan RKK
Belum ada kebijakan/regulasi untuk proses re-
kredensial staf medis setiap 3 tahun sekali oleh
0 subkomite kredensial.
Belum ada keputusan resmi utk Subkomite
kredensial dan Direktur dalam rangka
0 memperbaruhi izin staf medis
Tidak ada Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
kepada staf medis.
0
Buat kebijakan untuk proses re-kredensial staf
medis minimal setiap 3 tahun sekali oleh
subkomite kredensial komite medik dan siapkan
bukti pelaksanaannya. (Bila belum 3 tahun nilai
TDD)
Buat SK Tim Subkredensial dan SK Dir utk tugas
memutuskan Penugasan ulang(Rekredensial
Buat Kebijakan dan proses (SPO) kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
Laksanakan proses dan
dokumentasikan kegiatan re-
kredensial (jika sesuai,
setelah kredensial sesuai
ketentuan) bagi para praktisi
yang didasarkan pada pada
item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada
review kinerja tahunan yang
bersangkutan.
Belum dilaksanakan proses penetapan
penugasan ulang yang berpedoman pada item a
sampai f pada Maksud dan Tujuan KPS 10 dan
pada review kinerja tahunan dari para praktisi
0 tsb.
Laksanakan proses dan dokumentasikan
kegiatan re-kredensial (jika sesuai, setelah
kredensial sesuai ketentuan) bagi para praktisi
yang didasarkan pada pada item a) sampai f)
pada Maksud dan Tujuan dan pada review
kinerja tahunan yang bersangkutan.

Siapkan bukti bahwa SPK

dengan RKK diinformasikan
oleh pimpinan RS ke seluruh
unit pelayanan dan ke
anggota staf medis.
Dianjurkan dalam bentuk soft
copy komputer
Siapkan bukti bahwa SPK dengan RKK
Belum ada SPK dan RKK dari setiap anggota staf diinformasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit
medis yg dikomunikasikan keseluruh RS maupun pelayanan dan ke anggota staf medis.
0 ke anggota staf medis Dianjurkan dalam bentuk soft copy komputer

Buat daftar staf medis yang

memberikan pelayanan medis
sesuai dengan rincian Belum ada daftar staf medis yang memberikan Buat daftar staf medis yang memberikan
kewenangan klinis yang telah pelayanan medis sesuai dengan rincian pelayanan medis sesuai dengan rincian
ditetapkan. 0 kewenangan klinis yang telah ditetapkan. kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
Laksanakan evaluasi
berkelanjutan (OPPE) untuk
masing2 staf klinis (medis)
minimal 1 tahun sekali ttg
(sesuai) standar pelayanan
kedokteran (PPK)(OPPE).
Siapkan
program kerja Komite Medis.
Siapkan evaluasi
pelaksanaan Clinical Pathway
Buat kebijakan dan SPO
pelaksanaan evaluasi praktek
profesional terus menerus
dan review tahunan dari staf
medis
Evaluasi agar dibuat dan
disesuaikan berdasarkan data
komparatif seperti
membandingkan dg ilmu
literatur kedokteran / PPK
Agar dilakukan Audit medis
untuk menganalisa komplikasi
yg dikenal dan berlaku
Dokumentasikan evaluasi
praktek profesional staf medis
didalam file staf medis
Laksanakan evaluasi berkelanjutan (OPPE) untuk
masing2 staf klinis (medis) minimal 1 tahun
sekali ttg (sesuai) standar pelayanan kedokteran
Belum ada evaluasi berkelanjutan (OPPE) untuk (PPK)(OPPE).
masing2 staf klinis (medis) minimal 1 tahun Siapkan program kerja Komite
sekali ttg (sesuai) standar pelayanan kedokteran Medis. Siapkan evaluasi pelaksanaan Clinical
0 (PPK) (OPPE) Pathway
Belum ada kebijakan dan SPO pelaksanaan Buat kebijakan dan SPO pelaksanaan evaluasi
evaluasi praktek profesional terus menerus dan praktek profesional terus menerus dan review
0 review tahunan dari staf medis tahunan dari staf medis
Evaluasi agar dibuat dan disesuaikan
Belum ada laporan evaluasi atau ada laporan berdasarkan data komparatif seperti
evaluasi tetapi tidak berdasarkan data dan membandingkan dg ilmu literatur kedokteran /
0 kesesuaian dg PPK PPK
Belum ada evaluasi yg mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis terhadap Agar dilakukan Audit medis untuk menganalisa
0 komplikasi komplikasi yg dikenal dan berlaku
Belum ada dokumentasi dari evaluasi praktek Dokumentasikan evaluasi praktek profesional
0 profesional staf medis didalam file staf medis staf medis didalam file staf medis
Buat kebijakan dan SPO untuk
kredensial dan rekredensial
bagi tenaga keperawatan
sesuai Permenkes No. 49
tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
10
Lakukan verifikasi dokumen
tsb diatas kepada sumber
aslinya
Siapkan bukti berkas
kredensial yg dipelihara dari
anggota staf keperawatan
Buat SPO kredensial bagi
tenaga keperawatan yg
dikontrak
10 TDD
Buat Penugasan Kerja Klinis
untuk anggota keperawatan
sesuai prosedur
Belum ada kebijakan dan SPO untuk kredensial
0 dan rekredensial bagi tenaga keperawatan
Belum dilakukan verifikasi dokumen tsb diatas
0 kepada sumber aslinya
Belum ada berkas kredensial yg
didokumentasikan dari anggota staf
0 keperawatan
Belum ada SPO kredensial bagi tenaga
0 keperawatan yg dikontrak
Belum ada Penugasan Kerja Klinis untuk anggota Buat Penugasan Kerja Klinis untuk anggota
0 keperawatan
Buat kebijakan dan SPO untuk kredensial dan
rekredensial bagi tenaga keperawatan sesuai
Permenkes No. 49 tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan
Lakukan verifikasi dokumen tsb diatas kepada
sumber aslinya
Siapkan bukti berkas kredensial yg dipelihara
dari anggota staf keperawatan
Buat SPO kredensial bagi tenaga keperawatan yg
dikontrak
keperawatan sesuai prosedur
Buat Penugasan Kerja Klinis
untuk anggota keperawatan
berdasarkan PMK 49/2013
tentang Komite Keperawatan
10
Lakukan evaluasi kinerja
perawat yg dikaitkan dg mutu
Dokumentasikan dari
informasi kinerja yg terkait dg
temuan mutu
Buat SPO kredensial tenaga
kesehatan lain
10
Dokumen hasil verifikasi dari
sumber asli ijazah dan
dokumen lainnya yang
relevan agar dilengkapi. Jika
belum tersedia hasilnya,
dokumentasikan dengan baik
proses pengurusan dan
follow-upnya dalam file
individu kepegawaian ybs.
Belum ada Penugasan Kerja Klinis untuk anggota
keperawatan. Atau kalaupun ada tetapi belum Buat Penugasan Kerja Klinis untuk anggota
mengacu pada peraturan perundangan yg keperawatan berdasarkan PMK 49/2013 tentang
0 berlaku Komite Keperawatan
Belum ada evaluasi kinerja perawat yg dikaitkan Lakukan evaluasi kinerja perawat yg dikaitkan dg
0 dg mutu mutu
Belum ada dokumentasi dari informasi kinerja yg Dokumentasikan dari informasi kinerja yg terkait
0 terkait dg temuan mutu dg temuan mutu
0 Belum ada SPO kredensial tenaga kesehatan lain Buat SPO kredensial tenaga kesehatan lain
Dokumentasi proses dan hasil verifikasi belum Dokumen hasil verifikasi dari sumber asli ijazah
tersedia, atau tidak didokumentasikan. dan dokumen lainnya yang relevan agar
Dokumentasi tentang verifikasi tanda registrasi dilengkapi. Jika belum tersedia hasilnya,
maupun izin praktik untuk tenaga kesehatan dokumentasikan dengan baik proses pengurusan
lainnya pada file individu kepegawaian yang dan follow-upnya dalam file individu
0 ditelaah belum memadai. kepegawaian ybs.
 10

10

10 TDD

Susun Penugasan Kerja Klinis

sesuai standar profesi dan
kompetensi staf profesional Belum ada penugasan kerja klinis untuk tenaga Susun Penugasan Kerja Klinis sesuai standar
lain. 0 kesehatan lain profesi dan kompetensi staf profesional lain.

Lakukan Proses pembuatan

penugasan kerja klinis dengan Proses yang ada dalam menentukan penugasan Lakukan Proses pembuatan penugasan kerja
mengindahkan peraturan klinis belum mengikuti peraturan perundangan klinis dengan mengindahkan peraturan
perundangan yang relevan. 0 yang relevan perundangan yang relevan.

Siapkan bukti-2 keterlibatan

staf kesehatan lain dalam
peningkatan mutu( masuk
dalam Tim Mutu, ada diuraian
tugas, ada evaluasi terkait
peningkatan mutu)
Tidak ada bukti keterlibatan staf kesehatan lain Siapkan bukti-2 keterlibatan staf kesehatan lain
dalam peningkatan mutu (tidak masuk dalam dalam peningkatan mutu( masuk dalam Tim
Tim Mutu,tidak ada di uraian tugas,tidak ada Mutu, ada diuraian tugas, ada evaluasi terkait
0 evaluasi terkait peningkatan mutu) peningkatan mutu)
Lakukan review (evaluasi) atas
kinerja anggota staf
professional kesehatan
lainnya secara konsisten, bila
ada indikasi akibat temuan
pada kegiatan peningkatan
mutu. Buat SPOnya terlebih
dahulu, dan
implementasikan.
Dokumentasikan hasil proses
review kinerja, termasuk hal-
hal yang terkait dengan hasil
pencapaian program atau
indikator PMKP, di dalam file
individu staf profesional
kesehatan tsb.
Kinerja anggota staf professional kesehatan
lainnya belum direview dengan baik dan belum
terintegrasi bila ada indikasi akibat temuan pada
0 kegiatan peningkatan mutu.
Tidak tersedia dokumentasi tentang hasil proses
review kinerja, khususnya hal-hal yang terkait
dengan hasil pencapaian program atau indikator
PMKP, didalam file individu staf profesional
0 kesehatan yang ditelaah.
Lakukan review (evaluasi) atas kinerja anggota
staf professional kesehatan lainnya secara
konsisten, bila ada indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu. Buat SPOnya
terlebih dahulu, dan implementasikan.
Dokumentasikan hasil proses review kinerja,
termasuk hal-hal yang terkait dengan hasil
pencapaian program atau indikator PMKP, di
dalam file individu staf profesional kesehatan
tsb.
Pesan untuk Surveyor Capaian KPS

35.35%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Struktur organisasi pengelola dan tata

kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
TKP.1. 1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama 10

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Belum ada uraian tugasnya. Meskipun SK
2 pengelola dimuat dalam dokumen tersebut 5 penetapan sdh ada di Akte notaris

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer Belum ada pedoman/kriteria penilaian kinerja
3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 0 badan pengelola dan para manajer

Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan Belum ada dokumentasi penilaian kinerja
4 pengelola) pimpinan. 0 tahunan

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
TKP.1.1. 1 sakit 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menjamin adanya review berkala
2 terhadap misi rumah sakit 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke Belum ada ketentuan siapa yang mengumumkan
3 publik. 0 misi ke publik
 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana Renstra sdh ada tetapi belum ada
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, kebijakan/SPO persetujuan oleh pemilik atas
TKP.1.2. 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional 5 renstra dan rencana manajemen RS.

Bila kewenangan untuk memberikan

persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
2 tentang tata kelola 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
3 terhadap mutu program.
Belum ada kebijakan memberikan persetujuan
atas strategi RS dan program pendidikan
profesional kesehatan atau penelitian, berikut
0 dengan pengawasannya.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
TKP.1.3. 1 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
2 dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
TKP.1.4. 1 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer Belum ada ketentuan evaluasi kinerja manajer
2 senior rumah sakit 0 senior RS.
 Evaluasi terhadap manajer senior Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali 0 manajer senior paling sedikit setahun sekali

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
TKP.1.5. 1 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP Belum ada laporan program PMKP kepada
2 2) 0 pemilik secara teratur.

Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
TKP.2. 1 jabatan 10

Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
2 jabatan. 10

Manajer senior atau direktur

merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada Belum ada bukti usulan kebijakan yang
3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas 0 disampaikan pimpinan RS kepada pemilik

Manajer senior atau direktur menjamin

kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
4 disetujui 10

Manajer senior atau Direktur menjamin Manajer senior belum dapat menjamin
kepatuhan terhadap undang-undang dan kepatuhan staf terhadap undang2 dan peraturan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 yang berlaku. ( belum ada lembar kerja undang-
5 dan 2) 0 undang dan peraturan yang digunakan)
 Belum ada tanggapan/respon dari setiap hasil
Manajer senior atau Direktur pemeriksaan dari luar (Dinkes, kemkes, disnaker,
menanggapi/merespon setiap laporan dari LH, Badan POM, dll) dengan menggunakan form
6 lembaga pengawas dan regulator 0 lembar kerja badan audit luar agar diisi (?)

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan Belum ada bukti memperkenalkan para
TKP.3. 1 secara formal atau informal 0 pimpinan RS secara formal atau informal.

Para pimpinan secara kolektif bertanggung

2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit 10

Para pimpinan secara kolektif bertanggung

jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
3 diperlukan untuk menjalankan misi 10

Para pimpinan bekerja sama menjalankan

misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
4 prosedur dipatuhi. 10

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan

tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional Belum ada bukti tokoh masyarakat memberikan
TKP.3.1. 1 guna menampung kebutuhan masyarakat 0 masukkan untuk renstra dan operasional RS.
 Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain Belum ada bukti Pimpinan RS bersama pimpinan
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun
2 PPK.3, EP 2 dan 3) 0 rencana bagi masyarakat.

Pimpinan rumah sakit meminta masukan

dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
3 dari rencana stratejik dan operasional 10

Rumah sakit berpartisipasi dalam Belum ada bukti partisipasi RS dalam pendidikan
pendidikan masyarakat tentang promosi masy tentang promosi kesehatan dan
4 kesehatan dan pencegahan penyakit 0 pencegahan penyakit

Perencanaan rumah sakit menjabarkan Belum ada SK penetapan asuhan dan pelayanan
TKP.3.2. 1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 0 yang harus disediakan didlm perencanaan

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan tidak
2 juga APK.1, EP 2) 0 konsisten dengan misi RS
 Pimpinan menentukan jenis asuhan dan
pelayanan yang harus disediakan oleh rumah Penentuan Asuhan dan pelayanan tidak
3 sakit 0 konsisten dengan misi RS

Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
4 dianggap masih dalam tahap uji coba. 10

Rumah sakit menggunakan rekomendasi

dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
TKP.3.2.1. 1 MPO.2.2, EP 1) 10
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
2 (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 10

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
3 EP 1) 10

Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
TKP.3.3. 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 10 TDD

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
2 melalui perjanjian kontrak 10 TDD

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 10 TDD
 Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
4 EP 5) 10 TDD

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
5 jawab atas kontrak manajemen 10 TDD

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien. 10 TDD

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TKP.3.3.1. 1 rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 10 TDD

Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5) 10 TDD

Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan. 10 TDD

Pimpinan rumah sakit menetapkan

pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
TKP.3.3.2. 1 independen diluar rumah sakit 10
 Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi
dan pengobatan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan
sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat
2 juga KPS.9 dan KPS.10) 10 TDD

Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 0 Masih ada dr tamu yg blm dikredensial

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di Tidak ada pemantauan Mutu pelayanan
luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen terhadap praktisi independen diluar RS atau
4 dari program peningkatan mutu rumah sakit. 0 Dokter tamu yg berpraktek di RS

Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan Belum Seluruh pimpinan RS belum mendapat
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode pendidikan atau belum terbiasa dengan konsep
TKP.3.4. 1 peningkatan mutu 5 mutu dan metode peningkatan mutu

Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses
yang terkait dengan peningkatan mutu dan Tdk ada bukti rapat2 unit yg membahas mutu
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan keselamatan px maupun membahas
2 dan PMKP.4, EP 4) 0 indikator mutu
 Kinerja para profesional diukur sebagai
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Ada proses terencana untuk melakukan
TKP.3.5. 1 rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
Kinerja para profesional belum diukur sebagai
0 bagian dari peningkatan mutu.
10

2 Ada proses terencana untuk retensi staf; 0 Belum ada proses terencana untuk retensi staf

Ada proses terencana untuk

pengembangan diri dan pendidikan
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 0 Belum ada program diklat

Belum ada bukti keterlibatan semua

Perencanaan dilakukan dengan bekerja departemen dan pelayanan dalam proses
sama dan melibatkan semua departemen dan perencanaan diklat(tdk ada bukti usulan dr
4 pelayanan di rumah sakit 0 bwah dan rpt2 nya

Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
TKP.4. 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka 10
Struktur sesuai dengan besaran dan
2 kompleksitas rumah sakit 10

Struktur organisasi dan tata laksananya

3 mendukung adanya komunikasi antar profesi 10
 Struktur organisasi dan tata laksannaya
mendukung perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya
mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
5 profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
6 klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
TKP.5. 1 1)
Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Belum ada bukti dukungan perencanaan klinik
0 dan pengembangan kebijakan
Sudah ada TIM Etika RS ttp belum ditemukan
adanya pengawasan atas berbagai Isu etika
5 profesi.(Pengorganisasian di msng2 unit)
SO dan tatalaksananya belum mendukung
pengawasan mutu pelayanan klinik (pengawasan
0 sampai ke unit kerja).
Pimpinan departemen / instalasi belum memiliki
pendidikan, pelatihan, dan pengalaman yang
10 sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
Belum ada ketentuan penjabaran secara tertulis
masing2 tanggung jawab bila lebih dari satu
10 orang memberikan arahan.
 Pimpinan departemen atau pelayanan Belum ada format yang seragam untuk dokumen
memilih dan menggunakan format dan isi yang perencanaan,tdk ada pedoman tatanaskah
TKP.5.1. 1 seragam untuk dokumen perencanaan 5 untuk program perencanaan

Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan Belum ada pedoman pelayanan di masing-
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap masing departemen atau pelayanan, termasuk
2 departemen atau pelayanan 0 pelayanan yang direncanakan

Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan 10

Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien 10
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
TKP.5.1.1. 1 setiap departemen atau pelayanan 10
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
2 dengan departemen dan pelayanan lain. 10

Belum ada standar fasilitas/ruangan yang

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan dalam Pedoman Pelayanan.
TKP.5.2. 1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 0

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan
peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
2 pelayanan
Belum ada standar peralatan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan pada Pedoman
Pelayanan. Belum ada rekomendasi peralatan
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
0 didalam prog kerja

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk Belum ada rekomendasi jumlah dan kualifikasi
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) staf yang dibutuhkan untuk memberikan
3 0 pelayanan

Pimpinan merekomendasikan sumber daya Belum ada rekomendasi sumber daya khusus
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan
4 memberikan pelayanan 0 pelayanan

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk Pimpinan belum memiliki SPO untuk menjawab
5 menjawab kekurangan sumber daya. 0 kekurangan sumber daya yg dibutuhkan RS.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang

terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
TKP.5.3. 1 staf profesional departemen 10

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
2 merekomendasikan staf profesional 10

Pimpinan menetapkan program orientasi

bagi staf departemen yang didokumentasikan.
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
TKP.5.4. 1 10
 Semua staf departemen telah selesai
menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) 10

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
TKP.5.5. 1 departemen pelayanan tersebut
Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu pelayanan termasuk kriteria
0 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan
2 pelayanan 0 pengukuran mutu kinerja staf

Pimpinan melaksanakan program Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan

3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan 0 program pengendalian mutu bila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan Belum ada feed back data dan informasi ke unit
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan kerja untuk dibuatkan RTL guna peningkatan
4 pelayanan 0 asuhan dan pelayanan.

Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
5 pengawasan mutu di rumah sakit. 10

Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-

norma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
TKP.6. 1 10
 RS belum memiliki Pedoman Etik RS dan
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk kerangka kerja berupa ketentuan, kebijakan,
2 mengelola etika rumah sakit 0 prosedur untuk mengelola etika.

Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam Pengembangan kerangka kerja kode etik belum
mengembangkan kerangka kerja kode etik mempertimbangkan norma etis nasional dan
3 rumah sakit 0 internasional

Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan Tidak ditemukan bukti pemberitahuan
TKP.6.1. 1 AP.6.1. EP 2) 0 kepemilikan rumah sakit.
Rumah sakit menjelaskan secara jujur
2 pelayanan bagi pasien 10

Rumah sakit menetapkan kebijakan

tentang penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
3 APK.4, EP 1-4) 10
Rumah sakit secara teliti membuat
4 penagihan atas pelayanannya 10

Rumah sakit memberitahukan,

mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran RS belum mempunyai Pedoman Manajemen
5 merugikan asuhan pasien 0 komplain ttg penyelesaian konflik finansial

Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
TKP.6.2. 1 dalam asuhan pasien 10
 Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
2 pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia
Kerangka kerja rumah sakit
memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
4 masalah etis dan hukum / legal
Belum ada kerangka kerja untuk mengelola etika
0 dlm pelayanan non klinis
10
Belum ada Kerangka kerja manajemen etik
untuk pelaporan yang aman terkait masalah etik
0 dan hukum.
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

10

Buat SK penetapannya,
lengkap dengan uraian Belum ada uraian tugasnya. Meskipun SK Buat SK penetapannya, lengkap dengan uraian
tugasnya 5 penetapan sdh ada di Akte notaris tugasnya

Buat kriteria penilaian kinerja

badan pengelola dan Belum ada pedoman/kriteria penilaian kinerja Buat kriteria penilaian kinerja badan pengelola
manajer/pimpinan RS . 0 badan pengelola dan para manajer dan manajer/pimpinan RS .

Buat dokumentasi penilaian Belum ada dokumentasi penilaian kinerja

kinerja tahunan 0 tahunan Buat dokumentasi penilaian kinerja tahunan

10

10

Tetapkan dalam HBL

ketentuan siapa yang
mengumumkan misi ke Tetapkan dalam HBL ketentuan siapa yang
publik, bila didelegasikan, mengumumkan misi ke publik, bila
tuliskan pelimpahan Belum ada ketentuan siapa yang mengumumkan didelegasikan, tuliskan pelimpahan
wewenangnya 0 misi ke publik wewenangnya
Tetapkan dalam HBL
ketentuan persetujuan atas
rencana strategi, rencana
program RS. Buat kebijakan
dan SPO nya
Renstra sdh ada tetapi belum ada Tetapkan dalam HBL ketentuan persetujuan atas
kebijakan/SPO persetujuan oleh pemilik atas rencana strategi, rencana program RS. Buat
5 renstra dan rencana manajemen RS. kebijakan dan SPO nya

10

Tetapkan dalam HBL

pemberian persetujuan Belum ada kebijakan memberikan persetujuan
strategi dan program atas strategi RS dan program pendidikan Tetapkan dalam HBL pemberian persetujuan
pendidikan staf profesional profesional kesehatan atau penelitian, berikut strategi dan program pendidikan staf profesional
berikut pengawasannya 0 dengan pengawasannya. berikut pengawasannya

10

10

10

Tetapkan dalam HBL

ketentuan evaluasi kinerja
Direktur RS ( siapkan bukti Belum ada ketentuan evaluasi kinerja manajer Tetapkan dalam HBL ketentuan evaluasi kinerja
evaluasinya ) 0 senior RS. Direktur RS ( siapkan bukti evaluasinya )
Siapkan bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja Direktur Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
sedikitnya setahun sekali 0 manajer senior paling sedikit setahun sekali Direktur sedikitnya setahun sekali

10

Siapkan bukti penerimaan

laporan program PMKP oleh
pemilik dan bukti tindak Belum ada laporan program PMKP kepada Siapkan bukti penerimaan laporan program
lanjutnya. 0 pemilik secara teratur. PMKP oleh pemilik dan bukti tindak lanjutnya.

10

10

Buat dokumentasi bukti

usulan kebijakan yang
disampaikan pimpinan RS Belum ada bukti usulan kebijakan yang Buat dokumentasi bukti usulan kebijakan yang
kepada pemilik. 0 disampaikan pimpinan RS kepada pemilik disampaikan pimpinan RS kepada pemilik.

10

Buat bukti kepatuhan

terhadap undang2 dan Manajer senior belum dapat menjamin
peraturan ( dokumentasikan kepatuhan staf terhadap undang2 dan peraturan Buat bukti kepatuhan terhadap undang2 dan
dalam lembar kerja Undang- yang berlaku. ( belum ada lembar kerja undang- peraturan ( dokumentasikan dalam lembar kerja
undang dan Peraturan ) 0 undang dan peraturan yang digunakan) Undang-undang dan Peraturan )
Buat
tanggapan/respon/tindak
lanjut dari setiap hasil
pemeriksaan dari luar. Belum ada tanggapan/respon dari setiap hasil Buat tanggapan/respon/tindak lanjut dari setiap
( dokumentasikan dalam pemeriksaan dari luar (Dinkes, kemkes, disnaker, hasil pemeriksaan dari luar.( dokumentasikan
lembar Rekomendasi Badan LH, Badan POM, dll) dengan menggunakan form dalam lembar Rekomendasi Badan Audit
Audit Eksternal ) 0 lembar kerja badan audit luar agar diisi (?) Eksternal )

Buat regulasinya dan buat

bukti pelaksanaannya. ( Buat
UAN untuk pelantikan Belum ada bukti memperkenalkan para Buat regulasinya dan buat bukti pelaksanaannya.
Direktur ) 0 pimpinan RS secara formal atau informal. ( Buat UAN untuk pelantikan Direktur )

10

10

10

Buat bukti keterlibatan tokoh

masyarakat dalam
memberikan masukan untuk
renstra dan operasional RS
( bisa kuesioner atau
mekanisme pertemuan ).
Buat bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam
memberikan masukan untuk renstra dan
Belum ada bukti tokoh masyarakat memberikan operasional RS ( bisa kuesioner atau mekanisme
0 masukkan untuk renstra dan operasional RS. pertemuan ).
Buat bukti adanya kerja sama
antar pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan lainnya
dlm menyusun rencana
pelayanan yg bermutu untuk
masyarakat
10
Buat bukti partisipasi RS
dalam pendidikan masy
tentang promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit.
( pemilik RS, Dinkes )untuk
renc strategic dan
operasional. ( bisa berupa
kuesioner atau pertemuan ),
Dapat di cantumkan didlm
program PPK/PPI ada
penyuluhan kesehatan dan
materinya.
Buat SK penetapan asuhan
dan pelayanan RS
Buat asuhan dan pelayanan
yang ditawarkan konsisten
dengan misi RS
Buat bukti adanya kerja sama antar pimpinan
Belum ada bukti Pimpinan RS bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainnya dlm
organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun menyusun rencana pelayanan yg bermutu untuk
0 rencana bagi masyarakat. masyarakat
Buat bukti partisipasi RS dalam pendidikan masy
tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit. ( pemilik RS, Dinkes )untuk renc
strategic dan operasional. ( bisa berupa
Belum ada bukti partisipasi RS dalam pendidikan kuesioner atau pertemuan ), Dapat di
masy tentang promosi kesehatan dan cantumkan didlm program PPK/PPI ada
0 pencegahan penyakit penyuluhan kesehatan dan materinya.
Belum ada SK penetapan asuhan dan pelayanan
0 yang harus disediakan didlm perencanaan Buat SK penetapan asuhan dan pelayanan RS
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan tidak Buat asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
0 konsisten dengan misi RS konsisten dengan misi RS
Buat ketentuan asuhan dan
pelayanan yang konsisten Penentuan Asuhan dan pelayanan tidak Buat ketentuan asuhan dan pelayanan yang
dengan misi RS 0 konsisten dengan misi RS konsisten dengan misi RS

10

10

10

10

10 TDD

10 TDD

10 TDD
10 TDD

10 TDD

10 TDD

10 TDD

10 TDD

10 TDD

10

Setiap Dokter yg melakukan
Praktek Di RS harus dilakukan
Kredentiale, baik sbg tenaga
profesional Full Timer
maupun sbg Dokter tamu.
Lakukan Monitor dan Evaluasi
terhadap mutu pelayanan
praktisi independen diluar
RS / Dokter Tamu tsb
Laksanakan pelatihan PMKP
pada seluruh pimpinan RS,
(materi dari pedoman
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, standar
akreditasi)
Buat bukti partisipasi
pimpinan RS dalam proses
PMKP
10 TDD
0 Masih ada dr tamu yg blm dikredensial
Tidak ada pemantauan Mutu pelayanan
terhadap praktisi independen diluar RS atau
0 Dokter tamu yg berpraktek di RS
Belum Seluruh pimpinan RS belum mendapat
pendidikan atau belum terbiasa dengan konsep
5 mutu dan metode peningkatan mutu
Tdk ada bukti rapat2 unit yg membahas mutu
dan keselamatan px maupun membahas
0 indikator mutu
Setiap Dokter yg melakukan Praktek Di RS harus
dilakukan Kredentiale, baik sbg tenaga
profesional Full Timer maupun sbg Dokter
tamu.
Lakukan Monitor dan Evaluasi terhadap mutu
pelayanan praktisi independen diluar RS /
Dokter Tamu tsb
Laksanakan pelatihan PMKP pada seluruh
pimpinan RS, (materi dari pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, standar
akreditasi)
Buat bukti partisipasi pimpinan RS dalam proses
PMKP
Lakukan penilaian kinerja
klinis sebagai bagian dari Kinerja para profesional belum diukur sebagai Lakukan penilaian kinerja klinis sebagai bagian
peningkatan mutu 0 bagian dari peningkatan mutu. dari peningkatan mutu

10
Buat proses terencana retensi
staf 0 Belum ada proses terencana untuk retensi staf Buat proses terencana retensi staf

Buat perencanaan program

diklat
Buat bukti keterlibatan semua
departemen dan pelayanan
dalam proses perencanaan
program diklat ( proses
seragam )--> buat
SPO dan bukti usulan , rpt2
Dir dengan staf (TNA)
0 Belum ada program diklat
Belum ada bukti keterlibatan semua
departemen dan pelayanan dalam proses
perencanaan diklat(tdk ada bukti usulan dr
0 bwah dan rpt2 nya
Buat perencanaan program diklat
Buat bukti keterlibatan semua departemen dan
pelayanan dalam proses perencanaan program
diklat ( proses seragam )--> buat SPO
dan bukti usulan , rpt2 Dir dengan staf (TNA)

10

10

10
 Buat
Pedoman pengorganisasian
dari masing-masing unit,
tetapkan perencanaan klinik
dan pengembangan kebijakan
Buat Pedoman
pengorganisasian dari
masing-masing unit, Lakukan
pemantauan terhadap
kegiatan pengawasan atas
berbagai Isu etika profesi
Buat Pedoman
pengorganisasian dari
masing-masing unit, tetapkan
pengawasan mutu unit
Buat kebijakan kualifikasi
pimpinan unit pelayanan
( lihat Pola Ketenagaan ) dan
implementasikan
Buat ketentuan penjabaran
secara tertulis masing2
tanggung jawab bila lebih dari
satu orang memberikan
arahan.
Buat Pedoman
pengorganisasian dari masing-masing unit,
Belum ada bukti dukungan perencanaan klinik tetapkan perencanaan klinik dan
0 dan pengembangan kebijakan pengembangan kebijakan
Buat Pedoman
Sudah ada TIM Etika RS ttp belum ditemukan pengorganisasian dari masing-masing unit,
adanya pengawasan atas berbagai Isu etika Lakukan pemantauan terhadap kegiatan
5 profesi.(Pengorganisasian di msng2 unit) pengawasan atas berbagai Isu etika profesi
SO dan tatalaksananya belum mendukung Buat Pedoman
pengawasan mutu pelayanan klinik (pengawasan pengorganisasian dari masing-masing unit,
0 sampai ke unit kerja). tetapkan pengawasan mutu unit
Pimpinan departemen / instalasi belum memiliki Buat kebijakan kualifikasi pimpinan unit
pendidikan, pelatihan, dan pengalaman yang pelayanan ( lihat Pola Ketenagaan ) dan
10 sesuai dengan kebutuhan pelayanan. implementasikan
Belum ada ketentuan penjabaran secara tertulis Buat ketentuan penjabaran secara tertulis
masing2 tanggung jawab bila lebih dari satu masing2 tanggung jawab bila lebih dari satu
10 orang memberikan arahan. orang memberikan arahan.
Buat pedomam Tata naskah
RS yg berisi
pedoman/program/SPO
masing2 dokumen yg
ditentukan KARS
Belum ada format yang seragam untuk dokumen Buat pedomam Tata naskah RS yg berisi
perencanaan,tdk ada pedoman tatanaskah pedoman/program/SPO masing2 dokumen yg
5 untuk program perencanaan ditentukan KARS

Buat pedoman pelayanan di

masing-masing departemen
atau pelayanan, termasuk Buat pedoman pelayanan di masing-masing
pelayanan yang Belum ada pedoman pelayanan di masing- departemen atau pelayanan, termasuk
direncanakan. masing departemen atau pelayanan, termasuk pelayanan yang direncanakan.
0 pelayanan yang direncanakan

10

10

10

10
Buat standar fasilitas/ruangan
yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan pada Buat standar fasilitas/ruangan yang dibutuhkan
Pedoman Pelayanan. Belum ada standar fasilitas/ruangan yang untuk memberikan pelayanan pada Pedoman
dibutuhkan dalam Pedoman Pelayanan. Pelayanan.
0
Buat standar peralatan yang
dibutuhkan dalam Belum ada standar peralatan yang dibutuhkan
memberikan pelayanan pada untuk memberikan pelayanan pada Pedoman Buat standar peralatan yang dibutuhkan dalam
Pedoman Pelayanan. Pelayanan. Belum ada rekomendasi peralatan memberikan pelayanan pada Pedoman
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan Pelayanan.
0 didalam prog kerja
Buat rekomendasi jumlah dan
kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan Buat rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf
,dalam Program Kerja. Belum ada rekomendasi jumlah dan kualifikasi yang dibutuhkan untuk memberikan
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ,dalam Program Kerja.
0 pelayanan

Buat Pedoman Pelayanan,

tetapkan rekomendasi
sumber daya khusus lainnya Belum ada rekomendasi sumber daya khusus Buat Pedoman Pelayanan, tetapkan
yang dibutuhkan untuk lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan rekomendasi sumber daya khusus lainnya yang
memberikan pelayanan 0 pelayanan dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Buat SPO untuk menjawab

kekurangan sumber daya Pimpinan belum memiliki SPO untuk menjawab Buat SPO untuk menjawab kekurangan sumber
yang dibutuhkan RS 0 kekurangan sumber daya yg dibutuhkan RS. daya yang dibutuhkan RS

10

10

10
 10

Laksanakan pengukuran mutu

pelayanan termasuk kriteria Laksanakan pengukuran mutu pelayanan
a) sampai d) di Maksud dan Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan pengukuran mutu pelayanan termasuk kriteria Tujuan
0 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan

Laksanakan pengukuran mutu Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan

kinerja staf. 0 pengukuran mutu kinerja staf Laksanakan pengukuran mutu kinerja staf.

Dokumentasikan pelaksanaan
program pengendalian mutu Belum ada bukti Pimpinan melaksanakan Dokumentasikan pelaksanaan program
bila dibutuhkan. 0 program pengendalian mutu bila dibutuhkan pengendalian mutu bila dibutuhkan.

Buat dokumentasi feed back

data dan informasi ke Unit
kerja untuk dibuat RTL guna Belum ada feed back data dan informasi ke unit Buat dokumentasi feed back data dan informasi
peningkatan asuhan dan kerja untuk dibuatkan RTL guna peningkatan ke Unit kerja untuk dibuat RTL guna peningkatan
pelayanan. 0 asuhan dan pelayanan. asuhan dan pelayanan.

10

10
Buat Pedoman Etik RS dan
kerangka kerja berupa
ketentuan, kebijakan, Buat Pedoman Etik RS dan kerangka kerja
prosedur untuk mengelola RS belum memiliki Pedoman Etik RS dan berupa ketentuan, kebijakan, prosedur untuk
etika kerangka kerja berupa ketentuan, kebijakan, mengelola etika
0 prosedur untuk mengelola etika.

Lakukan pengembangan
kerangka kerja kode etik
dengan mempertimbangkan
norma etis nasional dan
internasional
Pengembangan kerangka kerja kode etik belum Lakukan pengembangan kerangka kerja kode
mempertimbangkan norma etis nasional dan etik dengan mempertimbangkan norma etis
0 internasional nasional dan internasional

Buat bukti pemberitahuan

kepemilikan RS ( Cantumkan Buat bukti pemberitahuan kepemilikan RS
di Papan nama RS atau Tidak ditemukan bukti pemberitahuan ( Cantumkan di Papan nama RS atau brosur2
brosur2 nama pemilik ) 0 kepemilikan rumah sakit. nama pemilik )

10

10

10

Buat Pedoman Manajemen

Komplain, termasuk
menyelesaikan konflik Buat Pedoman Manajemen Komplain, termasuk
finansial yang merugikan RS belum mempunyai Pedoman Manajemen menyelesaikan konflik finansial yang merugikan
asuhan pasien. 0 komplain ttg penyelesaian konflik finansial asuhan pasien.

10
Buat kerangka kerja yang
mengelola etika dalam Belum ada kerangka kerja untuk mengelola etika Buat kerangka kerja yang mengelola etika dalam
pelayanan non klinis. 0 dlm pelayanan non klinis pelayanan non klinis.
10

Buat kerangka kerja

manajemen etik utk Belum ada Kerangka kerja manajemen etik Buat kerangka kerja manajemen etik utk
pelaporan yang aman terkait untuk pelaporan yang aman terkait masalah etik pelaporan yang aman terkait masalah etik dan
masalah etik dan hukum 0 dan hukum. hukum
Pesan untuk Surveyor Capaian TKP

54.59%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
MFK. 1. 1 fasilitas rumah sakit. 10

Pimpinan menerapkan ketentuan yang

berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
2 10

Pimpinan memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
3 yang dilakukan oleh otoritas setempat
Ada rencana tertulis yang mencakup a)
MFK. 2. 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
Tidak ada tindak lanjut atas temuan Instansi
0 terkait (Dinkes, BLH, Bapeten, POM)
10

Sudah ada Rencana a sp f maksud dan tujuan yg

2 Rencana tersebut terkini atau di update 5 dijadikan satu tetapi kurang lengkap

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 10

Rumah sakit memiliki proses evaluasi Belum ada proses evaluasi yang periodik dan ter
4 periodik dan update rencana tahunan 0 update thd rencana tahunan
 Program pengawasan dan pengarahan
dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
MFK. 3. 1 0 dan pengarahan.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
2 atas pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan
melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
Ada program untuk memonitor semua
aspek dari program manajemen risiko
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
2 mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk
memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
MFK. 4. 1 risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
dapat diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
2 EP 1)
Belum ada penugasan kepada satu orang atau
lebih untuk menjalankan program pengawasan
Petugas tersebut belum mempunyai kompetensi
0 berdasarkan pengalaman maupun pelatihan.
Sudah ada Rencana a sp f maksud dan tujuan yg
5 dijadikan satu tetapi kurang lengkap
Sudah ada program monitoring manajemen
5 resiko fasilitas/lingkungan tetapi belum lengkap
Belum ada data monitoring yang digunakan
0 untuk mengembangkan/meningkatkan program
Sudah ada program keselamatan dan keamanan
5 bagi fasilitas fisik,tetapi kegiatan kurang lengkap
Program belum mencakup semua staf,
pengunjung dan vendor serta area beresiko
5 dimonitor dan dijaga keamanannya.

Program tersebut efektif untuk mencegah
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
3 SKP.6, EP 1)
Program tersebut belum efektif untuk mencegah
dan mempertahankan cedera seluruh staf, Px
dan keluarganya maupun vendor.
Masih
terjadi insidens terkait keselamatan dan
0 keamanan fasilitas fisik

Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan dan
4 renovasi 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya
5 sesuai rencana yang disetujui 10

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
6 mematuhi program keselamatan. 10 TDD

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1. 1 didokumentasikan 10

Rumah sakit mempunyai rencana Rumah sakit belum mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko yang nyata berdasarkan mengurangi risiko berdasarkan pemeriksaan
2 pemeriksaan tersebut 0 tersebut.

Masih ada tembok yg berjamur,pintu yg

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan rusak,toilet ada yg belum ada pegangan
3 dalam melaksanakan rencananya 5 pengaman

Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran yang memenuhi peraturan
MFK. 4.2. 1 perundangan dan ketentuan lain 10
 Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP
2 5) 10

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, Sudah ada Panduan tetapi belum mempunyai
MFK. 5. 1 dan AP.6.6, EP 1) 5 daftar yang mutakhir

Rencana untuk penanganan, penyimpanan

dan penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; Sudah ada Panduan penanganan, tetapi blm ada
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) 5 penyimpanan dan penggunaan B3 yg aman

Rencana untuk pelaporan dan investigasi

dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
3 lainnya disusun dan diterapkan. 10

Rencana untuk penanganan limbah yang

benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
4 juga AP.6.2, EP 4) 10

Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
5 dan AP.6.6, EP 5) 10
 Rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
6 diterapkan. 10

Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan Belum ada ketentuan dan pelaksanaan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, pemasangan label pada bahan dan limbah
7 EP 5) 0 berbahaya.

Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya. 10 TDD

Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian Sudah ada Panduan ttp Belum mengidentifikasi
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang kemungkinan bencana internal maupun
MFK. 6. 1 signifikan. 5 bencana eksternal

Rumah sakit merencanakan untuk Masih kurang lengkap program penanganan

menangani kemungkinan bencana, meliputi item kemungkinan bencana meliputi item a) sampai
2 a) sampai g) di atas 5 g).

Seluruh rencana diujicoba secara tahunan Belum ada bukti bukti uji coba elemen kritis c)
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana tersebut yang
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana 0 dilaksanakan minimal setahun sekali.
 Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan 0 Belum ada dokumentasi debriefing

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana. 10 TDD

Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain
MFK. 7. 1 yang bukan kebakaran. 10

Program dilaksanakan secara terus-menerus

dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
2 staf termasuk dalam program. 10

Bila terdapat badan independen di fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran. 10
Program termasuk pengurangan risiko
MFK. 7.1. 1 kebakaran; 10

Program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di atau Belum ada asesmen resiko kebakaran saat ada
2 berdekatan dengan fasilitas; 0 pembangunan yg berdekatan dengan fasilitas.
Program termasuk deteksi dini kebakaran
3 dan asap; 10
 Program termasuk meredakan kebakaran Program belum termasuk meredakan kebakaran
4 dan pengendalian (containment) asap. 5 dan mengendalikan asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar

yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan
5 kebakaran. 5 Program belum termasuk evakuasi yang aman.

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Belum ada bukti inspeksi, uji coba dan
diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang pemeliharaan dari sistem pendeteksian dan
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit 0 pemadaman api

Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

perencanaan pengamanan kebakaran dan asap pelatihan pengamanan kebakaran dan asap
2 (lihat juga MFK.11.1, EP1) 5 hanya sebagian petugas (50 persen)

Semua staf berpartisipasi sekurang-

kurangnya setahun sekali dalam rencana Belum semua staf (50 persen)yang dilatih
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga sekurang-kurangnya setahun sekali dalam
3 MFK 11.1, EP 1). 5 pengamanan kebakaran dan asap.

Staf dapat memeragakan cara membawa belumsemua staf mampu memperagakan cara
4 pasien ke tempat aman. 5 membawa pasien ketempat yang aman
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
5 peralatan dan sistem didokumentasikan. 10

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

MFK. 7.3. 1 prosedur untuk melarang merokok. 10
 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan
2 staf. 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
3 dimplementasikan 10

Peralatan medis di seluruh rumah sakit

dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, program pengelolaan Peralatan medis kurang
MFK. 8. 1 dan AP.6.5, EP 1) 5 lengkap

Ada daftar inventaris untuk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
2 AP.6.5, EP 4) 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 10

Peralatan medis diuji coba sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
4 10
Ada program pemeliharaan preventif (lihat
5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 0 belum ada program kalibrasi alat medis
Tenaga yang kompeten memberikan
6 pelayanan ini. 0 Belum ada tenaga ATEM

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan Belum ada data hasil monitoring yang
MFK. 8.1. 1 AP.6.5, EP 7) 0 dikumpulkan dan didokumentasikan

Data hasil monitoring digunakan untuk Belum ada bukti data hasil monitoring
2 keperluan perencanaan dan perbaikan 0 digunakan untuk perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali
MFK. 8.2. 1 produk/peralatan di rumah sakit 0 Belum ada SPO recall produk/peralatan.
 Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang
2 dalam proses penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut
3 diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
MFK. 9. 1 seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
2 seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi
MFK. 9.1. 1 atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi
2 risiko bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik
dan air minum alternatif dalam keadaan
3 emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air
minum alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK. 9.2. 1 sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2 tersebut
Belum ada kebijakan dan prosedur persyaratan
yang mengatur penggunaan produk dan
0 peralatan yang masih dalam proses penarikkan
10 TDD
Belum tersedia air bersih 24 jam sehari, tujuh
0 hari seminggu
Belum Listrik tersedia listrik 24 jam sehari, tujuh
0 hari seminggu
Belum ada identifikasi area dan pelayananyang
beresiko paling tinggi bila ada kegagalan listrik
0 dan air minum.
10
10
RS belum melakukan uji coba sumber air bersih
alternatif sekurangnya dalam setahun sekali atau
0 yang diharuskan oleh peraturan.
0 Belum ada dokumentasi hasil uji coba tersebut.
 Rumah sakit melakukan uji coba sumber
listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
3 sumber listrik. 10
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
4 tersebut 10

Rumah sakit mengidentifikasi sistem

pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
MFK.10. 1 kunci lainnya. 10
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 10
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 10
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 10
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10

Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa
2 secara teratur. 10

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen Belum ada data hasil monitoring untuk program
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis. 0 manajemen pendukung/utility medis

Data hasil monitoring digunakan untuk Belum ada penggunaan data hasil monitoring
2 tujuan perencanaan dan peningkatan 0 untuk tujuan perencanaan dan peningkatan
 Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
MFK.11. 1 10

Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift. 10 TDD

Staf dapat menjelaskan dan/atau Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
memperagakan peran mereka dalam dan atau memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1. 1 menghadapi kebakaran. 5 menghadapi kebakaran.

Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.
Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan, keamanan
5 dan resiko.
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
3 berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
MFK.11.2. 1 pekerjaannya.
Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
0 dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan n prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan dan
5 bencana internal atau ekternal (community).
Lebih dari 80% staf belum mengikuti pelatihan
untuk mengoperasikan peralatan medis dan
0 sistem utility sesuai pekerjaannya.
 Staf dilatih untuk memelihara peralatan Lebih dari 80% belum mengikuti pelatihan staf
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan untuk memelihara peralatan medis dan sistem
2 pekerjaannya. 0 utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

Pengetahuan staf dites berdasarkan

perannya dalam memelihara fasilitas yang aman Belum ada bukti pelaksanaan pre dan post test
MFK.11.3. 1 dan efektif. 0 pelatihan pemeliharaan fasilitas.

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, Belum ada dokumentasi hasil pelatihan dan
2 serta hasilnya. 0 testing staf .
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

10

10

Tindak lanjuti temuan instansi Tidak ada tindak lanjut atas temuan Instansi
terkait 0 terkait (Dinkes, BLH, Bapeten, POM) Tindak lanjuti temuan instansi terkait

10

Lengkapi semua program

sesuai dg elemen
penilaian(sesuai ketentuan Sudah ada Rencana a sp f maksud dan tujuan yg Lengkapi semua program sesuai dg elemen
KARS) 5 dijadikan satu tetapi kurang lengkap penilaian(sesuai ketentuan KARS)

10

Buat evaluasi secara periodik

terhadap program Buat evaluasi secara periodik terhadap program
manajemen risiko Fasilitas Belum ada proses evaluasi yang periodik dan ter manajemen risiko Fasilitas
(triwulan/semester/tahunan) 0 update thd rencana tahunan (triwulan/semester/tahunan)
Tugaskan kepada seseorang
atau lebih untuk
melaksanakan program
pengawasan dan pengarahan.
Petugas tersebut agar dilatih
manajemen fasilitas
(bersertifikat)
Lengkapi semua program
sesuai dg elemen
penilaian(sesuai ketentuan
KARS)
Lengkapi program monitoring
manajemen resiko fasilitas
/lingkungan.
Gunakan data monitoring
untuk
mengembangkan/meningkatk
an program.
Lengkapi program
keselamatan dan keamanan
bagi fasilitas fisik RS,termasuk
identifikasi are dg resiko
keamanan
Masukkan dalam sasaran
program agar semua staf,
pengunjung dan vendor serta
area yang beresiko dimonitor
dan dijaga keamannya.
Belum ada penugasan kepada satu orang atau Tugaskan kepada seseorang atau lebih untuk
lebih untuk menjalankan program pengawasan melaksanakan program pengawasan dan
0 dan pengarahan. pengarahan.
Petugas tersebut belum mempunyai kompetensi Petugas tersebut agar dilatih manajemen
0 berdasarkan pengalaman maupun pelatihan. fasilitas (bersertifikat)
Sudah ada Rencana a sp f maksud dan tujuan yg Lengkapi semua program sesuai dg elemen
5 dijadikan satu tetapi kurang lengkap penilaian(sesuai ketentuan KARS)
Sudah ada program monitoring manajemen Lengkapi program monitoring manajemen resiko
5 resiko fasilitas/lingkungan tetapi belum lengkap fasilitas /lingkungan.
Belum ada data monitoring yang digunakan Gunakan data monitoring untuk
0 untuk mengembangkan/meningkatkan program mengembangkan/meningkatkan program.
Lengkapi program keselamatan dan keamanan
Sudah ada program keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik RS,termasuk identifikasi are dg
5 bagi fasilitas fisik,tetapi kegiatan kurang lengkap resiko keamanan
Program belum mencakup semua staf, Masukkan dalam sasaran program agar semua
pengunjung dan vendor serta area beresiko staf, pengunjung dan vendor serta area yang
5 dimonitor dan dijaga keamanannya. beresiko dimonitor dan dijaga keamannya.

Pastikan bahwa program
tersebut efektif dan
dilaksanakan
Program tersebut belum efektif untuk mencegah
dan mempertahankan cedera seluruh staf, Px
dan keluarganya maupun vendor.
Masih
terjadi insidens terkait keselamatan dan Pastikan bahwa program tersebut efektif dan
0 keamanan fasilitas fisik dilaksanakan

10

10

10 TDD

10

Buat rencana untuk

mengurangi risiko Rumah sakit belum mempunyai rencana untuk
berdasarkan pemeriksaan mengurangi risiko berdasarkan pemeriksaan Buat rencana untuk mengurangi risiko
tersebut. 0 tersebut. berdasarkan pemeriksaan tersebut.

Laksanakan seluruh rencana Masih ada tembok yg berjamur,pintu yg

dan evaluasi untuk menilai rusak,toilet ada yg belum ada pegangan Laksanakan seluruh rencana dan evaluasi untuk
kemajuannya. 5 pengaman menilai kemajuannya.

10
 10

Lakukan identifikasi bahan

& limbah
berbahaya dan buat daftar Sudah ada Panduan tetapi belum mempunyai Lakukan identifikasi bahan & limbah
yang mutakhir 5 daftar yang mutakhir berbahaya dan buat daftar yang mutakhir

Sempurnakan Panduan
penaganan/pengadaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan dan
limbah berbahaya yang aman
di RS, dan implementasikan
serta buat dokumentasi bukti
pelaksanaan.
Sempurnakan Panduan penaganan/pengadaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan dan
limbah berbahaya yang aman di RS, dan
Sudah ada Panduan penanganan, tetapi blm ada implementasikan serta buat dokumentasi bukti
5 penyimpanan dan penggunaan B3 yg aman pelaksanaan.

10

10

10

Buat ketentuan dan
laksanakan pemasangan label
pada bahan dan limbah
berbahaya.
10 TDD
Lakukan identifikasi
kemungkinan bencana
internal dan eksternal
Lengkapi Program
penanganan kemungkinan
bencana meliputi item a)
sampai g) di Maksud dan
Tujuan
Lakukan uji coba rencana
penanganan bencana
terutama untuk elemen kritis
c) sampai g) setahun sekali,
buat dokumentasinya.
10
Belum ada ketentuan dan pelaksanaan
pemasangan label pada bahan dan limbah
0 berbahaya.
Sudah ada Panduan ttp Belum mengidentifikasi
kemungkinan bencana internal maupun
5 bencana eksternal
Masih kurang lengkap program penanganan
kemungkinan bencana meliputi item a) sampai
5 g).
Belum ada bukti bukti uji coba elemen kritis c)
sampai g) dari rencana tersebut yang
0 dilaksanakan minimal setahun sekali.
Buat ketentuan dan laksanakan pemasangan
label pada bahan dan limbah berbahaya.
Lakukan identifikasi kemungkinan bencana
internal dan eksternal
Lengkapi Program penanganan kemungkinan
bencana meliputi item a) sampai g) di Maksud
dan Tujuan
Lakukan uji coba rencana penanganan bencana
terutama untuk elemen kritis c) sampai g)
setahun sekali, buat dokumentasinya.
Laksanakan debriefing setelah
ujicoba dan buat Laksanakan debriefing setelah ujicoba dan buat
dokumentasinya. 0 Belum ada dokumentasi debriefing dokumentasinya.

10 TDD

10

10

10

10

Buat asesmen resiko

kebakaran pada saat
pembangunan yg berdekatan Belum ada asesmen resiko kebakaran saat ada Buat asesmen resiko kebakaran pada saat
dengan fasilitas 0 pembangunan yg berdekatan dengan fasilitas. pembangunan yg berdekatan dengan fasilitas

10
Masukkan kedalam program
untuk meredakan kebakaran Program belum termasuk meredakan kebakaran Masukkan kedalam program untuk meredakan
dan mengendalikan asap 5 dan mengendalikan asap. kebakaran dan mengendalikan asap

Masukkankan dalam program

evakuasi yang aman, bila Masukkankan dalam program evakuasi yang
terjadi kedaruratan. 5 Program belum termasuk evakuasi yang aman. aman, bila terjadi kedaruratan.

Lakukan inspeksi, uji coba

dan pemeliharaan dari sistem
pendeteksian dan
pemadaman api, tentukan
frekuensinya, dan
dokumentasikan.
Belum ada bukti inspeksi, uji coba dan Lakukan inspeksi, uji coba dan pemeliharaan
pemeliharaan dari sistem pendeteksian dan dari sistem pendeteksian dan pemadaman api,
0 pemadaman api tentukan frekuensinya, dan dokumentasikan.

Laksanakan pelatihan
pengamanan kebakaran dan pelatihan pengamanan kebakaran dan asap Laksanakan pelatihan pengamanan kebakaran
asap untuk semua karyawan 5 hanya sebagian petugas (50 persen) dan asap untuk semua karyawan

Laksanakan pelatihan bagi

staf sekurang-kurangnya
setahun sekali dalam Belum semua staf (50 persen)yang dilatih Laksanakan pelatihan bagi staf sekurang-
pengamanan kebakaran dan sekurang-kurangnya setahun sekali dalam kurangnya setahun sekali dalam pengamanan
asap. 5 pengamanan kebakaran dan asap. kebakaran dan asap.

Latih semua Staf agar mampu

memperagakan cara
membawa pasien ketempat belumsemua staf mampu memperagakan cara Latih semua Staf agar mampu memperagakan
yang aman 5 membawa pasien ketempat yang aman cara membawa pasien ketempat yang aman

10

10
 10

10

Buat program pengelolaan

peralatan medis
(perencanaan, pemilihan, Buat program pengelolaan peralatan medis
pemeriksaan, uji coba alat program pengelolaan Peralatan medis kurang (perencanaan, pemilihan, pemeriksaan, uji coba
baru, kalibrasi) 5 lengkap alat baru, kalibrasi)

10

10

10
Buat program kalibrasi alat
medis 0 belum ada program kalibrasi alat medis Buat program kalibrasi alat medis

Siapkan tenaga ATEM 0 Belum ada tenaga ATEM Siapkan tenaga ATEM

Kumpulkan data hasil

monitoring dan Belum ada data hasil monitoring yang Kumpulkan data hasil monitoring dan
dokumentasikan 0 dikumpulkan dan didokumentasikan dokumentasikan

Gunakan data hasil

monitoring untuk keperluan Belum ada bukti data hasil monitoring Gunakan data hasil monitoring untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan. 0 digunakan untuk perencanaan dan perbaikan perencanaan dan perbaikan.

Buat SPO recall produk/alat 0 Belum ada SPO recall produk/peralatan. Buat SPO recall produk/alat
Buat kebijakan dan prosedur
penggunaan
produk/peralatan yang masih
dalam dalam proses recall
(cantumkan persyaratan
penggunaan alat tersebut).
Buat kebijakan dan prosedur penggunaan
Belum ada kebijakan dan prosedur persyaratan produk/peralatan yang masih dalam dalam
yang mengatur penggunaan produk dan proses recall (cantumkan persyaratan
0 peralatan yang masih dalam proses penarikkan penggunaan alat tersebut).

10 TDD

Sediakan air bersih 24 jam Belum tersedia air bersih 24 jam sehari, tujuh Sediakan air bersih 24 jam sehari, tujuh hari
sehari, tujuh hari seminggu 0 hari seminggu seminggu

Sediakan Listrik 24 jam sehari, Belum Listrik tersedia listrik 24 jam sehari, tujuh Sediakan Listrik 24 jam sehari, tujuh hari
tujuh hari seminggu 0 hari seminggu seminggu

Buat identifikasi area dan

pelayanan yang beresiko
paling tinggi bila ada Belum ada identifikasi area dan pelayananyang Buat identifikasi area dan pelayanan yang
kegagalan listrik dan air beresiko paling tinggi bila ada kegagalan listrik beresiko paling tinggi bila ada kegagalan listrik
minum 0 dan air minum. dan air minum

10

10

Lakukan uji coba sumber air

bersih alternatif sekurangnya
dalam setahun sekali atau
yang diharuskan oleh
peraturan.
Buat dokumentasi hasil uji
coba tersebut.
RS belum melakukan uji coba sumber air bersih Lakukan uji coba sumber air bersih alternatif
alternatif sekurangnya dalam setahun sekali atau sekurangnya dalam setahun sekali atau yang
0 yang diharuskan oleh peraturan. diharuskan oleh peraturan.
0 Belum ada dokumentasi hasil uji coba tersebut. Buat dokumentasi hasil uji coba tersebut.
 10

10

10
10
10
10
10
10

10

Kumpulkan dan
dokumentasikan data hasil
monitoring untuk program
manajemen pendukung/utiliti
medis.
Kumpulkan dan dokumentasikan data hasil
Belum ada data hasil monitoring untuk program monitoring untuk program manajemen
0 manajemen pendukung/utility medis pendukung/utiliti medis.

Gunakan data hasil

monitoring untuk
perencanaan dan Belum ada penggunaan data hasil monitoring Gunakan data hasil monitoring untuk
peningkatan program 0 untuk tujuan perencanaan dan peningkatan perencanaan dan peningkatan program

10 TDD
Lakukan edukasi agar seluruh
staf dapat menjelaskan atau
memperagakan peran mereka
dalam menghadapi
kebakaran.
Lakukan edukasi agar seluruh
staf dapat menjelaskan atau
memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan
resiko.
10
Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan peran mereka dalam
5 menghadapi kebakaran.
Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan, keamanan
5 dan resiko.
Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran.
Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan resiko.
Lakukan edukasi agar seluruh
staf dapat menjelaskan atau
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang
berkaitan dengan
kedaruratan.
Lakukan edukasi agar seluruh
staf dapat menjelaskan atau
memperagakan n prosedur
dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau
ekternal (community).
Laksanakan pelatihan untuk
seluruh staf agar dapat
mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utility
sesuai pekerjaannya.
Lebih dari 80% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
0 dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Lebih dari 50% Staf belum dapat menjelaskan
dan atau memperagakan n prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan dan
5 bencana internal atau ekternal (community).
Lebih dari 80% staf belum mengikuti pelatihan
untuk mengoperasikan peralatan medis dan
0 sistem utility sesuai pekerjaannya.
Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Lakukan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan n prosedur
dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
Laksanakan pelatihan untuk seluruh staf agar
dapat mengoperasikan peralatan medis dan
sistem utility sesuai pekerjaannya.
Laksanakan pelatihan seluruh
staf untuk memelihara
peralatan medis dan sistem
utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
Lebih dari 80% belum mengikuti pelatihan staf Laksanakan pelatihan seluruh staf untuk
untuk memelihara peralatan medis dan sistem memelihara peralatan medis dan sistem utiliti
0 utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. sesuai ketentuan pekerjaannya.

Laksanakan dan
dokumentasikan hasil pre dan
post test pelatihan Belum ada bukti pelaksanaan pre dan post test Laksanakan dan dokumentasikan hasil pre dan
pemeliharaan. 0 pelatihan pemeliharaan fasilitas. post test pelatihan pemeliharaan.

Buat dokumentasi hasil

pelatihan, siapa yang dilatih Belum ada dokumentasi hasil pelatihan dan Buat dokumentasi hasil pelatihan, siapa yang
dan hasil test nya. 0 testing staf . dilatih dan hasil test nya.
Pesan untuk Surveyor Capaian MFK

56.59%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam namun yang di luar rumah sakit belum
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit. 5 terlaksana secara konsisten

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 ) 10

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat. 10

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes Belum ada suatu proses untuk melengkapi hasil
diagnostik dan tanggung jawab untuk tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima, menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk. 0 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien namun kurang
5 sebelum penerimaan pasien. 5 spesifik
 Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk 70 persen pasien tidak dirawat, dipindahkan
sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 tersedia. 5 dibutuhkan tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir. 10
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap 10

Ada proses untuk menahan pasien untuk

observasi namun kurang konsisten dan petugas
Ada proses untuk menahan pasien untuk belum spesifik/ seragam menyebutkan waktu
4 observasi. 5 observasi

Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
Ada proses penanganan pasien bila tidak maupun diseluruh rumah sakit namun belum
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju spesifik dan belum terlaksana secara konsisten
5 maupun diseluruh rumah sakit. 5
 Tersedia regulasi tertulis mendukung proses
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
proses penerimaan pasien rawat inap dan pasien rawat jalan namun masih kurang lengkap
6 pendaftaran pasien rawat jalan. 5

Belum semua petugas memahami ketentuan

Petugas memahami ketentuan dan prosedur dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.
7 tersebut serta melaksanakannya. 5

Rumah sakit menggunakan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
Rumah sakit menggunakan proses triase sesuai dengan kegawatannya namun antara
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien regulasi dan implementasi masih kurang
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya. 5 konsisten

2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 5 Belum semua staf terlatih

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya. 10

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 ) 10
 Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien namun belum
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien 5 terlaksana secara konsisten

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan
sesuai kebutuhan berdasar atas hasil belum semuanya sesuai kebutuhan berdasar
2 pemeriksaan skrining. 5 atas hasil pemeriksaan skrining.

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan. 5 paliatif belum secara spesifik diprioritaskan

Pemberian informasi apabila akan terjadi

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan penundaan pelayanan atau pengobatan pada
diberikan informasi apabila akan terjadi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan masih
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. 5 kurang konsisten

Pemberian informasi alasan penundaan atau

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu pelayanan atau pengobatan dan
menunggu dan memberikan informasi tentang informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan dengan keperluan klinik pasien rawat inap dan
2 klinik mereka. 5 pasien rawat jalanmasih kurang konsisten
 Informasi di dokumentasikan didalam rekam Dokumentasi informasi didalam rekam medis
3 medis. 5 masih kurang adekuat dan kurang konsisten

Regulasi tertulis yang mendukung pelaksanaan

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung secara konsisten masih kurang dilengkapi
4 pelaksanaan secara konsisten. 5 dengan panduan

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud Belum semua pasien dan keluarganya diberikan
APK.1.2. 1 dan Tujuan ). 5 informasi pada waktu admisi.

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan Belum semua pasien mendapat penjelasan
yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). meliputi informasi tentang pelayanan yang
2 5 ditawarkan.
 Belum semua pasien mendapat penjelasan
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
3 pelayanan yang diharapkan. 5 diharapkan.

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan Belum semua pasien mendapat penjelasan
4 biaya kepada pasien dan keluarganya. 5 meliputi informasi tentang perkiraan biaya

Bukti bahwa penjelasan cukup bagi pasien dan

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya keluarganya untuk membuat keputusan yang
untuk membuat keputusan yang benar (lihat benar masih kurang adekuat dan kurang
5 juga AP.4.1, EP 3). 5 konsisten.

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi Identifikasi hambatan yang ada dipopulasi
APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 5 pasiennya masih kurang lengkap
 Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi Prosedur untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien mencari hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan. 5 pelayanan masih kurang lengkap

Prosedur untuk mengurangi dampak dari i

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan pada waktu pasien memberikan
3 hambatan dalam memberikan pelayanan 5 pelayanan masih kurang lengkap

Pelaksanaannya masih kurang adekuat dan

4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 5 kurang konsisten

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien. 10
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10

Staf yang tepat diikut sertakan dalam Belum semua individu yang tepat diikut sertakan
3 pengembangan kriteria. 5 dalam pengembangan kriteria.

Belum semua staf dilatih untuk melaksanakan

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5 kriteria.
 Rekam medis pasien yang diterima masuk ke
unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan. 10

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut. 10

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas, namun belum
5 terlaksana secara konsisten

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit. 10
 Kesinambungan dan koordinasi terbukti Bukti pelaksanaan kesinambungan dan
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan koordinasi di seluruh fase pelayanan pasien
3 pasien. 5 masih kurang konsisten.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan Kesinambungan dan koordinasi terbukti masih
4 HPK 2.1, EP 2) 5 kurang dirasakan oleh pasien

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap pelayanan selama pasien dirawat belum
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab semuanya diketahui dan tersedia dalam seluruh
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2) 5 fase asuhan rawat inap
 Bukti bahwa staf tersebut kompeten menerima
Staf tersebut kompeten menerima tanggung tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan
2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. 5 pasien kurang lengkap

Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah Bukti bahwa staf tersebut dikenal oleh seluruh
3 sakit. 5 staf rumah sakit masih kurang lengkap

Belum semua staf melengkapi dokumen rencana

Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pelayanan pasien didalam status secara
4 pasien didalam status. 5 konsisten

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien Belum tersedia kebijakan perpindahan tanggung
dari satu individu ke individu yang lain jawab pelayanan pasien dari individu satu ke
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. 0 individu lain
 Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan
atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan Merujuk atau memulangkan pasien belum
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP berdasarkan atas status kesehatan dan
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3) 0 kebutuhan pelayanan selanjutnya.

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan namun kurang lengkap
2 siap untuk dipulangkan. 5

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih Bukti perencanaan untuk merujuk dan
awal dan apabila perlu mengikut sertakan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
3 HPK.2, EP 1). 5 masih kurang konsisten

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, Pasien dirujuk dan dipulangkan kurang
4 EP 2 dan AP.2, EP 2). 5 mempertimbangkan atas kebutuhannya

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5 10

Rencana pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien masih kurang

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis. 5 kelanjutan pelayanan medis.
 Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
4 pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk
Rumah sakit belum mengidentifikasi organisasi
dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
0 populasi pasien .
10
Belum secara spesifik dibuat rujukan pelayanan
5 penunjang
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang namun pada
5 pelaksanaannya masih kurang konsisten
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
10
10
10
 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan Ketetapan kapan resume pasien pulang harus
resume pasien pulang harus dilengkapi dan dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis
6 dimasukkan ke rekam medis pasien. 5 pasien kurang dilengkapi dengan panduan

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. 10
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting. 10

Resume pasien pulang berisi prosedur

3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. 10
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang. 10
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang. 10
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol. 10

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Belum ada identifikasi pelayanan lanjutan pasien
lanjutan pasien yang mana dalam resume yang yang mana dalam resume yang pertama
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan. 0 dilaksanakan.

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana Belum ada identifikasi bagaimana resume

resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa
2 siapa yang menjaga. 0 yang menjaga.
 Rumah sakit telah menetapkan format dan isi Belum ada ketetapan format dan isi dari resume
3 dari resume pelayanan. 0 pelayanan

Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud Belum ada ketentuan tentang apa yang
4 dengan resume saat ini. 0 dimaksud dengan resume saat ini

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap Rekam medis pasien belum berisi daftar secara
5 daftar resume sesuai kebijakan. 0 lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya. 0 Belum ada instruksi untuk tindak lanjut.

Instruksi mencakup kapan kembali untuk Belum ada instruksi kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut. 0 pelayanan tindak lanjut.

Instruksi mencakup kapan mendapatkan Belum ada instruksi kapan mendapatkan

3 pelayanan yang mendesak. 0 pelayanan yang mendesak.

Keluarga belum diberikan instruksi untuk

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 kondisi pasien.
 Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak
lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada dokter keluarga,
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
3 peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3).
Belum ada proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat
0 medis
Belum ada pemberitahuan kepada dokter
0 keluarga
Regulasi untuk pasien pulang atas permintaan
sendiri karena menolak nasehat medis belum
5 ada
10
10
10
Proses rujukan belum secara spesifik
menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
5 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
 Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 10

Rumah sakit yang merujuk belum bisa

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
rumah sakit penerima dapat menyediakan menyediakan kebutuhan pasien yang akan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk. 0 dirujuk.

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat Belum ada kerjasama yang resmi atau tidak
dengan rumah sakit penerima terutama apabila resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 0 sakit penerima.

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 10
2 Resume klinis mencakup status pasien. 10

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4). 10

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4). 10
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor. 10

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat
nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-
hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai
2 dengankebutuhan dan status pasien.
Belum semua staf yang melakukan monitor
pasien yang ditransfer mempunyai kompetensi
5 yang memadai
10
10
10
10
10
Sudah dilakukan penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap namun belum dilakukan untuk kunjungan
5 rawat jalan.
Tersedia transportasi namun belum secara
lengkap pengaturannya sesuai dengan
5 kebutuhan dan status pasien.
 Kendaraan transportasi milik rumah sakit Kendaraan transportasi milik rumah sakit kurang
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan. 5 pemeliharaan kendaraan.

Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 10 tdd
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5 5
Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, kurang dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Belum ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
0 menanggapi keluhan.
ssment
Rekomendasi
Agar skrining dilakukan pada
kontak pertama didalam atau
di luar rumah sakit secara
konsisten
Agar dibuat suatu proses
untuk melengkapi hasil tes
diagnostik dan tanggung
jawab untuk menetapkan
apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di
rujuk.
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan yang menetapkan
bahwa skrining dan tes
diagnosa yang mana
merupakan standar sebelum
penerimaan pasien secara
spesifik
Skor Fakta dan Analisis
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam Agar skrining dilakukan pada kontak pertama
namun yang di luar rumah sakit belum
5 terlaksana secara konsisten
10
10
Belum ada suatu proses untuk melengkapi hasil
tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
0 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining
dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
sebelum penerimaan pasien namun kurang
5 spesifik
Counselor Assessment
Rekomendasi
didalam atau di luar rumah sakit secara
konsisten
Agar dibuat suatu proses untuk melengkapi hasil
tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan yang
menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
yang mana merupakan standar sebelum
penerimaan pasien secara spesifik
Agar semua pasien tidak
dirawat, dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.
70 persen pasien tidak dirawat, dipindahkan Agar semua pasien tidak dirawat, dipindahkan
atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
5 dibutuhkan tersedia. dibutuhkan tersedia.

10

10

10

Agar proses untuk menahan

pasien untuk observasi
terlaksana secara adekuat
dan konsisten, petugas dapat
secara seragam menyebutkan
waktu observasi
Ada proses untuk menahan pasien untuk Agar proses untuk menahan pasien untuk
observasi namun kurang konsisten dan petugas observasi terlaksana secara adekuat dan
belum spesifik/ seragam menyebutkan waktu konsisten, petugas dapat secara seragam
5 observasi menyebutkan waktu observasi

Agar ada proses yang spesifik

untuk penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur Ada proses penanganan pasien bila tidak
pada unit yang dituju maupun tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Agar ada proses yang spesifik untuk penanganan
diseluruh rumah sakit dan maupun diseluruh rumah sakit namun belum pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
terlaksana secara konsisten. spesifik dan belum terlaksana secara konsisten yang dituju maupun diseluruh rumah sakit dan
5 terlaksana secara konsisten.
Agar regulasi tertulis
mendukung proses
penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan dilengkapi dengan
panduan.
Tersedia regulasi tertulis mendukung proses Agar regulasi tertulis mendukung proses
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan namun masih kurang lengkap pasien rawat jalan dilengkapi dengan panduan.
5

Agar semua petugas

memahami ketentuan dan Belum semua petugas memahami ketentuan
prosedur tersebut serta dan prosedur tersebut serta melaksanakannya. Agar semua petugas memahami ketentuan dan
melaksanakannya. 5 prosedur tersebut serta melaksanakannya.

Agar rumah sakit

menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya
dan terimplementasi secara
konsisten
Rumah sakit menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya namun antara
regulasi dan implementasi masih kurang
5 konsisten
Agar rumah sakit menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya dan
terimplementasi secara konsisten

Agar semua staf terlatih, buat

daftar nama seluruh petugas
Triase dan IGD ada kolom
pendidikan formal, pelatihan
pelatihan yang pernah diikuti
berikut sertifikat yang dimiliki
Agar semua staf terlatih, buat daftar nama
seluruh petugas Triase dan IGD ada kolom
pendidikan formal, pelatihan pelatihan yang
5 Belum semua staf terlatih pernah diikuti berikut sertifikat yang dimiliki

10

10
Ada pemeriksaan skrining utk
membantu staf mengetahui
kebutuhan pasien dan
laksanakan secara konsisten
Agar pemilihan jenis
pelayanan atau unit
pelayanan semuanya sesuai
kebutuhan berdasar atas hasil
pemeriksaan skrining.
Agar kebutuhan pasien yang
berkenaan dengan pelayanan
preventif, kuratif, rehabilitatif
dan paliatif secara spesifik
diprioritaskan
Agar semua pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan
diberikan informasi apabila
akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan
secara konsisten
Agar semua pasien diberi
informasi alasan penundaan
atau menunggu dan
memberikan informasi
tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka
secara konsisten.
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
mengetahui kebutuhan pasien namun belum
5 terlaksana secara konsisten
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan
belum semuanya sesuai kebutuhan berdasar
5 atas hasil pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
5 paliatif belum secara spesifik diprioritaskan
Pemberian informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan pada
pasien rawat inap dan pasien rawat jalan masih
5 kurang konsisten
Pemberian informasi alasan penundaan atau
menunggu pelayanan atau pengobatan dan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
dengan keperluan klinik pasien rawat inap dan
5 pasien rawat jalanmasih kurang konsisten
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
mengetahui kebutuhan pasien dan laksanakan
secara konsisten
Agar pemilihan jenis pelayanan atau unit
pelayanan semuanya sesuai kebutuhan berdasar
atas hasil pemeriksaan skrining.
Agar kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif secara spesifik diprioritaskan
Agar semua pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan secara
konsisten
Agar semua pasien diberi informasi alasan
penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
dengan keperluan klinik mereka secara
konsisten.
Agar semua informasi di
dokumentasikan didalam
rekam medis secara adekuat
dan konsisten.
Agar regulasi tertulis yang
mendukung pelaksanaan
secara konsisten dilengkapi
dengan panduan
Agar semua pasien dan
keluarganya diberikan
informasi pada waktu admisi
dengan bukti pencatatan di
lembar Komunikasi Informasi
Edukasi dalam rekam medis
secara konsisten
Agar semua pasien mendapat
penjelasan meliputi informasi
tentang pelayanan yang
ditawarkan dengan bukti
pencatatan di lembar
Komunikasi Informasi Edukasi
dalam rekam medis secara
konsisten
Dokumentasi informasi didalam rekam medis
5 masih kurang adekuat dan kurang konsisten
Regulasi tertulis yang mendukung pelaksanaan
secara konsisten masih kurang dilengkapi
5 dengan panduan
Belum semua pasien dan keluarganya diberikan pencatatan di lembar Komunikasi Informasi
5 informasi pada waktu admisi.
Belum semua pasien mendapat penjelasan
meliputi informasi tentang pelayanan yang
5 ditawarkan.
Agar semua informasi di dokumentasikan
didalam rekam medis secara adekuat dan
konsisten.
Agar regulasi tertulis yang mendukung
pelaksanaan secara konsisten dilengkapi dengan
panduan
Agar semua pasien dan keluarganya diberikan
informasi pada waktu admisi dengan bukti
Edukasi dalam rekam medis secara konsisten
Agar semua pasien mendapat penjelasan
meliputi informasi tentang pelayanan yang
ditawarkan dengan bukti pencatatan di lembar
Komunikasi Informasi Edukasi dalam rekam
medis secara konsisten
Agar semua pasien mendapat
penjelasan meliputi informasi
tentang hasil pelayanan yang
diharapkan dengan bukti
pencatatan di lembar
Komunikasi Informasi Edukasi
dalam rekam medis secara
konsisten
Agar semua pasien mendapat
penjelasan meliputi informasi
tentang perkiraan biaya
dengan bukti pencatatan di
lembar Komunikasi Informasi
Edukasi atau di lembar
persetujuan umum dalam
rekam medis secara konsisten
Agar bukti bahwa penjelasan
cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat
keputusan yang benar
dilengkapi secara adekuat dan
konsisten.
Agar pimpinan dan staf
rumah sakit mengidentifikasi
hambatan yang ada
dipopulasi pasiennya.
Belum semua pasien mendapat penjelasan
meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang Komunikasi Informasi Edukasi dalam rekam
5 diharapkan.
Belum semua pasien mendapat penjelasan
5 meliputi informasi tentang perkiraan biaya
Bukti bahwa penjelasan cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan yang
benar masih kurang adekuat dan kurang
5 konsisten.
Identifikasi hambatan yang ada dipopulasi
5 pasiennya masih kurang lengkap
Agar semua pasien mendapat penjelasan
meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
diharapkan dengan bukti pencatatan di lembar
medis secara konsisten
Agar semua pasien mendapat penjelasan
meliputi informasi tentang perkiraan biaya
dengan bukti pencatatan di lembar Komunikasi
Informasi Edukasi atau di lembar persetujuan
umum dalam rekam medis secara konsisten
Agar bukti bahwa penjelasan cukup bagi pasien
dan keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar dilengkapi secara adekuat dan
konsisten.
Agar pimpinan dan staf rumah sakit
mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi
pasiennya.
Agar rumah sakit melengkapi
prosedur untuk mengatasi
atau membatasi hambatan
pada waktu pasien mencari
pelayanan.
Agar rumah sakit melengkapi
prosedur untuk mengurangi
dampak dari hambatan dalam
memberikan pelayanan
Agar prosedur ini
dilaksanakan secara adekuat
dan konsisten.
10
10
Agar semua individu yang
tepat diikut sertakan dalam
pengembangan kriteria.
Agar staf dilatih untuk
melaksanakan kriteria, buat
daftar nama seluruh petugas
yang ada di ICU, HCU, NICU
ada kolom pendidikan formal,
pendidikan latihan yang
pernah diikuti berikut
sertifikat yang dimiliki
Prosedur untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien mencari
5 pelayanan masih kurang lengkap
Prosedur untuk mengurangi dampak dari i
hambatan pada waktu pasien memberikan
5 pelayanan masih kurang lengkap
Pelaksanaannya masih kurang adekuat dan
5 kurang konsisten
Belum semua individu yang tepat diikut sertakan Agar semua individu yang tepat diikut sertakan
5 dalam pengembangan kriteria.
Belum semua staf dilatih untuk melaksanakan
5 kriteria.
Agar rumah sakit melengkapi prosedur untuk
mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien mencari pelayanan.
Agar rumah sakit melengkapi prosedur untuk
mengurangi dampak dari hambatan dalam
memberikan pelayanan
Agar prosedur ini dilaksanakan secara adekuat
dan konsisten.
dalam pengembangan kriteria.
Agar staf dilatih untuk melaksanakan kriteria,
buat daftar nama seluruh petugas yang ada di
ICU, HCU, NICU ada kolom pendidikan formal,
pendidikan latihan yang pernah diikuti berikut
sertifikat yang dimiliki
 10

10

Agar pimpinan pelayanan

menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang
mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi
pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas
dan terlaksana secara
konsisten, lengkapi dengan
panduan manajer pelayanan
pasien (case manager)
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas, namun belum
5 terlaksana secara konsisten
Agar pimpinan pelayanan menetapkan disain
dan melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas dan terlaksana secara
konsisten, lengkapi dengan panduan manajer
pelayanan pasien (case manager)

10
Agar case manager
melengkapi bukti
pelaksanaan kesinambungan
dan koordinasi di seluruh fase
pelayanan pasien di lembar
kerja case manager secara
konsisten
Agar bukti kesinambungan
dan koordinasi yang dirasakan
oleh pasien dicatat secara
konsisten di lembar
Komunikasi Informasi Edukasi
dalam rekam medis
Agar staf yang bertanggung
jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase
asuhan rawat inap, dibuat
daftar nama DPJP berikut
kolom Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan
Klinis dalam bentuk soft copy
masukkan dalam sistem
informasi rumah sakit.
Agar case manager melengkapi bukti
Bukti pelaksanaan kesinambungan dan pelaksanaan kesinambungan dan koordinasi di
koordinasi di seluruh fase pelayanan pasien seluruh fase pelayanan pasien di lembar kerja
5 masih kurang konsisten. case manager secara konsisten
Agar bukti kesinambungan dan koordinasi yang
dirasakan oleh pasien dicatat secara konsisten di
Kesinambungan dan koordinasi terbukti masih lembar Komunikasi Informasi Edukasi dalam
5 kurang dirasakan oleh pasien rekam medis
Agar staf yang bertanggung jawab untuk
koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase
asuhan rawat inap, dibuat daftar nama DPJP
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi berikut kolom Surat Penugasan Klinis dan
pelayanan selama pasien dirawat belum Rincian Kewenangan Klinis dalam bentuk soft
semuanya diketahui dan tersedia dalam seluruh copy masukkan dalam sistem informasi rumah
5 fase asuhan rawat inap sakit.
Agar rumah sakit membuat
daftar nama DPJP berikut
kolom Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan
Klinis dalam bentuk soft copy
masukkan dalam sistem
informasi rumah sakit.
Agar rumah sakit membuat
daftar nama DPJP berikut
kolom Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan
Klinis dalam bentuk soft copy
masukkan dalam sistem
informasi rumah sakit.
Agar semua staf melengkapi
dokumen rencana pelayanan
pasien didalam status secara
konsisten
Agar rumah sakit membuat
kebijakan perpindahan
tanggung jawab pelayanan
pasien dari individu satu ke
individu lain berikut
prosedurnya
Agar rumah sakit membuat daftar nama DPJP
berikut kolom Surat Penugasan Klinis dan
Bukti bahwa staf tersebut kompeten menerima Rincian Kewenangan Klinis dalam bentuk soft
tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan copy masukkan dalam sistem informasi rumah
5 pasien kurang lengkap sakit.
Agar rumah sakit membuat daftar nama DPJP
berikut kolom Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis dalam bentuk soft
Bukti bahwa staf tersebut dikenal oleh seluruh copy masukkan dalam sistem informasi rumah
5 staf rumah sakit masih kurang lengkap sakit.
Belum semua staf melengkapi dokumen rencana Agar semua staf melengkapi dokumen rencana
pelayanan pasien didalam status secara pelayanan pasien didalam status secara
5 konsisten konsisten
Agar rumah sakit membuat kebijakan
Belum tersedia kebijakan perpindahan tanggung perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
jawab pelayanan pasien dari individu satu ke dari individu satu ke individu lain berikut
0 individu lain prosedurnya
Agar bila rumah sakit merujuk
atau memulangkan pasien
harus berdasarkan atas status
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
Lengkapi ketentuan atau
kriteria bagi pasien yang siap
untuk dipulangkan
Agar bukti perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan
pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga
dibuat secara konsisten
Agar pasien yang dirujuk dan
dipulangkan berdasarkan atas
kebutuhannya .
10
Agar rencana pemulangan
pasien mempertimbangkan
pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
Merujuk atau memulangkan pasien belum
berdasarkan atas status kesehatan dan
0 kebutuhan pelayanan selanjutnya.
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
siap untuk dipulangkan namun kurang lengkap
5 yang siap untuk dipulangkan
Bukti perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
5 masih kurang konsisten
Pasien dirujuk dan dipulangkan kurang
5 mempertimbangkan atas kebutuhannya
Rencana pemulangan pasien masih kurang
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
5 kelanjutan pelayanan medis.
Agar bila rumah sakit merujuk atau
memulangkan pasien harus berdasarkan atas
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya.
Lengkapi ketentuan atau kriteria bagi pasien
Agar bukti perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
dibuat secara konsisten
Agar pasien yang dirujuk dan dipulangkan
berdasarkan atas kebutuhannya .
Agar rencana pemulangan pasien
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
Agar rumah sakit melakukan
identifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi
pasien .
Rumah sakit belum mengidentifikasi organisasi
dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
0 populasi pasien .
Agar rumah sakit melakukan identifikasi
organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien .

10

Agar rujukan dibuat untuk

pelayanan penunjang, bila Belum secara spesifik dibuat rujukan pelayanan Agar rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang,
memang diperlukan 5 penunjang bila memang diperlukan

Agar resume pasien pulang

dibuat secara konsisten oleh Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang namun pada Agar resume pasien pulang dibuat secara
5 pelaksanaannya masih kurang konsisten konsisten oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
10

10

10

10
Agar ketetapan kapan resume
pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke
rekam medis pasien
dilengkapi dengan panduan
Ketetapan kapan resume pasien pulang harus Agar ketetapan kapan resume pasien pulang
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
5 pasien kurang dilengkapi dengan panduan medis pasien dilengkapi dengan panduan

10

10

10

10

10

10

Agar rumah sakit

mengidentifikasi pelayanan
lanjutan pasien yang mana Belum ada identifikasi pelayanan lanjutan pasien Agar rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
dalam resume yang pertama yang mana dalam resume yang pertama lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
dilaksanakan. 0 dilaksanakan. pertama dilaksanakan.

Agar rumah sakit

mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga Belum ada identifikasi bagaimana resume Agar rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
kelangsungannya dan siapa pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
yang menjaga. 0 yang menjaga. siapa yang menjaga.
Agar rumah sakit telah
menetapkan format dan isi Belum ada ketetapan format dan isi dari resume Agar rumah sakit telah menetapkan format dan
dari resume pelayanan. 0 pelayanan isi dari resume pelayanan.

Agar rumah sakit

menentukan apa yang
dimaksud dengan resume Belum ada ketentuan tentang apa yang Agar rumah sakit menentukan apa yang
saat ini. 0 dimaksud dengan resume saat ini dimaksud dengan resume saat ini.

Agar rekam medis pasien

berisi daftar secara lengkap
daftar resume sesuai Rekam medis pasien belum berisi daftar secara Agar rekam medis pasien berisi daftar secara
kebijakan. 0 lengkap daftar resume sesuai kebijakan. lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

Agar dibuat instruksi untuk

tindak lanjut dan diberikan
dalam bentuk dan cara yang Agar dibuat instruksi untuk tindak lanjut dan
mudah dimengerti pasien dan diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
keluarganya. 0 Belum ada instruksi untuk tindak lanjut. dimengerti pasien dan keluarganya.

Agar dibuat instruksi kapan

kembali untuk pelayanan Belum ada instruksi kapan kembali untuk Agar dibuat instruksi kapan kembali untuk
tindak lanjut. 0 pelayanan tindak lanjut. pelayanan tindak lanjut.

Agar dibuat instruksi yang

mencakup kapan
mendapatkan pelayanan yang Belum ada instruksi kapan mendapatkan Agar dibuat instruksi yang mencakup kapan
mendesak. 0 pelayanan yang mendesak. mendapatkan pelayanan yang mendesak.

Agar keluarga diberikan

instruksi untuk pelayanan bila
diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien dibuktikan di
lembar Komunikasi Informasi
Edukasi
Agar keluarga diberikan instruksi untuk
Keluarga belum diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien dibuktikan di lembar Komunikasi
0 kondisi pasien. Informasi Edukasi
Agar ada proses untuk
penatalaksanaan dan tindak
lanjut bagi pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan yang
pulang karena menolak
nasehat medis
Belum ada proses untuk penatalaksanaan dan Agar ada proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat
0 medis medis

Agar apabila diketahui ada

dokter keluarga, kepadanya Belum ada pemberitahuan kepada dokter Agar apabila diketahui ada dokter keluarga,
diberitahu. 0 keluarga kepadanya diberitahu.

Agar dibuat regulasi tentang

pasien pulang atas Regulasi untuk pasien pulang atas permintaan Agar dibuat regulasi tentang pasien pulang atas
permintaan sendiri sehingga sendiri karena menolak nasehat medis belum permintaan sendiri sehingga prosesnya
prosesnya dilaksanakan. 5 ada dilaksanakan.

10

10

10

Agar proses rujukan

menjelaskan situasi dimana
rujukan tidak mungkin Proses rujukan belum secara spesifik Agar proses rujukan menjelaskan situasi dimana
dilaksanakan dengan secara menjelaskan situasi dimana rujukan tidak rujukan tidak mungkin dilaksanakan dengan
spesifik. 5 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). secara spesifik.
 10

Agar rumah sakit yang

merujuk menentukan bahwa
rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan
pasien yang akan dirujuk,
rumah sakit yang merujuk
harus punya daftar layanan
dari rumah sakit yang akan
dirujuk secara lengkap
Agar rumah sakit yang merujuk menentukan
bahwa rumah sakit penerima dapat
Rumah sakit yang merujuk belum bisa menyediakan kebutuhan pasien yang akan
menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat dirujuk, rumah sakit yang merujuk harus punya
menyediakan kebutuhan pasien yang akan daftar layanan dari rumah sakit yang akan
0 dirujuk. dirujuk secara lengkap

Agar dibuat kerjasama yang

resmi atau tidak resmi dibuat
dengan rumah sakit penerima
terutama apabila pasien
sering dirujuk ke rumah sakit
penerima.
Belum ada kerjasama yang resmi atau tidak Agar dibuat kerjasama yang resmi atau tidak
resmi dibuat dengan rumah sakit penerima resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah
0 sakit penerima. sakit penerima.

10
10

10

10

10
Agar semua tim transfer
mempunyai kompetensi Belum semua staf yang melakukan monitor Agar semua tim transfer mempunyai kompetensi
melakukan monitor sesuai pasien yang ditransfer mempunyai kompetensi melakukan monitor sesuai dengan kondisi
dengan kondisi pasien. 5 yang memadai pasien.

10

10

10

10

10

Agar dilakukan penilaian

terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien
dirujuk ke pusat pelayanan
yang lain, ditransfer ke
penyedia pelayanan yang lain
atau siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan rawat
jalan.
Sudah dilakukan penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap namun belum dilakukan untuk kunjungan
5 rawat jalan.
Agar dilakukan penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan rawat jalan.

Agar transportasi disediakan

atau diatur sesuai dengan Tersedia transportasi namun belum secara
kebutuhan dan status pasien. lengkap pengaturannya sesuai dengan Agar transportasi disediakan atau diatur sesuai
5 kebutuhan dan status pasien. dengan kebutuhan dan status pasien.
Agar semua kendaraan
transportasi milik rumah sakit
memenuhi hukum dan
peraturan yang berlaku
berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan,
lengkapi dengan program Agar semua kendaraan transportasi milik rumah
pemeliharaan baik fisik sakit memenuhi hukum dan peraturan yang
kendaraannya maupun berlaku berkenaan dengan pengoperasian,
pemeliharaan perawatan kondisi dan pemeliharaan kendaraan, lengkapi
bagian dalam serta dengan program pemeliharaan baik fisik
bagaimana cara Kendaraan transportasi milik rumah sakit kurang kendaraannya maupun pemeliharaan perawatan
pembersihannya setelah memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku bagian dalam serta bagaimana cara
digunakan mengantar pasien berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pembersihannya setelah digunakan mengantar
dengan penyakit menular. 5 pemeliharaan kendaraan. pasien dengan penyakit menular.

10 tdd
Agar semua kendaraan yang
dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien
yang dibawa. Agar dibuat
program pengelolaan
peralatan, perbekalan dan
medikamentosanya (kit
emergency)
Agar rumah sakit membuat
proses untuk memonitor
kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit,
termasuk proses menanggapi
keluhan.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, kurang dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5 emergency)
Belum ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
0 menanggapi keluhan.
Agar semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Agar dibuat program pengelolaan peralatan,
perbekalan dan medikamentosanya (kit
Agar rumah sakit membuat proses untuk
memonitor kualitas dan keamanan transportasi
yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
termasuk proses menanggapi keluhan.
Pesan untuk Surveyor Capaian APK

60.00%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan tentang asesmen informasi yang
menegaskan asesmen informasi yang harus harus diperoleh dari pasien rawat inap masih
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap. 5 kurang lengkap

Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan tentang asesmen informasi yang
menegaskan asesmen informasi yang harus harus diperoleh dari pasien rawat jalan masih
2 diperoleh dari pasien rawat jalan. 5 kurang lengkap

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi Kebijakan rumah sakit untuk identifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen. 5 untuk asesmen masih kurang lengkap

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan Belum semua disiplin klinis yang melakukan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1). 5 menetapkan isi minimal asesmen
 Hanya mereka yang kompeten sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
2 asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
4 ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
Bukti bahwa hanya mereka yang kompeten
sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
5 asesmen masih kurang lengkap
Kebijakan penetapan isi minimal asesmen
5 pasien rawat inap masih kurang lengkap
Kebijakan penetapan isi minimal asesmen
5 pasien rawat jalan masih kurang lengkap
Belum semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
5 kebijakan rumah sakit
 Setiap pasien belum mendapat asesmen
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis psikologis awal yang sesuai dengan
2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 0 kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 10
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal. 10

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi. 10

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
2 pasien. 10
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis. 10

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

4 dicatat dalam rekam medis. 10

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik Kebijakan dan prosedur kurang mendukung
5 yang konsisten dalam semua bidang. 5 praktik yang konsisten dalam semua bidang.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen

medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1 10
 Untuk pasien gawat darurat, asesmen
keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya
ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah
sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
10
Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi belum
5 sepenuhnya konsisten pencatatannya
Ketetapan kerangka waktu yang benar untuk
melaksanakan asesmen masih belum spesifik
5 untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Belum semua pelaksanaan asesmen diselesaikan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah
5 sakit.
Belum semua temuan asesmen diluar rumah
sakit dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap, untuk memperbarui
atau mengulang bagian-bagian dari asesmen
5 medis yang sudah lebih dari 30 hari.
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 Belum semua asesmen awal medis dilaksanakan
jam pertama sejak rawat inap atau lebih dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit. 5 kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan Belum semua asesmen awal keperawatan

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
2 rumah sakit. 5 kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi. 10

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap. 10

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap.
Pencatatan setiap temuan pada asesmen dalam
rekam medis pasien masih kurang adekuat dan
5 kurang konsisten.
Mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien belum semuanya dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis
pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang
5 mudah diakses dan terstandar.
Pencatatan asesmen medis dalam rekam medis
pasien belum konsisten dalam waktu 24 jam
5 setelah pasien di rawat inap.
Pencatatan asesmen keperawatan dalam rekam
medis pasien belum konsisten dalam waktu 24
5 jam setelah pasien di rawat inap.
 Kepada pasien yang direncanakan operasi, Belum semua pasien yang direncanakan operasi,
dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi .
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). 5

Asesmen medis pasien bedah dicatat Pencatatan asesmen medis pra bedah kurang
2 sebelum operasi. 5 adekuat dan kurang konsisten.

SK penunjukan staf yang kompeten (qualified)

Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut kurang lengkap dan kurang spesifik
AP. 1.6. 1 lebih lanjut. 5

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional Belum ada skrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal. 0 sebagai bagian dari asesmen awal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional Belum semua pasien dengan risiko masalah
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. nutrisional menurut kriteria mendapat asesmen
3 5 gizi.
 Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen
fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1).
Belum ada penunjukan khusus bagi staf yang
kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan
5 asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut.
Belum semua pasien disaring untuk menilai
kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
5 sebagai bagian dari asesmen awal.
Belum semua pasien yang memerlukan asesmen
fungsional sesuai kriteria dikonsul secara
5 konsisten untuk asesmen tersebut.
Belum semua pasien di skrining untuk rasa sakit.
5

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
Pelaksanaan pasien yang teridentifikasi ada rasa
sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya masih kurang adekuat dan kurang
5 konsisten
Pencatatan asesmen belum tampak secara
adekuat dan konsisten memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
5 dan kebutuhan pasien.
Ketetapan kriteria tertulis tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam kurang
5 terlaksana secara konsisten
 Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2 10
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
3 dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya belum
dimodifikasi secara tepat sehingga belum
0 mencerminkan kebutuhan pasien
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya belum dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam
Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka
0 yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen belum semuanya
didokumentasikan secara konsisten dalam
5 rekam medis pasien
Belum semua pasien yang teridentifikasi
kebutuhan tambahan asesmen khusus dirujuk
5 didalam atau keluar rumah sakit
 Pencatatan asesmen khusus yang dilakukan
Asesmen khusus yang dilakukan didalam didalam rumah sakit masih kurang adekuat dan
rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam belum secara konsisten dicatat dalam rekam
2 medis pasien 5 medis pasien

Ada proses untuk identifikasi pasien yang Proses untuk identifikasi pasien yang rencana
rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat pemulangannya kritis (discharge) masih kurang
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2) 5 konsisten

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). 10

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap Pasien sudah dilakukan asesmen ulang
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; untuk menentukan respons mereka terhadap
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP pengobatan namun belum terlaksana secara
AP.2. 1 3). 5 adekuat dan kurang konsisten.

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; Pasien belum secara konsisten dilakukan
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan
2 2). 5 lanjutan atau pemulangan pasien .
 Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien.
Pasien sudah dilakukan asesmen ulang
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
5 rumah sakit namun masih belum konsisten
10
Ada kebijakan rumah sakit yang menetapkan
keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien,
dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti
5 ini dan terlaksana secara konsisten
Asesmen ulang belum secara konsisten
5 terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
 Petugas yang kompeten yang melakukan Petugas yang kompeten yang melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan asesmen pasien dan asesmen ulang belum
AP.3. 1 oleh rumah sakit. 5 secara lengkap ditetapkan oleh rumah sakit.

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen. 10

Asesmen gawat darurat belum secara

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh konsisten dilaksanakan oleh petugas yang
3 petugas yang kompeten. 5 kompeten.

Asesmen keperawatan belum secara

Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh konsisten dilaksanakan oleh petugas yang
4 mereka yang kompeten. 5 kompeten.

Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, Mereka yang kompeten melaksanakan
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan namun tanggung jawabnya belum ditetapkan
5 KPS.10, EP 1). 5 secara tertulis.

Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP Data dan informasi asesmen pasien belum
AP.4. 1 1). 0 dianalisis dan diintegrasikan .

Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2 10

Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,
teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat
3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Kebutuhan pasien belum secara konsisten
disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
5 asesmen.
Belum semua pasien dan keluarga diberi
informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
5 diperlukan.
Belum semua pasien dan keluarganya diberi
informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
5 perlu dipenuhi.
Pelayanan laboratorium belum sepenuhnya
memenuhi standar, nasional, undang-undang
5 dan peraturan.
10
10
 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit belum dipilih berdasarkan reputasi yang baik
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang dan yang memenuhi undang-undang dan
4 memenuhi undang-undang dan peraturan. 0 peraturan.

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Pasien diberi tahu perlisan bila ada hubungan
dokter yang merujuk dengan pelayanan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga laboratorium diluar rumah sakit dan belum ada
5 TKP.6.1, EP 1). 5 bukti pemberitahuan

Ada program keselamatan/keamanan Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat yang mendapat pelayanan laboratorium namun
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5). 5 belum lengkap.
 Program ini adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).
Program ini belum menjadi bagian dari
program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
0 insiden keselamatan.
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5 namun kurang lengkap.
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
5 melalui proses yang kurang spesifik.
Staf laboratorium belum diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
0 keselamatan/keamanan kerja.
 Staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan Staf laboratorium belum mendapat
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4). 0 penggunaan bahan berbahaya yang baru

Para petugas yang melaksanakan tes dan Belum ada ketetapan petugas yang
mereka yang mengarahkan atau mensupervisi melaksanakan tes dan mereka yang
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan. 0 mengarahkan atau mensupervisi tes.

Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga Ada staf melaksanakan tes namun belum
2 KPS.4, EP 1). 5 ditetapkan

Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes Ada staf yang melakukan interpretasi
3 (lihat juga KPS.4, EP 1). 5 namun belum ditetapkan.

Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk Pola ketenagaan di laboratorium belum
4 memenuhi kebutuhan pasien. 5 disesuaikan dengan standar
 Tersedia staf supervisor kompeten (qualified)
Staf supervisor kompeten (qualified) dan dan berpengalaman namun belum ditetapkan
5 berpengalaman. 5

Rumah sakit menetapkan waktu yang

AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 10

Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2 10

Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). 10

Metode kolaboratif digunakan untuk

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 5 namun kurang lengkap

Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis Prosedur ini kurang spesifik menetapkan
2 untuk setiap tes 5 nilai ambang kritis untuk setiap tes

Prosedur menetapkan oleh siapa dan

Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan masih kurang
3 diagnostik harus dilaporkan 5 lengkap

Prosedur penetapan apa yang dicatat

Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien masih kurang
4 didalam rekam medis pasien 5 lengkap
 Proses dimonitor agar pemenuhan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring 0 Belum ada monitoring

Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga Belum ada program pengelolaan peralatan
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1). 0 laboratorium dan bukti pelaksanaan.

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk proses seleksi dan laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
2 pengadaan alat. 0 proses seleksi dan pengadaan alat

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk proses inventarisasi alat laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
3 (lihat juga MFK.8, EP 2). 0 proses inventarisasi alat

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk inspeksi dan alat laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 proses inspeksi dan alat pengetesan

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk kalibrasi dan laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 0 proses kalibrasi dan pemeliharaan alat
 Belum ada program pengelolaan peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 monitoring dan tindak lanjut

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1) 0 Dokumentasi belum adekuat

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Belum ada ketetapan reagensia esensial dan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 bahan lain .

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen Tidak ada proses untuk menyatakan kapan
2 tidak tersedia. 0 reagen tidak tersedia.

Belum ada regulasi yang menetapkan semua

Semua reagensia disimpan dan didistribusi reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 0 kemasannya.

Laboratorium telah memiliki pedoman Laboratorium belum memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi. 0 akurat dan presisi.
 Semua reagensia dan larutan diberi label Pelabelan semua reagensia dan larutan diberi
secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP label masih kurang lengkap dan kurang akurat.
5 7). 5

Prosedur memandu permintaan

AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 5 pemeriksaan masih kurang lengkap

Prosedur memandu pengambilan dan Prosedur memandu pengambilan dan

2 identifikasi spesimen. 5 identifikasi spesimen masih kurang lengkap

Prosedur memandu pengiriman,

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen masih
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen. 5 kurang lengkap

Prosedur memandu penerimaan dan Prosedur memandu penerimaan dan

4 tracking spesimen. 5 tracking spesimen masih kurang lengkap

5 Prosedur dilaksanakan. 5 Pelaksanaan posedur masih kurang adekuat

Belum ada prosedur yang tetap untuk

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di
6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 luar rumah sakit.

Laboratorium telah menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan. 10

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan. 10

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

3 dilaksanakan laboratorium luar. 10
 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 demografi rumah sakit. 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala Belum ada evaluasi maupun revisi tentang
5 seperlunya. 0 rentang nilai

Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga Laboratorium tidak dipimpin oleh seorang
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1). 0 Spesialis Patologi Klinis

Tanggung jawab untuk mengembangkan, Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur, (maintaining) kebijakan dan prosedur belum
2 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab pengawasan administrasi Tanggung jawab pengawasan administrasi

3 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 belum ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk menjaga Tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan terlaksananya program mutu belum ditetapkan
4 dan dilaksanakan. 0 dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan Tanggung jawab untuk merekomendasi
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan laboratorium rujukan masih belum ditetapkan
5 TKP.3.3.1, EP 2). 0 dan dilaksanakan.
 Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan di luar masih belum ditetapkan dan
0 dilaksanakan.
Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
5 masih kurang lengkap
Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
termasuk validasi metode tes masih kurang
5 lengkap
Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
termasuk surveilans harian ata hasil tes
5 masih kurang lengkap
Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
termasuk koreksi cepat atas kekurangan
5 masih kurang lengkap
Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
termasuk dokumentasi hasil dan tindakan
5 koreksi masih kurang lengkap
Ketetapan elemen-elemen program a) s/d e)
tersebut diatas belum ditetapkan dalam Maksud
0 dan Tujuan dan belum dilaksanakan.
 Laboratorium ikut serta dalam program tes Laboratorium belum ikut serta dalam program
keahlian, atau alternatifnya untuk semua tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 0 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

Tidak ada catatan kumulatif dari keikutsertaan

2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0 tes keahlian laboratorium spesialistik

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari Tidak ada ketetapan yang dibuat oleh rumah
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit sakit tentang frekuensi dan tipe data kontrol
AP.5.10. 1 0 mutu dari laboratorium luar

Belum ada ketetapan tentang staf yang

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang laboratorium atau seorang yang kompeten
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
2 mutu dari sumber luar rumah sakit 5 sumber luar rumah sakit

Belum ada ketetapan tentang staf yang

Staf yang bertanggungjawab atau orang bertanggungjawab atau orang kompeten yang
kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu 5 hasil kontrol mutu
 Laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Belum ada laporan tahunan data kontrol mutu
dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
0 pembaharuan kontrak.
Rumah sakit belum mempunyai daftar nama ahli
0 untuk diagnostik spesialistik
Belum ada ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik yang bisa dihubungi bila diperlukan.
0
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
memenuhi standar nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku, namun masih
5 belum terintegrasi
10
10
 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari
program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Pelayanan diluar rumah sakit belum dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
0 peraturan yang berlaku.
Bukti bahwa pasien diberi tahu tentang
hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan
diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing kurang lengkap.
5
Ada program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
5 namun kurang lengkap.
Program keamanan belum merupakan
bagian dari program pengelolaan keamanan
rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan
rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun
5 dan bila ada kejadian
 Kebijakan dan prosedur tertulis yang
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur masih kurang lengkap dan kurang
mengatur dan memenuhi standar terkait, memenuhi standar terkait, undang-undang dan
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5 peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4). 10 tdd

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5) 10

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi tentang prosedur dan praktek Staf radiologi dan diagnostik imajing belum
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan diberi orientasi tentang prosedur dan praktek
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). 0 keselamatan.

Staf radiologi dan diagnostik imajing Staf radiologi dan diagnostik imajing belum
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7 0

Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi. 10
 Staf yang kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). 10

Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1). 10

Staf yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan 10

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 10
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai. 10

Rumah sakit menetapkan tentang harapan Ketetapan tentang harapan waktu pelaporan
AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 5 hasil pemeriksaan masih kurang lengkap

Ketepatan waktu pelaporan hasil Ketepatan waktu pelaporan hasil

2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. 0 pemeriksaan kasus / cito belum di ukur
 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, imajing belum dilaporkan dalam kerangka waktu
3 EP 1). 0 untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan Belum ada program pengelolaan peralatan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) 0 radiologi dan diagnostik imajing

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk pemilihan dan radiologi dan diagnostik imajing termasuk
2 pengadaan peralatan 0 pemilihan dan pengadaan alat

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk inventarisasi peralatan radiologi dan diagnostik imajing termasuk
3 (lihat juga MFK.8, EP 2) 0 inventarisasi alat

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk inspeksi dan testing radiologi dan diagnostik imajing termasuk
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 inspeksi dan testing alat
 Belum ada program pengelolaan peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan radiologi dan diagnostik imajing termasuk
5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 kalibrasi dan perawatan alat

Belum ada program pengelolaan peralatan

Program termasuk monitoring dan tindak radiologi dan diagnostik imajing termasuk
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 monitoring dan tindak lanjut

Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi Dokumentasi kurang adekuat untuk semua
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) 5 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan Ketetapan X-ray film dan semua perbekalan
AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 5 penting kurang lengkap.
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia. 10

Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). 10

Semua perbekalan dievaluasi secara Semua perbekalan belum dievaluasi secara

4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 periodik untuk akurasi dan hasilnya.

Semua perbekalan diberi label secara

5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 10
 Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 10

Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab

Tanggung jawab untuk mengembangkan, untuk mengembangkan, melaksanakan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan mempertahankan kebijakan dan prosedur dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 0 belum dilaksanakan.

Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab

Tanggung jawab untuk pengawasan untuk pengawasan administrasi dan belum
3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk mempertahankan Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
program kontrol mutu ditetapkan dan untuk mempertahankan program kontrol mutu
4 dilaksanakan. 0 dan belum dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memberikan Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik untuk memberikan rekomendasi pelayanan
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat radiologi dan diagnostik imajing diluar dan
5 juga TKP.3.3, EP 4). 0 belum dilaksanakan.
 Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes.
Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3 0 imajing
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
5 pengetesan reagensia dan larutan.
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
0 imajing dan belum dilaksanakan .
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
0 pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
0 termasuk validasi metode tes
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
0 kekurangan
10 tdd
 Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu
yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian.
10
Belum ada ketetapan tentang frekuensi dan jenis
data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
0 rumah sakit
Belum ada penunjukan staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu atau
individu yang kompeten untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.
0
Belum ada penunjukan staf yang
bertanggungjawab atau individu yang kompeten
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol
0 mutu
Belum ada laporan tahunan data kontrol mutu
dari unit radiologi dluar rumah sakit yang
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian kerjasama atau
0 pembaharuan perjanjian.
 Rumah sakit memelihara daftar para ahli Rumah sakit belum mempunyai daftar para
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik. 0 ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli Rumah sakit belum memiliki daftar nama
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. ahli dalam bidang diagnostik spesialistik maupun
2 0 kontaknya yang bisa dihubungi bila perlu.
ssment
Rekomendasi
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan dan prosedur yang
menegaskan tentang
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat inap secara adekuat
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan dan prosedur
rumah sakit yang
menegaskan tentang
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat jalan secara adekuat
Agar lengkapi kebijakan
rumah sakit untuk identifikasi
tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk
asesmen
Agar semua disiplin klinis
yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang
dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan
fisik menetapkan isi minimal
asesmen
Skor Fakta dan Analisis
Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang
menegaskan tentang asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien rawat inap masih
5 kurang lengkap
Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang
menegaskan tentang asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien rawat jalan masih
5 kurang lengkap
Kebijakan rumah sakit untuk identifikasi
tentang informasi yang harus didokumentasi
5 untuk asesmen masih kurang lengkap
Belum semua disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan
pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
5 menetapkan isi minimal asesmen
Counselor Assessment
Rekomendasi
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan dan
prosedur yang menegaskan tentang asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
inap secara adekuat
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan dan
prosedur rumah sakit yang menegaskan tentang
asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat jalan secara adekuat
Agar lengkapi kebijakan rumah sakit untuk
identifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen
Agar semua disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan
pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
menetapkan isi minimal asesmen
Agar bukti bahwa hanya
mereka yang kompeten
sesuai perizinan, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat
melakukan asesmen
dilengkapi, buat daftar Agar bukti bahwa hanya mereka yang kompeten
nama DPJP, PPJP berikut sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
kolom pendidikan formal, yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
pelatihan yang pernah diikuti, Bukti bahwa hanya mereka yang kompeten asesmen dilengkapi, buat daftar nama DPJP,
sertifikat yang dimiliki, sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan PPJP berikut kolom pendidikan formal, pelatihan
penugasan klinis juga yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan yang pernah diikuti, sertifikat yang dimiliki,
kompetensinya 5 asesmen masih kurang lengkap penugasan klinis juga kompetensinya

Agar lengkapi kebijakan

penetapan isi minimal Kebijakan penetapan isi minimal asesmen Agar lengkapi kebijakan penetapan isi minimal
asesmen pasien rawat inap 5 pasien rawat inap masih kurang lengkap asesmen pasien rawat inap

Agar lengkapi kebijakan

penetapan isi minimal Kebijakan penetapan isi minimal asesmen Agar lengkapi kebijakan penetapan isi minimal
asesmen pasien rawat jalan 5 pasien rawat jalan masih kurang lengkap asesmen pasien rawat jalan

Agar semua pasien rawat inap

dan rawat jalan mendapat
assessmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit
Belum semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
5 kebijakan rumah sakit
Agar semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit
 Setiap pasien mendapat
asesmen psikologis awal yang Setiap pasien belum mendapat asesmen
sesuai dengan kebutuhannya. psikologis awal yang sesuai dengan Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
0 kebutuhannya. awal yang sesuai dengan kebutuhannya.

10

10

10

10

10

10

Agar kebijakan dan prosedur

mendukung praktik yang
konsisten dalam semua Kebijakan dan prosedur kurang mendukung Agar kebijakan dan prosedur mendukung praktik
bidang. 5 praktik yang konsisten dalam semua bidang. yang konsisten dalam semua bidang.

10

Agar apabila operasi
dilakukan, maka sedikitnya
ada catatan ringkas dan
diagnosis pra-operasi dicatat
sebelum tindakan secara
konsisten
Agar ketetapan kerangka
waktu yang benar untuk
melaksanakan asesmen
diberlakukan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.
Agar semua pelaksanaan
asesmen diselesaikan dalam
kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit.
Agar semua temuan asesmen
diluar rumah sakit dinilai
ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap,
untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari.
10
Agar apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya
Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi belum ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
5 sepenuhnya konsisten pencatatannya dicatat sebelum tindakan secara konsisten
Ketetapan kerangka waktu yang benar untuk Agar ketetapan kerangka waktu yang benar
melaksanakan asesmen masih belum spesifik untuk melaksanakan asesmen diberlakukan
5 untuk semua jenis dan tempat pelayanan. untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Belum semua pelaksanaan asesmen diselesaikan Agar semua pelaksanaan asesmen diselesaikan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah
5 sakit. sakit.
Belum semua temuan asesmen diluar rumah Agar semua temuan asesmen diluar rumah sakit
sakit dinilai ulang dan diverifikasi pada saat dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
pasien masuk rawat inap, untuk memperbarui masuk rawat inap, untuk memperbarui atau
atau mengulang bagian-bagian dari asesmen mengulang bagian-bagian dari asesmen medis
5 medis yang sudah lebih dari 30 hari. yang sudah lebih dari 30 hari.
Agar asesmen awal medis
dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit, semua
pelaksanaan harus dicatat
waktu tanggal dan jam nya
dengan jelas dan konsisten
Agar asesmen awal medis dilaksanakan dalam
24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
Belum semua asesmen awal medis dilaksanakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau rumah sakit, semua pelaksanaan harus dicatat
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau waktu tanggal dan jam nya dengan jelas dan
5 kebijakan rumah sakit. konsisten

Agar asesmen awal

keperawatan dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi
pasien atau kebijakan rumah
sakit, semua pelaksanaan
harus dicatat waktu tanggal
dan jam nya dengan jelas dan
konsisten
Agar asesmen awal keperawatan dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
Belum semua asesmen awal keperawatan lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat kebijakan rumah sakit, semua pelaksanaan
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau harus dicatat waktu tanggal dan jam nya dengan
5 kebijakan rumah sakit. jelas dan konsisten

10

10
Agar setiap temuan pada
asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien secara adekuat
dan konsisten.
Agar mereka yang memberi
pelayanan kepada pasien
dapat menemukan dan
mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis
pasien atau di lokasi tertentu
yang lain yang mudah diakses
dan terstandar, panitia rekam
medis atau petugas rekam
medis sebaiknya melakukan
sosialisasi ulang kepada para
PPA tentang isi, urutan dan
cara pengisian berkas rekam
medis.
Agar pencatatan asesmen
medis dalam rekam medis
pasien secara konsisten
dalam waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap.
Agar pencatatan asesmen
keperawatan dalam rekam
medis pasien secara konsisten
dalam waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap.
Pencatatan setiap temuan pada asesmen dalam Agar setiap temuan pada asesmen dicatat dalam
rekam medis pasien masih kurang adekuat dan rekam medis pasien secara adekuat dan
5 kurang konsisten. konsisten.
Agar mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
Mereka yang memberi pelayanan kepada dan terstandar, panitia rekam medis atau
pasien belum semuanya dapat menemukan dan petugas rekam medis sebaiknya melakukan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis sosialisasi ulang kepada para PPA tentang isi,
pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang urutan dan cara pengisian berkas rekam medis.
5 mudah diakses dan terstandar.
Pencatatan asesmen medis dalam rekam medis Agar pencatatan asesmen medis dalam rekam
pasien belum konsisten dalam waktu 24 jam medis pasien secara konsisten dalam waktu 24
5 setelah pasien di rawat inap. jam setelah pasien di rawat inap.
Pencatatan asesmen keperawatan dalam rekam Agar pencatatan asesmen keperawatan dalam
medis pasien belum konsisten dalam waktu 24 rekam medis pasien secara konsisten dalam
5 jam setelah pasien di rawat inap. waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
Agar semua pasien yang
direncanakan operasi,
sebelum operasi dilakukan
asesmen medis ( asesmen
medis pra operasi/ pra bedah)
Agar asesmen medis semua
pasien bedah dicatat sebelum
operasi secara adekuat dan
konsisten
Agar lengkapi SK penunjukan
staf yang kompeten
(qualified) mengembangkan
kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut secara
spesifik
Agar pasien diskrining untuk
risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal.
Agar semua pasien dengan
risiko masalah nutrisional
menurut kriteria mendapat
asesmen gizi secara adekuat
dan konsisten
Belum semua pasien yang direncanakan operasi, Agar semua pasien yang direncanakan operasi,
dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi . sebelum operasi dilakukan asesmen medis
5 ( asesmen medis pra operasi/ pra bedah)
Agar asesmen medis semua pasien bedah
Pencatatan asesmen medis pra bedah kurang dicatat sebelum operasi secara adekuat dan
5 adekuat dan kurang konsisten. konsisten
SK penunjukan staf yang kompeten (qualified) Agar lengkapi SK penunjukan staf yang
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi kompeten (qualified) mengembangkan kriteria
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
lebih lanjut kurang lengkap dan kurang spesifik asesmen nutrisional lebih lanjut secara spesifik
5
Belum ada skrining untuk risiko nutrisional Agar pasien diskrining untuk risiko nutrisional
0 sebagai bagian dari asesmen awal. sebagai bagian dari asesmen awal.
Belum semua pasien dengan risiko masalah Agar semua pasien dengan risiko masalah
nutrisional menurut kriteria mendapat asesmen nutrisional menurut kriteria mendapat asesmen
5 gizi. gizi secara adekuat dan konsisten
Agar ada penunjukkan khusus
bagi staf yang kompeten
mengembangkan kriteria
untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen
fungsional (risiko jatuh) lebih
lanjut
Agar semua pasien disaring
untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih
lanjut sebagai bagian dari
asesmen awal.
Agar semua pasien yang
memerlukan asesmen
fungsional sesuai kriteria
dikonsul secara konsisten
untuk asesmen tersebut.
Agar semua pasien di skrining
untuk rasa sakit.
Belum ada penunjukan khusus bagi staf yang Agar ada penunjukkan khusus bagi staf yang
kompeten mengembangkan kriteria untuk kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan mengidentifikasi pasien yang memerlukan
5 asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut. asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut
Belum semua pasien disaring untuk menilai Agar semua pasien disaring untuk menilai
kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
5 sebagai bagian dari asesmen awal. sebagai bagian dari asesmen awal.
Belum semua pasien yang memerlukan asesmen Agar semua pasien yang memerlukan asesmen
fungsional sesuai kriteria dikonsul secara fungsional sesuai kriteria dikonsul secara
5 konsisten untuk asesmen tersebut. konsisten untuk asesmen tersebut.
Belum semua pasien di skrining untuk rasa sakit.
5 Agar semua pasien di skrining untuk rasa sakit.
Agar pelaksanaan pasien yang
teridentifikasi ada rasa sakit
pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya secara adekuat
dan konsisten
Pelaksanaan pasien yang teridentifikasi ada rasa
sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya masih kurang adekuat dan kurang
5 konsisten
Agar pelaksanaan pasien yang teridentifikasi ada
rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk
atau rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya secara adekuat dan konsisten

Agar asesmen dicatat secara

adekuat dan konsisten
sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yang teratur
dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
Pencatatan asesmen belum tampak secara
adekuat dan konsisten memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
5 dan kebutuhan pasien.
Agar asesmen dicatat secara adekuat dan
konsisten sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.

Agar rumah sakit menetapkan

kriteria tertulis tentang
asesmen tambahan, khusus Ketetapan kriteria tertulis tentang asesmen Agar rumah sakit menetapkan kriteria tertulis
atau lebih mendalam perlu tambahan, khusus atau lebih mendalam kurang tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
dilaksanakan 5 terlaksana secara konsisten mendalam perlu dilaksanakan
Agar proses asesmen untuk
populasi pasien dengan
kebutuhan khususnya secara
adekuat dan konsisten
dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Agar pasien yang akan
meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen
a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan
mereka yang diidentifikasi.
10
Agar semua temuan dalam
asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
secara konsisten
Agar semua pasien yang
teridentifikasi kebutuhan
tambahan asesmen khusus
dirujuk didalam atau keluar
rumah sakit secara konsisten
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya belum
dimodifikasi secara tepat sehingga belum
0 mencerminkan kebutuhan pasien
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya belum dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam
Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka
0 yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen belum semuanya
didokumentasikan secara konsisten dalam
5 rekam medis pasien
Belum semua pasien yang teridentifikasi
kebutuhan tambahan asesmen khusus dirujuk
5 didalam atau keluar rumah sakit
Agar proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya secara adekuat
dan konsisten dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien
Agar pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
Agar semua temuan dalam asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
secara konsisten
Agar semua pasien yang teridentifikasi
kebutuhan tambahan asesmen khusus dirujuk
didalam atau keluar rumah sakit secara
konsisten
Agar asesmen khusus yang
dilakukan didalam rumah
sakit dilengkapi secara
adekuat dan dicatat secara
konsisten dalam rekam medis
pasien
Laksanakan proses untuk
identifikasi pasien yang
rencana pemulangannya kritis
(discharge) secara konsisten
10
Agar pasien dilakukan
asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka
terhadap pengobatan secara
adekuat dan konsisten.
Agar pasien secara konsisten
dilakukan asesmen ulang
untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien .
Pencatatan asesmen khusus yang dilakukan Agar asesmen khusus yang dilakukan didalam
didalam rumah sakit masih kurang adekuat dan rumah sakit dilengkapi secara adekuat dan
belum secara konsisten dicatat dalam rekam dicatat secara konsisten dalam rekam medis
5 medis pasien pasien
Proses untuk identifikasi pasien yang rencana Laksanakan proses untuk identifikasi pasien yang
pemulangannya kritis (discharge) masih kurang rencana pemulangannya kritis (discharge) secara
5 konsisten konsisten
Pasien sudah dilakukan asesmen ulang
untuk menentukan respons mereka terhadap Agar pasien dilakukan asesmen ulang untuk
pengobatan namun belum terlaksana secara menentukan respons mereka terhadap
5 adekuat dan kurang konsisten. pengobatan secara adekuat dan konsisten.
Pasien belum secara konsisten dilakukan Agar pasien secara konsisten dilakukan asesmen
asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
5 lanjutan atau pemulangan pasien . atau pemulangan pasien .
Agar semua pasien dilakukan
asesmen ulang dalam interval
sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit secara
konsisten
Pasien sudah dilakukan asesmen ulang
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
5 rumah sakit namun masih belum konsisten
Agar semua pasien dilakukan asesmen ulang
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit secara konsisten

10

Agar kebijakan rumah sakit

yang menetapkan keadaan
dan tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali
sehari dan menetapkan
interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini dan
terlaksana secara konsisten
Ada kebijakan rumah sakit yang menetapkan
keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien,
dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti
5 ini dan terlaksana secara konsisten
Agar kebijakan rumah sakit yang menetapkan
keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien,
dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti
ini dan terlaksana secara konsisten

Agar asesmen ulang

didokumentasikan dalam Asesmen ulang belum secara konsisten Agar asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. 5 terdokumentasi dalam rekam medis pasien. rekam medis pasien.
Agar petugas yang kompeten
yang melakukan asesmen
pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit.
10
Agar asesmen gawat darurat
dilaksanakan secara konsisten
oleh petugas yang kompeten.
Agar asesmen keperawatan
secara konsisten dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
Agar mereka yang kompeten
melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang terhadap
pasien dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara
tertulis
Agar data dan informasi
asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan .
10
Petugas yang kompeten yang melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang belum
5 secara lengkap ditetapkan oleh rumah sakit.
Asesmen gawat darurat belum secara
konsisten dilaksanakan oleh petugas yang
5 kompeten.
Asesmen keperawatan belum secara
konsisten dilaksanakan oleh petugas yang
5 kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien
namun tanggung jawabnya belum ditetapkan
5 secara tertulis.
Data dan informasi asesmen pasien belum
0 dianalisis dan diintegrasikan .
Agar petugas yang kompeten yang melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Agar asesmen gawat darurat dilaksanakan
secara konsisten oleh petugas yang kompeten.
Agar asesmen keperawatan secara konsisten
dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
Agar mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis
Agar data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan .
Agar kebutuhan pasien
disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen.
Agar semua pasien dan
keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan apabila
diperlukan.
Agar semua pasien dan
keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu
dipenuhi.
Agar pelayanan laboratorium
harus memenuhi standar,
nasional, undang-undang dan
peraturan.
10
10
Kebutuhan pasien belum secara konsisten
disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil Agar kebutuhan pasien disusun skala
5 asesmen. prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Belum semua pasien dan keluarga diberi Agar semua pasien dan keluarga diberi informasi
informasi tentang hasil dari proses asesmen dan tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diagnosis yang telah ditetapkan apabila
5 diperlukan. diperlukan.
Belum semua pasien dan keluarganya diberi Agar semua pasien dan keluarganya diberi
informasi tentang rencana pelayanan dan informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam pengobatan dan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
5 perlu dipenuhi. perlu dipenuhi.
Pelayanan laboratorium belum sepenuhnya Agar pelayanan laboratorium harus memenuhi
memenuhi standar, nasional, undang-undang standar, nasional, undang-undang dan
5 dan peraturan. peraturan.
Agar pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan reputasi yang
baik dan yang memenuhi
undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu baik
perlisan maupun tertulis di
lembar KIE bila ada hubungan
antara dokter yang merujuk
dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah
sakit .
Agar lengkapi program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
belum dipilih berdasarkan reputasi yang baik
dan yang memenuhi undang-undang dan
0 peraturan.
Pasien diberi tahu perlisan bila ada hubungan
antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit dan belum ada
5 bukti pemberitahuan
Ada program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium namun
5 belum lengkap.
Agar pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu baik perlisan maupun
tertulis di lembar KIE bila ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit .
Agar lengkapi program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
Agar program keselamatan/
keamanan laboratorium
menjadi bagian dari program
manajemen keselamatan /
keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan
tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila
terjadi insiden keselamatan.
Agar lengkapi kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya.
Agar identifikasi risiko
keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik
dan atau peralatan untuk
mengurangi risiko
keselamatan.
Agar staf laboratorium
diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Agar program keselamatan/ keamanan
Program ini belum menjadi bagian dari laboratorium menjadi bagian dari program
program manajemen keselamatan / keamanan manajemen keselamatan / keamanan rumah
rumah sakit dan melaporkan ke struktural sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
manjemen keselamatan tersebut, sekurang- keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi setahun sekali atau bila terjadi insiden
0 insiden keselamatan. keselamatan.
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang Agar lengkapi kebijakan dan prosedur tertulis
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya tentang penanganan dan pembuangan bahan
5 namun kurang lengkap. berbahaya.
Agar identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
5 melalui proses yang kurang spesifik. untuk mengurangi risiko keselamatan.
Staf laboratorium belum diberikan orientasi Agar staf laboratorium diberikan orientasi untuk
untuk prosedur dan praktik prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
0 keselamatan/keamanan kerja. kerja
Agar staf laboratorium
mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru
Agar dibuat ketetapan
petugas yang melaksanakan
tes dan mereka yang
mengarahkan atau
mensupervisi tes.
Agar rumah sakit menetapkan
staf yang kompeten dan
cukup berpengalaman
melaksanakan tes.
Agar rumah sakit menetapkan
staf yang kompeten dan
cukup berpengalaman
melakukan interpretasi hasil
tes.
Buat pola ketenagaan di
laboratorium yang
disesuaikan dengan standar
agar tersedia jumlah staf yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Staf laboratorium belum mendapat
pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
0 penggunaan bahan berbahaya yang baru
Belum ada ketetapan petugas yang
melaksanakan tes dan mereka yang
0 mengarahkan atau mensupervisi tes.
Ada staf melaksanakan tes namun belum
5 ditetapkan
Ada staf yang melakukan interpretasi
5 namun belum ditetapkan.
Pola ketenagaan di laboratorium belum
5 disesuaikan dengan standar
Agar staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
Agar dibuat ketetapan petugas yang
melaksanakan tes dan mereka yang
mengarahkan atau mensupervisi tes.
Agar rumah sakit menetapkan staf yang
kompeten dan cukup berpengalaman
melaksanakan tes.
Agar rumah sakit menetapkan staf yang
kompeten dan cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes.
Buat pola ketenagaan di laboratorium yang
disesuaikan dengan standar agar tersedia jumlah
staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Agar rumah sakit menetapkan
staf supervisor kompeten Tersedia staf supervisor kompeten (qualified)
(qualified) dan dan berpengalaman namun belum ditetapkan Agar rumah sakit menetapkan staf supervisor
berpengalaman. 5 kompeten (qualified) dan berpengalaman.

10

10

10

Agar SPO untuk pelaporan Metode kolaboratif digunakan untuk

hasil yang kritis dari mengembangkan prosedur untuk pelaporan
pemeriksaan diagnostik hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik Agar SPO untuk pelaporan hasil yang kritis dari
dilengkapi 5 namun kurang lengkap pemeriksaan diagnostik dilengkapi

Agar SPO penetapan nilai

ambang kritis untuk setiap tes Prosedur ini kurang spesifik menetapkan Agar SPO penetapan nilai ambang kritis untuk
dilengkapi 5 nilai ambang kritis untuk setiap tes setiap tes dilengkapi

Agar SPO penetapan oleh

siapa dan kepada siapa hasil Prosedur menetapkan oleh siapa dan
yang kritis dari pemeriksaan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan Agar SPO penetapan oleh siapa dan kepada
diagnostik harus dilaporkan diagnostik harus dilaporkan masih kurang siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
dilengkapi 5 lengkap diagnostik harus dilaporkan dilengkapi

Agar SPO penetapan apa yang Prosedur penetapan apa yang dicatat
dicatat didalam rekam medis didalam rekam medis pasien masih kurang Agar SPO penetapan apa yang dicatat didalam
pasien dilengkapi 5 lengkap rekam medis pasien dilengkapi
Lakukan monitoring terhadap
pelaksanaan prosedur nilai Lakukan monitoring terhadap pelaksanaan
ambang kritis 0 Belum ada monitoring prosedur nilai ambang kritis

Agar dibuat program

pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
pelaksanaannya. 0 laboratorium dan bukti pelaksanaan. laboratorium dan bukti pelaksanaannya.

Agar dibuat program

pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
pelaksanaan termasuk proses laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
seleksi dan pengadaan alat 0 proses seleksi dan pengadaan alat proses seleksi dan pengadaan alat

Agar dibuat program

pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
pelaksanaan termasuk proses laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
inventarisasi alat 0 proses inventarisasi alat proses inventarisasi alat

Agar dibuat program

pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti
pelaksanaan termasuk proses Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
inspeksi dan pengetesan alat laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
0 proses inspeksi dan alat pengetesan proses inspeksi dan pengetesan alat

Agar dibuat program

pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti
pelaksanaan termasuk proses
kalibrasii dan pemeliharaan
alat
Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
0 proses kalibrasi dan pemeliharaan alat proses kalibrasii dan pemeliharaan alat
Agar dibuat program
pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti
pelaksanaan termasuk Belum ada program pengelolaan peralatan Agar dibuat program pengelolaan peralatan
monitoring dan tindak lanjut laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk laboratorium dan bukti pelaksanaan termasuk
0 monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut

Agar semua tes,

pemeliharaan dan kalibrasi
alat didokumentasi secara Agar semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
adekuat 0 Dokumentasi belum adekuat didokumentasi secara adekuat

Agar dibuat ketetapan

reagensia esensial dan bahan Belum ada ketetapan reagensia esensial dan Agar dibuat ketetapan reagensia esensial dan
lain . 0 bahan lain . bahan lain .

Agar sediakan reagensia

esensial maupun bahan lain
dan ada proses untuk Agar sediakan reagensia esensial maupun bahan
menyatakan kapan reagen Tidak ada proses untuk menyatakan kapan lain dan ada proses untuk menyatakan kapan
tidak tersedia. 0 reagen tidak tersedia. reagen tidak tersedia.

Agar rumah sakit membuat

regulasi yang menetapkan
semua reagensia disimpan
dan didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
Belum ada regulasi yang menetapkan semua Agar rumah sakit membuat regulasi yang
reagensia disimpan dan didistribusi sesuai menetapkan semua reagensia disimpan dan
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
0 kemasannya. atau instruksi pada kemasannya.

Agar dibuat pedoman tertulis

dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua Laboratorium belum memiliki pedoman
reagensia agar memberikan tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi Agar dibuat pedoman tertulis dan mengikutinya
hasil yang akurat dan presisi. semua reagensia agar memberikan hasil yang untuk mengevaluasi semua reagensia agar
0 akurat dan presisi. memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Agar semua reagensia dan Pelabelan semua reagensia dan larutan diberi
larutan diberi label secara label masih kurang lengkap dan kurang akurat. Agar semua reagensia dan larutan diberi label
lengkap dan akurat. 5 secara lengkap dan akurat.

Lengkapi prosedur memandu Prosedur memandu permintaan Lengkapi prosedur memandu permintaan
permintaan pemeriksaan. 5 pemeriksaan masih kurang lengkap pemeriksaan.

lengkapi prosedur memandu

pengambilan dan identifikasi Prosedur memandu pengambilan dan lengkapi prosedur memandu pengambilan dan
spesimen. 5 identifikasi spesimen masih kurang lengkap identifikasi spesimen.

Lengkapi prosedur memandu Prosedur memandu pengiriman,

pengiriman, penyimpanan penyimpanan dan pengawetan spesimen masih Lengkapi prosedur memandu pengiriman,
dan pengawetan spesimen. 5 kurang lengkap penyimpanan dan pengawetan spesimen.

Lengkapi prosedur memandu

penerimaan dan tracking Prosedur memandu penerimaan dan Lengkapi prosedur memandu penerimaan dan
spesimen. 5 tracking spesimen masih kurang lengkap tracking spesimen.

Agar prosedur dilaksanakan

secara adekuat 5 Pelaksanaan posedur masih kurang adekuat Agar prosedur dilaksanakan secara adekuat

Agar dibuat prosedur untuk

pemeriksaan dilakukan di Belum ada prosedur yang tetap untuk
laboratorium di luar rumah pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di Agar dibuat prosedur untuk pemeriksaan
sakit. 0 luar rumah sakit. dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

10

10

10

Buat evaluasi dan revisi
tentang rentang nilai
Agar laboratorium dipimpin
oleh seorang Spesialis
Patologi Klinis
Tetapkan UTW pimpinan
laboratorium dengan
tanggung jawab untuk
mengembangkan,
menerapkan dan menjaga
terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur.
Tetapkan UTW pimpinan
laboratorium dengan
tanggung jawab untuk
pengawasan administrasi.
Tetapkan UTW pimpinan
laboratorium dengan
tanggung jawab untuk
menjaga terlaksanana
program mutu.
Tetapkan UTW pimpinan
laboratorium dengan
tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium
rujukan .
10
Belum ada evaluasi maupun revisi tentang
0 rentang nilai
Laboratorium tidak dipimpin oleh seorang
0 Spesialis Patologi Klinis
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur belum
0 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
0 belum ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga
terlaksananya program mutu belum ditetapkan
0 dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan masih belum ditetapkan
0 dan dilaksanakan.
Buat evaluasi dan revisi tentang rentang nilai
Agar laboratorium dipimpin oleh seorang
Spesialis Patologi Klinis
Tetapkan UTW pimpinan laboratorium dengan
tanggung jawab untuk mengembangkan,
menerapkan dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur.
Tetapkan UTW pimpinan laboratorium dengan
tanggung jawab untuk pengawasan administrasi.
Tetapkan UTW pimpinan laboratorium dengan
tanggung jawab untuk menjaga terlaksanana
program mutu.
Tetapkan UTW pimpinan laboratorium dengan
tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan .
Tetapkan UTW pimpinan
laboratorium dengan
tanggung jawab untuk
memonitor dan mereview Tanggung jawab untuk memonitor dan Tetapkan UTW pimpinan laboratorium dengan
semua pelayanan mereview semua pelayanan laboratorium di tanggung jawab untuk memonitor dan
laboratorium di dalam dan di dalam dan di luar masih belum ditetapkan dan mereview semua pelayanan laboratorium di
luar. 0 dilaksanakan. dalam dan di luar.

Lengkapi program kontrol

mutu untuk laboratorium Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Lengkapi program kontrol mutu untuk
klinis 5 masih kurang lengkap laboratorium klinis

Lengkapi program kontrol

mutu untuk laboratorium Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Lengkapi program kontrol mutu untuk
klinis termasuk validasi termasuk validasi metode tes masih kurang laboratorium klinis termasuk validasi metode
metode tes 5 lengkap tes

Lengkapi program kontrol

mutu untuk laboratorium Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Lengkapi program kontrol mutu untuk
klinis termasuk surveilans termasuk surveilans harian ata hasil tes laboratorium klinis termasuk surveilans
harian ata hasil tes 5 masih kurang lengkap harian ata hasil tes

Lengkapi program kontrol

mutu untuk laboratorium Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Lengkapi program kontrol mutu untuk
klinis termasuk koreksi termasuk koreksi cepat atas kekurangan laboratorium klinis termasuk koreksi cepat
cepat atas kekurangan 5 masih kurang lengkap atas kekurangan

Lengkapi program kontrol

mutu untuk laboratorium
klinis termasuk Program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Lengkapi program kontrol mutu untuk
dokumentasi hasil dan termasuk dokumentasi hasil dan tindakan laboratorium klinis termasuk dokumentasi
tindakan koreksi 5 koreksi masih kurang lengkap hasil dan tindakan koreksi

Buat ketetapan elemen-

elemen program a) s/d e)
tersebut diatas dalam Ketetapan elemen-elemen program a) s/d e) Buat ketetapan elemen-elemen program a) s/d
Maksud dan Tujuan dan tersebut diatas belum ditetapkan dalam Maksud e) tersebut diatas dalam Maksud dan Tujuan
dilaksanakan. 0 dan Tujuan dan belum dilaksanakan. dan dilaksanakan.
Agar laboratorium ikut serta
dalam program tes keahlian,
atau alternatifnya untuk
semua pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik.
Agar catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara.
Agar frekuensi dan tipe data
kontrol mutu dari
laboratorium luar ditetapkan
oleh rumah sakit
Lengkapi UTW susunan
organisasi di laboratorium
tentang staf yang kompeten
bertanggungjawab atas
kontrol mutu laboratorium
atau seorang yang kompeten
ditunjuk untuk mereview
hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Lengkapi UTW susunan
organisasi di laboratorium
tentang staf yang
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang ditunjuk
melakukan langkah-langkah
atas dasar hasil kontrol mutu
Laboratorium belum ikut serta dalam program
tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua
0 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
Tidak ada catatan kumulatif dari keikutsertaan
0 tes keahlian laboratorium spesialistik
Tidak ada ketetapan yang dibuat oleh rumah
sakit tentang frekuensi dan tipe data kontrol
0 mutu dari laboratorium luar
Belum ada ketetapan tentang staf yang
kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang kompeten
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
5 sumber luar rumah sakit
Belum ada ketetapan tentang staf yang
bertanggungjawab atau orang kompeten yang
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar
5 hasil kontrol mutu
Agar laboratorium ikut serta dalam program tes
keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
Agar catatan kumulatif dari keikutsertaan
dipelihara.
Agar frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Lengkapi UTW susunan organisasi di
laboratorium tentang staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang kompeten
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Lengkapi UTW susunan organisasi di
laboratorium tentang staf yang
bertanggungjawab atau orang kompeten yang
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar
hasil kontrol mutu
Buat laporan tahunan data
kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Agar daftar nama ahli untuk
diagnostik spesialistik
dijaga/dipertahankan
Agar ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bisa
dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing memenuhi
standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku dan terintegrasi
10
10
Belum ada laporan tahunan data kontrol mutu Buat laporan tahunan data kontrol mutu dari
dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan memfasilitasi manajemen kontrak dan
0 pembaharuan kontrak. pembaharuan kontrak.
Rumah sakit belum mempunyai daftar nama ahli Agar daftar nama ahli untuk diagnostik
0 untuk diagnostik spesialistik spesialistik dijaga/dipertahankan
Belum ada ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik yang bisa dihubungi bila diperlukan. Agar ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
0 bisa dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
memenuhi standar nasional, undang-undang Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
dan peraturan yang berlaku, namun masih memenuhi standar nasional, undang-undang
5 belum terintegrasi dan peraturan yang berlaku dan terintegrasi
Agar pelayanan diluar rumah
sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja
yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi
undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu
tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan
diluar rumah sakit tersebut
untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing dan
catat di lembar KIE dalam
rekam medis.
Lengkapi program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja .
Agar program keamanan
merupakan bagian dari
program pengelolaan
keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian
keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian
Pelayanan diluar rumah sakit belum dipilih Agar pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan waktu dan memenuhi undang-undang dan
0 peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
Bukti bahwa pasien diberi tahu tentang Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan tersebut untuk pelayanan radiologi dan
radiologi dan diagnostik imajing kurang lengkap. diagnostik imajing dan catat di lembar KIE dalam
5 rekam medis.
Ada program keamanan radiasi yang Lengkapi program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja .
5 namun kurang lengkap.
Program keamanan belum merupakan Agar program keamanan merupakan bagian dari
bagian dari program pengelolaan keamanan program pengelolaan keamanan rumah sakit,
rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
5 dan bila ada kejadian kejadian
Lengkapi kebijakan dan
prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur masih kurang lengkap dan kurang Lengkapi kebijakan dan prosedur tertulis yang
memenuhi standar terkait, undang-undang dan mengatur dan memenuhi standar terkait,
5 peraturan yang berlaku. undang-undang dan peraturan yang berlaku.

10 tdd

10

Agar staf radiologi dan

diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur
dan praktek keselamatan,
buat programnya dan
laksanakan.
Agar staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
Staf radiologi dan diagnostik imajing belum orientasi tentang prosedur dan praktek
diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan, buat programnya dan laksanakan.
0 keselamatan.

Agar staf radiologi dan

diagnostik imajing mendapat
pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya,
buat programnya dan
laksanakan.
Staf radiologi dan diagnostik imajing belum Agar staf radiologi dan diagnostik imajing
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). bahan berbahaya, buat programnya dan
0 laksanakan.

10
 10

10

10

10

10

Agar rumah sakit menetapkan

tentang harapan waktu Agar rumah sakit menetapkan tentang harapan
pelaporan hasil pemeriksaan Ketetapan tentang harapan waktu pelaporan waktu pelaporan hasil pemeriksaan secara
secara lengkap 5 hasil pemeriksaan masih kurang lengkap lengkap

Agar ketepatan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
kasus / cito di ukur, buat
panduan dan SPO nya dan
laksanakan secara adekuat
dan konsisten
Agar ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus / cito di ukur, buat panduan
Ketepatan waktu pelaporan hasil dan SPO nya dan laksanakan secara adekuat dan
0 pemeriksaan kasus / cito belum di ukur konsisten
Agar hasil pemeriksaan
radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien, Agar hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
buat panduan dan SPO nya, Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
laksanakan secara konsisten. imajing belum dilaporkan dalam kerangka waktu memenuhi kebutuhan pasien, buat panduan dan
0 untuk memenuhi kebutuhan pasien. SPO nya, laksanakan secara konsisten.

Buat program pengelolaan

peralatan radiologi dan
diagnostik imajing dan Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
dilaksanakan 0 radiologi dan diagnostik imajing dan diagnostik imajing dan dilaksanakan

Buat program pengelolaan

peralatan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
pemilihan dan pengadaan radiologi dan diagnostik imajing termasuk dan diagnostik imajing termasuk pemilihan dan
alat dan laksanakan 0 pemilihan dan pengadaan alat pengadaan alat dan laksanakan

Buat program pengelolaan

peralatan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
inventarisasi alat dan radiologi dan diagnostik imajing termasuk dan diagnostik imajing termasuk inventarisasi
laksanakan 0 inventarisasi alat alat dan laksanakan

Buat program pengelolaan

peralatan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
inspeksi dan testing alat dan radiologi dan diagnostik imajing termasuk dan diagnostik imajing termasuk inspeksi dan
laksanakan 0 inspeksi dan testing alat testing alat dan laksanakan
Buat program pengelolaan
peralatan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk
kalibrasi dan perawatan alat
dan laksanakan
Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
radiologi dan diagnostik imajing termasuk dan diagnostik imajing termasuk kalibrasi dan
0 kalibrasi dan perawatan alat perawatan alat dan laksanakan

Buat program pengelolaan

peralatan radiologi dan
diagnostik imajing termasuk Belum ada program pengelolaan peralatan Buat program pengelolaan peralatan radiologi
monitoring dan tindak lanjut radiologi dan diagnostik imajing termasuk dan diagnostik imajing termasuk monitoring dan
dan laksanakan 0 monitoring dan tindak lanjut tindak lanjut dan laksanakan

Lengkapi dokumentasi secara

adekuat untuk semua testing, Lengkapi dokumentasi secara adekuat untuk
perawatan dan kalibrasi Dokumentasi kurang adekuat untuk semua semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 5 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan peralatan

Lengkapi ketetapan X-ray

film dan semua perbekalan Ketetapan X-ray film dan semua perbekalan Lengkapi ketetapan X-ray film dan semua
penting. 5 penting kurang lengkap. perbekalan penting.

10

10

Agar semua perbekalan

dievaluasi secara periodik Semua perbekalan belum dievaluasi secara Agar semua perbekalan dievaluasi secara
untuk akurasi dan hasilnya. 0 periodik untuk akurasi dan hasilnya. periodik untuk akurasi dan hasilnya.

10

Tetapkan UTW pimpinan RDI
dengan tanggung jawab
untuk mengembangkan,
menerapkan dan menjaga
terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur serta
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI
dengan tanggung jawab
untuk pengawasan
administrasi serta laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI
dengan tanggung jawab
untuk mempertahankan
program kontrol mutu serta
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI
dengan tanggung jawab
untuk merekomendasi
pelayanan RDI di luar serta
laksanakan
10
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur dan
0 belum dilaksanakan.
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk pengawasan administrasi dan belum
0 dilaksanakan.
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk mempertahankan program kontrol mutu
0 dan belum dilaksanakan.
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk memberikan rekomendasi pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing diluar dan
0 belum dilaksanakan.
Tetapkan UTW pimpinan RDI dengan tanggung
jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan
menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan
dan prosedur serta laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI dengan tanggung
jawab untuk pengawasan administrasi serta
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI dengan tanggung
jawab untuk mempertahankan program kontrol
mutu serta laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI dengan tanggung
jawab untuk merekomendasi pelayanan RDI di
luar serta laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan RDI
dengan tanggung jawab
untuk memantau dan
mereview pelayanan RDI di
luar dan laksanakan
Buat program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing dan
laksanakan.
Buat program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing
termasuk validasi metode tes
dan laksanakan.
Buat program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan imajing
dan laksanakan.
Buat program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
dan laksanakan.
10 tdd
Belum ada ketetapan tentang tanggung jawab
untuk memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
0 imajing dan belum dilaksanakan .
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
0 pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
0 termasuk validasi metode tes
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
0 imajing
Belum tersedia program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
0 kekurangan
Tetapkan UTW pimpinan RDI dengan tanggung
jawab untuk memantau dan mereview
pelayanan RDI di luar dan laksanakan
Buat program kontrol mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing dan laksanakan.
Buat program kontrol mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing termasuk
validasi metode tes dan laksanakan.
Buat program kontrol mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
dan laksanakan.
Buat program kontrol mutu untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan dan
laksanakan.
 10

Agar frekuensi dan jenis data

kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar rumah sakit Belum ada ketetapan tentang frekuensi dan jenis Agar frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
ditetapkan oleh rumah sakit data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
0 rumah sakit oleh rumah sakit

Agar staf yang kompeten

bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu
yang kompeten ditunjuk
untuk menilai hasil kontrol
mutu unit radiologi di luar
rumah sakit.
Belum ada penunjukan staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu atau Agar staf yang kompeten bertanggungjawab atas
individu yang kompeten untuk menilai hasil kontrol mutu atau individu yang kompeten
kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit. ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
0 radiologi di luar rumah sakit.

Agar staf yang

bertanggungjawab atau
individu yang kompeten
ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol
mutu
Belum ada penunjukan staf yang
bertanggungjawab atau individu yang kompeten Agar staf yang bertanggungjawab atau individu
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
0 mutu berdasarkan hasil kontrol mutu

Buat laporan tahunan data

kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit
dan diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Belum ada laporan tahunan data kontrol mutu
dari unit radiologi dluar rumah sakit yang
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian kerjasama atau
0 pembaharuan perjanjian.
Buat laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit dan diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
Agar rumah sakit memiliki
dan memelihara daftar para Agar rumah sakit memiliki dan memelihara
ahli dalam bidang diagnostik Rumah sakit belum mempunyai daftar para daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik. 0 ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. spesialistik.

Agar rumah sakit memiliki

kontak sehingga dapat
menghubungi para ahli dalam Rumah sakit belum memiliki daftar nama Agar rumah sakit memiliki kontak sehingga
bidang diagnostik spesialistik ahli dalam bidang diagnostik spesialistik maupun dapat menghubungi para ahli dalam bidang
bila perlu. 0 kontaknya yang bisa dihubungi bila perlu. diagnostik spesialistik bila perlu.
Pesan untuk Surveyor Capaian AP

43.48%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1) 10

Kebijakan dan prosedur memandu Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait. dengan undang-undang dan peraturan terkait
2 5 kurang dilengkapi dengan panduan

Pemberian pelayanan yang seragam Pemberian pelayanan yang seragam kurang

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) .
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). 5

Rencana pelayanan diintegrasikan dan Rencana pelayanan kurang diintegrasikan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 5 dan pelayanan

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan Pelaksanaan pelayanan kurang terintegrasi

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan 5 dan pelayanan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual
2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Pencatatan hasil atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi
dalam rekam medis pasien kurang adekuat dan
5 kurang konsisten.
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
5 rawat inap kurang konsisten
10
Sebagian rencana asuhan dicatat dalam rekam
medis belum tampak dalam bentuk kemajuan
5 terukur pencapaian sasaran.
 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau Kemajuan yang diantisipasi belum semuanya
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien
4 pelayanan kesehatan. 5 oleh praktisi pelayanan kesehatan.

Rencana asuhan untuk tiap pasien belum

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview semuanya direview dan di verifikasi oleh DPJP
dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat dengan mencatat kemajuannya secara konsisten.
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 5
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 10

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi Pencatatan asuhan yang diberikan kepada setiap
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, pasien dalam rekam medis pasien oleh pemberi
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 5 pelayanan masih kurang konsisten

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1) 5 Perintah belum tertulis secara konsisten

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan. 10
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah. 10
 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam Permintaan tertulis di lokasi yangkurang
4 di rekam medis pasien. 5 seragam di rekam medis pasien.

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP Tindakan yang sudah dilakukan belum ditulis
PP.2.3. 1 7). 5 secara konsisten dalam rekam medis pasien.

Pencatatan hasil tindakan yang dilakukan dalam

Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien belum terlaksana secara
2 rekam medis pasien. 5 konsisten

Pasien dan keluarga diberi informasi Pasien dan keluarga belum secara konsisten
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1). 5 pengobatan.

Pasien dan keluarga diberi informasi Pasien dan keluarga belum secara konsisten
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diberi informasi tentang hasil asuhan dan
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 5 pengobatan yang tidak diharapkan.

Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko Identifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi
PP.3. 1 tinggi. 5 masih kurang lengkap

Pimpinan rumah sakit mengembangkan Pimpinan rumah sakit kurang adekuat

kebijakan dan prosedur yang dapat mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
2 dilaksanakan. 5 dapat dilaksanakan.
 Staf sudah dilatih dan menggunakan Belum semua staf dilatih dan menggunakan
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan. 5 asuhan.

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan Regulasi Asuhan pasien gawat darurat
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 kurang dilengkapi panduan.

Pasien menerima asuhan yang konsisten Pasien belum menerima asuhan secara
2 dengan kebijakan dan prosedur. 5 konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

Tata laksana pelayanan resusitasi yang Regulasi tata laksana pelayanan resusitasi yang
seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh seragam diseluruh rumah sakit kurang
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 dilengkapi dengan panduan yang sesuai.

Resusitasi diberikan sesuai dengan Resusitasi belum secara konsisten diberikan

2 kebijakan dan prosedur. 5 sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Penanganan, penggunaan dan pemberian

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah kurang secara konsisten
darah dan produk darah diarahkan oleh diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.3. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 sesuai.
 Darah dan produk darah diberikan sesuai Darah dan produk darah belum secara konsisten
2 kebijakan dan prosedur. 5 diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien koma diarahkan oleh Regulasi asuhan pasien koma kurang dilengkapi
PP.3.4. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 dengan panduan.

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Regulasi asuhan pasien dengan alat bantu hidup
2 sesuai. 5 belum dilengkapi dengan panduan.

Pasien koma dan yang dengan alat bantu Pasien koma dan yang dengan alat bantu
hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan hidup belum secara konsisten menerima asuhan
3 prosedur. 5 sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien dengan penyakit menular

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Regulasi asuhan pasiendengan penyakit menular
PP.3.5. 1 sesuai. 5 belum dilengkapi dengan panduan.

Asuhan pasien immuno-suppressed

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Regulasi asuhan pasien immuno supressed
2 sesuai 5 belum dilengkapi dengan panduan.
 Pasien immuno-suppressed dan pasien Pasien immuno-suppressed dan pasien
dengan penyakit menular menerima asuhan dengan penyakit menular belum menerima
3 sesuai kebijakan dan prosedur. 5 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh Regulasi asuhan pasien dialisis belum dilengkapi
PP.3.6. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 dengan panduan.

Pasien dialisis belum secara konsisten

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 kebijakan dan prosedur. 5 prosedur.

Penggunaan alat pengikat (restraint) Penggunaan alat pengikat (restraint) belum

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang secara konsisten diarahkan oleh kebijakan dan
PP.3.7. 1 sesuai. 5 prosedur yang sesuai.

Pasien dengan alat pengikat belum secara

Pasien dengan alat pengikat menerima konsisten menerima asuhan sesuai kebijakan
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5 dan prosedur.

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia ketergantungan bantuan belum secara konsisten
dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.8. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 sesuai.
 Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan mandiri belum secara konsisten menerima
2 prosedur. 5 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien anak dan anak dengan

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan belum secara konsisten
ketergantungan bantuan diarahkan oleh diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 sesuai.

Anak-anak dan anak dengan

Anak-anak dan anak dengan ketergantungan belum secara konsisten
ketergantungan menerima asuhan sesuai menerima asuhan sesuai kebijakan dan
4 kebijakan dan prosedur. 5 prosedur.

Populasi pasien dengan risiko kekerasan

Populasi pasien dengan risiko kekerasan belum secara adekuat diidentifikasi dan
harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan asuhannya belum secara konsisten diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan belum secara konsisten
risiko kekerasan menerima asuhan sesuai menerima asuhan sesuai kebijakan dan
6 kebijakan dan prosedur. 5 prosedur.
 Pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.9. 1 sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua
pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan,
mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien
Pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
belum secara adekuat diarahkan oleh kebijakan
5 dan prosedur yang sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain belum secara
konsisten menerima pelayanan sesuai kebijakan
5 dan prosedur.
10
10
10
10
Bila keluarga menyediakan makanan,
mereka belum secara konsisten diberikan
5 edukasi tentang pembatasan diet pasien
 Makanan disiapkan dengan cara Makanan belum secara adekuat disiapkan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
PP.4.1. 1 5 pembusukan

Makanan disimpan dengan cara Makanan belum secara konsisten disimpan

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
2 5 pembusukan

Produk nutrisi enteral disimpan sesuai Produk nutrisi enteral belum secara adekuat
3 rekomendasi pabrik 5 disimpan sesuai rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus 10

Praktek pelaksanan masih kurang

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan memenuhi peraturan dan perundangan yang
5 dan perundangan yang berlaku 5 berlaku

Pasien dengan risiko nutrisi mendapat Pasien dengan risiko nutrisi belum secara
PP.5. 1 terapi nutrisi. 5 adekuat mendapat terapi nutrisi.

Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor Proses untuk merencanakan, memberikan dan
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan memonitor terapi nutrisi masih kurang adekuat
2 Tujuan). 5

Respon pasien terhadap terapi nutrisi Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 5 belum secara konsisten dimonitor.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Respon pasien terhadap terapi gizi belum
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP secara konsisten dicatat dalam rekam medisnya.
4 5). 5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat Prosedur untuk identifikasi pasien yang
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 5 kesakitan kurang lengkap.

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan masih kurang sesuai pedoman Manajemen
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri 5 nyeri

Berdasarkan lingkup pelayanan yang Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses diberikan, rumah sakit belum secara konsisten
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan menjalankan proses untuk berkomunikasi dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit.
3 4). 5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,

diberikan, rumah sakit menjalankan proses rumah sakit belum secara konsisten
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga menjalankan proses mendidik staf tentang rasa
4 KPS.3, EP 1). 5 sakit.
 Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Semua staf belum memahami kebutuhan
0 pasien yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit belum secara adekuat dan
konsisten membuat pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk melakukan evaluasi
5 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan belum
0 dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi belum secara adekuat dilakukan
untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
5 atau sekunder
Pasien terminal masih belum secara konsisten
dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan
5 komplikasi
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga belum secara konsisten meliputi
aspek psikososial, emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
5 menghadapi kematian dan kesedihan
 Intervensi yang ditujukan kepada pasien
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga belum secara keseluruhan
dan keluarga didasarkan pada didasarkan pada agama/kepercayaan dan
4 agama/kepercayaan dan budaya 5 budaya

Pasien dan keluarga terlibat dalam Pasien dan keluargabelum tampak terlibat
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 5
ssment
Rekomendasi
Lengkapi kebijakan dan
prosedur memandu
pemberian pelayanan yang
seragam sesuai dengan
undang-undang dan
peraturan terkait dengan
panduan
Lengkapi pemberian
pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan
Tujuan ad a) s/d ad e)
tersebut diatas.
Agar rencana pelayanan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara
berbagai unit kerja dan
pelayanan secara adekuat dan
dilaksanakan secara konsisten
Agar pelaksanaan pelayanan
terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit
kerja, departemen dan
pelayanan secara adekuat dan
konsisten
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
10
Kebijakan dan prosedur memandu Lengkapi kebijakan dan prosedur memandu
pemberian pelayanan yang seragam sesuai pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait dengan undang-undang dan peraturan terkait
5 kurang dilengkapi dengan panduan dengan panduan
Pemberian pelayanan yang seragam kurang Lengkapi pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) . memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
5 tersebut diatas.
Agar rencana pelayanan diintegrasikan dan
Rencana pelayanan kurang diintegrasikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja pelayanan secara adekuat dan dilaksanakan
5 dan pelayanan secara konsisten
Pelaksanaan pelayanan kurang terintegrasi Agar pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
5 dan pelayanan dan pelayanan secara adekuat dan konsisten
Agar hasil atau kesimpulan
rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi
dicatat dalam rekam medis
pasien secara adekuat dan
konsisten
Pencatatan hasil atau kesimpulan rapat dari tim Agar hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien kurang adekuat dan dalam rekam medis pasien secara adekuat dan
5 kurang konsisten. konsisten

Agar asuhan untuk setiap

pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat
dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu
24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap dilaksanakan
secara adekuat dan dicatat
dengan konsisten
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
5 rawat inap kurang konsisten
Agar asuhan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap dilaksanakan secara
adekuat dan dicatat dengan konsisten

10

Agar semua rencana asuhan

dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk kemajuan Sebagian rencana asuhan dicatat dalam rekam Agar semua rencana asuhan dicatat dalam
terukur pencapaian sasaran. medis belum tampak dalam bentuk kemajuan rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
5 terukur pencapaian sasaran. pencapaian sasaran.
Agar semua kemajuan yang
diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen Kemajuan yang diantisipasi belum semuanya Agar semua kemajuan yang diantisipasi dicatat
ulang atas pasien oleh praktisi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan
pelayanan kesehatan secara berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
konsisten 5 oleh praktisi pelayanan kesehatan. pelayanan kesehatan secara konsisten

Rencana asuhan untuk

tiap pasien semuanya
direview dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat
kemajuannya secara
konsisten.
Rencana asuhan untuk tiap pasien belum Rencana asuhan untuk tiap pasien
semuanya direview dan di verifikasi oleh DPJP semuanya direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya secara konsisten. dengan mencatat kemajuannya secara konsisten.
5

10

Agar asuhan yang diberikan

kepada setiap pasien dicatat
secara konsisten dalam rekam Pencatatan asuhan yang diberikan kepada setiap Agar asuhan yang diberikan kepada setiap
medis pasien oleh pemberi pasien dalam rekam medis pasien oleh pemberi pasien dicatat secara konsisten dalam rekam
pelayanan. 5 pelayanan masih kurang konsisten medis pasien oleh pemberi pelayanan.

Agar perintah tertulis secara

konsisten dan mengikuti Agar perintah tertulis secara konsisten dan
kebijakan rumah sakit 5 Perintah belum tertulis secara konsisten mengikuti kebijakan rumah sakit

10

10
Agar permintaan tertulis di
lokasi yang seragam di rekam
medis pasien.
Agar tindakan yang sudah
dilakukan ditulis secara
konsisten dalam rekam medis
pasien.
Hasil tindakan yang
dilakukan dicatat dalam
rekam medis pasien secara
konsisten
Agar pasien dan keluarga
diberi informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
secara konsisten catat di
lembar KIE .
Agar pasien dan keluarga
secara konsisten diberi
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang
tidak diharapkan dan catat di
lembar KIE
Agar pimpinan rumah sakit
melengkapi identifikasi pasien
dan pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit
mengembangkan kebijakan
dan prosedur yang dapat
dilaksanakan saecara adekuat
Permintaan tertulis di lokasi yangkurang Agar permintaan tertulis di lokasi yang seragam
5 seragam di rekam medis pasien. di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan belum ditulis Agar tindakan yang sudah dilakukan ditulis
5 secara konsisten dalam rekam medis pasien. secara konsisten dalam rekam medis pasien.
Pencatatan hasil tindakan yang dilakukan dalam
rekam medis pasien belum terlaksana secara Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
5 konsisten rekam medis pasien secara konsisten
Pasien dan keluarga belum secara konsisten Agar pasien dan keluarga diberi informasi
diberi informasi tentang hasil asuhan dan tentang hasil asuhan dan pengobatan secara
5 pengobatan. konsisten catat di lembar KIE .
Pasien dan keluarga belum secara konsisten Agar pasien dan keluarga secara konsisten diberi
diberi informasi tentang hasil asuhan dan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
5 pengobatan yang tidak diharapkan. yang tidak diharapkan dan catat di lembar KIE
Identifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi Agar pimpinan rumah sakit melengkapi
5 masih kurang lengkap identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit kurang adekuat Pimpinan rumah sakit mengembangkan
mengembangkan kebijakan dan prosedur yang kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan
5 dapat dilaksanakan. saecara adekuat
Agar semua staf sudah dilatih
dan menggunakan kebijakan
dan prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
Agar lengkapi panduan
asuhan pasien gawat darurati.
Agar pasien menerima
asuhan yang konsisten
dengan kebijakan, panduan
dan prosedur lengkapi
dengan panduan.
Agar regulasi tata laksana
pelayanan resusitasi yang
seragam diseluruh rumah
sakit dilengkapi dengan
panduan yang sesuai.
Agar resusitasi diberikan
sesuai dengan kebijakan,
panduan dan prosedur secara
konsisten
Agar penanganan,
penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan,
panduan dan prosedur yang
sesuai.
Belum semua staf dilatih dan menggunakan Agar semua staf sudah dilatih dan menggunakan
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
5 asuhan. asuhan.
Regulasi Asuhan pasien gawat darurat Agar lengkapi panduan asuhan pasien gawat
5 kurang dilengkapi panduan. darurati.
Agar pasien menerima asuhan yang konsisten
Pasien belum menerima asuhan secara dengan kebijakan, panduan dan prosedur
5 konsisten dengan kebijakan dan prosedur. lengkapi dengan panduan.
Regulasi tata laksana pelayanan resusitasi yang Agar regulasi tata laksana pelayanan resusitasi
seragam diseluruh rumah sakit kurang yang seragam diseluruh rumah sakit dilengkapi
5 dilengkapi dengan panduan yang sesuai. dengan panduan yang sesuai.
Agar resusitasi diberikan sesuai dengan
Resusitasi belum secara konsisten diberikan kebijakan, panduan dan prosedur secara
5 sesuai dengan kebijakan dan prosedur. konsisten
Penanganan, penggunaan dan pemberian Agar penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah kurang secara konsisten darah dan produk darah diarahkan oleh
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang kebijakan, panduan dan prosedur yang sesuai.
5 sesuai.
Agar darah dan produk darah
diberikan sesuai kebijakan, Darah dan produk darah belum secara konsisten Agar darah dan produk darah diberikan sesuai
panduan dan prosedur. 5 diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. kebijakan, panduan dan prosedur.

Agar asuhan pasien koma

diarahkan oleh kebijakan, Agar asuhan pasien koma diarahkan oleh
panduan dan prosedur yang Regulasi asuhan pasien koma kurang dilengkapi kebijakan, panduan dan prosedur yang sesuai.
sesuai. 5 dengan panduan.

Agar asuhan pasien dengan

alat bantu hidup diarahkan Agar asuhan pasien dengan alat bantu hidup
oleh kebijakan, panduan dan Regulasi asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai. 5 belum dilengkapi dengan panduan. prosedur yang sesuai.

Agar pasien koma dan yang

dengan alat bantu hidup
menerima asuhan sesuai Pasien koma dan yang dengan alat bantu Agar pasien koma dan yang dengan alat bantu
kebijakan, panduan dan hidup belum secara konsisten menerima asuhan hidup menerima asuhan sesuai kebijakan,
prosedur. 5 sesuai kebijakan dan prosedur. panduan dan prosedur.

Agar asuhan pasien dengan

penyakit menular diarahkan Agar asuhan pasien dengan penyakit menular
oleh kebijakan, panduan dan Regulasi asuhan pasiendengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai. 5 belum dilengkapi dengan panduan. prosedur yang sesuai.

Agar asuhan pasien immuno-

suppressed diarahkan oleh Agar asuhan pasien immuno-suppressed
kebijakan, panduan dan Regulasi asuhan pasien immuno supressed diarahkan oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai 5 belum dilengkapi dengan panduan. prosedur yang sesuai
Agar pasien immuno-
suppressed dan pasien
dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur.
Agar asuhan pasien dialisis
diarahkan oleh kebijaka,
panduan dan prosedur yang
sesuai.
Pasien dialisis menerima
asuhan sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur secara
konsisten
Agar penggunaan alat
pengikat (restraint) secara
konsisten diarahkan oleh
kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai.
Agar pasien dengan alat
pengikat secara konsisten
menerima asuhan sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur.
Agar asuhan pasien yang
rentan, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan
diarahkan secara konsisten
oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai.
Pasien immuno-suppressed dan pasien Agar pasien immuno-suppressed dan pasien
dengan penyakit menular belum menerima dengan penyakit menular menerima asuhan
5 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. sesuai kebijakan, panduan dan prosedur.
Regulasi asuhan pasien dialisis belum dilengkapi Agar asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
5 dengan panduan. kebijaka, panduan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis belum secara konsisten Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
menerima asuhan sesuai kebijakan dan kebijakan, panduan dan prosedur secara
5 prosedur. konsisten
Penggunaan alat pengikat (restraint) belum Agar penggunaan alat pengikat (restraint) secara
secara konsisten diarahkan oleh kebijakan dan konsisten diarahkan oleh kebijakan, panduan
5 prosedur yang sesuai. dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat belum secara Agar pasien dengan alat pengikat secara
konsisten menerima asuhan sesuai kebijakan konsisten menerima asuhan sesuai kebijakan,
5 dan prosedur. panduan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan Agar asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
ketergantungan bantuan belum secara konsisten dengan ketergantungan bantuan diarahkan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang secara konsisten oleh kebijakan, panduan dan
5 sesuai. prosedur yang sesuai.
Agar pasien yang rentan,
lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur.
Agar asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan
bantuan secara konsisten
diarahkan oleh kebijakan,
panduan dan prosedur yang
sesuai.
Agar anak-anak dan anak
dengan ketergantungan
secatra konsisten menerima
asuhan sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur.
Agar populasi pasien dengan
risiko kekerasan harus
diidentifikasi secara adekuat
dan asuhannya diarahkan
secara konsisten oleh
kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai.
Agar populasi pasien yang
teridentifikasi dengan risiko
kekerasan secara konsisten
menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri belum secara konsisten menerima
5 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan belum secara konsisten
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
5 sesuai.
Anak-anak dan anak dengan
ketergantungan belum secara konsisten
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
5 prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan
belum secara adekuat diidentifikasi dan
asuhannya belum secara konsisten diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
risiko kekerasan belum secara konsisten
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
5 prosedur.
Agar pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur.
Agar asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan secara konsisten
diarahkan oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai.
Agar anak-anak dan anak dengan
ketergantungan secatra konsisten menerima
asuhan sesuai kebijakan, panduan dan prosedur.
Agar populasi pasien dengan risiko kekerasan
harus diidentifikasi secara adekuat dan
asuhannya diarahkan secara konsisten oleh
kebijakan, panduan dan prosedur yang sesuai.
Agar populasi pasien yang teridentifikasi dengan
risiko kekerasan secara konsisten menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Agar pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain
secara adekuat diarahkan
oleh kebijakan, panduan dan
prosedur yang sesuai.
Pelayanan pasien yang mendapat Agar pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
belum secara adekuat diarahkan oleh kebijakan secara adekuat diarahkan oleh kebijakan,
5 dan prosedur yang sesuai. panduan dan prosedur yang sesuai.

Agar pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan
risiko tinggi lain secara
konsisten menerima
pelayanan sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau Agar pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain belum secara pengobatan risiko tinggi lain secara konsisten
konsisten menerima pelayanan sesuai kebijakan menerima pelayanan sesuai kebijakan, panduan
5 dan prosedur. dan prosedur.

10

10

10

10

Agar para keluarga yang

menyediakan makanan,
secara konsisten mereka Bila keluarga menyediakan makanan, Agar para keluarga yang menyediakan makanan,
diberikan edukasi tentang mereka belum secara konsisten diberikan secara konsisten mereka diberikan edukasi
pembatasan diet pasien 5 edukasi tentang pembatasan diet pasien tentang pembatasan diet pasien
Agar makanan disiapkan
dengan cara mengurangi Makanan belum secara adekuat disiapkan Agar makanan disiapkan dengan cara
risiko kontaminasi dan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
pembusukan 5 pembusukan

Agar makanan disimpan

dengan cara mengurangi Makanan belum secara konsisten disimpan Agar makanan disimpan dengan cara
risiko kontaminasi dan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
pembusukan 5 pembusukan

Agar produk nutrisi enteral

secara adekuat disimpan Produk nutrisi enteral belum secara adekuat Agar produk nutrisi enteral secara adekuat
sesuai rekomendasi pabrik 5 disimpan sesuai rekomendasi pabrik disimpan sesuai rekomendasi pabrik

10

Agar praktek pelaksanan

secara adekuat memenuhi Praktek pelaksanan masih kurang Agar praktek pelaksanan secara adekuat
peraturan dan perundangan memenuhi peraturan dan perundangan yang memenuhi peraturan dan perundangan yang
yang berlaku 5 berlaku berlaku

Agar pasien dengan risiko

nutrisi mendapat terapi Pasien dengan risiko nutrisi belum secara Agar pasien dengan risiko nutrisi mendapat
nutrisi secara adekuat 5 adekuat mendapat terapi nutrisi. terapi nutrisi secara adekuat

Agar proses yang menyeluruh

untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor Proses untuk merencanakan, memberikan dan Agar proses yang menyeluruh untuk
terapi nutrisi secara adekuat memonitor terapi nutrisi masih kurang adekuat merencanakan, memberikan dan memonitor
dan konsisten 5 terapi nutrisi secara adekuat dan konsisten

Agar respon pasien terhadap

terapi nutrisi dimonitor
secara adekuat dan konsisten. Respon pasien terhadap terapi nutrisi Agar respon pasien terhadap terapi nutrisi
5 belum secara konsisten dimonitor. dimonitor secara adekuat dan konsisten.
Agar respon pasien terhadap
terapi gizi dicatat secara
konsisten dalam rekam
medisnya.
Agar prosedur untuk
identifikasi pasien yang
kesakitan dilengkapi.
Agar pasien yang kesakitan
secara adekuat mendapat
asuhan sesuai pedoman
Manajemen nyeri dan
konsisten
Agar berdasarkan lingkup
pelayanan yang diberikan,
rumah sakit secara konsisten
menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik
pasien dan keluarga tentang
rasa sakit catat secara
konsisten di lembar KIE
Agar berdasarkan lingkup
pelayanan yang diberikan,
rumah sakit secara konsisten
menjalankan proses mendidik
staf tentang rasa sakit.
Respon pasien terhadap terapi gizi belum
secara konsisten dicatat dalam rekam medisnya. Agar respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
5 secara konsisten dalam rekam medisnya.
Prosedur untuk identifikasi pasien yang Agar prosedur untuk identifikasi pasien yang
5 kesakitan kurang lengkap. kesakitan dilengkapi.
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan Agar pasien yang kesakitan secara adekuat
masih kurang sesuai pedoman Manajemen mendapat asuhan sesuai pedoman Manajemen
5 nyeri nyeri dan konsisten
Berdasarkan lingkup pelayanan yang Agar berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit belum secara konsisten diberikan, rumah sakit secara konsisten
menjalankan proses untuk berkomunikasi dan menjalankan proses untuk berkomunikasi dan
mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit. mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit
5 catat secara konsisten di lembar KIE
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, Agar berdasarkan lingkup pelayanan yang
rumah sakit belum secara konsisten diberikan, rumah sakit secara konsisten
menjalankan proses mendidik staf tentang rasa menjalankan proses mendidik staf tentang rasa
5 sakit. sakit.
Agar semua staf memahami
kebutuhan pasien yang unik
pada akhir kehidupan.
Agar rumah sakit secara
adekuat dan konsisten
membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk
melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e diatas).
Agar kualitas asuhan akhir
kehidupan dievaluasi oleh staf
dan keluarga pasien.
Agar intervensi dilakukan
untuk mengatasi rasa nyeri
dan gejala primer atau
sekunder
Agar sedapat mungkin
dlakukan upaya mencegah
terjadinya gejala dan
komplikasi
Agar intervensi yang
ditujukan kepada pasien dan
keluarga meliputi aspek
psikososial, emosional dan
kebutuhan spiritual pasien
dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan
kesedihan
Semua staf belum memahami kebutuhan
0 pasien yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit belum secara adekuat dan
konsisten membuat pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk melakukan evaluasi
5 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan belum
0 dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi belum secara adekuat dilakukan
untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
5 atau sekunder
Pasien terminal masih belum secara konsisten
dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan Agar sedapat mungkin dlakukan upaya
5 komplikasi
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga belum secara konsisten meliputi
aspek psikososial, emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
5 menghadapi kematian dan kesedihan
Agar semua staf memahami kebutuhan pasien
yang unik pada akhir kehidupan.
Agar rumah sakit secara adekuat dan konsisten
membuat pelayanan tahap terminal sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal
(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai
dengan e diatas).
Agar kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
oleh staf dan keluarga pasien.
Agar intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi
Agar intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kesedihan
Agar intervensi yang
ditujukan kepada pasien dan
keluarga didasarkan pada
agama/kepercayaan dan
budaya terutama untuk lima
agama terbesar di Indonesia
Agar pasien dan keluarga
terlibat dalam mengambil
keputusan terhadap asuhan
semua tercatat di lembar KIE
Intervensi yang ditujukan kepada pasien Agar intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga belum secara keseluruhan dan keluarga didasarkan pada
didasarkan pada agama/kepercayaan dan agama/kepercayaan dan budaya terutama
5 budaya untuk lima agama terbesar di Indonesia
Pasien dan keluargabelum tampak terlibat Agar pasien dan keluarga terlibat dalam
dalam mengambil keputusan terhadap asuhan mengambil keputusan terhadap asuhan semua
5 tercatat di lembar KIE
Pesan untuk Surveyor Capaian PP

55.41%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Standar No urut Elemen Penilaian
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)
Surveyor Assessment
Skor Fakta dan Analisis
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) masih kurang memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
5 peraturan yang berlaku
10
10
Sumber dari luar rumah sakit belum
diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel,
serta dapat memenuhi undang-undang serta
0 peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) masih belum seragam pada seluruh
5 pelayanan di rumah sakit
 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5) 10

Tanggung jawab yang meliputi Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,

pengembangan, implementasi dan implementasi dan memelihara/menegakkan
memelihara/menegakkan kebijakan serta kebijakan serta prosedur belum ditetapkan dan
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 5 belum dilaksanakan

Tanggung jawab untuk Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan pengendalian mutu belum ditetapkan dan
4 dilaksanakan 5 dilaksanakan

Tanggung jawab dalam merekomendasikan Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan sedasi moderat dan dalam) belum ditetapkan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 5 dan dilaksanakan

Tanggung jawab untuk memantau dan Tanggung jawab dalam merekomendasikan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan sedasi moderat dan dalam) belum ditetapkan
6 dilaksanakan 5 dan dilaksanakan
 Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi
di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
2 kebijakan dan prosedur.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten
memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan.
Kebijakan dan prosedur yang tepat belum
secara konsisten menyebutkan sedikitnya
elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas
sehingga belum mengarahkan pelayanan pasien
5 untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.
10
Asesmen prasedasi masih kurang sesuai
5 kebijakan rumah sakit.
Belum semua petugas yang kompeten dan
yang bertanggung jawab untuk sedasi
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
5 dan Tujuan
10
 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
Dokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
5 discharge dari sedasi masih kurang konsisten
Sedasi moderat dan dalam belum semuanya
5 diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi belum
dikerjakanpada semua pasien secara konsisten
5
Asesmen pra induksi belum dilaksanakan
untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
5 anestesi
10
Kedua asesmen belum secara konsisten
5 didokumentasikan dalam rekam medis
Pelayanan anestesi setiap pasien belum
5 semuanya direncanakan
Rencana tersebut belum secara konsisten
5 didokumentasikan
 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang
2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan
2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2)
Belum semua pasien, keluarga dan pengambil
keputusan diberi pendidikan tentang risiko,
5 manfaat dan alternatif anestesi.
10
10
10
10
Kebijakan dan prosedur yang mengatur
frekuensi minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi polanya belum seragam untuk
pasien yang serupa yang menerima tindakan
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
5 belum terlaksana secara konsisten
10
 Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam
medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3 10

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3) 10

Temuan selama monitoring dimasukkan ke Pencatatan temuan selama monitoring belum

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara konsisten dimasukkan ke dalam rekam
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 5 medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan 10
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien. 10

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP Asesmen pra bedah belum secara konsisten
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 5 dibuat pleh operator

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen namun belum
2 berdasarkan informasi asesmen. 5 terlaksana secara konsisten
 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3) 5 Dokumentasi pra bedah masih kurang konsisten

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi Edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang
yang potensial serta alternatif yang potensial serta alternatif yang berhubungan
berhubungan dengan prosedur bedah yang dengan prosedur bedah yang direncanakan
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). 5 belum terlaksana secara konsisten.

Edukasi belum mencakup kebutuhan untuk,

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap terhadap darah dan produk darah yang
2 darah dan produk darah yang digunakan 0 digunakan

Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2) 10

Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 10
 Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
belum secara konsisten tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
5
10
Belum semua temuan dimasukkan ke dalam
5 status pasien
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien belum secara konsisten
direncanakan dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang lainnya sesuai
5 kebutuhan pasien.
 Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4 0 pasien.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada
rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
Rencana pasca bedah belum secara
konsisten didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung
jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-
signature) pada rencana yang didokumentasikan
5 oleh seorang yang mewakili DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
belum secara konsisten didokumentasikan pada
5 rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
belum didokumentasikan dalam rekam medis
Rencana pelayanan belum secara konsisten
didokumentasikan pada rekam medis pasien
5 dalam 24 jam tindakan bedah.
Rencana pelayanan belum secara adekuat
5 dilaksanakan secara konsisten
ssment
Rekomendasi
Agar pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat
dan dalam) memenuhi
standar di rumah sakit,
nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku secara
adekuat dan konsisten serta
terpadu
Agar sumber dari luar rumah
sakit diseleksi berdasarkan
rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang
akseptabel, serta dapat
memenuhi undang-undang
serta peraturan yang berlaku.
Agar pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat
dan dalam) harus seragam
pada seluruh pelayanan di
rumah sakit
Skor Fakta dan Analisis
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) masih kurang memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
5 peraturan yang berlaku
10
10
Sumber dari luar rumah sakit belum
diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel,
serta dapat memenuhi undang-undang serta
0 peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) masih belum seragam pada seluruh
5 pelayanan di rumah sakit
Counselor Assessment
Rekomendasi
Agar pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku secara adekuat dan
konsisten serta terpadu
Agar sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
Agar pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit

Tetapkan UTW pimpinan
anestesi dengan tanggung
jawab untuk
mengembangkan,
menerapkan dan menjaga
terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur serta
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan
anestesi dengan tanggung
jawab untuk
mempertahankan program
pengendalian mutu dan
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan
anestesi dengan tanggung
jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan
anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) dan
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan
anestesi dengan tanggung
jawab untuk
mempertahankan program
pengendalian mutu dan
laksanakan
10
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
implementasi dan memelihara/menegakkan
kebijakan serta prosedur belum ditetapkan dan
5 belum dilaksanakan
Tanggung jawab untuk
memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu belum ditetapkan dan
5 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) belum ditetapkan
5 dan dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk Tetapkan UTW pimpinan anestesi dengan
sedasi moderat dan dalam) belum ditetapkan
5 dan dilaksanakan
Tetapkan UTW pimpinan anestesi dengan
tanggung jawab untuk mengembangkan,
menerapkan dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur serta
laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan anestesi dengan
tanggung jawab untuk mempertahankan
program pengendalian mutu dan laksanakan
Tetapkan UTW pimpinan anestesi dengan
tanggung jawab untuk memantau dan menelaah
seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) dan laksanakan
tanggung jawab untuk mempertahankan
program pengendalian mutu dan laksanakan
Agar kebijakan dan prosedur
yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas
sehingga mengarahkan
pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan
dalam.
Kebijakan dan prosedur yang tepat belum
secara konsisten menyebutkan sedikitnya
elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas
sehingga belum mengarahkan pelayanan pasien
5 untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.
Agar kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas sehingga mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam.

10

Agar asesmen prasedasi

disesuaikan dengan kebijakan
rumah sakit, untuk
mengevaluasi risiko dan Agar asesmen prasedasi disesuaikan dengan
ketepatan sedasi bagi pasien. Asesmen prasedasi masih kurang sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
5 kebijakan rumah sakit. risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.

Agar semua petugas yang

kompeten dan yang
bertanggung jawab untuk
sedasi, harus memenuhi
kualifikasi sekurang-
kurangnya untuk elemen g)
sampai dengan k) tersebut di
Maksud dan Tujuan
Belum semua petugas yang kompeten dan
yang bertanggung jawab untuk sedasi
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
5 dan Tujuan
Agar semua petugas yang kompeten dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
dan Tujuan

10
Dokumentasikan kriteria
untuk pemulihan dan
discharge dari sedasi secara Dokumentasi kriteria untuk pemulihan dan Dokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan
konsisten 5 discharge dari sedasi masih kurang konsisten discharge dari sedasi secara konsisten

Agar sedasi moderat dan

dalam diberikan sesuai Sedasi moderat dan dalam belum semuanya Agar sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
kebijakan rumah sakit 5 diberikan sesuai kebijakan rumah sakit kebijakan rumah sakit

Agar asesmen pra anestesi Asesmen pra anestesi belum

dikerjakan kepada semua dikerjakanpada semua pasien secara konsisten Agar asesmen pra anestesi dikerjakan kepada
pasien secara konsisten 5 semua pasien secara konsisten

Agar asesmen pra induksi

dilaksanakan untuk re-
evaluasi pasien segera
sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi secara
konsisten
Asesmen pra induksi belum dilaksanakan Agar asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
5 anestesi secara konsisten

10

Agar kedua asesmen

didokumentasikan dalam
rekam medis secara konsisten Kedua asesmen belum secara konsisten Agar kedua asesmen didokumentasikan dalam
5 didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis secara konsisten

Agar pelayanan anestesi

setiap pasien direncanakan
dan dilaksanakan secara Pelayanan anestesi setiap pasien belum Agar pelayanan anestesi setiap pasien
konsisten 5 semuanya direncanakan direncanakan dan dilaksanakan secara konsisten

Agar rencana tersebut

didokumentasikan secara Rencana tersebut belum secara konsisten Agar rencana tersebut didokumentasikansecara
konsisten 5 didokumentasikan konsisten
Agar semua pasien, keluarga
dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang
risiko, manfaat dan alternatif
anestesi.
Belum semua pasien, keluarga dan pengambil Agar semua pasien, keluarga dan pengambil
keputusan diberi pendidikan tentang risiko, keputusan diberi pendidikan tentang risiko,
5 manfaat dan alternatif anestesi. manfaat dan alternatif anestesi.

10

10

10

10

Agar kebijakan dan prosedur

mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi dan
polanya seragam untuk
pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi
yang sama waktu pemberian
anestesi secara konsisten
Kebijakan dan prosedur yang mengatur
frekuensi minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi polanya belum seragam untuk
pasien yang serupa yang menerima tindakan
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
5 belum terlaksana secara konsisten
Agar kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi secara
konsisten

10
 10

10

Agar semua temuan selama

monitoring dimasukkan ke Pencatatan temuan selama monitoring belum Agar semua temuan selama monitoring
dalam rekam medis pasien secara konsisten dimasukkan ke dalam rekam dimasukkan ke dalam rekam medis pasien
dicatat secara konsisten 5 medis pasien dicatat secara konsisten

10

10

Agar semua asesmen pra

bedah secara konsisten Asesmen pra bedah belum secara konsisten Agar semua asesmen pra bedah secara konsisten
dibuat pleh operator 5 dibuat pleh operator dibuat pleh operator

Agar setiap asuhan bedah

pasien direncanakan Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi berdasarkan informasi asesmen namun belum Agar setiap asuhan bedah pasien direncanakan
asesmen. 5 terlaksana secara konsisten berdasarkan informasi asesmen.
Agar sebelum tindakan,
diagnosis pra operatif dan
rencana tindakan
didokumentasikan secara
adekuat dan konsisten dalam Agar sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
rekam medis pasien oleh dan rencana tindakan didokumentasikan secara
dokter yang adekuat dan konsisten dalam rekam medis
bertanggungjawab 5 Dokumentasi pra bedah masih kurang konsisten pasien oleh dokter yang bertanggungjawab

Agar pasien, keluarga dan

pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat,
komplikasi yang potensial
serta alternatif yang
berhubungan dengan
prosedur bedah yang
direncanakan dan
terdokumentasi secara
konsisten dicatat di lembar
KIE
Agar pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
Edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang yang potensial serta alternatif yang
potensial serta alternatif yang berhubungan berhubungan dengan prosedur bedah yang
dengan prosedur bedah yang direncanakan direncanakan dan terdokumentasi secara
5 belum terlaksana secara konsisten. konsisten dicatat di lembar KIE

Agar edukasi mencakup

kebutuhan untuk, risiko dan
manfaat dari, maupun Edukasi belum mencakup kebutuhan untuk,
alternatif terhadap darah dan risiko dan manfaat dari, maupun alternatif Agar edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
produk darah yang digunakan terhadap darah dan produk darah yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
0 digunakan darah dan produk darah yang digunakan

10

10
Agar semua laporan tertulis
operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca
anestesi (lihat juga PP.2.3,
Maksud dan Tujuan)
10
Agar semua temuan
dimasukkan ke dalam status
pasien
Agar setiap asuhan pasca
bedah yang segera pada
pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan
pasien.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
belum secara konsisten tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
5 PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Belum semua temuan dimasukkan ke dalam
5 status pasien
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien belum secara konsisten
direncanakan dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang lainnya sesuai
5 kebutuhan pasien.
Agar semua laporan tertulis operasi, atau
ringkasan catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
Agar semua temuan dimasukkan ke dalam status
pasien
Agar setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
Agar rencana pasca bedah
didokumentasikan secara
konsisten di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah
yang bertanggung jawab /
DPJP atau diverifikasi oleh Rencana pasca bedah belum secara Agar rencana pasca bedah didokumentasikan
DPJP yang bersangkutan konsisten didokumentasikan di dalam rekam secara konsisten di dalam rekam medis pasien
dengan ikut menanda tangani medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
(co-signature) pada rencana jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan
yang didokumentasikan oleh bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co- dengan ikut menanda tangani (co-signature)
seorang yang mewakili DPJP. signature) pada rencana yang didokumentasikan pada rencana yang didokumentasikan oleh
5 oleh seorang yang mewakili DPJP. seorang yang mewakili DPJP.

Rencana asuhan
keperawatan pasca bedah Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada belum secara konsisten didokumentasikan pada Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
rekam medis pasien 5 rekam medis pasien didokumentasikan pada rekam medis pasien

Agar bila ada kebutuhan

pasien itu, maka rencana Bila ada kebutuhan pasien itu, maka Agar bila ada kebutuhan pasien itu, maka
asuhan pasca bedah oleh rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
pihak lain didokumentasikan belum didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
dalam rekam medis pasien. 0 pasien.

Agar rencana pelayanan

didokumentasikan secara
konsisten pada rekam medis Rencana pelayanan belum secara konsisten Agar rencana pelayanan didokumentasikan
pasien dalam 24 jam tindakan didokumentasikan pada rekam medis pasien secara konsisten pada rekam medis pasien
bedah. 5 dalam 24 jam tindakan bedah. dalam 24 jam tindakan bedah.

Agar rencana pelayanan

dilaksanakan secara adekuat Rencana pelayanan belum secara adekuat Agar rencana pelayanan dilaksanakan secara
dan konsisten 5 dilaksanakan secara konsisten adekuat dan konsisten
Pesan untuk Surveyor Capaian PAB

64.71%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Rumah sakit telah mengidentifikasi

komunitas dan populasi yang menjadi Ada dokumen yang mengidentifikasi komunitas
MKI. 1. 1 perhatiannya 5 dan populasi pengunjung namun kurang lengkap

Rumah sakit telah mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi dengan populasi
Rumah sakit telah mengimplementasikan tersebut namun kurang lengkap dan belum di
suatu strategi komunikasi dengan populasi implementasikan dan di evaluasi secara teratur
2 tersebut. 5
 Rumah sakit menyediakan informasi Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan, jam operasional, dan proses tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga untuk mendapatkan pelayanan namun kurang
3 TKP.3.1) 5 lengkap

Rumah sakit menyediakan informasi Rumah sakit belum menyediakan informasi

4 tentang mutu pelayanannya. 0 tentang mutu pelayanannya.

Pasien dan keluarga diberi informasi Belum semua pasien dan keluarga diberi
tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh informasi tentang asuhan dan pelayanan
MKI. 2. 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 5 diberikan oleh rumah sakit.

Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang bagaimana mengakses pelayanan di
2 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi
asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
3 pelayanan.
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
MKI. 3. 1 HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Ada kebijakan pemberian informasi tentang
pelayanan rumah sakit baik secara lisan maupun
melalui media informasi lain seperti brosur,
leaflet namun implementasinya belum diberikan
5 kepada semua pasien
Tersedia informasi tentang sumber altenatif bagi
asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
5 pelayanan namun belum lengkap
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga menggunakan format yang mudah
5 dipahami namun kurang lengkap
 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan keluarga sudah diberikan dalam bahasa yang
2 HPK.5, Maksud dan Tujuan) 5 dimengerti namun kurang lengkap

Anggota keluarga, khususnya penerjemah

Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir namun regulasinya masih
3 sebagai upaya akhir. 5 kurang lengkap

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di Pimpinan belum secara lengkap mempunyai
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat model dalam memberikan komunikasi yang
MKI. 4. 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 5 efektif
 Terjadi komunikasi yang efektif di rumah Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
sakit antar program rumah sakit (lihat juga sakit namun program rumah sakit belum
2 APK.2, EP 1) 5 tersusun secara terintegrasi

Terjadi komunikasi yang efektif dengan Terjadi komunikasi yang efektif dengan
pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 pihak luar rumah sakit namun belum dilengkapi
3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 5 dengan regulasi

sudah tersedia form komunikasi informasi

Terjadi komunikasi yang efektif dengan edukasi namun regulasinya masih kurang
4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 5 lengkap
 Tersedia media komunikasi antara pimpinan dan
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan staf mencakup kebijakan, rencana dan tujuan
kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah rumah sakit namun belum terstruktur dengan
5 sakit kepada semua staf. 5 baik

Pimpinan rumah sakit sudah memastikan

Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif komunikasi yang efektif dan efisien antara
dan efisien antara departemen klinis dan non departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan
klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. antar staf namun belum semuanya terlaksana
MKI. 5. 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 5 secara konsisten

Pimpinan sudah membantu

Pimpinan membantu mengembangkan mengembangkan komunikasi dalam
komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis namun belum
2 5 secara adekuat

Ada saluran (channels) komunikasi reguler Ada komunikasi antara pemilik dengan
yang dibangun antara pemilik dengan manajemen namun belum dilengkapi dengan
3 manajemen. 5 regulasi

Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
MKI. 6. 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status
2 kesehatan pasien
Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
pada waktu penting dalam proses asuhan
5 namun belum terlaksana secara konsisten.
Ada informasi antar pemberi pelayanan
termasuk status kesehatan pasien namun belum
5 adekuat dan kurang konsisten
 Informasi yang dikomunikasikan termasuk
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 5 namun kurang konsisten pelaksanaannya

Informasi dikomunikasikan termasuk

Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien namun belum secara
4 perkembangan pasien. 5 konsisten maupun adekuat

Tersedia kebijakan yang menetapkan tentang

Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis namun masih kurang
MKI. 7. 1 berkas rekam medis pasien. 5 lengkap

Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
2 dan AP.1.5, EP 2) 10
 Berkas rekam medis di perbaharui (up date) Berkas rekam medis belum di perbaharui
untuk menjamin komunikasi dengan informasi (up date) untuk menjamin komunikasi dengan
3 mutakhir. 0 informasi mutakhir.

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah
MKI. 8. 1 sakit 10
Resume/ringkasan berisi alasan masuk
2 rawat inap 10
Resume/ringkasan berisi temuan yang
3 signifikan 10
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
4 telah ditegakkan ( dibuat) 10
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
5 telah diberikan 10
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
6 pengobatan lainnya. 10
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
7 dipindah ( transfer) 10

Kebutuhan informasi dari para pemberi

Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis sudah dipertimbangkan dalam
pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses proses perencanaan namun masih kurang
MKI. 9. 1 perencanaan. 5 konsisten
 Kebutuhan informasi dari para pengelola
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
2 perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan
individu dan agen di luar rumah sakit
3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
4 kompleksitas rumah sakit
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan yang
MKI.10. 1 berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien
mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
2 Tujuan)
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan
Kebutuhan informasi dari para pengelola
rumah sakit sudah dipertimbangkan dalam
5 proses perencanaan namun kurang konsisten
Kebutuhan informasi dan persyaratan
individu dan agen di luar rumah sakit belum
0 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
10
Belum tersedia kebijakan tertulis yang mengatur
privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan yang
0 berlaku.
Belum tersedia kebijakan yang menjabarkan
sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk
0 mendapatkan akses bila diizinkan.
Karena belum ada kebijakan jadi belum ada
0 pelaksanaan

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan
MKI.11. 1 perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
setiap kategori data dan informasi yang
2 diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
3 kategori data dan informasi, diidentifikasi.
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
Karena belum ada kebijakan jadi belum ada
0 pelaksanaan dan belum ada monitoring
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku namun belum dilenkapi
dengan bukti penyumpahan tenaga lain selain
5 PPA dan perekam medis
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
sebagian kategori data dan informasi yang
5 diidentifikasi
Sudah ada pengaturan ijin siapa atau jabatan
apa yang mendapat akses pada setiap kategori
5 data dan informasi namun belum lengkap
Implementasi masih kurang konsisten dan
5 kurang adekuat
 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 belum ada monitoring

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis namun belum memiliki kebijakan
medis klinis, dan data serta informasi lainnya lama waktu penyimpanan data serta informasi
MKI.12. 1 dari pasien 5 lainnya dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan
2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. 5 namun belum konsisten

Catatan /records, data dan informasi Catatan /records, data dan informasi belum
3 dimusnahkan dengan semestinya. 0 dimusnahkan dengan semestinya.

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan Ada standarisasi kode diagnosis yang digunakan
MKI.13. 1 dan penggunanya dimonitor 5 namun penggunanya belum dimonitor

Tersedia standarisasi kode prosedur/tindakan

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang yang digunakan namun penggunanya belum
2 digunakan dan penggunanya dimonitor 5 dimonitor
 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 Belum ada standarisasi definisi yang digunakan

Standarisasi simbol yang digunakan dan Tersedia standarisasi simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi namun
4 dimonitor. 5 belum dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan Tersedia standarisasi singkatan yang digunakan
yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi
5 dimonitor 5 namun belum dimonitor

Desiminasi data dan informasi sesuai Belum semua data dan informasi disebar
MKI.14. 1 kebutuhan pengguna, 5 (desiminasi) sesuai dengan pengguna

Pengguna menerima data dan informasi Belum semua pengguna menerima data dan
2 tepat waktu, 5 informasi tepat waktu,

Pengguna menerima data dan informasi

dalam suatu format yang membantu maksud
3 penggunaannya 10
 Staf mempunyai akses ke data dan Belum semua staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
4 tanggung jawab pekerjaan mereka. 5 tanggung jawab pekerjaan mereka.

Staf klinik sudah dilibatkan dalam

Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan pengambilan keputusan teknologi informasi
MKI.15. 1 keputusan teknologi informasi. 5 namun belum konsisten

Staf manajerial berpartisipasi dalam Staf manajemen sudah dilibatkan dalam

pengambilan keputusan tentang teknologi pengambilan keputusan teknologi informasi
2 informasi. 5 namun belum konsisten

SPO tentang rekam medis dan informasi

dilindungi dari kehilangan dan kerusakan masih
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kurang lengkap dan pelaksanannya masih kurang
MKI.16. 1 kehilangan dan kerusakan 5 konsisten

Rekam medis dan informasi dilindungi Rekam medis dan informasi belum secara
gangguan dan akses serta penggunaan yang konsisten dilindungi dari gangguan dan akses
2 tidak sah. 5 serta penggunaan yang tidak berhak.
 Para pengambil keputusan dan yang lainnya
telah diberikan pendidikan tentang prinsip
MKI.17. 1 manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
2 tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan.
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
MKI.18. 1 dilaksanakan.
Belum semua para pengambil keputusan dan
yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang
5 prinsip manajemen informasi
Kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
sudah disesuaikan dengan pendidikan namun
0 belum konsisten
Data dan informasi klinis maupun
manajerial telah sesuai kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan namun
5 belum terintegrasi
Belum ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
0 dilaksanakan.
 Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
Belum ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
0 diimplementasikan.
Belum ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
0 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Belum ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
0 ditelusuri, serta diimplementasikan.
 Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
yang menjalani asesmen atau diobati oleh
MKI.19. 1 rumah sakit. 10

Rekam medis pasien dipelihara dengan

Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang
menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain
unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif namun pelaksanaannya belum
2 yang efektif. 5 konsisten

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga Ketetapan tentang isi spesifik dari berkas
MKI.19.1. 1 AP.1.5, EP 1) 5 rekam medis pasien masih kurang lengkap

Rekam medis pasien berisi informasi yang

Rekam medis pasien berisi informasi yang masih kurang memadai untuk mengidentifikasi
2 memadai untuk mengidentifikasi pasien, 5 pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat masih kurang memadai untuk mendukung
3 juga PAB.7, EP 3) 5 diagnosis.
 Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
4 dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Rekam medis pasien emergensi memuat
MKI.19.1.1 1 jam kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat
2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat
3 kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat
4 instruksi tindak lanjut pelayanan
Rekam medis pasien berisi informasi yang
masih kurang memadai untuk memberi
5 justifikasi pelayanan dan pengobatan.
Rekam medis pasien berisi informasi yang
masih kurang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil
5 pengobatan.
10
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat kesimpulan ketika
5 pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat kondisi pasien pada
5 saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat instruksi tindak lanjut
5 pelayanan
 Mereka yang mendapat otorisasi untuk Kebijakan rumah sakit yang mengatur tentang
mengisi rekam medis pasien diatur dalam otorisasi yang mengisi rekam medis masih
MKI.19.2. 1 kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) 5 kurang lengkap

Format dan lokasi pengisian ditentukan Kebijakan tentang format dan lokasi pengisian
2 dalam kebijakan rumah sakit. 5 masih kurang lengkap

Proses untuk menjamin bahwa hanya yang

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang mengisi berkas rekam medis pasien sudah ada
3 dapat mengisi berkas rekam medis pasien. 5 namun belum dilaksanakan secara konsisten

Ada proses yang mengatur bagaimana isi

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
4 0 Belum ada proses untuk melakukan koreksi

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk Ada kebijakan yang mengatur otorisasi yang
akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam berhak mengisi rekam medis namun belum
5 kebijakan rumah sakit 5 dilaksanakan secara konsisten
 Ada proses untuk menjamin hanya individu
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien namun belum
6 akses ke rekam medis pasien 5 dilaksanakan secara konsisten

Belum semua pengisian rekam medis dapat

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi secara adekuat siapa yang mengisi
MKI.19.3. 1 diidentifikasi siapa yang mengisi 5

Tanggal pengisian rekam medis dapat Belum semua tanggal pengisian di rekam medis
2 diidentifikasi 5 dapat diidentifikasi

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit belum
waktu/jam pengisian rekam medis dapat semua waktu/jam pengisian rekam medis dapat
3 diidentifikasi. 5 diidentifikasi.

Rekam medis pasien dIreview secara Rekam medis pasien belum dIreview secara
MKI.19.4. 1 reguler/teratur 0 reguler/teratur

Review menggunakan sample yang Belum dilakukan review yang menggunakan

2 mewakili/ representatif 0 sample yang mewakili/ representatif
 Review dilakukan oleh dokter, perawat dan Review belum melibatkan dokter, perawat
profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk
rekam medis atau mengelola rekam medis pengisian rekam medis atau mengelola rekam
3 pasien. 0 medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu,

dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
4 medis 0 Belum dilakukan review

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

peraturan dan perundang-undangan
5 dimasukkan dalam proses review 0 Belum dilakukan review

Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

dirawat dan pasien yang sudah pulang
6 dimasukkan dalam proses review 0 Belum dilakukan review

Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit 0 Belum dilakukan review

Kumpulan data dan informasi mendukung Belum semua kumpulan data dan informasi
MKI.20. 1 asuhan pasien. 5 mendukung asuhan pasien.

Kumpulan data dan informasi mendukung Belum semua kumpulan data dan informasi
2 manajemen rumah sakit. 5 mendukung manajemen rumah sakit.
 Belum semua kumpulan data dan informasi
Kumpulan data dan informasi mendukung mendukung program manajemen kualitas/mutu.
3 program manajemen kualitas/mutu. 5

Rumah sakit memiliki proses untuk Rumah sakit belum memiliki proses untuk
membuat kumpulan data dalam merespon membuat kumpulan data dalam merespon
MKI.20.1. 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 0 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit.
2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 10

Rumah sakit memiliki proses untuk Rumah sakit belum memiliki proses untuk
berpartisipasi atau menggunakan informasi dari berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
MKI.20.2. 1 data base eksternal. 0 data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data Rumah sakit belum berkontribusi terhadap
atau informasi data base eksternal sesuai data atau informasi data base eksternal sesuai
2 peraturan dan perundang-undangan. 0 peraturan dan perundang-undangan.
 Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
3 dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
berkontribusi atau menggunakan data base
4 eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
MKI.21. 1 untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
2 untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
3 untuk mendukung riset.
Rumah sakit belum membandingkan
kinerjanya dengan menggunakan rujukan/
0 referensi dari data base eksternal.
Rumah sakit belum mempunyai prosedur untuk
pengamanan dan penjagaan rahasia ketika
0 berkontribusi data base eksternal
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet, namun belum tersedia perpustakaan
RS data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen. Tersedia akses keinternet
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
10 TDD

Informasi profesional terkini dan informasi
4 lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu
5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
ssment
Rekomendasi
Agar rumah sakit
mengidentifikasi komunitas
dan populasi yang menjadi
perhatiannya secara lengkap
sekurang kurangnya
mencakup lima komponen
identitas yaitu umur, jenis
kelamin, morbiditas, sosial
ekonomi dan epidemiologi
Agar rumah sakit
mengimplementasikan
strategi komunikasi sesuai
dengan identifikasi populasi
dan komunitas tersebut, ada
bukti misalnya tersedia
brosur, leaflet, website
tentang pelayanan yang ada
juga informasi alternatif
seandainya rumah sakit tidak
menyediakan layanan,
lakukan evaluasi secara
teratur lalu ada tindak
lanjutnya
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
Agar rumah sakit mengidentifikasi komunitas
dan populasi yang menjadi perhatiannya secara
lengkap sekurang kurangnya mencakup lima
Ada dokumen yang mengidentifikasi komunitas komponen identitas yaitu umur, jenis kelamin,
5 dan populasi pengunjung namun kurang lengkap morbiditas, sosial ekonomi dan epidemiologi
Agar rumah sakit mengimplementasikan strategi
komunikasi sesuai dengan identifikasi populasi
dan komunitas tersebut, ada bukti misalnya
Rumah sakit telah mengimplementasikan tersedia brosur, leaflet, website tentang
suatu strategi komunikasi dengan populasi pelayanan yang ada juga informasi alternatif
tersebut namun kurang lengkap dan belum di seandainya rumah sakit tidak menyediakan
implementasikan dan di evaluasi secara teratur layanan, lakukan evaluasi secara teratur lalu ada
5 tindak lanjutnya
Agar rumah sakit
menyediakan informasi
terkini dan lengkap berisi
jadwal praktek, fasilitas
pelayanan dan alur pelayanan
yang dilengkapi dengan
format dan bahasa informasi
yang mudah dimengerti,
lakukan evaluasi dan tindak
lanjut
Agar rumah sakit menyediakan informasi terkini
dan lengkap berisi jadwal praktek, fasilitas
Rumah sakit menyediakan informasi pelayanan dan alur pelayanan yang dilengkapi
tentang pelayanan, jam operasional, dan proses dengan format dan bahasa informasi yang
untuk mendapatkan pelayanan namun kurang mudah dimengerti, lakukan evaluasi dan tindak
5 lengkap lanjut

Agar rumah sakit

menyediakan data kualitas
pelayanan dan diinformasikan
kepada komunitas atau
populasi secara teratur,
lakukan evaluasi dan tindak
lanjut
Agar rumah sakit menyediakan data kualitas
pelayanan dan diinformasikan kepada komunitas
Rumah sakit belum menyediakan informasi atau populasi secara teratur, lakukan evaluasi
0 tentang mutu pelayanannya. dan tindak lanjut

Agar semua pasien dan

keluarganya mendapat
informasi tentang perawatan
dan pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit dalam
bentuk penjelasan oleh para
Profesional Pemberi Asuhan,
buktikan dalam pengisian
lembar komunikasi informasi
edukasi
Belum semua pasien dan keluarga diberi
informasi tentang asuhan dan pelayanan
5 diberikan oleh rumah sakit.
Agar semua pasien dan keluarganya mendapat
informasi tentang perawatan dan pelayanan
yang diberikan oleh rumah sakit dalam bentuk
penjelasan oleh para Profesional Pemberi
Asuhan, buktikan dalam pengisian lembar
komunikasi informasi edukasi
Agar kebijakan pemberian
informasi tentang pelayanan
rumah sakit baik secara lisan
maupun melalui media
informasi lain seperti brosur,
leaflet dan implementasikan
kepada semua pasien dan di
evaluasi
Ada kebijakan pemberian informasi tentang
pelayanan rumah sakit baik secara lisan maupun
melalui media informasi lain seperti brosur,
leaflet namun implementasinya belum diberikan
5 kepada semua pasien
Agar kebijakan pemberian informasi tentang
pelayanan rumah sakit baik secara lisan maupun
melalui media informasi lain seperti brosur,
leaflet dan implementasikan kepada semua
pasien dan di evaluasi

Agar rumah sakit melengkapi

kebijakan merujuk pasien dan
memiliki daftar tempet
merujuk beserta MoU nya
ada contant person dan ada
bukti dokumentasi rekam
medis pasien rujukan
Tersedia informasi tentang sumber altenatif bagi Agar rumah sakit melengkapi kebijakan merujuk
asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah pasien dan memiliki daftar tempet merujuk
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan beserta MoU nya ada contant person dan ada
5 pelayanan namun belum lengkap bukti dokumentasi rekam medis pasien rujukan

Agar rumah sakit melengkapi

media komunikasi dan
edukasi baik dalam bentuk
lisan, poster, brosur, flyer,
multimedia, website dll untuk
pasien dan keluarganya dan
bukti pemberian edukasi
dicatat dalam rekam medis
Agar rumah sakit melengkapi media komunikasi
dan edukasi baik dalam bentuk lisan, poster,
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien brosur, flyer, multimedia, website dll untuk
dan keluarga menggunakan format yang mudah pasien dan keluarganya dan bukti pemberian
5 dipahami namun kurang lengkap edukasi dicatat dalam rekam medis
Agar rumah sakit melengkapi
media komunikasi dan
edukasi dengan
memperhitungkan tingkat
pengertian maupun bahasa
dari pasien dan keluarga Agar rumah sakit melengkapi media komunikasi
paling tidak rumah sakit dan edukasi dengan memperhitungkan tingkat
menyediakan penterjemah Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan pengertian maupun bahasa dari pasien dan
bahasa minimal bahasa keluarga sudah diberikan dalam bahasa yang keluarga paling tidak rumah sakit menyediakan
Inggris 5 dimengerti namun kurang lengkap penterjemah bahasa minimal bahasa Inggris

Agar rumah sakit melengkapi

kebijakan dan prosedur untuk
mengatasi hambatan
komunikasi pada anak dengan
kasus yang memerlukan
informasi langsung pada anak
tersebut berikut bukti
pelaksanaannya
didokumentasikan dalam
rekam medis
Anggota keluarga, khususnya penerjemah
anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
sebagai upaya akhir namun regulasinya masih
5 kurang lengkap
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan dan
prosedur untuk mengatasi hambatan komunikasi
pada anak dengan kasus yang memerlukan
informasi langsung pada anak tersebut berikut
bukti pelaksanaannya didokumentasikan dalam
rekam medis

Agar rumah sakit mempunyai

model dalam komunikasi
yang efektif dan pimpinan
rumah sakit menjadi role
model dalam memberikan
komunikasi yang efektif dan
menerapkan budaya
komunikasi yang baik
Pimpinan belum secara lengkap mempunyai
model dalam memberikan komunikasi yang
5 efektif
Agar rumah sakit mempunyai model dalam
komunikasi yang efektif dan pimpinan rumah
sakit menjadi role model dalam memberikan
komunikasi yang efektif dan menerapkan budaya
komunikasi yang baik
Agar program dan
permasalahan di rumah sakit
disusun secara terintegrasi
dan diketahui oleh pimpinan,
lengkapi dengan kebijakan
visi, misi, nilai nilai rumah
sakit
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan tentang komunikasi
efektif baik intern maupun
ekstern, menjadi anggota
perhimpunan profesi maupun
kegiatan lembaga baik
pemerintah maupun swasta
dan secara aktif memberikan
kontribusi untuk
meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan yang mengatur
tentang komunikasi dengan
pasien dan keluarga dan bukti
pelaksanaannya dicatat
dalam rekam medis
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
sakit namun program rumah sakit belum
5 tersusun secara terintegrasi
Terjadi komunikasi yang efektif dengan
pihak luar rumah sakit namun belum dilengkapi untuk meningkatkan kualitas pelayanan di
5 dengan regulasi
sudah tersedia form komunikasi informasi
edukasi namun regulasinya masih kurang
5 lengkap
Agar program dan permasalahan di rumah sakit
disusun secara terintegrasi dan diketahui oleh
pimpinan, lengkapi dengan kebijakan visi, misi,
nilai nilai rumah sakit
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan tentang
komunikasi efektif baik intern maupun ekstern,
menjadi anggota perhimpunan profesi maupun
kegiatan lembaga baik pemerintah maupun
swasta dan secara aktif memberikan kontribusi
rumah sakit
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan yang
mengatur tentang komunikasi dengan pasien
dan keluarga dan bukti pelaksanaannya dicatat
dalam rekam medis
Agar media komunikasi antara
pimpinan dan staf mencakup
kebijakan, rencana dan tujuan
rumah sakit dilakukan secara
periodik dan untuk semua
staf, ada bukti pelaksanaan
sosialisasi visi misi rumah
sakit
Agar pimpinan rumah sakit
memastikan komunikasi yang
efektif dan efisien antara
deprtemen klinis dan non
klinis, pelayanan dan antar
seluruh staf, lengkapi
kebijakan komunikasi intern,
SK pembentukan komite
komite juga tim terpadu
maupun kelompok kerja
Agar pimpinan rumah sakit
sepenuhnya memfasilitasi
komunikasi dalam pemberian
pelayanan juga lengkapi
panduan DPJP dan case
manager
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan panduan SPO
komunikasi reguler antara
pemilik dengan manajemen
berikut bukti pelaksanaannya
Tersedia media komunikasi antara pimpinan dan
staf mencakup kebijakan, rencana dan tujuan
rumah sakit namun belum terstruktur dengan
5 baik
Pimpinan rumah sakit sudah memastikan
komunikasi yang efektif dan efisien antara
departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan
antar staf namun belum semuanya terlaksana
5 secara konsisten
Pimpinan sudah membantu
mengembangkan komunikasi dalam
memberikan pelayanan klinis namun belum
5 secara adekuat
Ada komunikasi antara pemilik dengan
manajemen namun belum dilengkapi dengan
5 regulasi
Agar media komunikasi antara pimpinan dan staf
mencakup kebijakan, rencana dan tujuan rumah
sakit dilakukan secara periodik dan untuk semua
staf, ada bukti pelaksanaan sosialisasi visi misi
rumah sakit
Agar pimpinan rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif dan efisien antara
deprtemen klinis dan non klinis, pelayanan dan
antar seluruh staf, lengkapi kebijakan komunikasi
intern, SK pembentukan komite komite juga tim
terpadu maupun kelompok kerja
Agar pimpinan rumah sakit sepenuhnya
memfasilitasi komunikasi dalam pemberian
pelayanan juga lengkapi panduan DPJP dan case
manager
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan panduan
SPO komunikasi reguler antara pemilik dengan
manajemen berikut bukti pelaksanaannya
Agar proses informasi yang
dikomunikasikan antar
pemberi layanan termasuk
status kesehatan pasien
dilakukan secara konsisten
dan dibuktikan dalam rekam
medis berbentuk Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi, catatan operan
antar shift dan asuhan asuhan
yang dilakukan oleh perawat,
dietesien maupun PPA yang
lain
Agar informasi yang
dikomunikasikan antar
pemberi layanan termasuk
status kesehatan pasien
dilakukan secara konsisten
dan dibuktikan dalam rekam
medis berbentuk Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi, catatan operan
antar shift dan asuhan asuhan
yang dilakukan oleh perawat,
dietesien maupun PPA yang
lain dengan tulisan yang jelas
dan terbaca serta terukur
Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
pada waktu penting dalam proses asuhan
5 namun belum terlaksana secara konsisten.
Ada informasi antar pemberi pelayanan
termasuk status kesehatan pasien namun belum PPA yang lain dengan tulisan yang jelas dan
5 adekuat dan kurang konsisten
Agar proses informasi yang dikomunikasikan
antar pemberi layanan termasuk status
kesehatan pasien dilakukan secara konsisten dan
dibuktikan dalam rekam medis berbentuk
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi,
catatan operan antar shift dan asuhan asuhan
yang dilakukan oleh perawat, dietesien maupun
PPA yang lain
Agar informasi yang dikomunikasikan antar
pemberi layanan termasuk status kesehatan
pasien dilakukan secara konsisten dan
dibuktikan dalam rekam medis berbentuk
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi,
catatan operan antar shift dan asuhan asuhan
yang dilakukan oleh perawat, dietesien maupun
terbaca serta terukur
Agar informasi yang
dikomunikasikan antar PPA
termasuk ringkasan
pelayanan yang diberikan
dilakukan secara adekuat dan Agar informasi yang dikomunikasikan antar PPA
konsisten dibuktikan ddi termasuk ringkasan pelayanan yang diberikan
Catatan Perkembangan Pasien Informasi yang dikomunikasikan termasuk dilakukan secara adekuat dan konsisten
Terintegrasi dalam rekam ringkasan dari asuhan yang telah diberikan dibuktikan ddi Catatan Perkembangan Pasien
medis pasien 5 namun kurang konsisten pelaksanaannya Terintegrasi dalam rekam medis pasien

Agar informasi yang

dikomunikasikan antar PPA
termasuk perkembangan
pasien dilakukan secara
adekuat dan konsisten
dibuktikan di Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi dalam rekam
medis pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk
perkembangan pasien namun belum secara
5 konsisten maupun adekuat
Agar informasi yang dikomunikasikan antar PPA
termasuk perkembangan pasien dilakukan
secara adekuat dan konsisten dibuktikan di
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
dalam rekam medis pasien

Agar rumah sakit melengkapi

kebijakan yang menetapkan Tersedia kebijakan yang menetapkan tentang Agar rumah sakit melengkapi kebijakan yang
tentang praktisi kesehatan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke menetapkan tentang praktisi kesehatan siapa
siapa saja yang mempunyai berkas rekam medis namun masih kurang saja yang mempunyai akses ke berkas rekam
akses ke berkas rekam medis. 5 lengkap medis.

10
Agar ada sentralisasi rekam
medis baik penomoran
maupun penyimpanan dan
lakukan proses pemutakhiran
(up date) data rekam medis
(misal penunjang medis,
medical check up dll)
Berkas rekam medis belum di perbaharui
(up date) untuk menjamin komunikasi dengan
0 informasi mutakhir.
Agar ada sentralisasi rekam medis baik
penomoran maupun penyimpanan dan lakukan
proses pemutakhiran (up date) data rekam
medis (misal penunjang medis, medical check
up dll)

10

10

10

10

10

10

10

Agar kebutuhan informasi

dari para pemberi pelayanan Kebutuhan informasi dari para pemberi
klinis dipertimbangkan dalam pelayanan klinis sudah dipertimbangkan dalam Agar kebutuhan informasi dari para pemberi
proses perencanaan secara proses perencanaan namun masih kurang pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
konsisten 5 konsisten perencanaan secara konsisten
Agar kebutuhan informasi
dari para pengelola rumah
sakit dipertimbangkan dalam
proses perencanaan secara
konsisten
Agar kebutuhan informasi dan
persyaratan individu dan agen
di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam
proses perencanaan.
10
Agar rumah sakit membuat
kebijakan tertulis yang
mengatur privasi dan
kerahasiaan informasi
berdasarkan dan sesuai
peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Agar rumah sakit membuat
kebijakan yang menjabarkan
sejauh mana pasien
mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka
dan proses untuk
mendapatkan akses bila
diizinkan.
Agar kebijakan akses tersebut
dilaksanakan
Kebutuhan informasi dari para pengelola Agar kebutuhan informasi dari para pengelola
rumah sakit sudah dipertimbangkan dalam rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
5 proses perencanaan namun kurang konsisten perencanaan secara konsisten
Kebutuhan informasi dan persyaratan Agar kebutuhan informasi dan persyaratan
individu dan agen di luar rumah sakit belum individu dan agen di luar rumah sakit
0 dipertimbangkan dalam proses perencanaan. dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Belum tersedia kebijakan tertulis yang mengatur Agar rumah sakit membuat kebijakan tertulis
privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi
dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-
0 berlaku. undangan yang berlaku.
Agar rumah sakit membuat kebijakan yang
Belum tersedia kebijakan yang menjabarkan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai
sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap akses terhadap informasi kesehatan mereka dan
informasi kesehatan mereka dan proses untuk proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
0 mendapatkan akses bila diizinkan.
Karena belum ada kebijakan jadi belum ada
0 pelaksanaan Agar kebijakan akses tersebut dilaksanakan
Agar kebijakan akses tersebut
dilaksanakan dan lakukan
monitoring
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan tertulis untuk
mengatur keamanan
informasi termasuk integritas
data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan
peraturan dan perundang
undangan yang berlaku
dengan bukti penyumpahan
tenaga lain selain PPA dan
perekam medis
Agar kebijakan meliputi
tingkat keamanan untuk
setiap kategori data dan
informasi yang diidentifikasi
Agar rumah sakit melengkapi
pengaturan ijin siapa atau
jabatan apa yang mendapat
akses pada setiap kategori
data dan informasi
Agar kebijakan
dilaksanakan/diimplementasi
kan secara adekuat dan
konsisten
Karena belum ada kebijakan jadi belum ada
0 pelaksanaan dan belum ada monitoring
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku namun belum dilenkapi
dengan bukti penyumpahan tenaga lain selain
5 PPA dan perekam medis
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk Agar kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
sebagian kategori data dan informasi yang
5 diidentifikasi
Sudah ada pengaturan ijin siapa atau jabatan
apa yang mendapat akses pada setiap kategori
5 data dan informasi namun belum lengkap
Implementasi masih kurang konsisten dan
5 kurang adekuat
Agar kebijakan akses tersebut dilaksanakan
dan lakukan monitoring
Agar rumah sakit melengkapi kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku dengan bukti
penyumpahan tenaga lain selain PPA dan
perekam medis
setiap kategori data dan informasi yang
diidentifikasi
Agar rumah sakit melengkapi pengaturan ijin
siapa atau jabatan apa yang mendapat akses
pada setiap kategori data dan informasi
Agar kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
secara adekuat dan konsisten
Agar kebijakan
dilaksanakan/diimplementasi
kan secara adekuat dan
konsisten serta lakukan
monitoring
Agar rumah sakit melengkapi
kebijakan tentang masa
penyimpanan (retensi) berkas
rekam medis klinis dengan
kebijakan lama waktu
penyimpanan data serta
informasi lainnya dari pasien
Agar dokumentasi bukti
bahwa proses retensi sudah
menjaga kerahasiaan dan
keamanan dilakukan secara
konsisten
Agar catatan /records, data
dan informasi dimusnahkan
dengan semestinya.
Agar standarisasi kode
diagnosis yang digunakan dan
penggunanya dimonitor
Agar standarisasi kode
prosedur/tindakan yang
digunakan dan penggunanya
dimonitor
Agar kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
secara adekuat dan konsisten serta lakukan
0 belum ada monitoring monitoring
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang Agar rumah sakit melengkapi kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis klinis namun belum memiliki kebijakan medis klinis dengan kebijakan lama waktu
lama waktu penyimpanan data serta informasi penyimpanan data serta informasi lainnya dari
5 lainnya dari pasien pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan Agar dokumentasi bukti bahwa proses retensi
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan sudah menjaga kerahasiaan dan keamanan
5 namun belum konsisten dilakukan secara konsisten
Catatan /records, data dan informasi belum Agar catatan /records, data dan informasi
0 dimusnahkan dengan semestinya. dimusnahkan dengan semestinya.
Ada standarisasi kode diagnosis yang digunakan Agar standarisasi kode diagnosis yang digunakan
5 namun penggunanya belum dimonitor dan penggunanya dimonitor
Tersedia standarisasi kode prosedur/tindakan
yang digunakan namun penggunanya belum Agar standarisasi kode prosedur/tindakan yang
5 dimonitor digunakan dan penggunanya dimonitor
Agar dibuat kebijakan yang
mengatur standarisasi definisi
yang digunakan dan
dilaksanakan secara konsisten
serta dilakukan monitoring
Agar standarisasi simbol yang
digunakan dan yang tidak
boleh digunakan didentifikasi
dan dimonitor.
Agar standarisasi singkatan
yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan
diidentifikasi dan dimonitor
Agar rumah sakit melakukan
desiminasi semua data dan
informasi sesuai kebutuhan
pengguna,
Agar semua pengguna
menerima data dan informasi
secara tepat waktu,
10
Agar dibuat kebijakan yang mengatur
standarisasi definisi yang digunakan dan
dilaksanakan secara konsisten serta dilakukan
0 Belum ada standarisasi definisi yang digunakan monitoring
Tersedia standarisasi simbol yang digunakan dan Agar standarisasi simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan didentifikasi namun yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
5 belum dimonitor. dimonitor.
Tersedia standarisasi singkatan yang digunakan Agar standarisasi singkatan yang digunakan dan
dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 namun belum dimonitor dimonitor
Agar rumah sakit melakukan desiminasi semua
Belum semua data dan informasi disebar data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
5 (desiminasi) sesuai dengan pengguna
Belum semua pengguna menerima data dan Agar semua pengguna menerima data dan
5 informasi tepat waktu, informasi secara tepat waktu,
Agar semua staf mempunyai
akses ke data dan informasi
yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka.
Agar staf klinik dilibatkan
dalam pengambilan
keputusan teknologi
informasi secara konsisten
Agar staf manajemen
dilibatkan dalam pengambilan
keputusan teknologi
informasi secara konsisten
Agar rumah sakit melengkapi
SPO tentang rekam medis dan
informasi dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan
masih dan pelaksanaanya
secara konsisten
Agar rekam medis dan
informasi secara konsisten
dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang
tidak sah di semua area
Belum semua staf mempunyai akses ke data dan Agar semua staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
5 tanggung jawab pekerjaan mereka. tanggung jawab pekerjaan mereka.
Staf klinik sudah dilibatkan dalam Agar staf klinik dilibatkan dalam pengambilan
pengambilan keputusan teknologi informasi keputusan teknologi informasi secara konsisten
5 namun belum konsisten
Staf manajemen sudah dilibatkan dalam Agar staf manajemen dilibatkan dalam
pengambilan keputusan teknologi informasi pengambilan keputusan teknologi informasi
5 namun belum konsisten secara konsisten
SPO tentang rekam medis dan informasi Agar rumah sakit melengkapi SPO tentang rekam
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan masih medis dan informasi dilindungi dari kehilangan
kurang lengkap dan pelaksanannya masih kurang dan kerusakan masih dan pelaksanaanya secara
5 konsisten konsisten
Agar rekam medis dan informasi secara
Rekam medis dan informasi belum secara konsisten dilindungi dari gangguan dan akses
konsisten dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah di semua area
5 serta penggunaan yang tidak berhak.
Agar semua para pengambil
keputusan dan yang lainnya
telah diberikan pendidikan
tentang prinsip manajemen
informasi
Agar kebutuhan dan
tanggung jawab pekerjaan
sudah disesuaikan dengan
pendidikan dan dilaksanakan
secara konsisten
Agar data dan informasi klinis
maupun manajerial
diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan
Agar dibuat kebijakan dan
protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan
untuk mengembangkan dan
menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan
h) dalam Maksud dan Tujuan,
dan dilaksanakan.
Belum semua para pengambil keputusan dan Agar semua para pengambil keputusan dan yang
yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang lainnya telah diberikan pendidikan tentang
5 prinsip manajemen informasi prinsip manajemen informasi
Kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan Agar kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
sudah disesuaikan dengan pendidikan namun sudah disesuaikan dengan pendidikan dan
0 belum konsisten dilaksanakan secara konsisten
Data dan informasi klinis maupun
manajerial telah sesuai kebutuhan untuk Agar data dan informasi klinis maupun
mendukung pengambilan keputusan namun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
5 belum terintegrasi untuk mendukung pengambilan keputusan
Belum ada kebijakan dan protokol tertulis yang Agar dibuat kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
0 dilaksanakan. dilaksanakan.
Agar rumah sakit membuat
pprotokol tertulis yang
menguraikan bagaimana
kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit
dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
Agar rumah sakit membuat
kebijakan atau protokol
tertulis yang menetapkan
retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama
setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol
tersebut diterapkan
Agar rumah sakit membuat
kebijakan dan protokol
tertulis yang menguraikan
bagaimana semua kebijakan
dan prosedur yang beredar
dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Belum ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
0 diimplementasikan.
Belum ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
0 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Belum ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
0 ditelusuri, serta diimplementasikan.
Agar rumah sakit membuat pprotokol tertulis
yang menguraikan bagaimana kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit
dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
Agar rumah sakit membuat kebijakan atau
protokol tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya
untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan
Agar rumah sakit membuat kebijakan dan
protokol tertulis yang menguraikan bagaimana
semua kebijakan dan prosedur yang beredar
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
 10

Agar rekam medis pasien

dipelihara dengan
menggunakan
pengidentifikasi pasien yang Rekam medis pasien dipelihara dengan
unik/khas menandai pasien menggunakan pengidentifikasi pasien yang Agar rekam medis pasien dipelihara dengan
atau metode lain yang efektif unik/khas menandai pasien atau metode lain menggunakan pengidentifikasi pasien yang
dan laksakan secara konsisten yang efektif namun pelaksanaannya belum unik/khas menandai pasien atau metode lain
5 konsisten yang efektif dan laksakan secara konsisten

Agar rumah sakit melengkapi

ketetapan tentang isi spesifik
dari berkas rekam medis Ketetapan tentang isi spesifik dari berkas Agar rumah sakit melengkapi ketetapan tentang
pasien. 5 rekam medis pasien masih kurang lengkap isi spesifik dari berkas rekam medis pasien.

Agar rumah sakit melengkapi

rekam medis pasien dengan
informasi yang memadai Rekam medis pasien berisi informasi yang Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
untuk mengidentifikasi masih kurang memadai untuk mengidentifikasi pasien dengan informasi yang memadai untuk
pasien, 5 pasien, mengidentifikasi pasien,

Agar rumah sakit melengkapi

rekam medis pasien dengan
informasi yang memadai Rekam medis pasien berisi informasi yang Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
untuk medukung diagnosis masih kurang memadai untuk mendukung pasien dengan informasi yang memadai untuk
pasien 5 diagnosis. medukung diagnosis pasien
Agar rumah sakit melengkapi
rekam medis pasien dengan
informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan
Agar rumah sakit melengkapi
rekam medis pasien dengan
informasi yang memadai
untuk mendokumentasikan
jalannya pengobatan maupun
hasilnya
10
Agar rumah sakit melengkapi
rekam medis pasien
emergensi memuat
kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
Agar rumah sakit melengkapi
rekam medis pasien
emergensi memuat kondisi
pasien pada saat dipulangkan
Agar rumah sakit melengkapi
rekam medis pasien
emergensi memuat instruksi
tindak lanjut pelayanan
Rekam medis pasien berisi informasi yang
masih kurang memadai untuk memberi
5 justifikasi pelayanan dan pengobatan.
Rekam medis pasien berisi informasi yang
masih kurang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course dan hasil
5 pengobatan.
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat kesimpulan ketika
5 pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat kondisi pasien pada
5 saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi belum
secara lengkap memuat instruksi tindak lanjut
5 pelayanan
Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
pasien dengan informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan
Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
pasien dengan informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya pengobatan
maupun hasilnya
Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
pasien emergensi memuat kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
pasien emergensi memuat kondisi pasien pada
saat dipulangkan
Agar rumah sakit melengkapi rekam medis
pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan
Agar mereka yang mendapat
otorisasi untuk mengisi rekam
medis pasien diatur dalam
kebijakan rumah sakit.
Agar format dan lokasi
pengisian ditentukan dalam
kebijakan rumah sakit.
Agar proses untuk menjamin
bahwa hanya yang
mempunyai
otorisasi/kewenangan yang
dapat mengisi berkas rekam
medis pasien dilaksanakan
secara konsisten
Agar dibuat proses yang
mengatur bagaimana isi
rekam medis pasien dikoreksi
atau ditulis ulang
dilaksanakan dan dievaluasi
dievaluasi secara konsisten
Agar kebijakan yang mengatur
otorisasi yang berhak mengisi
rekam medis dilaksanakan
secara konsisten
Kebijakan rumah sakit yang mengatur tentang
otorisasi yang mengisi rekam medis masih
5 kurang lengkap
Kebijakan tentang format dan lokasi pengisian
5 masih kurang lengkap
Proses untuk menjamin bahwa hanya yang
mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi berkas rekam medis pasien sudah ada
5 namun belum dilaksanakan secara konsisten
0 Belum ada proses untuk melakukan koreksi
Ada kebijakan yang mengatur otorisasi yang
berhak mengisi rekam medis namun belum
5 dilaksanakan secara konsisten
Agar mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
kebijakan rumah sakit.
Agar format dan lokasi pengisian ditentukan
dalam kebijakan rumah sakit.
Agar proses untuk menjamin bahwa hanya yang
mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi berkas rekam medis pasien
dilaksanakan secara konsisten
Agar dibuat proses yang mengatur bagaimana isi
rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang
dilaksanakan dan dievaluasi dievaluasi secara
konsisten
Agar kebijakan yang mengatur otorisasi yang
berhak mengisi rekam medis dilaksanakan
secara konsisten
Agar proses untuk menjamin
hanya individu yang
mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam
medis pasien dilaksanakan
secara konsisten
Agar pada setiap pengisian
rekam medis dapat
diidentifikasi siapa yang
mengisi secara adekuat dan
konsisten
Agar semua tanggal pengisian
rekam medis dapat
diidentifikasisecara adekuat
dan konsisten
Agar bila dipersyaratkan oleh
rumah sakit, waktu/jam
pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
Agar rekam medis pasien
dIreview secara
reguler/teratur
Agar review menggunakan
sample yang mewakili/
representatif
Ada proses untuk menjamin hanya individu Agar proses untuk menjamin hanya individu
yang mempunyai otorisasi yang mempunyai yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
akses ke rekam medis pasien namun belum akses ke rekam medis pasien dilaksanakan
5 dilaksanakan secara konsisten secara konsisten
Belum semua pengisian rekam medis dapat Agar pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi secara adekuat siapa yang mengisi diidentifikasi siapa yang mengisi secara
5 adekuat dan konsisten
Agar semua tanggal pengisian rekam medis
Belum semua tanggal pengisian di rekam medis dapat diidentifikasisecara adekuat dan konsisten
5 dapat diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit belum Agar bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
semua waktu/jam pengisian rekam medis dapat waktu/jam pengisian rekam medis dapat
5 diidentifikasi. diidentifikasi.
Rekam medis pasien belum dIreview secara Agar rekam medis pasien dIreview secara
0 reguler/teratur reguler/teratur
Belum dilakukan review yang menggunakan Agar review menggunakan sample yang
0 sample yang mewakili/ representatif mewakili/ representatif
Agar review dilakukan oleh
dokter, perawat dan profesi
lain yang diberi otorisasi
untuk pengisian rekam medis
atau mengelola rekam medis
pasien.
Agar review berfokus pada
ketepatan waktu, dapat
terbaca dan kelengkapan
berkas rekam medis
Agar isi rekam medis yang
disyaratkan oleh peraturan
dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses
review
Agar berkas rekam medis
pasien yang masih aktif
dirawat dan pasien yang
sudah pulang dimasukkan
dalam proses review
Agar hasil proses review
digabungkan ke dalam
mekanisme pengawasan
mutu rumah sakit
Agar semua kumpulan data
dan informasi mendukung
asuhan pasien.
Agar semua kumpulan data
dan informasi mendukung
manajemen rumah sakit.
Review belum melibatkan dokter, perawat
dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk
pengisian rekam medis atau mengelola rekam
0 medis pasien.
0 Belum dilakukan review
0 Belum dilakukan review
0 Belum dilakukan review
0 Belum dilakukan review
Belum semua kumpulan data dan informasi
5 mendukung asuhan pasien.
Belum semua kumpulan data dan informasi
5 mendukung manajemen rumah sakit.
Agar review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
pasien.
Agar review berfokus pada ketepatan waktu,
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
medis
Agar isi rekam medis yang disyaratkan oleh
peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
Agar berkas rekam medis pasien yang masih
aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan dalam proses review
Agar hasil proses review digabungkan ke dalam
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Agar semua kumpulan data dan informasi
mendukung asuhan pasien.
Agar semua kumpulan data dan informasi
mendukung manajemen rumah sakit.
Agar semua kumpulan data
dan informasi mendukung
program manajemen
kualitas/mutu.
Agar rumah sakit memiliki
proses untuk membuat
kumpulan data dalam
merespon sesuai identifikasi
kebutuhan pengguna dan
laksanakan secara konsisten
10
Agar rumah sakit memiliki
proses untuk berpartisipasi
atau menggunakan informasi
dari data base eksternal dan
laksanakan secara konsisten
Agar rumah sakit
berkontribusi terhadap data
atau informasi data base
eksternal sesuai peraturan
dan perundang-undangan
dan laksanakan secara
konsisten
Belum semua kumpulan data dan informasi Agar semua kumpulan data dan informasi
mendukung program manajemen kualitas/mutu. mendukung program manajemen kualitas/mutu.
5
Agar rumah sakit memiliki proses untuk
Rumah sakit belum memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon
membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna dan
0 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna laksanakan secara konsisten
Agar rumah sakit memiliki proses untuk
Rumah sakit belum memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal dan laksanakan secara
0 data base eksternal. konsisten
Agar rumah sakit berkontribusi terhadap data
Rumah sakit belum berkontribusi terhadap atau informasi data base eksternal sesuai
data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan dan
0 peraturan dan perundang-undangan. laksanakan secara konsisten
Agar rumah sakit
membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan
rujukan/ referensi dari data
base eksternal secara
konsisten dan dievaluasi
Agar rumah sakit membandingkan kinerjanya
Rumah sakit belum membandingkan dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ data base eksternal secara konsisten dan
0 referensi dari data base eksternal. dievaluasi

Agar rumah sakit memiliki

prosedur untuk pengamanan
dan penjagaan rahasia ketika
berkontribusi data base
eksternal serta dilaksanakan
secara konsisten
Agar rumah sakit memiliki prosedur untuk
Rumah sakit belum mempunyai prosedur untuk pengamanan dan penjagaan rahasia ketika
pengamanan dan penjagaan rahasia ketika berkontribusi data base eksternal serta
0 berkontribusi data base eksternal dilaksanakan secara konsisten

Agar disediakan perpustakaan

yang dilengkapi dengan
koleksi data/informasi ilmiah
dan dikelola sesuai regulasi
sebagai sebuah perpustakaan
yang baik.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet, namun belum tersedia perpustakaan
RS data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen. Tersedia akses keinternet
Agar disediakan perpustakaan yang dilengkapi
dengan koleksi data/informasi ilmiah dan
dikelola sesuai regulasi sebagai sebuah
perpustakaan yang baik.

Agar disediakan perpustakaan

yang dilengkapi dengan
koleksi data/informasi ilmiah
dan dikelola sesuai regulasi
sebagai sebuah perpustakaan
yang baik.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
Agar disediakan perpustakaan yang dilengkapi
dengan koleksi data/informasi ilmiah dan
dikelola sesuai regulasi sebagai sebuah
perpustakaan yang baik.

10 TDD
Agar disediakan perpustakaan
yang dilengkapi dengan
koleksi data/informasi ilmiah
dan dikelola sesuai regulasi
sebagai sebuah perpustakaan
yang baik.
Agar disediakan perpustakaan
yang dilengkapi dengan
koleksi data/informasi ilmiah
dan dikelola sesuai regulasi
sebagai sebuah perpustakaan
yang baik.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
Pada telusur sistem informasi, tersedia akses
internet namun belum tersedia perpustakaan
RS, data/informasi ilmiah kurang lengkap
mendukung pelayanan, pendidikan dan
5 manajemen.
Agar disediakan perpustakaan yang dilengkapi
dengan koleksi data/informasi ilmiah dan
dikelola sesuai regulasi sebagai sebuah
perpustakaan yang baik.
Agar disediakan perpustakaan yang dilengkapi
dengan koleksi data/informasi ilmiah dan
dikelola sesuai regulasi sebagai sebuah
perpustakaan yang baik.
Pesan untuk Surveyor Capaian MKI

43.58%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Pasien diidentifikasi menggunakan dua

identitas pasien, tidak boleh menggunakan Pada telusur masih ada beberapa pasien tidak
SKP.I. 1 nomor kamar atau lokasi pasien 5 memakai gelang identitas
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
2 obat, darah, atau produk darah. 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
4 pengobatan dan tindakan / prosedur 10

Ada Kebijakan dan prosedur mengarahkan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi, namun tidak ada bukti
5 semua situasi dan lokasi 5 sudah disosialisasikan

Perintah lisan dan yang melalui telepon

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
SKP.II. 1 10

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
2 Tujuan) 10
 Perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh individu yang memberi Konfirmasi > 24 jam belum dilakukan
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 5 oleh individu yang memberi perintah.

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek Ada Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
yang konsisten dalam melakukan verifikasi yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) telepon , namun tidak ada bukti sudah
4 5 disosialisasikan.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
SKP.III. 1 yang perlu diwaspadai 10

Penyimpanan obat high alert tidak dipisahkan

dari yang non high alert. Obat narkotika
disimpan di lemari yang tidak menggunakan
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 double lock.

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit

pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
3 bila diperkenankan kebijakan. 10

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
4 (restricted). 5 pelayanan ada yang tidak diberi label yang jelas.
 Rumah sakit menggunakan suatu tanda
yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. 10

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
2 fungsional 10

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur sebelum insisi / time-out
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan. 10

Rumah Sakit belum membuat Kebijakan dan

Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.
prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di
luar kamar.
0 operasi.

Rumah sakit mengadopsi atau

mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara
SKP.V. 1 umum (al.dari WHO Patient Safety). 10
 Rumah sakit menerapkan program hand
2 hygiene yang efektif. 10

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan Rumah Sakit belum membuat Kebijakan

untuk mengarahkan pengurangan secara dan/atau prosedur dikembangkan untuk
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
3 pelayanan kesehatan 0 risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) 10

Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada Belum diterapkan langkah-langkah untuk
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga mengurangi risiko jatuh. Tidak dilakukan
2 AP.1.6, EP 5) 0 asesmen risiko jatuh terhadap pasien

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan Belum ada Form monitoring dan evaluasi hasil
3 secara tidak disengaja 0 pengurangan cedera akibat jatuh

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit 10
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

Semua pasien diidentifikasi

menggunakan dua identitas
dan tidak boleh Semua pasien diidentifikasi menggunakan dua
menggunakan nomor kamar Pada telusur masih ada beberapa pasien tidak identitas dan tidak boleh menggunakan nomor
atau lokasi pasien. 5 memakai gelang identitas kamar atau lokasi pasien.

10

10

10

Ada Kebijakan dan prosedur mengarahkan

Sosialisasikan kebijakan atau pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
SOP tentang pelaksanaan semua situasi dan lokasi, namun tidak ada bukti Sosialisasikan kebijakan atau SOP tentang
identifikasi pasien 5 sudah disosialisasikan pelaksanaan identifikasi pasien

10

10
Konfirmasi perintah atau hasil
pemeriksaan oleh pemberi
perintah atau pemeriksaan
dilakukan setidaknya dalam
24 jam.
Sosialisasi kebijakan atau SOP
verifikasi terhadap akurasi
komunikasi lisan (atau melalui
telepon)
10
Penempatan obat high alert
dipisahkan dari yang lain.
Gunakan double lock untuk
penyimpanan obat obat
narkotika.
10
Lakukan pelabelan elektrolit
konsentrat secara jelas dan
penyimpanan di area yang
dibatasi ketat .
Konfirmasi > 24 jam belum dilakukan
5 oleh individu yang memberi perintah.
Ada Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon , namun tidak ada bukti sudah
5 disosialisasikan.
Penyimpanan obat high alert tidak dipisahkan
dari yang non high alert. Obat narkotika
disimpan di lemari yang tidak menggunakan
5 double lock.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
5 pelayanan ada yang tidak diberi label yang jelas. ketat .
Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh
pemberi perintah atau pemeriksaan dilakukan
setidaknya dalam 24 jam.
Sosialisasi kebijakan atau SOP verifikasi terhadap
akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon)
Penempatan obat high alert dipisahkan dari
yang lain. Gunakan double lock untuk
penyimpanan obat obat narkotika.
Lakukan pelabelan elektrolit konsentrat secara
jelas dan penyimpanan di area yang dibatasi
 10

10

10

Pembuatan kebijakan atau

SOP untuk memastikan
proses tepat lokasi, tepat Rumah Sakit belum membuat Kebijakan dan
prosedur, dan tepat pasien, prosedur dikembangkan untuk mendukung Pembuatan kebijakan atau SOP untuk
termasuk prosedur medis dan keseragaman proses untuk memastikan tepat memastikan proses tepat lokasi, tepat prosedur,
tindakan pengobatan gigi / lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental yang dilaksanakan di termasuk prosedur medis dan tindakan tindakan pengobatan gigi / dental yang
luar kamar operasi. pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di dilaksanakan di luar kamar operasi.
luar kamar.
0 operasi.

10
 10

Pembuatan kebijakan untuk

mengurangi risiko infeksi yang Rumah Sakit belum membuat Kebijakan
terkait dengan pelayanan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko
kesehatan secara mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
berkelanjutan 0 risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan secara berkelanjutan

10

Terapkan langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh Belum diterapkan langkah-langkah untuk Terapkan langkah-langkah untuk mengurangi
bagi mereka yang pada hasil mengurangi risiko jatuh. Tidak dilakukan risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko 0 asesmen risiko jatuh terhadap pasien asesmen dianggap berisiko

Buat form monitoring dan

evaluasi hasil pengurangan Belum ada Form monitoring dan evaluasi hasil Buat form monitoring dan evaluasi hasil
cedera akibat jatuh. 0 pengurangan cedera akibat jatuh pengurangan cedera akibat jatuh.

10
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP

70.83%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk

melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
HPK. 1. 1 keluarga. 10

Para pemimpin rumah sakit memahami hak

pasien dan keluarga sesuai dengan undang-
undang dan peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
2 TKP.6, EP 1). 10

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
3 dalam situasi tertentu. 10

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam Tidak ada bukti dokumentasi bahwa HPK sudah
4 melindungi hak pasien. 0 disosialisasikan kepada seluruh staf RS.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan

mendukung hak pasien dan keluarga dalam
5 pelayanan rumah sakit. 10

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
HPK. 1.1. 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) 10
 Staf mempraktekan proses tersebut dan Staf RS belum mempraktekkan proses dan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai pemberian pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien. 0 dan kepercayaan pasien

Rumah sakit mempunyai proses untuk

merespon permintaan yang bersifat rutin atau
kompleks yang berkenaan dengan agama atau
HPK. 1.1.1 1 dukungan spiritual. 10

Rumah sakit merespon permintaan untuk

keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. Pada telusur dokumen tertutup dan terbuka
2 0 tidak ada form pelayanan rohani.

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan. 10

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi 10

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung

HPK. 1.3. 1 jawabnya terhadap milik pasien 10

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang
2 milik pribadi. 10

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah

sakit mengambil alih tanggung jawab atau
apabila pasien tidak dapat melaksanakan
3 tanggung jawab. 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk
HPK. 1.4. 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik 10
 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. 10

3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 10

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 10

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). 10

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan

kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8). 10
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
3 proses perlindungan. 10

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan 10

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

informasi yang tidak tercakup dalam undang-
2 undang dan peraturan 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan
3 informasi kesehatan pasien. 10

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
HPK. 2. 1 10
 Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
2 diluar rumah sakit 10

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan Staf belum diberikan pelatihan dalam
kebijakan dan prosedur serta peran mereka pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran
dalam mendukung partisipasi pasien dan mereka dalam mendukung partisipasi pasien
3 keluarganya dalam proses asuhan. 0 dan keluarganya dalam proses asuhan.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
HPK. 2.1. 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). 10

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). 10

Pasien dan keluarganya memahami kapan

persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). 10

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). 10
 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1) 10

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2). 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
HPK. 2.2. 1 APK.3.5, EP 2). 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan Rumah sakit tidak memberitahukan pasien
keluarganya tentang tersedianya alternatif dan keluarganya tentang tersedianya
4 pelayanan dan pengobatan. 0 alternatif pelayanan dan pengobatan

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada

saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan
HPK. 2.3. 1 bantuan hidup dasar. 10
 Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama
dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
2 peraturan. 10

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). 10

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat. 10

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang

menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
HPK. 2.5. 1 yang unik. 10

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki Pada telusur dokumen tidak ada bukti dilakukan
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan terhadap pasien yang sedang
2 proses asuhan. 0 menghadapi kematian.

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan Tidak ada bukti bahwa dilakukan
HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. 0 pemberitahuan proses komplain atau keluhan

Tidak ada bukti dilakukan proses investigasi

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat terhadap komplain, keluhan, konflik dan
2 diselidiki rumah sakit 0 perbedaan pendapat.

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang Tidak ada bukti bahwa keluhan, konflik dan
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah perbedaan pendapat yang timbul pada proses
3 sakit 0 pelayanan ditelaah RS

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam
4 proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
5 pelayanan.
Tidak ada bukti bahwa pasien dan bila perlu
keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
0 konflik dan perbedaan pendapat.
10

Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan. 10

Staff memahami peran mereka dalam Tidak ada bukti bahwa HPK telah disosialisasikan
2 melindungi hak pasien dan keluarga. 0 kepada seluh staf pelayanan

Informasi secara tertulis tentang hak dan Informasi secara tertulis tentang hak dan
tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap tanggung jawab pasien tidak diberikan kepada
HPK. 5. 1 pasien . 0 setiap pasien .

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab

pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
2 staf rumah sakit pada setiap saat. 10

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. 10
 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas
proses informed consent dalam kebijakan dan
HPK. 6. 1 prosedur. 10

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Staf yang ditunjuk belum dilatih untuk
2 kebijakan dan prosedur tersebut. 0 melaksanakan kebijakan dan prosedur .
Pasien memberikan informed consent sesuai
3 dengan kebijakan dan prosedur. 10
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h 10

Pasien mengenal identitas para dokter dan Rumah Sakit belum membuat
praktisi yang lain yang bertanggung jawab Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan
2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) 5 DPJP

Tidak ada proses untuk menanggapi

Ada proses untuk menanggapi permintaan permintaan tambahan informasi dari
tambahan informasi dari pasien tentang pasien tentang tanggung jawab praktisi
3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. 0 untuk pelayanannya.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

informed consent yang diberikan oleh orang lain
HPK. 6.2. 1 10
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-
2 undang, budaya dan adat istiadat. 10

Orang lain selain pasien yang memberikan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
3 10

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
HPK. 6.3. 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit. 10
 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
2 10

Persetujuan didapat sebelum operasi atau

prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
HPK. 6.4. 1 Tujuan). 10

Persetujuan didapat sebelum anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
2 10
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
3 atau produk darah 10

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan

4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. 10

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). 10

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis

pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). 10

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
HPK. 6.4.1 1 terpisah 10
 Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama Tidak ada dokumentasi rapat dokter dan
dokter dan profesional lain yang memberikan profesional lain untuk membahas daftar
2 pengobatan dan melakukan tindakan. 0 tersebut

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi

dan diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan
atau clinical trial yang relevan dengan
HPK. 7. 1 kebutuhan pengobatan mereka. 10 Tidak dilakukan

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. 10 Tidak dilakukan

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko 10 Tidak dilakukan

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
4 menolong mereka. 10 Tidak dilakukan

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang prosedur yang
5 harus diikuti. 10 Tidak dilakukan

Pasien diyakinkan bahwa penolakan

berpartisipasi dan pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap
6 pelayanan rumah sakit. 10 Tidak dilakukan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi

7 dan proses pengambilan keputusan 10 Tidak dilakukan
 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
HPK. 7.1 1 protokol penelitian. 10 Tidak dilakukan

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. 10 Tidak dilakukan

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. 10 Tidak dilakukan

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. 10 Tidak dilakukan

lnformed consent diperoleh saat pasien

memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis,
HPK. 8. 1 pemeriksaan atau clinical trial. 10 Tidak dilakukan

Keputusan persetujuan didokumentasikan,

diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan
yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen
2 Penilaian 5 dan 6. 10 Tidak dilakukan

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
3 rekam medis pasien 10 Tidak dilakukan

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam

medis pasien disertai tandatangan atau catatan
4 persetujuan lisan. 10 Tidak dilakukan

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau

mekanisme lain untuk mengawasi seluruh
HPK. 9. 1 kegiatan penelitian di rumah sakit. 10 Tidak dilakukan
 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan
jelas mengenai maksud untuk pengawasan
2 kegiatan. 10 Tidak dilakukan
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan
3 prosedur 10 Tidak dilakukan

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk

menimbang risiko relatif dan manfaat bagi
4 subjek. 10 Tidak dilakukan

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur

menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
5 penelitian. 10 Tidak dilakukan

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan

keluarganya untuk menyumbangkan organ
HPK.10 1 tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 10 Tidak dilakukan
Rumah sakit menyediakan informasi untuk
2 mendukung pilihan tersebut. 10 Tidak dilakukan

Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan

HPK.11 1 dalam proses mendapatkan dan mendonasi. 10 Tidak dilakukan
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan
2 dalam proses transplantasi. 10 Tidak dilakukan
Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur
3 tersebut. 10 Tidak dilakukan

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian

tentang donasi organ dan ketersediaan
4 transplan. 10 Tidak dilakukan
Rumah sakit mendapat persetujuan dari
5 donor hidup. 10 Tidak dilakukan

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi

yang relevan dan badan di masyarakat untuk
menghormati dan menerapkan pilihan untuk
6 mendonasi. 10 Tidak dilakukan
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

10

10

10

Sosialisasikan HPK kepada staf

pelayanan untuk
meningkatkan pemahaman Tidak ada bukti dokumentasi bahwa HPK sudah Sosialisasikan HPK kepada staf pelayanan untuk
staf atas HPK 0 disosialisasikan kepada seluruh staf RS. meningkatkan pemahaman staf atas HPK

10

10
Staf RS mempraktekkan
proses pemberian pelayanan Staf RS belum mempraktekkan proses dan Staf RS mempraktekkan proses pemberian
yang menghormati nilai dan pemberian pelayanan yang menghormati nilai pelayanan yang menghormati nilai dan
kepercayaan pasien. 0 dan kepercayaan pasien kepercayaan pasien.

10

Ada bukti bahwa RS telah

memberikan pelayanan Ada bukti bahwa RS telah memberikan
kerohanian (keagamaan atau Pada telusur dokumen tertutup dan terbuka pelayanan kerohanian (keagamaan atau
spiritual) 0 tidak ada form pelayanan rohani. spiritual)

10

10

10

10

10

10
10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
 10

Laksanakan pelatihan agar

staf RS mampu mendukung Staf belum diberikan pelatihan dalam
partisipasi pasien dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran Laksanakan pelatihan agar staf RS mampu
keluarganya dalam proses mereka dalam mendukung partisipasi pasien mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
asuhan 0 dan keluarganya dalam proses asuhan. dalam proses asuhan

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

Rumah Sakit memberikan

penjelasan agar pasien dan
keluarganya mengetahui Rumah sakit tidak memberitahukan pasien Rumah Sakit memberikan penjelasan agar
tersedianya alternatif dan keluarganya tentang tersedianya pasien dan keluarganya mengetahui tersedianya
pelayanan dan pengobatan 0 alternatif pelayanan dan pengobatan alternatif pelayanan dan pengobatan

10
 10

10

10

10

Laksanakan pelayanan pasien Pada telusur dokumen tidak ada bukti dilakukan
terminal sesuai kebutuhan proses asuhan terhadap pasien yang sedang Laksanakan pelayanan pasien terminal sesuai
masing-masing pasien 0 menghadapi kematian. kebutuhan masing-masing pasien

Laksanakan proses
penyampaian informasi
tentang penyampaian
komplain atau keluhan
kepada pasien/keluarga
Laksanakan proses penyampaian informasi
Tidak ada bukti bahwa dilakukan tentang penyampaian komplain atau keluhan
0 pemberitahuan proses komplain atau keluhan kepada pasien/keluarga

Lakukan proses investigasi

terhadap komplain, keluhan, Tidak ada bukti dilakukan proses investigasi
konflik dan perbedaan terhadap komplain, keluhan, konflik dan Lakukan proses investigasi terhadap komplain,
pendapat. 0 perbedaan pendapat. keluhan, konflik dan perbedaan pendapat.

Lakukan Proses analisis dan Tidak ada bukti bahwa keluhan, konflik dan
telaah terhadap hasil perbedaan pendapat yang timbul pada proses Lakukan Proses analisis dan telaah terhadap
investigasi 0 pelayanan ditelaah RS hasil investigasi
Lakukan proses untuk
menyertakan pasien dan
keluarga dalam penyelesaian
komplain, keluhan, konflik
dan perbedaan pendapat.
Tidak ada bukti bahwa pasien dan bila perlu Lakukan proses untuk menyertakan pasien dan
keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian keluarga dalam penyelesaian komplain, keluhan,
0 konflik dan perbedaan pendapat. konflik dan perbedaan pendapat.

10

10

Sosialisasikan HPK kepada

seluruh staf pelayanan agar
mereka memahami peran Sosialisasikan HPK kepada seluruh staf
mereka dalam melindungi Tidak ada bukti bahwa HPK telah disosialisasikan pelayanan agar mereka memahami peran
HPK 0 kepada seluh staf pelayanan mereka dalam melindungi HPK

Pelaksanaan pemberian
informasi tertulis Informasi secara tertulis tentang hak dan
tentang hak dan tanggung tanggung jawab pasien tidak diberikan kepada Pelaksanaan pemberian informasi tertulis
jawab pasien 0 setiap pasien . tentang hak dan tanggung jawab pasien

10

10
 10

Staf yang ditunjuk untuk

memberikan informed
consent diberikan pelatihan Staf yang ditunjuk belum dilatih untuk Staf yang ditunjuk untuk memberikan informed
untuk itu 0 melaksanakan kebijakan dan prosedur . consent diberikan pelatihan untuk itu

10

10

Pelaksanaan penetapan DPJP

sehingga pasien mengenali
dokter yang bertanggung Rumah Sakit belum membuat Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien
jawab dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan mengenali dokter yang bertanggung jawab
kesehatan dirinya 5 DPJP dalam pelayanan kesehatan dirinya

Tidak ada proses untuk menanggapi

Penyediaan informasi yang permintaan tambahan informasi dari
diperlukan pasien atau pasien tentang tanggung jawab praktisi Penyediaan informasi yang diperlukan pasien
keluarga 0 untuk pelayanannya. atau keluarga

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
Proses penyusunan daftar
tindakan dan pengobatan
yang memerlukan
persetujuan pasien atau
keluarga. Ada bukti rapat
dokter dan profesional lain.
Proses penyusunan daftar tindakan dan
Tidak ada dokumentasi rapat dokter dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
profesional lain untuk membahas daftar pasien atau keluarga. Ada bukti rapat dokter dan
0 tersebut profesional lain.

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan
10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan
10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan

10 Tidak dilakukan
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK

84.50%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Rumah sakit merencanakan pendidikan

konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
PPK.1. 1 populasi pasien. 10

Tersedia mekanisme atau struktur

pendidikan yang memadai di seluruh rumah
2 sakit 10
Struktur dan sumber daya pendidikan
3 diorganisasikan secara efektif 10

Pada telusur dokumen tertutup dan terbuka

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan tidak dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
PPK.2. 1 pasien dan keluarga 0 pasien dan keluarga

Pada telusur dokumen tidak ada hasil asesmen

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis
2 dicatat di rekam medis pasien 0 pasien.
Tersedia sistem pencatatan pendidikan
3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 10

Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). 10

Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
5 HPK.2, EP 1). 10

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi

kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
6 HPK.2.1, EP 1). 10
 Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada proses
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas
elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
PPK.2.1. 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk
2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
10
Pelaksanaan asesmen tidak mencakup
hambatan emosional dan motivasi; keterbatasan
fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk
menerima informasi.
5 untuk membuat rencana edukasi
Tidak ada perencanaan edukasi atas hasil
0 asesmen
Tidak ada temuan asesmen didokumentasikan
0 dalam rekam medis pasien
Rumah Sakit belum melaksanakan pemberian
edukasi untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
0 sesuai kebutuhan pasien
Tidak ada bukti bahwa Rumah sakit
mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan
sumber -sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
0 dan pendidikan untuk pencegahan penyakit.
10
 Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang teknik
5 rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
PPK.5. 1 dan 2).
Pasien dan keluarga tidak dididik tentang
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
dengan obat OTC dan atau makanan. (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang keamanan dan efektivitas penggunaan
0 peralatan medis (tidak ada dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang diet dan nutrisi yang benar (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang manajemen nyeri (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang teknik rehabilitasi (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada proses verifikasi bahwa pasien dan
keluarga memahami materi edukasi yang
0 diberikan.
 Mereka yang memberikan pendidikan perlu
mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai Edukasi pasien dan keluarga belum
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) 0 dilaksanakan.

Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan Rumah Sakit tidak menyediakan materi tertulis
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) 0 disampaikan.

Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan Tidak ada pendidikan pasien dan keluarga
PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 diberikan kolaboratif

Mereka yang memberikan pendidikan harus

memiliki pengetahuan yang cukup tentang
2 subjek yang diberikan. 10

Rumah Sakit belum melaksanakan pendidikan

Mereka yang memberikan pendidikan harus pasien dan keluarga sesuai kebutuhan dan
3 menyediakan waktu yang adekuat. 0 kondisi pasien

Mereka yang memberikan pendidikan harus

mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat Rumah Sakit belum melaksanakan pelatihan
4 juga PAB.5.1, EP 2) 0 komunikasi efektif bagi staf RS.
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

10

10

10

Laksanakan asesmen untuk Pada telusur dokumen tertutup dan terbuka

mengetahui kebutuhan tidak dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Laksanakan asesmen untuk mengetahui
edukasi pasien dan keluarga 0 pasien dan keluarga kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Lakukan pencatatan hasil

asesmen kebutuhan Pada telusur dokumen tidak ada hasil asesmen
pendidikan pasien oleh kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis Lakukan pencatatan hasil asesmen kebutuhan
seluruh staf terkait 0 pasien. pendidikan pasien oleh seluruh staf terkait

10

10

10

10

Laksanakan asesmen a)
sampai dengan e) untuk
membuat rencana edukasi
Buat perencanaan edukasi
atas hasil asesmen
Dokumentasikan hasil
asesmen dalam rekam medis
pasien
Rumah Sakit melaksanakan
pemberian edukasi untuk
memenuhi kebutuhan
kesehatan sesuai kebutuhan
pasien
Lakukan kerjasama dengan
pihak lain bila diperlukan,
dalam upaya mendukung
kebutuhan pasien dan
sebagai upaya PKRS di
komunitas.
10
10
Pelaksanaan asesmen tidak mencakup
hambatan emosional dan motivasi; keterbatasan
fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk
menerima informasi. Laksanakan asesmen a) sampai dengan e) untuk
5 untuk membuat rencana edukasi membuat rencana edukasi
Tidak ada perencanaan edukasi atas hasil
0 asesmen Buat perencanaan edukasi atas hasil asesmen
Tidak ada temuan asesmen didokumentasikan Dokumentasikan hasil asesmen dalam rekam
0 dalam rekam medis pasien medis pasien
Rumah Sakit belum melaksanakan pemberian Rumah Sakit melaksanakan pemberian edukasi
edukasi untuk memenuhi kebutuhan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan sesuai
0 sesuai kebutuhan pasien kebutuhan pasien
Tidak ada bukti bahwa Rumah sakit
mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan
sumber -sumber yang ada di komunitas yang Lakukan kerjasama dengan pihak lain bila
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan diperlukan, dalam upaya mendukung kebutuhan
0 dan pendidikan untuk pencegahan penyakit. pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas.
Laksanakan pendidikan
pasien dan keluarga tentang
penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping
obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan
obat OTC dan atau makanan.
Laksanakan pemberian
edukasi tentang keamanan
dan efektivitas penggunaan
peralatan medis
Laksanakan pemberian
edukasi tentang diet dan
nutrisi yang benar.
Laksanakan pemberian
edukasi tentang manajemen
nyeri
Laksanakan pemberian
edukasi tentang teknik
rehabilitasi.
Lakukan proses verifikasi
bahwa pasien dan keluarga
memahami materi edukasi
yang diberikan.
Pasien dan keluarga tidak dididik tentang
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
dengan obat OTC dan atau makanan. (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang keamanan dan efektivitas penggunaan
0 peralatan medis (tidak ada dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang diet dan nutrisi yang benar (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang manajemen nyeri (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada pelaksanaan pemberian edukasi
tentang teknik rehabilitasi (tidak ada
0 dokumentasi di RM)
Tidak ada proses verifikasi bahwa pasien dan
keluarga memahami materi edukasi yang
0 diberikan.
Laksanakan pendidikan pasien dan keluarga
tentang penggunaan obat-obatan secara efektif
dan aman, serta tentang potensi efek samping
obat, pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau makanan.
Laksanakan pemberian edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis
Laksanakan pemberian edukasi tentang diet dan
nutrisi yang benar.
Laksanakan pemberian edukasi tentang
manajemen nyeri
Laksanakan pemberian edukasi tentang teknik
rehabilitasi.
Lakukan proses verifikasi bahwa pasien dan
keluarga memahami materi edukasi yang
diberikan.
Laksanakan edukasi pasien
sesuai kebutuhan dan dorong
pasien untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai
peserta aktif.
Rumah Sakit menyediakan
materi tertulis sebagai
pelengkap edukasi dan
informasi yang disampaikan.
Lakukan edukasi pasien
secara kolaboratif bila
diperlukan
10
Laksanakan edukasi pasien
dan keluarga sesuai
kebutuhan pasien dan
sediakan waktu yang adekuat.
Laksanakan pelatihan
komunikasi efektif bagi staf
yang terlibat pelayanan
kesehatan.
Edukasi pasien dan keluarga belum
0 dilaksanakan.
Rumah Sakit tidak menyediakan materi tertulis
sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang
0 disampaikan.
Tidak ada pendidikan pasien dan keluarga
0 diberikan kolaboratif
Rumah Sakit belum melaksanakan pendidikan
pasien dan keluarga sesuai kebutuhan dan
0 kondisi pasien
Rumah Sakit belum melaksanakan pelatihan
0 komunikasi efektif bagi staf RS.
Laksanakan edukasi pasien sesuai kebutuhan
dan dorong pasien untuk bertanya dan memberi
pendapat sebagai peserta aktif.
Rumah Sakit menyediakan materi tertulis
sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang
disampaikan.
Lakukan edukasi pasien secara kolaboratif bila
diperlukan
Laksanakan edukasi pasien dan keluarga sesuai
kebutuhan pasien dan sediakan waktu yang
adekuat.
Laksanakan pelatihan komunikasi efektif bagi
staf yang terlibat pelayanan kesehatan.
Pesan untuk Surveyor Capaian PPK

37.50%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim

Pimpinan RS berpartisipasi dalam PONEK belum ada. Kebijakan/ Pedoman/
SMDGs.I. 1 menyusun program PONEK 0 Panduan tentang Ponek belum ada.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program PONEK termasuk pelaporannya
2 0 Rumah Sakit belum membuat program PONEK

Adanya kebijakan rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam pelayanan Tidak ada kebijakan rumah sakit dan dukungan
3 PONEK 0 penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK
4 Rumah Sakit 0 Rumah Sakit belum membentuk Tim PONEK

Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK Tim PONEK belum ada untuk mengikuti
5 sesuai standar 0 pelatihan

Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada Belum terlaksana fungsi rujukan PONEK pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. 0 berlaku.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
SMDGs.II. 1 HIV/AIDS 10
 Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2 termasuk pelaporannya 10

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 penanggulangan HIV/AIDS 10

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

4 Rumah Sakit 5 Petugas yang ditunjuk hanya satu orang

Terlaksananya pelatihan untuk Petugas yang ditunjuk belum mengikuti

meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
5 sesuai standar 0 teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku 10

Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,
IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
SMDGs.III. 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB
ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan tidak didokumentasikan secara
0 lengkap.
10
 Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
2 pelaporannya 0 Belum ada program DOTS TB

Adanya kebijakan rumah sakit dan Belum ada kebijakan rumah sakit dan dukungan
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB
3 DOTS TB sesuai dengan standar 0 sesuai dengan standar

Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB

4 Rumah Sakit 0 Rumah Sakit belum membentuk Tim TB DOTS

Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
5 sesuai standar 0 Belum ada anggota Tim TB DOTS

Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada Belum terlaksana fungsi rujukan TB DOTS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku 0 berlaku.
ssment
Rekomendasi
Proses penyusunan rencana
rumah sakit
untuk melaksanakan PONEK
Buat program PONEK
Penyusunan regulasi,
penyediaan
fasilitas dan dukungan
pembiayaan
dalam RKA serta realisasinya
Bentuk Tim PONEK
Bentuk Tim PONEK dan
anggota Tim melaksanakan
pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan
teknis.
Pelaksanaan rujukan
Counselor Assessment
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim
PONEK belum ada. Kebijakan/ Pedoman/ Proses penyusunan rencana rumah sakit
0 Panduan tentang Ponek belum ada. untuk melaksanakan PONEK
0 Rumah Sakit belum membuat program PONEK Buat program PONEK
Penyusunan regulasi, penyediaan
Tidak ada kebijakan rumah sakit dan dukungan fasilitas dan dukungan pembiayaan
0 penuh manajemen dalam pelayanan PONEK dalam RKA serta realisasinya
0 Rumah Sakit belum membentuk Tim PONEK Bentuk Tim PONEK
Bentuk Tim PONEK dan anggota Tim
Tim PONEK belum ada untuk mengikuti melaksanakan pelatihan untuk meningkatkan
0 pelatihan kemampuan teknis.
Belum terlaksana fungsi rujukan PONEK pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
0 berlaku. Pelaksanaan rujukan
10
 10

10

Pembentukan Tim/Panitia
pelayanan
HIV/AIDS, pengorganisasian,
operasional, program kerja,
monitoring
dan evaluasi pelaksanaannya
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan
HIV/AIDS, pengorganisasian,
operasional, program kerja, monitoring
5 Petugas yang ditunjuk hanya satu orang dan evaluasi pelaksanaannya

Pelaksanaan pelatihan untuk Petugas yang ditunjuk belum mengikuti

meningkatkan pelayanan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan Pelaksanaan pelatihan untuk
HIV/AIDS 0 teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar meningkatkan pelayanan HIV/AIDS

10

Pelaksanaan pelayanan VCT, Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ART, PMTCT, IO, ODHA dgn ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
faktor risiko IDU, penunjang dengan kebijakan tidak didokumentasikan secara ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
sesuai dengan kebijakan. 0 lengkap. dengan kebijakan.

10
Lingkup pelayanan DOTS TB
yang
dilaksanakan, strategi
pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan
evaluasi,
serta sistem pelaporannya
Penyusunan kebijakan
maupun regulasi, penyediaan
fasilitas dan dukungan
pembiayaan
dalam RKA serta realisasinya
Bentuk Tim TB DOTS segera
agar dapat berfungsi.
Bentuk Tim TB DOTS segera
agar dapat berfungsi dan
melaksanakan pelatihan
untuk meningkatkan
kemampuan teknis.
Pelaksanaan rujukan
0 Belum ada program DOTS TB
Belum ada kebijakan rumah sakit dan dukungan penyediaan
penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB
0 sesuai dengan standar
0 Rumah Sakit belum membentuk Tim TB DOTS
0 Belum ada anggota Tim TB DOTS
Belum terlaksana fungsi rujukan TB DOTS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
0 berlaku.
Lingkup pelayanan DOTS TB yang
dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan evaluasi,
serta sistem pelaporannya
Penyusunan kebijakan maupun regulasi,
fasilitas dan dukungan pembiayaan
dalam RKA serta realisasinya
Bentuk Tim TB DOTS segera agar dapat
berfungsi.
Bentuk Tim TB DOTS segera agar dapat berfungsi
dan melaksanakan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis.
Pelaksanaan rujukan
Pesan untuk Surveyor Capaian MDGs

28.95%
(12 Oct 2016 s/d 14 Oct 2016) - RS Kertha Usadha - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Oct 2019 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Satu atau lebih individu mengawasi

program pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 1. 1 10

Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai

ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya. 5 Ketua panitia PPI tidak memiliki kualifikasi PPI

Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas 10

Ada penetapan mekanisme untuk

koordinasi program pencegahan dan Belum ada penetapan mekanisme untuk
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi. 0 koordinasi program PPI

Koordinasi kegiatan pencegahan dan Belum ada koordinasi kegiatan PPI melibatkan
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter 0 dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi melibatkan perawat 10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan Tidak ada bukti Rumah Sakit melakukan
pengendalian infeksi melibatkan profesional koordinasi kegiatan PPI melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi 0 PPI

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping) 10
 Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit 10

Program pencegahan dan pengendalian

PPI. 3. 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 10

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2 10

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku 10

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau
4 lokal. 10

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang

cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi 10

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan

sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi 10

Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan Rumah Sakit belum memiliki sistem manajemen
3 pengendalian infeksi 0 informatika untuk mendukung program PPI

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien 10
 Ada program komprehensif dan rencana Rumah Sakit belum mempunyai program
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan komprehensif dan rencana menurunkan risiko
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga
2 KPS.8.4) 0 kesehatan.

Program termasuk kegiatan surveillance Tidak ada program kegiatan surveillance yang
yang sistematik dan proaktif untuk menentukan sistematik dan proaktif untuk menentukan
3 angka infeksi biasa (endemik) 0 angka infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Tidak ada program sistem investigasi outbreak
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1). 0 dari penyakit infeksi
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku 10

Tujuan penurunan risiko dan sasaran Monitoring dan evaluasi angka infeksi hanya
6 terukur dibuat dan direview secara teratur. 5 dilakukan di ruang rawat inap (Hais)

Program sesuai dengan ukuran, lokasi

7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. 10

Semua area pelayanan pasien di rumah

sakit dimasukkan dalam program pencegahan
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi 10

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi 10

Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi 10
 Rumah sakit telah menetapkan fokus
program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f) 10
Data yang dikumpulkan a) sampai f) Rumah Sakit belum mengevaluasi data a)
2 dievaluasi/dianalisis. 0 sampai f)

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus Rumah Sakit belum mengevaluasi data a)
ulang program pencegahan dan pengendalian sampai f) sehingga tidak ada tindakan memfokus
3 infeksi. 0 ulang program PPI

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil Asesmen terhadap risiko dilaksanakan setiap
4 asesmen didokumentasikan. 5 tahun namun hanya di unit rawat inap

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP Rumah sakit belum mengidentifikasi proses
PPI. 7. 1 1) 0 terkait dengan risiko infeksi

Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh Rumah sakit belum mengimplementasi strategi
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 penurunan risiko infeksi pada seluruh proses.

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang Rumah sakit belum mengidentifikasi risiko yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko 0 lainnya untuk mendukung penurunan risiko.
 Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di
Pembersihan peralatan dan metode pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai peralatan namun keluar masuk peralatan kotor
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan 5 habis pakai dengan yang steril satu alur,

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan 10

Manajemen laundry dan linen yang tepat Alur masuk linen kotor dan alur keluar linen
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan bersih satu, Trolly angkut linen kotor dan linen
3 pasien. 5 bersih sama (satu)

Ada proses koordinasi pengawasan yang Rumah sakit belum melakukan monitoring dan
menjamin bahwa semua metode pembersihan, evaluasi yang menjamin bahwa semua proses
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi
4 sakit. 0 di seluruh RS sama.

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
PPI. 7.1.1 1 yang kadaluwarsa 10

Untuk peralatan dan material single-use

yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. 10
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan 10
 Rumah sakit belum melaksanakan monitoring
dan evaluasi terhadap implementasi regulasi
pengelolaan peralatan yang kadaluarsa dan
4 Kebijakan telah di monitor. 0 material single-use yang direuse.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
PPI. 7.2. 1 Tujuan) 10

Penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan) 10

Rumah sakit tidak memiliki kamar mayat dan

Area kamar mayat dan post mortem untuk post mortem untuk meminimalisasi risiko
3 meminimalisasi risiko penularan. 0 penularan.

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada

wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
PPI. 7.3. 1 (puncture proof) dan tidak direuse. 10

Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
2 peraturan perundang-undangan. 10

Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit. 10
 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Sanitasi dapur kurang, tempat penyiapan
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi makanan tidak memenuhi syarat sesuai
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi 5 ketentuan (secara umum kotor)

Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko Lemari pendingin (kulkas) tempat penyimpanan
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit 5 bahan makanan tidak berfungsi baik.

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru. 10

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan Tidak ada hasil pelaksanaan pemantauan
2 dikelola. 0 kualitas udara akibat dampak renovasi

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan Rumah Sakit belum memiliki kebijakan dan
rumah sakit dan pedoman yang pedoman ketentuan tentang perawatan pasien
PPI. 8. 1 direkomendasikan. 0 penyakit menular
 Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
2 sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius
Tidak ada kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
0 sebab lain dan staf.
Belum ada Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
0 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit tidak mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
0 yang menular
Tidak tersedia ruangan bertekanan negatif untuk
pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
0 untuk infeksi airborne.
Staf belum dididik tentang pengelolaan pasien
0 infeksius.
 Rumah sakit mengidentifikasi situasi
dimana sarung tangan dan atau masker atau
PPI. 9. 1 pelindung mata dibutuhkan 10

Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar 10

Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana

diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan. 10

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand
5 hygiene dari sumber yang berwenang 10

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) 10 pasien rumah sakit

Kepemimpinan dari program pencegahan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam
dan pengendalian infeksi termasuk dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan
mekanisme pengawasan dari program mutu dan pasien hanya di ruang rawat inap , belum
2 keselamatan pasien rumah sakit 5 mencakup semua unit pelayanan..

Tidak semua unit pelayanan kesehatan

Risiko infeksi terkait dengan pelayanan diidentifikasi risiko infeksi. Hanya di unit rawat
PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri 5 inap yang dilakukan.
 Rumah sakit belum membuat indikator angka
Angka infeksi terkait dengan pelayanan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di
2 kesehatan ditelusuri 5 setiap unit pelayanan kecuali di rawat inap.

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan

Kecenderungan infeksi terkait dengan kesehatan ditelusuri baru di ruang rawat inap
3 pelayanan kesehatan ditelusuri 5 (Hais)

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

PPI.10.2. 1 infeksi diukur. 5 PPI diukur baru Hais

Pengukuran tersebut mengidentifikasi Rumah Sakit tidak melakukan analisis

2 infeksi penting secara epidemiologis 0 epidemiologi kejadian infeksi

Tidak ada proses di tata ulang berdasarkan

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, risiko, angka dan kecenderungan data dan
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi 0 informasi

Tidak ada proses di tata ulang untuk

Proses di tata ulang untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi ke level serendah
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin 0 mungkin
 Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat Rumah Sakit tidak melakukan komparasi angka
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) 0 infeksi RS dengan RS lain

Rumah sakit membandingkan angka yang Rumah sakit tidak membandingkan angka yang
2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Tidak ada buktidi komunikasikan kepada staf
PPI.10.5. 1 staf medis 0 medis misalnya dalam forum rapat

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Tidak ada bukti dikomunikasikan kepada staf
2 staf perawat 0 perawat misalnya dalam forum rapat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
3 manajemen 10

Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) 10

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian Belum ada feedback dari hasil laporan RS
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 kepada Dinas Kesehatan

Rumah sakit mengembangkan program

pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
PPI.11. 1 lain, pasien dan keluarga. 10

Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
2 kepada seluruh staf dan profesional lain 10
 Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
3 kepada pasien dan keluarga. 10

Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4) 5 Belum semua staf RS mendapat pelatihan PPI.

Rumah Sakit belum memberikan edukasi secara

Edukasi staf secara periodik diberikan periodik sebagai respon terhadap
sebagai respon terhadap kecenderungan yang kecenderungan yang signifikan dalam data
5 signifikan dalam data infeksi. 0 infeksi.
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi

10

Ketua panitia PPI memiliki

kualifikasi PPI ( mengikuti Ketua panitia PPI memiliki kualifikasi PPI
pelatihan PPI) 5 Ketua panitia PPI tidak memiliki kualifikasi PPI ( mengikuti pelatihan PPI)

10

Buat mekanisme pelaksanaan

tata hubungan kerja Buat mekanisme pelaksanaan tata hubungan
Komite/panitia PPI dengan Belum ada penetapan mekanisme untuk kerja Komite/panitia PPI dengan seluruh unit
seluruh unit kerja terkait. 0 koordinasi program PPI kerja terkait.

Pelaksanaan koordinasi
kegiatan PPI dengan dokter, Belum ada koordinasi kegiatan PPI melibatkan Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan
ada notulen rapat. 0 dokter dokter, ada notulen rapat.

10

Pelaksanaan koordinasi
kegiatan PPI , Tidak ada bukti Rumah Sakit melakukan Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI ,
dengan profesional bidang koordinasi kegiatan PPI melibatkan profesional dengan profesional bidang PPI, dan ada
PPI, dan ada dokumentasinya. 0 PPI dokumentasinya.

10
 10

10

10

10

10

10

10

Bangun SIRS untuk Rumah Sakit belum memiliki sistem manajemen

mendukung program PPI 0 informatika untuk mendukung program PPI Bangun SIRS untuk mendukung program PPI

10
Laksanakan upaya
menurunkan risiko infeksi
pada tenaga kesehatan
berupa vaksinasi dan medical
check up secara periodik.
Rumah Sakit belum mempunyai program
komprehensif dan rencana menurunkan risiko Laksanakan upaya menurunkan risiko infeksi
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga pada tenaga kesehatan berupa vaksinasi dan
0 kesehatan. medical check up secara periodik.

Buat program kegiatan Tidak ada program kegiatan surveillance yang

surveillance untuk sistematik dan proaktif untuk menentukan Buat program kegiatan surveillance untuk
mendapatkan angka infeksi 0 angka infeksi biasa (endemik) mendapatkan angka infeksi

Buat program sistem

investigasi pada outbreak Tidak ada program sistem investigasi outbreak Buat program sistem investigasi pada outbreak
penyakit infeksi 0 dari penyakit infeksi penyakit infeksi

10

Lakukan monitoring dan

evaluasi angka infeksi di
semua unit terkait dengan Monitoring dan evaluasi angka infeksi hanya Lakukan monitoring dan evaluasi angka infeksi di
pelayanan kesehatan 5 dilakukan di ruang rawat inap (Hais) semua unit terkait dengan pelayanan kesehatan

10

10

10

10

Lakukan evaluasi/analisis data
a) sampai f)
Lakukan evaluasi/analisis data
a) sampai f) dan tindak lanjut
atas hasil analisis
Asesmen risiko infeksi pada
pelayanan RS, minimal
setahun sekali pada setiap
unit pelayanan.
Lakukan Identifikasi terhadap
proses pelayanan yang
berisiko infeksi
Lakukan implementasi
strategi penurunan risiko
infeksi pada seluruh proses
sebagai upaya untuk
menurunkan risiko infeksi
pada sluruh proses pelayanan
Identifikasi risiko yang
membutuhkan kebijakan atau
prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan
kegiatan lainnya dalam upaya
menurunkan risiko infeksi
10
Rumah Sakit belum mengevaluasi data a)
0 sampai f)
Rumah Sakit belum mengevaluasi data a)
sampai f) sehingga tidak ada tindakan memfokus Lakukan evaluasi/analisis data a) sampai f) dan
0 ulang program PPI
Asesmen terhadap risiko dilaksanakan setiap
5 tahun namun hanya di unit rawat inap
Rumah sakit belum mengidentifikasi proses
0 terkait dengan risiko infeksi
Rumah sakit belum mengimplementasi strategi
0 penurunan risiko infeksi pada seluruh proses.
Rumah sakit belum mengidentifikasi risiko yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
0 lainnya untuk mendukung penurunan risiko.
Lakukan evaluasi/analisis data a) sampai f)
tindak lanjut atas hasil analisis
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS,
minimal setahun sekali pada setiap unit
pelayanan.
Lakukan Identifikasi terhadap proses pelayanan
yang berisiko infeksi
Lakukan implementasi strategi penurunan risiko
infeksi pada seluruh proses sebagai upaya untuk
menurunkan risiko infeksi pada sluruh proses
pelayanan
Identifikasi risiko yang membutuhkan kebijakan
atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik
dan kegiatan lainnya dalam upaya menurunkan
risiko infeksi
 Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di
Pisahkan alur masuk pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
peralatan kotor dengan alur peralatan namun keluar masuk peralatan kotor Pisahkan alur masuk peralatan kotor dengan alur
keluar peralatan steril. 5 habis pakai dengan yang steril satu alur, keluar peralatan steril.

10

Pisahkan alur masuk linen

kotor dan linen bersih.
Tersedia trolly khusus untuk
angkut linen kotor khusus dan
trolly khusus angkut linen
bersih.
Pisahkan alur masuk linen kotor dan linen
Alur masuk linen kotor dan alur keluar linen bersih. Tersedia trolly khusus untuk angkut linen
bersih satu, Trolly angkut linen kotor dan linen kotor khusus dan trolly khusus angkut linen
5 bersih sama (satu) bersih.

Lakukan monitoring dan

evaluasi terhadap proses Rumah sakit belum melakukan monitoring dan
pembersihan peralatan, evaluasi yang menjamin bahwa semua proses Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
disinfeksi dan sterilisasi di pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan
seluruh RS. 0 di seluruh RS sama. sterilisasi di seluruh RS.

10

10

10
Lakukan monitoring dan
evaluasi terhadap
implementasi regulasi
pengelolaan peralatan yang
kadaluarsa dan material
single-use yang direuse.
Rumah sakit belum melaksanakan monitoring Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
dan evaluasi terhadap implementasi regulasi implementasi regulasi pengelolaan peralatan
pengelolaan peralatan yang kadaluarsa dan yang kadaluarsa dan material single-use yang
0 material single-use yang direuse. direuse.

10

10

Bangun kamar mayat Rumah sakit tidak memiliki kamar mayat dan
pengelolaan jenazah dan post mortem untuk meminimalisasi risiko Bangun kamar mayat pengelolaan jenazah dan
kamar jenazah 0 penularan. kamar jenazah

10

10

10
Pelaksanaan sanitasi dapur
dan proses penyiapan
makanan dengan upaya
meminimalkan risiko
kontaminasi/infeksi
Lakukan proses pengontrolan
terhadap fasilitas yang
digunakan untuk pengolahan
makanan sehingga dapat
mengurangi risiko
kontaminasi/infeksi
10
Laksanakan pemantauan
kualitas udara akibat dampak
renovasi atau pekerjaan
pembangunan sebagai upaya
PPI
Buat kebijakan dan pedoman
ketentuan tentang perawatan
pasien penyakit menular
Sanitasi dapur kurang, tempat penyiapan
makanan tidak memenuhi syarat sesuai
5 ketentuan (secara umum kotor)
Lemari pendingin (kulkas) tempat penyimpanan sehingga dapat mengurangi risiko
5 bahan makanan tidak berfungsi baik.
Tidak ada hasil pelaksanaan pemantauan
0 kualitas udara akibat dampak renovasi
Rumah Sakit belum memiliki kebijakan dan
pedoman ketentuan tentang perawatan pasien
0 penyakit menular
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses
penyiapan makanan dengan upaya
meminimalkan risiko kontaminasi/infeksi
Lakukan proses pengontrolan terhadap fasilitas
yang digunakan untuk pengolahan makanan
kontaminasi/infeksi
Laksanakan pemantauan kualitas udara akibat
dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
sebagai upaya PPI
Buat kebijakan dan pedoman ketentuan tentang
perawatan pasien penyakit menular
Lakukan pengaturan
perawatan yang terpisah
antara pasien penyakit
menular dengan pasien lain
yang mempunyai risiko tinggi,
yang rentan akibat
imunosupresi atau sebab lain,
termasuk staf RS.
Buat Kebijakan dan prosedur
mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak
tersedia
Buat pengaturan alur pasien
dengan penyakit penular
Ketersediaan ruang
bertekanan negatif dan
mekanisme pengawasannya,
dan penyediaan ruang
pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak
tersedia
Pelatihan staf yang melayani
pasien
infeksius
Tidak ada kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
0 sebab lain dan staf.
Belum ada Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
0 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit tidak mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
0 yang menular
Tidak tersedia ruangan bertekanan negatif untuk mekanisme pengawasannya, dan penyediaan
pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
0 untuk infeksi airborne.
Staf belum dididik tentang pengelolaan pasien
0 infeksius.
Lakukan pengaturan perawatan yang terpisah
antara pasien penyakit menular dengan pasien
lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan
akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk
staf RS.
Buat Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Buat pengaturan alur pasien dengan penyakit
penular
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan
ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif
tidak tersedia
Pelatihan staf yang melayani pasien
infeksius
 10

10

10

10

10

infeksi diintegrasikan ke dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan
10 pasien rumah sakit

Lakukan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan PPI
dalam program peningkatan
mutu RS dan keselamatan
pasien untuk semua unit
pelayanan.
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu RS dan keselamatan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan
pasien hanya di ruang rawat inap , belum keselamatan pasien untuk semua unit
5 mencakup semua unit pelayanan.. pelayanan.

Risiko infeksi terkait dengan

pelayanan kesehatan Tidak semua unit pelayanan kesehatan
ditelusuri di setiap unit diidentifikasi risiko infeksi. Hanya di unit rawat Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
pelayanan. 5 inap yang dilakukan. kesehatan ditelusuri di setiap unit pelayanan.
Buat indikator infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan Rumah sakit belum membuat indikator angka Buat indikator infeksi terkait dengan pelayanan
di setiap unit pelayanan untuk infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di kesehatan di setiap unit pelayanan untuk
ditelusuri, dan dievaluasi. 5 setiap unit pelayanan kecuali di rawat inap. ditelusuri, dan dievaluasi.

Telusuri kecenderungan
infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan lalu
lakukan analisis data untuk Telusuri kecenderungan infeksi terkait dengan
menilai kecenderungan Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan pelayanan kesehatan lalu lakukan analisis data
(trend) infeksi terkait dengan kesehatan ditelusuri baru di ruang rawat inap untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi
pelayanan kesehatan 5 (Hais) terkait dengan pelayanan kesehatan

lakukan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan kegiatan lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
PPI di setiap unit pelayanan. 5 PPI diukur baru Hais kegiatan PPI di setiap unit pelayanan.

Lakukan analisis epidemiologi Rumah Sakit tidak melakukan analisis

kejadian infeksi 0 epidemiologi kejadian infeksi Lakukan analisis epidemiologi kejadian infeksi

Tindak lanjuti hasil analisis Tidak ada proses di tata ulang berdasarkan
berdasarkan risiko, data dan risiko, angka dan kecenderungan data dan Tindak lanjuti hasil analisis berdasarkan risiko,
kecenderungan (trend) 0 informasi data dan kecenderungan (trend)

Dari hasil analisis

berdasarkan risiko, data dan
kecenderungan (trend) ditata Tidak ada proses di tata ulang untuk Dari hasil analisis berdasarkan risiko, data dan
ulang sebagai upaya menurunkan risiko infeksi ke level serendah kecenderungan (trend) ditata ulang sebagai
menurunkan risiko infeksi 0 mungkin upaya menurunkan risiko infeksi
Lakukan komparasi angka Rumah Sakit tidak melakukan komparasi angka Lakukan komparasi angka infeksi RS dengan RS
infeksi RS dengan RS lain 0 infeksi RS dengan RS lain lain

Laksanakan komparasi angka

infeksi Rumah sakit tidak membandingkan angka yang Laksanakan komparasi angka infeksi
RS dengan acuan terbaik 0 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah RS dengan acuan terbaik

Laksanakan komunikasi hasil

pengukuran kepada staf Tidak ada buktidi komunikasikan kepada staf Laksanakan komunikasi hasil pengukuran kepada
medis. 0 medis misalnya dalam forum rapat staf medis.

Laksanakan komunikasi hasil

pengukuran kepada staf Tidak ada bukti dikomunikasikan kepada staf Laksanakan komunikasi hasil pengukuran kepada
keperawatan 0 perawat misalnya dalam forum rapat staf keperawatan

10

10

Tindak lanjut terhadap Belum ada feedback dari hasil laporan RS Tindak lanjut terhadap laporan yang
laporan yang disampaikan 0 kepada Dinas Kesehatan disampaikan

10

10
 10

Laksanakan pelatihan PPI

kepada semua staf RS 5 Belum semua staf RS mendapat pelatihan PPI. Laksanakan pelatihan PPI kepada semua staf RS

Pelaksanaan edukasi kepada

staf RS
sebagai tindak lanjut dari Rumah Sakit belum memberikan edukasi secara
analisis periodik sebagai respon terhadap Pelaksanaan edukasi kepada staf RS
kecenderungan (trend) data kecenderungan yang signifikan dalam data sebagai tindak lanjut dari analisis
infeksi 0 infeksi. kecenderungan (trend) data infeksi
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI

54.82%