Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Dokumentasi Akreditasi
RS
Dr Abdul Rochman
15 pokja
SURVEI ULANG
(RE SURVEI)
MUTU
YAN
KESELA
MATAN
PASIEN
a
tan
Prof
10
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
11
ISTILAH
KEBIJAKAN
PENGERTIAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN
Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah
bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu
12
ISTILAH
PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR
dibakukan untuk menyelesaikan proses
OPERASION
kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan
terbaik
berdasarkan
konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi
13
POKJA 8
PMKP
14
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
15
Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja
16
Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,

monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus
harian or pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
17
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &
investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA
18
STD
EP
PMKP 1
DOKUMEN
1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program

PMKP
monitoring program
3 Dokumen
Ketentuanpelaksanaan
Mekanisme pengawasan
program
PMKP
PMKP
pelaksanaan
pengawasan
4 Dokumen
Kebijakan pelaporan
program
PMKP program
ke pemilik
PMKP
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
PMKP 1.1
1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
2.
Program PMKP
3.
Program PMKP terdiri dari minimal :
PPK dan clinical pathway
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
4.
Insiden Keselamatan Pasien

Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
Program PMKP koordinasi dng yang lain :
Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP
PMKP 1.2
1.
SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
2.
SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
untuk
dibuatkan
PPKbahwa
dan clinical
pathway prioritas
SK
Penetapan
SKP merupakan
3.
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan
satu di buku pedoman PMKP
PMKP 1.3. 1.
Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
2.
PMKP 1.4. 1.
2.
3.
PMKP 1.5
1.
2.
Software untuk analisa data

Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program
PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan
Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan
pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
CV nara sumber diklat PMKP
PMKP 2
3.
Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
1.
Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa
juga dijadikan satu
PMKP 2.1
2.
Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3.
Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4.
Laporan program PMKP
1.
5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2.
Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3.
Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM
4.
Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang
PMKP 3
PMKP 3.1
1.
2.
PMKP 3.2
1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS
lihat
di buku pedoman
PMKP
Penetapan
indikator
di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
5 indikator dari JCI
3.
Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
4.
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
5.
Profil indikator
6.
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
1.
2.
Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1

indikator
Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
3.
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
4.
Profil indikator
PMKP 3.3
PMKP 4
5.
1.
Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2.
Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
3.
1.
SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2.
CV petugas pengumpul dan analisa data
3.
Hasil analisis data dengan metoda statistik
4.
Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1.
PMKP 4.2
PMKP 5
PMKP 5.1
PMKP 6
Lihat profil indikator
2.
Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
1.
Hasil analisis berdasarkan trend RS
2.
Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3.
Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4.
Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
1.
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2.
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3.
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
1.
Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2.
Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
1.
Definisi operasional sentinel
PMKP 7
PMKP 8.
PMKP 9.
PMKP 10.
2.
Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3.
Hasil analisis RCA
4.
RTL dari RCA
1.
Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2.
Hasil analisis reaksi transfus
3.
Hasil analisis reaksi obat
4.
Hasil analisis kesalahan obat
5.
Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6.
Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7.
Hasil analisis kegiatan lainnya.
1.
Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2.
Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3.
SPO pencatatan dan pelaporan
4.
Hasil analisis dan tindak lanjut
1.
Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2.
Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3.
Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
1.
Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2.
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3.
Hasil PDSA/PDCA
PMKP 11
4.
Hasil PDSA/PDCA
5.
Laporan PMKP capaian indikator mutu
6.
Hasil PDSA/PDCA
7.
Laporan kegiatan
1.
Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
2.
FMEA
3.
RTL dari FMEA
Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
26
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
27
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
28
29
Alternatif I pedoman mutu & KP

dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
30
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup
31
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Datadata tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP
32
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS
Tujuan lihat juga tujuan program PMKP

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien
33
4. PENGERTIAN
Peningkatan mutu &
Sentinel
keselamatan pasien
Kejadian Tidak
upaya peningkatan mutu
Diharapkan,
Keselamatan Pasien
Kejadian Nyaris Cedera,
Clinical pathway
Kejadian Tidak Cedera,
Indikator klinis
Kondisi Potensial Cedera
Indikator manajemen
RCA
Indikator sasaran
Risk Manajemen
keselamatan pasien
FMEA
34
5. KEBIJAKAN PMKP
Lihat kebijakan di SK kebijakan
Catatan : Kebijakan bisa berbentuk

SK sendiri
35
6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi
Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC
pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP
36
6. PENGORGANISASIAN
Tata hubungan kerja dng Komite PPI
Bentuk Struktur organisasi diserahkan
ke RS yang penting di RS ada 1 2

orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)
37
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
38
KOORDINATOR
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
39
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
ANGGOTA
40
KETUA
RISK MANAJEMEN
Sekretaris
PENINGKATAN
MUTU
KPRS
K-3 RS
41
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PENINGKATAN
MUTU
KPRS
PENILAIAN
KINERJA
42
PPK & Clinical Pathway

Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
43
Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA) quality improvement tool yang
dipergunakan
44
PLAN (P)
DO (D)
Rencana perubahan atau uji bagaimana

sesuatu bekerja.
Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan
tercapai
Tentukan tindakan apa yang 45
harus
ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.
Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien
yang diminum sebelum masuk rawat
inap terhadap order pertama obat
47
SIKLUS I
P
SPO rekonsiliasi obat
Dilaksanakan rekonsiliasi obat
Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat

kepatuhan masih 60 %
Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

kepatuhan misalnya : edukasi staf
SIKLUS I I
P
Edukasi staf
Pelaksanaan edukasi staf
Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat

kepatuhan masih 90 %
Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk 48

meningkatkan
kepatuhan
Design
Function or Process
Measure
Objective
Internal Database
Redesign
Design
Improvement/
Innovation
Improve
SIKLUS MUTU JCR
Assess
Improvement
Priorities
Comparative
Information
49
Function or Process
Pelayanan dispensing
Measure
Internal Database
Data base
Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %
Assess
Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan

faktor-faktor penyebab
Comparative Information
Nilai SPM
Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Priorities
Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

pemberian obat
Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Improve
Meningkatkan Tidak adanya kesalahan

pemberian obat
Improvement/
Innovation
Review SPO dispensing perbaikan SPO

dispensing
Redesign
Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)
Objective
Mengurangi kesalahan pemberian obat
9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
52
10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
53
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali
54
55
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
Tujuan umum & khusus
4.
Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5.
Cara melaksanakan kegiatan
6.
Sasaran
7.
Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9.
Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

56
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah
hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
57
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi
atau alasan mengapa program peningkatan
mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
58
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja
59
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
60
RINCIAN KEGIATAN
61
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
62
RTL/
ACTION
PLAN
PENYU
SUNAN
PPK & CP
CEK/
AUDIT
IMPLE
MENTASI
PPK & CP
63
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10
64
65
4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
66
67
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
68
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/
triwulan
69
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Pertemuan-2
Site visit ke unit kerja untuk melakukan
monev
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
70
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuantujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.
71
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
72
no
Keg
Pembentuk tim
Identifikasi indikator lama
Penyusunan SPO
Pemilihan indikator
Penetapan
JN
JL
dst
73
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
75
9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
76
77
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,

o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
Penilaian kinerja unit
79
5. Cara melaksanakan kegiatan :

Misalnya : pertemuan, audit, dll
80
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel
81
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP unit kerja
No
Keg
MA M J J
A S
82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9.

- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
83
84
1
.
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
PEDOMAN NASIONAL
PRAKTIK KEDOKTERAN
(PNPK)
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS
SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
Predictible
PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN
VARIASI PELAYANAN <
PRA
IMPLEMEN
TASI
VARIANCE
>>>
AUDIT
CP
POST
IMPLEMEN
TASI
VARIANCE
BERKU
RANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
88
IND
1 2 3 4
N
D
89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
90
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir

pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

91
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause

Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik

kepada unit
92
LAPORAN IKP
93
94
dilakukan untuk menentukan seberapa besar

risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
95
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
Tdk significant
Tidak ada cedera
Minor
Moderat
Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Mayor
Cedera luas/berat, mis : cacat,

96lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna

bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan
tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan
untuk mendapatkan warna bands.

97
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
Tdk significant
Tidak ada cedera
Minor
Moderat
Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Mayor
Cedera luas/berat, mis : cacat,

98lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat
almost
certain (tiap minggu/
SKOR
RISIKOsering/
= DAMPAK
X PROBABILITY
bulan)
99
Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Probabilitas
100
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian

seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
101
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
102
bahaya & kelola risiko
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru
Bands hijau
Bands kuning
Bands merah
: rendah
: sedang
: tinggi
: sngt tinggi
investigasi sederhana
inv. sederhana
inv. komprehensif/RCA
inv. komprehensif/RCA
103
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL
RCA
KTD
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING
KNC
PMKP
6, 7, 8
BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
104
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
Bulan November 80 %
JML PASIEN RI
BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

105
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA
75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat
RENCANA TINDAK
LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC

pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
106
POKJA 9
PPI
107
NASIONAL
Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan
kesiapan menghadapi Emerging
Infectious d) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
108
RUMAH SAKIT
REGULASI
a.
Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg 109
melibatkan
Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse
RUMAH SAKIT
REGULASI
d.
e.
f.
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan pelaksanaan surveilans
Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg
melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi
bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan penanganan KLB
i.
Kebijakan penempatan pasien
j.
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,
Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi RS
110
RUMAH SAKIT
REGULASI
1.
2.
3.
4.
SPO kebersihan tangan

SPO penggunaan APD
SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam &
jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan
linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi
111
RUMAH SAKIT
REGULASI
11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,
HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen
112
Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur
Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya
Contoh kebijakan cuci tangan :
- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash

- Cuci tangan dilakukan pada five movement
- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan
113
1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan

dan pengendalian infeksi (PPI).
2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh
RS
3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI

lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
114
4.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah

Diirektur Rumah Sakit
5.
Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)
6.
Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7.
Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah
sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna
waktu.
115
JUDUL
RUMAH
SAKIT
No Dokumen
SPO
Tanggal terbit
No. revisi
Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Halaman
RUMAH
SAKIT
JUDUL
Prosedur pelayanan sterilisasi
sentral
No Dokumen
SPO
Tanggal terbit
No. revisi
Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Halaman
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR
121
Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi
Pengumpulan
Data :tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 1,5 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ketua komite medik/komite mutu/tim mu
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

123
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
124
Melaksanakan Surveilans PPI 6

Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1
sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
125
5.
6.
Sasaran
7.
8.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya
9.
Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
126
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
127
Kejadian infeksi pasca operasi

Judul : Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim
mutu kejadian
STD
PPI 1
PPI 2.
EP
1.
2.
3.
1.
DOKUMEN
SK Penetapan IPCN/ICN
CV IPCN/ICN
Uraian tugas IPCN/ICN
Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota
PPI 3
2.
3.
4.
5.
6.
1.
Ada dokter sbg anggota Komite PPI

Ada perawat sbg anggota Komite PPI
Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
PPI 4
PPI 5
PPI 5.1
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui

Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku
Program PPI sesuai standar sanitasi RS
IPCN & IPCLN cukup
Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan
Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
Program PPI untuk pasien
Program PPI untuk tenaga kesehatan
Program PPI, ada kegiatan surveilance
Program PPI, ada investigasi outbreak
Program PPI sesuai pedoman Kemkes
Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
Program sesuai dng kondisi RS
Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran
program
2.
3.
PPI 6
PPI 7
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran

program
Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran
program
Kebijakan surveilance di
RS
Kebijakan penanganan
KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis
dan dekubitus
SPO
skrining
dan penanganan MRSA
Hasiltentang
surveilance,
evaluasi/analisis
SPO Surveillance dan KLB
RTL hasil analisis data surveilance
ICRA setahun sekali
Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
3.
Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan reuse, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 7.1
1.
2.
3.
4.
Panduan Sterilisasi RS
Panduan Sterilisasi RS
Panduan manajemen laundry dan linen
Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
PPI 7.1.1
1.
2.
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
3.
4.
1.
Bukti kegiatan/laporan
Hasil monitoring/audit oleh IPCN
Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
2.
Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah
Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
PPI 7.2
PPI 7.3
3.
1.
PPI 7.4
2.
3.
1.
2.
PPI 7.5
PPI 8.
1.
2.
1.
MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
ICRA untuk renovasi/demolisi
Pelaksanaan ICRA
Kebijakan kewaspadaan isolasi
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
2.
3.
PPI 9
PPI 10
PPI 10.1
PPI 10.2
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
Kebijakan APD di setiap unit kerja
Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
Kebijakan dan prosedur cuci tangan
Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
Buku hand hygiene WHO
Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
Hasil analisis data surveilance PPI 6
Kegiatan surveilance dan profil indikator
PPI 10.3
PPI 10.4
PPI 10.5
PPI 10.6
PPI 11
2.
1.
2.
1.

RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP
4.2
2.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Laporan PPI ke kemkes
Feed back laporan dari Kemkes
Program PPI lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2.
Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan
3.
Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

4.
Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang

kebijakan, prosedur dan praktik PPI
5.
Program edukasi staf

POKJA 8
MANAJEMEN DAN
PENGGUNAAN OBAT (MPO)
143
ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1

Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan
diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi,
struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf
3. Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen Implementasi:
Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
144
Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
145
REVIEW TAHUNAN OBAT

Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan
Data untuk review :
Masalah yang terkait dengan
Seleksi dan pengadaan obat
Penyimpanan
Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)
Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
Pemberian dan pemantauan
Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium

(formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat
Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses)
Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru
146
Standar MPO.1.1
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi
Regulasi RS :
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian
jabatan supervisor)
SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA
dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi
Catatan supervisi
147
Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau
pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.
Regulasi :
Formularium RS
Prosedur penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
Formularium dan daftar stok obat RS
Bukti rapat PFT dalam menyusun dan
mengembangkan Formularium
MoU dengan pemasok obat
148
Standar MPO.2.1.
Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan
penggunaan obat di rumah sakit
Regulasi :
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan
obat
SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
Notulen rapat
149
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mengutamakan penggunaan obat generik.

Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z
Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
menguntungkan penderita.
Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
Praktis dalam penggunaan dan penyerahan
Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien
Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.
Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga
yang terjangkau
150
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :
Obat-obat yang jarang digunakan (slow

moving) akan dievaluasi.
Obat-obat yang tidak digunakan (death stock)
setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan
diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang
menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3
(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang
digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan
dari buku formularium.
Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh
Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.
151
Standar MPO.2.2
RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau
Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
REGULASI
SPO bila persediaan obat/stok kosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci
Buku catatan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
152
Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation

oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki
perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan
keadaan darurat (bila persediaan kosong)
Staf Memahami:
Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau
direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana
Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari :
Lembaga pemerintah
Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional
Sumber lain yang berwenang
153
Lihat TKP 3.2.1
PENYIMPANAN
Standar MPO.3
Obat disimpan dengan baik dan aman.
Regulasi :
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area
penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
Kebijakan pelaporan obat dari unit
Laporan narkotik & psikotropik
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat
Dokumen/catatan inspeksi berkala
Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah
154
Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan

Farmasi
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan
stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk
penyimpanan masing-masing obat
Obat disusun alphabetis
Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi
dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker
NORUM/LASA
Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi
obat dan disimpan di
155
CONTOH LEMARI OBAT

NARKOTIKA
(Narcotic cabinet)
156
157
158
159
CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING
hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMIDE
glipiZIde
DAUNOrubicine
hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine
160
161
162
163
Look Alike Sound Alike

LASA
164
165
UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN

OBAT LASA
TallMan Lettering:
Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets,
Medication Administration Record, Central
pharmacy, Storeroom, IV room and satellites
Labelling similar products

Example: Ephedrine and Promethazine
166
LASA
LASA
167
LASA
168
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)

1
2
3
4
5
6
7
8
169
HIGH
ALERT

9
10
11
12
13
14
15
16
170
HIGH
ALERT

17
18
19
20
21
22
23
24
171
HIGH
ALERT
DAFTAR OBAT HIGH ALERT

OBAT SPESIFIK
1
Amiodarone IV
Colcichine Injection
Heparin, Low moluculer weigt injection
Heparin Unfractionated IV
Insulin SC dan IV
Lidocaine IV
Magnesium SUlfat Injecion
Methotrxate oral non oncologic use
Netiride
10
Nitroprusside sodium for injection
11
Potasium Cloride for injection concentrate
12
Potasium Phospate injection
13
Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14
Warfarin
172
HIGH
ALERT
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
173
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI

INSTALASI FARMASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
Pisahkan obat high alert dengan obat lain
Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi
HIGH
dengan catatan sesuai ketentuan
174
ALERT
Look-Alike High Alert Drugs
LOOK ALIKE
HIGH ALERT
175
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL

INFUS
176
Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum:
Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far
Bahan berbahaya :
Simpan dalam tempat terpisah
Tersedia APR/pemadam api
Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3
Gas Medis:
Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi
Bebas dari sumber api
Ventilasi harus baik
Obat Narkotika:
Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci
177
TATA LAKSANA B3:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
inventarisasi bahan & limbah berbahaya bahan kimia, bahan

kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan,
ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya; MSDS (material safety data sheet)
pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.
178
179
180
181
Contoh :
Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
Rekonsiliasi Obat daftar obat dibawa dari rumah

Tgl
Daftar obat yang menimbulkan alergi
Label identitas pasien
Seberapa berat alerginya?

R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Reaksi alreginya
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah
Tanggal
Nama obat
Dosis/frekuensi
berapa lama
Alasan makan
obat
Berlanjut saat
rawat inap ?
Ya
tidak
1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
182
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1
Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obatobatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
Implementasi:
Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO
183
Standar MPO.3.2
Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
Regulasi
Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
standar obat emergensi di masing-masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masingmasing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsa
Catatan supervisi/penggantian obat
emergensi
184
Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi
Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK

OBAT EMERGENSI
Akses terdekat dan selalu siap pakai .
Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register
Isi sesuai standar di masing-masing unit
Tidak boleh dicampur obat lain
Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah
akai harus melaporkan untuk segera diganti
Di cek secara berkala apakah ada yg
rusak/kadaluwarsa
185
TROLI EMERGENSI
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register
186
TAS EMERGENSI
187
Standar MPO.3.3
RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
Regulasi :
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
Berita acara pemusnahan obat
188
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering &

transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan
oleh kebijakan & prosedur
Regulasi :
Kebijakan tentang :
Peresepan
Pemesanan obat
Pencatatan obat
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
SPO telaah rekonsiliasi obat
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
189
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani

(Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang
Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication
Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat
Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi
Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan :
1.
2.
3.
Kontraindikasi
Interaksi Obat
Reaksi Alergi.
Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca

Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh
Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan
Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
190
Contoh :
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi

Tgl

R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Reaksi alreginya
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal
Nama obat
Dosis/frekuensi
berapa lama
Alasan makan
obat
Berlanjut saat
rawat inap ?
Ya
tidak
1.
2.
3.
4.
191
Contoh Petunjuk penulisan Resep
RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA :
IDENTITAS PASIEN: (STIKER)

BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
192
Standar MPO.4.1
RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep memuat
9(sembilan ) elemen
Resep sesuai kebijakan
193
Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
a) Data identifikasi pasien yg akurat

b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep
c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau
diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN
(pro re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.
e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//NORUM
f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap,
tidak terbaca atau tidak jelas
g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan
dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi,
dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi
i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
194
Contoh: Automatic Stop Order
195
contoh
automatic
stop order
196
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER

I. TUJUAN:
Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa
terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten
dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter.
III. KEBIJAKAN:
Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui
proses stop order.
IV. PROSEDUR:
A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi
setelah penggunaan awal telah dimulai:
1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan
4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan
Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP

197
Daftar
obat high
alert
198
199
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1.
2.
3.
4.
Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml

Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
Natrium/sodium klorida > 0.9%
Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
200
201
CONTOH
KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
KEBIJAKAN:
Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat hig alert
Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan
obat high alert
Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi
HIGH
ALERT
202
CONTOH
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada
perawat
Pisahkan obat high alert dengan obat lain
Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci,
dicatat
Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat
lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis
Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap
selang infus
203
HIGH
ALERT
Standar MPO.4.2
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan
perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
204
Standar MPO.4.3
Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar
obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali
obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan bila perlu. Bila
informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka
lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat
dipulangkan atau dipindahkan.
Regulasi:
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status
pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat
dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila
perlu)
205
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
No
Nama Obat
Dosis
Rute
Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan
Oleh
Waktu Pemberian
(jam)
Keterangan
Misal : Bila
perlu
206
207
Cytotoxic Safety Cabinet
208
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)

Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan
dalam lingkungan yg aman dan bersih
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril sesuai ketentuan
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
209
petugas terkait
210
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta
ketentuan untuk up-dating
Form telaah resep/pesanan obat
Bukti bukti telaah resep/pesanan obat
211
Contoh Formulir telaah resep

NO
TELAAH RESEP
KEJELASAN TULISAN RESEP
TEPAT OBAT
TEPAT DOSIS
TEPAT RUTE
TEPAT WAKTU
DUPLIKASI
ALERGI
INTERAKSI OBAT
BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10
KONTRA INDIKASI LAINNYA
YA
TDK
KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT
NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

212
TOP TEN DANGEROUS DRUG

INTERACTION IN LONG TERM CARE
213
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn
dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi :
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan
214
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Cara pemberian
Tanggal Penyiapan
Tanggal Kadaluwarsa
215
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Rute/Cara Pemberian
Waktu Pemberian
216
Contoh
Tabel Pecatatan Obat
No
Nama Obat
Dosis
Rute
Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan
Oleh
Waktu Pemberian Keterangan
Misal : Bila
perlu
217
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg
diijinkan untuk memberikan obat
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat
uraian jabatan
STR dan SIP dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat 218
Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi

terhadap:
1. Obat dengan resep/pesanan

2. Waktu dan frekuensi pemberian dengan
resep/pesanan
3. Jumlah dosis dengan resep/pesanan
4. Route pemberian dengan resep/pesanan
5. Identitas pasien
219
CONTOH: FORM TELAAH OBAT

NO
TELAAH OBAT
OBAT DENGAN RESEP/PESANAN
JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN
RUTE DENGAN RESEP/PESANAN
WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN

DENGAN RESEP/PESANAN
YA
TDK
KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT
220
JADWAL PEMBERIAN OBAT
1x1 Pagi
1x1 Malam
2x1
3x1
4x1
5x1
23-24
06-07
21-22
06-07
06-07
06-07
06-07
18-19
12-13 19-20
12-13 18-19 22-23
10-11 15-16 20-21
Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan

obat dgn program pengobatan khusus
221
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
No
Nama Obat
Dosis
Rute
Nama Dr
/Tanda
Tangan
Diperiksa
Oleh
Diberikan Oleh
Waktu Pemberian
Keterangan
(tgl/jam)
Misal : Bila
perlu
222
Contoh :
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi

Tgl

R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Reaksi alreginya
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal
Nama obat
Dosis/frekuensi
berapa lama
Alasan makan
obat
Berlanjut saat
rawat inap ?
Ya
tidak
1.
2.
3.
4.
223
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa

ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan
obat yang dibawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri, ketersediaan dan
penggunaan obat sampel
Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada
rekam medis
224
TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM

PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse

Event), pada pemberian obat Adverse Drug
Event), contoh: Pemberian obat pada orang
yang salah
2. Reaksi obat yang tidak diharapkan
(ROTD/Adverse Drug Reaction), contoh: syok
Anafilaksi
3. Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug
Effect) , contoh: Mengantuk pada penggunaan
CTM meningkatkan risiko jatuh
225
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
Regulasi :
Panduan monitoring efek sampingdalam
MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek
obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang
untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect) dicatat dlm rekam medik
226
227
228
KEGIATAN PTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengkajian Pilihan Obat

Dosis
Cara Pemberian Obat
Respons Terapi
Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif
Terapi.
229
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan
terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien.
Kegiatan PTO mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara
pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki
(ROTD),)dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi.
Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan
dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan
ataupun kegagalan terapi dapat diketahui.
Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami
masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat,
serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya
masalah terkait obat.
Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek
profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek
yang tidak dikehendaki.
230
METODE PTO (SOAP)

S : Subjective
Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective
Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital
(tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan
pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat.
P : Plans
Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah
menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk
menyelesaikan masalah.
231
PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO

1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :
obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin),
Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik
(contoh: OAT),
Sitostatika (contoh: metotreksat),
Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),
Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS),
Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
2.Pasien yang menerima regimen yang kompleks
Polifarmasi
Variasi rute pemberian
Variasi aturan pakai
Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
232
KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO

1. Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi
penyakit sehingga menerima polifarmasi.
2. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
3. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama
hati dan ginjal.
4. Pasien geriatri dan pediatri.
5. Pasien hamil dan menyusui.
6. Pasien dengan perawatan intensif.
233
IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT

Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi
adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand)
1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah
ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan.
Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus
diterapi dengan obat.
2. Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak
diperlukan.
3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang
bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan
pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi
4. Dosis terlalu tinggi
5. Dosis terlalu rendah
6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
7. Interaksi obat
234
Standar MPO.7.1
Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
ditetapkan oleh RS
Regulasi :
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung
jawab melaporkan IKP/medication error
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error
dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses
235
236
237
DO
Kematian tdk sesuai dng
perjlan peny
KEJADIAN
LAP
RCA
RTL
+/-
+/-
+/-
+/-
Kehilangan f.utama
Salah lokasi, prosedur, pasien
Bayi hilang
Lain-1
Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit
pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa
RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
238
Kejadian
Peningkatan KTD
KEJADIAN
LAP
Risk
Grading
RTL
+/-
+/-
+/-
+/-
Reaksi transfusi darah

Reaksi obat
Kesalahan obat
Ketidakcocokan Dx pra dan
paska operasi
KTD sedasi & anestesi
Outbreak infeksi
239
DO
KNC obat
KEJADIAN
LAP
RCA
RTL
+/-
+/-
+/-
+/-
240
SENTINEL
RCA
KTD
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING
KNC
BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
241
MPO 1
REKOMENDASI
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masigmasing staf
Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
MPO 1.1
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Catatan supervise
MPO 2
Memiliki Formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
MOU dengan pemasok
Formularium dan Daftar stok obat RS
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO 2.1
MPO 2.2
o SPO bila persediaan obat/stok kosong
o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS
MPO 3
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat
o Laporan narkotik & psikotropik

o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Dokumen/catatan inspeksi berkala
MPO 3.1
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
MPO 3.2
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
EP 1
EP 2
unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
EP 3
Jumlah
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

Catatan supervise/penggantian obat emergensi
MPO 3.3
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
Berita acara pemusnahan obat
MPO 4
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO

Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
MPO 4.1
Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
Resep sesuai kebijakan
MPO 4.2
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes
MPO 4.3
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal bila perlu)
MPO 5
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan

produk
steril
Dokumen
Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO 5.1
Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan
untuk
up-dating
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
MPO 5.2
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO 6
Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
MPO 6.1
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO 6.2
Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MPO 7
Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Rekam medis
MPO 7.1
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan proses
Dr. Luwiharsih,MSc
250
NASIONAL
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
UU no 44 tahun 2009
Peraturan & perundangan
perumah sakitan
HBL
Renstra
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan/SPO
Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Panduan Pelayanan
SPO
Program PMKP
251
ISTILAH
PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
252
ISTILAH
PANDUAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
(buku) petunjuk
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
253
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf
melaksanakan regulasi rs
254
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan pimp
Menetapkan
regulasi di RS
Menjamin
kepatuhan staf
terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

Na
ma
sTD
P.P
yg
berla
ku
(Y/T)
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan P.P
Bagaimana
kaitannya
dengan standar
Apakah isi P.P

Lebih ketat
dari
Standar
( ya/tidak )
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1
Apakah ada
badan
Regulator
yang
melakukan
inspeksi onsite untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator, atau
Evaluator yang
melakukan
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
tgl
Aud
it
Sete
mPat
Apakah
ada
Rekom
endasi
Ya/Tida
k
Jika ya, Departemen

mana yang
teridentifikasi dalam
laporan
(Contoh,
Dapur,
Farmasi, Kamar ,
Operasi,
Laboratorium)
Berapa lama
dibutuhkan
Kapan
mencapai
standar
standar
dicapai ?
(contoh,
9
hari, 6 bulan)
Apakah
auditor
harus
kembali
untuk
validasi
data
Ya/Tidak
Corporate bylaws
Medical staf bylaws
258
Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS agar

diperjelas
Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas (RS
BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas

(Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT),
harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.
Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur
maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5
259
STANDAR
PEMILIK
DIRUT
RS
Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit
atas tata kelola, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah
sakit
atas tata kelola, mengumumkan
misi rumah sakit ke publik.
260
KET
STANDAR
PEMILIK

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit, maupun
kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
261
DIRUT
RS
KET
STANDAR
PEMILIK DIRUT RS

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
262
KET
STANDAR
PEMILI
K
DIRUT
RS

kelola, menetapkan manajer senior rumah
sakit
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
263
KET
STANDAR
PEMILIK DIRUT RS
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
264
KET
265
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan SPO
5. Program PMKP
266
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
267
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
268
IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup
269
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
270
STANDAR
PEDOMAN PEDOMAN
PENGORGA PELAYANA
NISASIAN
N
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
2.
Bila
lebih
dari
satu
orang
memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung
jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis.
271
PANDUAN
PELAYANA
N/ SPO
LAIN2
STANDAR
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan
departemen
atau
pelayanan
memilih
dan
menggunakan format dan isi yang
seragam
untuk
dokumen
perencanaan
PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2

PENGORG PELAYANAN PELAYANAN
A
/ SPO
NISASIAN
272
STANDAR
PEDOMAN
ORG
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
YAN/ SPO
Standar TKP.5.1.

2. Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen
atau
pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen
dan memenuhi kebutuhan pasien.
273
LAIN-2
STANDAR
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN
/ SPO
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan
yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
2. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
274
LAIN-2
STANDAR
Standar TKP.5.2.
Pimpinan
merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan
oleh
departemen
atau
pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan jumlah
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber
daya khusus lainnya yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk
menjawab kekurangan sumber daya.
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
275
LAIN-2
STANDAR
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN/
SPO
Standar TKP.5.3.
Pimpinan
merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan
dan
pengalaman
yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
2.
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
276
LAIN-2
STANDAR
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
PANDUAN
PELAYANAN
/ SPO
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.
1. Pimpinan
menetapkan
program
X
orientasi bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
1. Semua staf di departemen
telah
Dok
selesai menjalani program tersebut. implementa
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan
si
AP.6.2, EP 6)
277
LAIN-2
STANDAR
Standar TKP.5.5.
Pimpinan
melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu
(quality
measures)
yang
mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan
departemen
pelayanan
tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen atau pelayanan
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PANDUAN
PELAYANAN PELAYANAN/
SPO
278
LAIN-2
STANDAR
Standar TKP.5.5.
Pimpinan
melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
3. Pimpinan melaksanakan program
pengendalian
mutu
apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan
diberikan data dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan
mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di
rumah sakit.
PEDOMAN
PENGORGA
NISASIAN
PEDOMAN
PANDUAN
PELAYANAN PELAYANAN/
SPO
279
LAIN-2
Penilaian
kinerja RS
HASIL PENILAIAN
SATU TAHUN
SEKALI
Penilaian
kinerja Direktur
RS & para
manajer
280
Penilaian
kinerja
Unit
DEPARTEMEN/
UNIT PELAYANAN
(termasuk bila unit
pelayanan tsb
outsourcing)
Sasaran mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan minimal
Hasil survei
kepuasan pasien
Efisisensi &
efektifitas biaya
HASILPENILAIAN
KINERJA UNIT
PELAPORAN
281
PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU
Karyawan/staf
Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah ditetapkan
Tenaga profesi
Tenaga Medis
Ten. Perawat
Praktisi
kesehatan
lainnya
282
STAD
TKP 1
DOKUMEN
Pengorganisasian rumah sakit

Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
TKP 1.1
HBL RS memuat ketentuan

Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
Siapa yang melakukan review berkala
Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
SK Misi rumah sakit oleh pemilik
Dokumen review berkala
SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
TKP 1.2
HBL memuat ketentuan :

- Siapa yang meneyetujui rencana tahunan
- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

TKP 1.3

Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
Yang mengalokasikan sumber daya
RKA
TKP 1.4

Yang menetapkan Direktur rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi

TKP 1.5
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Catatan :
TKP 2
TKP 3
HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan
direktur
materinya
diambil
dari TKP
1.1 sd 1.5
RS, yang
Persyaratan
jabatan
dan dokumen
pendukung
Uraian tugas Direktur

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
SK pengangkatan para pimpinan RS

Dokumen bukti proses penetapan misi RS
Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

TKP 3.1
Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg

dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
Misal perkumpulan diabet,
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
TKP 3.2
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1 Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS
Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
Daftar mutasi alat dan obat.

TKP 3.3
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan

kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

TKP 3.3.1 Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite
mutu
Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
TKP 3.3.2 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerja sama

Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
Dokumen kredensial
Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent

Hasil monitoring
TKP 3.4
Program diklat mutu utk para pimpinan RS

Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan
dan pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes
lainnya)
TKP 3.5
Ketentuan RS tentang penerimaan staf
Program pelatihan seluruh unit

Program retensi pegawai
Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4
Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
TKP 5
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman

pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam

pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1
Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
Pola ketenagaan di setiap unit kerja
Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.

TKP 5.1.1 Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal
transfer pasien, operan, dll
Rapat rutin
Rapat koordinasi
TKP 5.2
Regulasi RS tentang standar fasilitas
Regulasi RS tentang standar ketenagaan

Regulasi standar ruangan
Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja
TKP 5.3
TKP 5.4
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya regulasi agar
dimasukkan ke ped pengorganisasiani
Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi

TKP 5.5
Program PMKP unit kerja/instalasi

Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf.
TKP 6
SK Komite/Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
Hak Pasien
Kode etik RS
Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
TKP 6.1
Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS

Dokumen Inform consent
SK tarif RS
SPO penagihan
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain
TKP 6.2
Etika rumah sakit

SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit

Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
Panduan/Pedoman dilema etik klinis
Panduan/pedoman dilema etik manajemen
Notulen rapat
Laporan insiden
Dr. Luwiharsih,MSc
291
DOKUMEN
MANAJEMEN FASILITAS
& KESELAMATAN
REGULASI SBG DASAR

PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
292
Pimpinan RS :
Mengetahui
peraturan,
Peraturan,
perundangan &
perundangan &
ketentuan
ketentuan-2 yg
Menerapkan
terkait dng
ketentuan tsb
Memenuhi kondisi
sesuai ketentuan
Merespon hasil
pemeriksaan
sarana, prasarana
& fasilitas di RS
MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

FASILITAS
PERLU INDIVIDU YG
MENGAWASI/TIM RISK
MANJ/K-3 RS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
PROGRAM PENGAWASAN
merencanakan program;
melaksanakan program;
mendidik staf;
memonitor & uji coba
program;
evaluasi dan revisi program;
memberikan laporan tahunan
pengorganisasian dan
pengeleloaan secara konsisten
dan terus-menerus
BUAT PROGRAM
PENGAWASAN
DATA HASIL PENGAWASAN
Data dipergunakan
pengembangan/peningkatan
program
ENAM BIDANG MFK

Keselamatan
dan Keamanan
Bahan
Berbahaya
Disaster
Kebakaran
Sistem utilitas
Peralatan Medis
Program
Program
diklat/edukasi staf
Pelaksanaan
Respond
Monitor
Perbaikan
295
NASIONAL
Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah

UNDANGAN
PMK, KMK. Permenaker, KLH
Pedoman/Panduan
Terkait dng MFK
RUMAH SAKIT
Pedoman MFK
REGULASI
Program MFK
SPO-2 MFK
UNIT KERJA
Program safety lab (K-3 Lab)
KETENTUAN TERTULIS
Program safety radiologi (K-3

radiologi)
Program/Skenario evakuasi
296
Keselamatan dan Keamanan

Bahan berbahaya
Disaster
Kebakaran
Peralatan Medis
Sistem utilitas
297
298
1. Keselamatan dan Keamanan

2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
299
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

300
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus

Tujuan umum : meningkatkan
keamanan & keselamatan
pasien, pengunjung dan staf di
rumah sakit
301
1. Risiko keamanan dan keselamatan

Mapping risiko (identifikasi area yang berisiko keamanan dan
keselamatannya) misalnya : ruang bayi
Monitoring area yang berisiko terjadinya masalah keselamatan
dan keamanan kamera keamanan di daerah berisiko,
dengan menempatkan satpam di daerah berisiko keamanan
Pemasangan badge name/tanda pengenal untuk semua staf,
pengunjung, pedagang/vendor.
Pengawasan Keamanan dan keselamatan selama masa
renovasi atau pembangunan.
302
2. Fasilitas fisik
Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif

(mencatat semua perabot yang tajam dan rusak,
fasilitas yang perlu perbaikan, dll)
Respon/action plan terhadap hasil pemeriksaan
Susun anggaran untuk mengganti sistem, perbaikan
fasilitas yang rusak, dll.

Monitoring pelaksanaan respon/action plan
303
3. Edukasi staf terkait dng keselamatan & keamanan
4. Monitoring kepatuhan unit independen/penyewa

lahan thd program keamanan dan keselamatan RS
5. Pencatatan & pelaporan insiden/cedera akibat
fasilitas yg tdk memberikan keamanan &
keselamatan.
6. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dan rencana tindak

lanjutnya.
304
5.
Cara melaksanakan kegiatan pertemuan,

audit, dll
6.
Sasaran
- mapping risiko 100 %

- pemasangan badge name pengunjung 100 %
- dll
305
5. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

pelaporannya
7. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
306
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

307
1. Melakukan Inventarisasi B-3 di RS daftar B3, bahaya nya

apa (korosif, beracun, mudah meledak, mudah terbakar),
lokasi penyimpanan dimana
2. Pengadaan B-3 Suplier harus melampirkan MSDS (Material
Safety Data Sheet)
3. Penyimpanan ada rambu-2/label sesuai jenis bahaya nya
4. Penggunaannya
5. Penanganan Tumpahan/paparan (exposure)
6. Pelaporan dan invetigasi tumpahan/paparan B-3
7. Edukasi staf
308
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

309
Penyusunan disaster plan

Simulasi disaster
Debriefing
310
1.
Identifikasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal atau eksternal.
2.
menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb
3.
strategi komunikasi pada kejadian;
4.
pengelolaan sumber daya pd wkt kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
5.
pengelolaan kegiatan klinis pd wkt kejadian, termasuk alternatif tempat yan;
6.
identifikasi & penugasan peran & tanggung jawab staf pada waktu kejadian
7.
proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi
pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab
RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien
311
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

312
Pencegahan kebakaran melalui asesmen dan pengurangan risiko kebakaran

penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen;
Deteksi dini - sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti,
deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran;
Pemadaman api mekanisme penghentian/supresi (suppression)
Selang air,
supresan kimia (chemical suppressants) atau
sistem penyemburan (sprinkler).
Evakuasi aman jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi
kebakaran;
Diklat/Edukasi staf
Monev unit independen/penyewa lahan agar mematuhi standar akreditasi
313
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

314
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inventarisasi alat medis di RS

Perencanaan kebutuhan peralatan medis
Pemilihan peralatan medis
Pemeriksaan/pemeliharaan
Uji coba untuk alat baru
Kalibrasi
315
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
4.
5.
6.
Sasaran
7.
8.
9.

316
Penyediaan air minum dan listrik 24 jam sehari & 7

hari seminggu
Identifikasi area yg berisiko bila air dan atau listrik
terganggu
Penyediaan back-up air dan listrik
Uji coba air dan listrik pengganti setahun sekali
Pemerikasaan, pemeliharaan sistem kunci/penting
317
318
1. Keselamatan dan Keamanan

2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
319
JUDUL
RUMAH
SAKIT
No Dokumen
SPO
Tanggal terbit
No. revisi
Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Halaman
Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman

Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp. Logo)
Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal :
Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku
di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada keseragaman
No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau
angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka :
untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01, dst
321
Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total

halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman halaman peratma :
1/5; halaman kedua 2/5,dst

Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg
digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja,dsb

Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus
sesuai dng tanggal diberlakukannya SOP tersebut
Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas
Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya
memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi &
halaman
322
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah

yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata

kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-2 utk ..
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/unit) yg

menjadi dasar & garis besar dibuatnya SOP tsb. Dpt berisi (terkait
dng) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb. Dpt juga terjadi satu
kebijakan menjadi dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm
bbrp SOP yg dipayungi bentuk statemen/isi peraturannya,
bukan no Peraturan
323
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan
langkah-2 kegiatan utk menyelesaikan proses kerja ttt, &

staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan

secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait

dalam proses kerja tsb
324
1. SPO
penanganan
laporan
kehilangan
barang di RS
2. SPO
pemberian
badge
name
pengunjung
3. SPO pemeriksaan fasilitas

4. SPO pemeriksaan unit independen
5. Dll
325
untuk
SPO pengadaan/pembelian B-3
SPO penyimpanan B-3

SPO penanganan tumpahan B-3
SPO pelaporan insiden
SPO monitoring unit independen, dll
326
SPO evakuasi
SPO penanganan pasien
SPO triase, dll
327
SPO evakuasi/skenario evakuasi di RS

SPO evakuasi/skenario evakuasi di
masing-2 unit
SPO safety briefing/safety induction
SPO penanganan kebakaran
SPO evakuasi pasien, dll

328
SPO pemeliharaan preventif

SPO perbaikan alat
SPO kalibrasi
SPO recall alat, dll
329
SPO pemeliharaan preventif

SPO bila ada kerusakan
SPO perbaikan, dll
330
STD
MFK 1
DOKUMEN
Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program MFK RS atau rencana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK 3
Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
MFK 3.1
Program monitoring manajemen risiko

Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring
MFK 4
Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

SPO identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
Monitoring kepatuhan unit independen
MFK 4.1
Hasil pemeriksaan fasilitas

Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK 4.2
MFK 5
Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 6
Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)
Disaster plan
Pelatihan kewaspadaam disaster
MFK 6.1.
Program dissater
Post test
Sertifikasi
MFK 7
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

MFK 7.1
MFK 7.2
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman

Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
MFK 7.3
MFK 8
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

Regulasi tentang larangan merokok
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
MFK 8.1
MFK 8.2
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS

Bukti penarikan produk/alat
MFK 9
MFK 9.1
Dokumen (-)
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.
Regulasi tentang pemeliharaan alat

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2
Daftar sumber alternatif air minum dan listrik

Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba
MFK 10
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
MFK 10.1 Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih
MFK 10.2
MFK 11
Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

Rencana Kerja dan Anggaran
Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi
MFK 11.3 Program pelatihan MFK

Pre/post test
Sertifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
(KPS)
337
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)

Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
338
1.
Pola ketenagaan (KPS 1)
2.
Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)
3.
Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,

penetapan, Keseragaman proses (KPS2)
4.
Kredensial:
1.
staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)
2.
Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4)
5.
File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti

evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file
kepegawaian) (KPS 5)
6.
Penetapan perencanaan SDM (mengacu POLA KETENAGAAN, Penetapan

penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)
339
POLA KETENAGAAN
DOKUMEN KPS 1.1.

1.Uraian tugas masing-masing staf RS DAN
SEMUA JAJARAN STAF RS
2.Uraian tugas mereka yang termasuk kategori
a) sampai dengan d)
3.Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
a) Staf yg memilki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, uraian tugas manajerial
b) Staf yang sedang bekerja dibawah supervisi
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di RS
341
POLA KEBUTUHAN TENAGA
Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen,
evaluasi dan penugasan staf serta prosedur
terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh
rumah sakit
343
KONSEP PERENCANAAN SDM TERINTEGRASI
REKRUTMEN SDM RS
PROSES REKRUTMEN HARUS:
1. Efisien
2. Terkoordinasi
3. Terpusat
345
STAF RS
STAF KLINIS:
1. STAFMEDIS
2. PERAWAT
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
STAF NON KLINIS
346
KEBIJAKAN MENYELURUH STAF KLINIS

Rekrutmen
Verifikasi dari sumber asli
Evaluasi(kredensial)
Untuk dokter dan perawat

Kewenangan klinisnya harus terinci
Orientasi: umum ,
Orientasi Umum: ttg RS,

mutu,Patient Safety,PPI
khusus
Penugasan: SPK DG RKK

(Dr.Prw)
SPKK : staf Prof Kes
Evaluasi kinerja
tahunan
Boleh menetapkan masa

Percobaan
Yan risiko tinggi evaluasi
awal
Unt staf Medis ada
Rekredensial (3 tahunan)
347
DOKUMEN KPS 2
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
Proses penerimaan staf
Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Proses penetapan staf
Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi
seluruh proses
348
DOKUMEN KPS 3
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf klinis
2. Proses evaluasi staf klinis baru oleh unit kerja
3. Kebjakan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
staf klinis
4. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
349
Kebijakan Staf non Klinis

Rekrutmen
Diterima ; orientasi
Umum dan khusus
Penugasan
Boleh menetapkan
masa Percobaan
Supervisi dan evaluasi
Evaluasi kinerja
tahunan
350
DOKUMEN KPS 4
Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf non klinis dan
evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
351
DOKUMEN KPS 5
FILE KEPEGAWAIAN
1. File kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas staf
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi kinerja
6. File kepegawaian berisi catatan Diklat
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
352
BUKTI DOKUMEN KPS 6

1. Bukti penetapan perencanaan SDM
2. Bukti proses saat penetapan perencanaan SDM
3. Bukti penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada POLA KETENAGAAN yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Bukti Proses penetapan penugasan staf
5. Bukti penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH
353SAKIT
BUKTI DOKUMEN KPS 6.1 :

Bukti Evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
Bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan
354
BUKTIDOKUMEN KPS 7:
1. Bukti pelaksanaan orientasi staf baru

2. Bukti pelaksanaan orientasi karyawan kontrak
(outsourcing)
3. Bukti pelaksanaan orientasi tenaga sukarela
kalau ada
4. Bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa atau
pelajar magang (bila ada)
355
BUKTI DOKUMEN KPS 8

Regulasi RS:
1. Rencana Kerja Anggaran RS: anggaran diklat
2. Program diklat
Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan
Bukti Proses
1. Bukti Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Bukti Proses perencanaan pelatihan
3. Bukti Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Bukti Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan
kompetensi dalam standar profesi
356
BUKTI DOKUMEN KPS 8.1.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan
hidup dasar
2. Staf diminta mendemonstrasikan
Resusitasi Jantung Paru
3. Bukti Sertifikat pelatihan
4. Bukti Refreshing tiap dua tahun
357
ISI PROGRAM DIKLAT RS

KPS 8.3
1.
2.
3.
4.
Punya mekanisme pengawasan diklat

Memakai kurikulum dari program akademik
Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Bukti orientasi di Rumah sakit terhadap peserta didik
sebelum masuk RS ttg : mutu, keselamatan pasien, PPI dan
program lainnya
359
BUKTI DOKUMEN KPS 8.3

1. SK Perawat sbg clinical instructur/SK Dokter Pendidik
Klinik/dosen klinik
2. Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Bukti Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
pendidikan dengan biaya RS
5. Bukti data staf yang mengikuti pelatihan di RS
6. Bukti data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah
sakit
7. Bukti kompetensi nara sumber dan C.I
8. Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang
terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien
dan PPI
360
Bukti DOKUMEN KPS 8.4

1. Bukti program kerja K3 RS
2. Bukti program dan implementasi pelayanan
kesehatan staf
3. Bukti program vaksinasi dan imunisasi bagi staf
4. SPO penanganan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan
361
Dokumen KPS 9
1. Penetapan dan pengumuman SPK dgn RKK
2. SPK DAN RKK tersedia di file kepegawaian, file
kredensial dan di semua unit pelayanan)
3. Ukti Kebijakan dan Proses serta data
kredensialing
4. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
5. STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid
362
DOKUMEN KPS 9.1.

1. Bukti Kebijakan kredensialing
2. Bukti SK Komite medis dengan SK Sub Komite
Kredensial
3. Bukti proses dan data rekredensial
4. Bukti Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg
RKK (rincian kewenangan klinik) oleh direktur
363
DOKUMEN KPS 10
1. Bukti Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan
RKK
2. Bukti Kritera rekredensial
3. Bukti pengumuman SPK dan RKK
4. Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK
364
Pendidikan Profesi:
Standar pelayanan
profesi
Kompetensi: STR
Menetapkan,
Menambah kompetensi:
pendidikan dokter,
spesialisasi, Sub
Spesialisasi, fellowship dll
Sertifikasi Kompetensi: Uji

kompetensi
Kewenangan
Klinis Individu
SPK/RKK
Memastikan Kompetensi dan

memberikan kewenangan klinis di RS:
Kredensial, Supervisi, Penilaian kinerja
DOKUMEN KPS 11
1. SPO Pelayanan Kedokteran (PPK,Clinical Pathway,
Algoritma,Protocol, Prosedur)
2. Program kerja Komite Medik
3. Bukti pelaksanaan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (EPPB)/on going professional
practice evaluation (OPPE)
4. Bukti kebijakan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (EPPB)
5. Bukti penggunaan data dalam EPPB.
366
TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS
367
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :
Nama Gelar/kredensial : .
Patuh Komen
ya/tdk
Std
Elemen penilaian
KPS.9
1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada

pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang
menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu diupdated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1
1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
368
Std
Elemen penilaian
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd

10
setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11
di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1
cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau
369
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
Patuh kome
ya/tdk n
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
370
PROSEDUR
DIMINTA DISETUJUI
KETERANGAN
DITOLAK
NO
TINDAKAN
M
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
DS
TA
TK
371
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
372
373
CONTOH:FORMAT RKK
PROSEDUR
DISETUJUI
KETERANGAN
NO
TINDAKAN
M
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
DS
374
DOKUMEN KPS 12
1. Panduan kredensial staf keperawatan
2. Bukti File kepegawaian untk setiap staf
keperawatan serta bukti proses
pendukung
3. Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya
dan STR perawat
4. Bukti proses kredensial di file kredensial
5. Bukti kredensial perawat yang dibawa
dokter (bila ada)
375
376
DOKUMEN KPS 13
Bukti SPKK dan RKK dari staf
keperawatan
377
DOKUMEN KPS 14
1.Bukti Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja keperawatan tingkat unit
dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf keperawatan di
file kredensial perawat /file lainnya.
378
379
DOKUMEN KPS 15
1. Panduan kredensial staf kesehatan profesional
lainnya
2. Bukti File kepegawaian untuk setiap staf
kesehatan profesional lainnya serta bukti proses
pendukung
3. Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan
STR staf kesehatan profesional lainnya
4. Bukti proses kredensial di file kredensial
5. Bukti kredensial staf kesehatan profesional
lainnya yang dibawa dokter (bila ada)
380
DOKUMEN KPS 16
Bukti SPKK dari staf kesehatan
profesional lainnya
381
DOKUMEN KPS 17
1.Bukti Partisipasi staf kesehatan profesional
lainnya aktifitas peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja staf kesehatan profesional
lainnya tingkat unit dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf kesehatan
profesional lainnya di file kepegawaian
382
383
1. Lingkup asuhan Keperawatan

Lingkup asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penetapan
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Berdasarkan lingkup asuhan keperawatan tersebut, maka perawat meliputi:
a. Melakukan pengkajian pasien secara holistik
b. Menetapkan diagnosis keperawatan
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Melaksanakan prosedur keperawatan
e. Melakukan observasi keperawatan
f. Melakukan pendidikan dan konseling kesehatan
g. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
h. Menerima konsultasi keperawatan
i. Memberikan obat terbatas
384
TINDAKAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
a. Memenuhi kebutuhan oksigenasi

b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
c. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan
d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar
f. Memenuhi kebutuhan eliminasi urin
g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
i. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
j. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
l. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan
m. Memenuhi kebutuhan psikososial
n. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial
o. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang ajal, dan
menghadapi kematian
p. Memenuhi kebutuhan spiritual
q. Memenuhi kebutuhan respons seksual
r. Memenuhi kebutuhan ketahanan dan kemandirian pasien.
s. Memenuhi kebutuhan belajar
385
Kualifikasi Perawat
1. Kualifikasi Perawat Sesuai Tingkat Pelayanan Kesehatan
a. Tingkat Pertama
Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
pertama adalah sebagai berikut:
1) Ners
2) Perawat Vokasional
b. Tingkat dua
Tenaga perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
kedua:
1) Ners Spesialis
2) Ners + sertifikasi
3) Perawat Vokasional + sertifikasi
386
c. Tingkat tiga
Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada
fasyankes tingkat ketiga:
1) Ners konsultan
2) Ners Sub Spesialis
3) Ners Spesialis + sertifikasi
4) Ners + sertifikasi
5) Perawat vokasional + sertifikasi
387
STANDAR MANAJEMEN NYERI KEPERAWATAN

Pernyataan
Manajemen nyeri merupakan upaya yang dilakukan untuk menurunkan
rasa nyeri pada pasien yang disebabkan oleh penyakit yang dialaminya.
Kriteria:
1. Adanya SPO manajemen nyeri,
2. Adanya format pengkajian nyeri,
3. Adanya petunjuk teknis pengkajian nyeri (perilaku, fisiologis dan selfreport measures),
4. Adannya intervensi keperawatan dalam menurunkan nyeri secara non
farmakologis,
5. Adanya instrumen evaluasi terhadap respon pasien tentang
perubahan rasa nyeri,
6. Adanya pendokumentasian tindakan keperawatan padamanajemen
nyeri.
388
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS

a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan

pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:

menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan

komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan

kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap

konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.
389
STANDAR
KPS 1
KPS 1.1
KPS 2
KPS 3
KPS 4
KPS 5
KPS 6
KPS 6.1
KPS 7
REKOMENDASI
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
File kepegawaian
Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah
sakit
Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan
Orientasi umum rumah sakit
KPS 8
KPS 8.1
KPS 8.2
KPS 8.3
KPS 8.4
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja

Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf
SK clinical instructor
Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Dokumen :
Program kerja K3 RS
KPS 9
KPS 9.1
KPS 10
Program pelayanan kesehatan staf

Program vaksinasi dan imunisasi
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan
asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file
kredensial dan unit pelayanan)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik
(RKK) oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan
rincian
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
KPS 11
KPS 12
KPS 13
KPS 14
KPS 15
KPS 16
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai

review kinerja)
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO
pelayanan
Kedokteran
Panduan
kredensial staf keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis
KPS 17
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS

Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan
mutu RS
Pokja MKI
395
STD
MKI 1
DOKUMEN
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
MKI2
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
Brosur, leaflet dsb.
Website
Dan lain-lain
MKI 3
Regulasi RS:
MKI 4
Regulasi RS:

Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
MKI 5
Regulasi RS:
SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
MKI 7
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis
Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
MKI 8
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen transfer
MKI 9
MKI 10
Sumber informasi yang tersedia,

misalnya:
Pola
penyakit
Regulasi
RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
Dokumen permintaan informasi
Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi,
termasuk
data
Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
MKI 12
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis
MKI 13
Regulasi RS:
Kode diagnosis
Kode prosedur/ tindakan
Definisi yang digunakan
Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI 14
Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
MKI 15
MKI 16
Dokumentasi rapat
MKI 17
MKI 18
Dokumen bukti pelatihan
MKI 19
Regulasi RS:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan regulasi
Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
MKI 19.1
MKI
19.1.1
Dokumen rekam medis
MKI 19.2
Regulasi RS:
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis
yang
berlaku di RS
MKI 19.3
MKI 19.4
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis

Dokumen rekam medis
Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20

Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
MKI 20.1
Dokumen data
Dokumen pelaporan data
MKI 20.2
MKI 21
Struktur organisasi RS
uang ingkup
KI
dengan komunitas masyarakat
Komunikasi
( MKI 1 )
dengan pasien dan keluarganya
Komunikasi
antar praktisi kesehatan di dalam
( MKI 2 3 )
Komunikasi
dan
Kepemimpinan
dan
luar RS
perencanaan
( MKI 4 8 )
( MKI 9 18 )
Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 19.4 )
Kumpulan data dan informasi
( MKI 20, 20.1 - 20.2 21 )
63
Komunitas masyarakat
Pasien dan
keluarganya
di dalam
Antar praktisi
kesehatan dan luar RS
Informasi yang dikomunikasikan dari satu praktisi

kesehatan ke yang lain meliputi:
status kesehatan pasien;
ringkasan perawatan yang diberikan; dan
respons pasien terhadap perawatan
64
Informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan

terjadi.
Ringkasan tersebut meliputi:
alasan/indikasi pasien dirawat,

temuan yang berarti clinical
findings,
diagnosis,
prosedur yang sudah dilakukan,
lainnya, dan
obat-obatan dan perawatan (treatment)
kondisi pasien pada saat dipindahkan.
65
Kepemimpinan dan Perencanaan

MKI.9
Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses-proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan
informasi.
MKI.11 Terjadinya keamanan informasi termasuk
integritas data.
MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai
berapa lama catatan, data, dan informasi
akan disimpan.
66

MKI.13 Rumah sakit menggunakan kode
diagnosis, kode prosedur, simbol,
singkatan, dan definisi yang terstandar.
MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak
dalam dan luar rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.
MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat
berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.
67

MKI.16 Catatan dan informasi terlindung dari
risiko hilang, rusak, diubah-ubah; juga
tidak dapat diakses atau digunakan oleh
pihak yang tidak berwenang.
MKI.17 Para pengambil keputusan dan anggota
staf lainnya edukasi dan dilatih dalam
prinsip manajemen informasi.
MKI.18 Terdapat kebijakan atau protokol tertulis
yang menetapkan apa saja persyaratan
untuk mengembangkan dan memelihara
kebijakan dan prosedur internal serta
proses untuk mengelola kebijakan dan
prosedur eksternal.
68
Catatan Klinis Pasien

Catatan klinis berisi informasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, memberikan penjelasan
pengobatan, mendokumentasikan penerbitan
dan hasil pengobatan dan untuk
mempromosikan kesinambungan perawatan
di kalangan praktisi kesehatan.
Siapa yang berwenang untuk membuat
entri ke dalam catatan klinis pasien
Secara teratur rumah sakit menilai isi
dan kelengkapan catatan klinis pasien
69
Kumpulan Data dan Informasi

Kumpulan data dan informasi mendukung
perawatan pasien, manajemen organisasi
dan program manajemen kualitas.
Rumah sakit mendukung perawatan
pasien, pendidikan, penelitian dan
manajemen,
dengan informasi secara tepat waktu dari
sumber yang mutakhir.
70
Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat
Rumah Sakit
Populasi
Mengidentifikasi populasi yang
dilayani
Menyusun strategi komunikasi
Informasi tentang layanan RS
dan kualitasnya
71
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya
Bahasa
Penerjemah
72
Komunikasi intra dan antar unit kerja
Komunikasi
Komunikasi
dengan governing body

intra dan antar unit kerja
antar pemberi asuhan klinis
;
I
Komunikasi
Status kesehatan
pasien
Ringkasan asuhan
Perkembangan
kondisi pasien/respon
asuhan
73
pelayanan
Kebijakan
pengorganisasian
Pedoman
Pelayanan
Pedoman
SPO
"
"
"
"
oel
d r/tlndakan
InllEa n
I
~
~e2.lJlfL2.L1J
~el(2lu-- 2.21lru
PMK 269/2008
Iuas
II
,.J21
1\0J2I
lnJal!(
~Cj2.S~elfu
I /
I
'
\OJa~2.. lJ~ V
a~2..S
lPelfuyUlrUU~Cj2.lfu2llru l(USU~ U-O
UU~2.lru8jl(~JS2lJ
~UU:J
(
lP em UJ S lfu2l u-
L,
L,
L,
L,
Rumah Sakit
Pasien
Yang berwenang
Mengidentifikasi penulis
RM
Tercatat tanggal
dan jam RS dan
Informasi
tentang
layanan
kualitasnya
75
Djoti Atmodjo
Gambaran Umum
Nation political commitment 189

negara Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
Tujuan mempercepat pembangunan
manusia dan pemberantasan
kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
Sasaran MDGs terkait

Standar Akreditasi Baru
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan
kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
Penurunan angka kematian bayi

dan peningkatan kesehatan ibu
Penurunan angka kematian bayi dan

peningkatan kesehatan ibu
Standar SMDGs
Rumah sakit melaksanakan PO

NEK
Maksud dan Tujuan
Proses
persalinan
dan
pe bayi
har
dilakukan
dalam sistem terpaduus dalam
rawatan
bentuk
pelayanan
komprehensif obstetrik
(PONEK) didan ru neonatus
sakit dan
mahneonatus dasar
emergensi obstetrik dan
pelayanan
(PONED) di Puskesm
as
Langkah langkah PONEK

1. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan
perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna
2. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan
standar
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan
bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
4. Mening ka t ka n kesi a pa n r uma h sa k it dala m

melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan
(PONEK 24 Jam)
Langkah langkah PONEK

5. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan
pembina teknis dalam pelaksanaan Inisisasi Menyusui
Dini (IMD) dan pemberian ASI Eksklusif
6. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
7. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan
Metode Kangguru (PMK) pada bayi BBLR.
8. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
(RSSIB) 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu
Elemen Penilaian SMDG I

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
PONEK
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Djo$ - Atmodjo
Djo$ - Atmodjo
Djo$ - Atmodjo
Djo$ - Atmodjo
Renstra, RKA dan Program, beserta proses

penyusunannya
Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
tim dan unit

Pelatihan
Ruang pelayanan
yangkerja
persyaratan:
memenuhi
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD
Pelayanan metode kanguru
pelayanan PONEK
untuk

Pelaksanaan
rujukan
Angka keterlambatan
operasi sc ( > 30 menit )

Pelaporan
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60
menit)
Djo$ - Atmodjo
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
Standar SMDGs II
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/
AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA
Maksud dan Tujuan
kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan
layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan
perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA
yang memperoleh pelayanan yang berkualitas di
rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan
ODHA.
Elemen Penilaian SMDGs II

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
P i m p i n a n R S b e r p a r t i s i p a s i d a l a m m e n e t a p ka n
ke s e l u ru h a n p ro s e s / m e ka n i s m e d a l a m p e l aya n a n
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Djo$ - Atmodjo
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG

DENGAN HIV / AIDS (ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN ODHA DAN SATELITNYA
TUJUAN UMUM
Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi
ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.
TUJUAN KHUSUS
a. Men in g katkan fungsi pelayan an V C T ( Vo luntary
Counseling and Testing).
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antitetroviral
Therapy).
c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention
Mother to Child Transmision).
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan
faktor risiko IDU.
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan,
dan pelaporan.
Pengertian dan proses pelayanan kesehatan

bagi ODHA adalah memberikan perawatan
komprehensif, dukungan dan pengobatan.
Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali
den g an me l a k uk a n kon s elin g dan
melanjutkan dengan terapi medis (ARV dan
IO), dengan selalu didampingi dengan
konseling bagi ODHA dan keluarganya /
pendampingnya.
PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA

Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan,
yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
VCT (Voluntary Counseling and Testing).

ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi,
laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.

peyusunannya
Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
Pelaksanaan rujukan
Pelaporan pelaksanaan pelayanan
VCT (Voluntary Counseling and Testing).
(Antitetroviral
ART
PMCT
(Prevention Therapy).
Mother Child Transmision)
to
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang
Djo$ - Atmodjo
Other diseases:
Tuberkulosis
Other diseases:
Tuberkulosis
Standar SMDGs III.
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB
sesuai pedoman strategi DOTS
Maksud dan Tujuan
Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam
meningkatan angka:
penemuan kasus (care

rate, CDR),
detection
keberhasilan pengobatan (cure rate),
dan
keberhasilan rujukan (success referal
Elemen Penilaian SMDGs III

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5. Te r l a ks a n a n y a p e l at i h a n u n t u k m e n i n g kat ka n
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Djo$ - Atmodjo
PELAYANAN TUBERKULOSIS DENGA

N
STRATEGI DOTS DI RUMAH S
AKIT
TUJUAN UMUM
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberk
ulosis
Dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit dis
usun
dengan tujuan agar dapat meningkatkan
mutu
pelayanan tuberkulosis di rumah sakit
SASARAN
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis
Dengan Strategi D O T S D i Rumah Sakit
diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit di
Indonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun
swasta.

penyusunannya
Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
Pelaksanaan rujukan
Pelaporan
Angka pemeriksaan mikroskopik dahak
angkabaca
droplaboratorium
out
Menurunnya
Angka kesalahan
( )
<5%
Angka konversi
Djo$ - Atmodjo
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
LAMPIRAN
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
448
PRoses Asuhan Pasien

1
2 blok
kegiatan
Patient Care
Asesmen Pasien
(IAP)
S
O
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan

Diagnosis / PRoblem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
*Implementasi Rencana
*Monitoring
449
Asesmen Ulang
PRofesinal Pemberi Asuhan

(PPA)
(Skrining, Periksa Pasien)
(IM)
Beberapa metode pencatatan asesmen
SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
450
PCC dan AsuhanTerintegrasi

DPJP :
o Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis,
Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa &
integrasi asuhan pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs tugas mandiri, tugas delegatif, tugas
kolaboratif
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Menjaga kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
451
APK
Standar / Topik
S1.Skrining
S4.Rujukan
Dokumen
Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR
Asesmen (IAP)
PPK/Clinical Pathway (CP)
PR Rujukan
RM
Surat Rujukan
S1.1.Penerimaan KB - PR Rajal-Ranap
Pasien Rajal,
PR Penahanan utk observasi
Ranap.
PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat
S1.2.Penjelasan
tidur
RM, General consent / Bukti pd form edukasi
S1.1.1.Ps GD.
KB - PR Triage
PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan
452
APK
Standar / Topik
Dokumen
S1.1.2.Pd
PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif,
PRoses admisikuratif dan rehabilitatif
Kebutuhan
RM
spesifik yan
PReventif,
paliatif, kuratif
dan
rehabilitatif.
S1.1.3.PRoses
penundaan.
KB PR Penundaan pelayanan
RM, Bukti pd form edukasi/informasi
S1.3.Atasi
kendala Pasien
PRoses identifikasi daftar kendala yg sering

KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya
453
APK
Standar / Topik
Dokumen
S1.4.Yan Intensif.
Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif.

Bukti penyusunan oleh staf kompeten
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan
Intensif, Sertifikat pelatihan.
RM
S2.Kontinuitas
pelayanan.
KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case

Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
PR Tatacara transfer
RM
S2.1.DPJP & DPJP

Utama.
Medical Staff Bylaws

KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama
RM, Bukti pd form daftar DPJP
S3, S3.1.Pemulangan
Pasien.
KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria

Pulang, Discharge Planning juga tercantum
Saryankes di komunitas
PR Rujukan
RM.
454
APK
Standar / Topik
Dokumen
S3.2, S3.2.1,
S3.4. Resume
Pulang.
KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak

lanjut
RM, Form Resume Pulang,
S3.3.Resume
Rawat Jalan..
PR ttg Resume Rajal

RM, Form Resume Rawat Jalan
S3.5.Pulang krn KB PR tentang Informed consent,

menolak
RM, Form IC
nasehat medis.
S4, S4.1, S4.2,
S4.3.Rujukan.
S5.
Transportasi.
KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen

kebutuhan transportasi
Bukti pemeliharaan /Status ambulans
KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP

RM, Form rujukan
MOU
PR ttg Pendamping
455
AP
Standar / Topik
Dokumen
S1, S1.1, S1.2,

S1.3, S1.3.1,
S1.4, S1.5, S3.
Asesmen
pasien.
PMK 269 /2008 ttg RM

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
jam/lebih cepat, batas 30 hari
RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
S1.6.Skrining
Risiko Gizi &
Kebutuhan
Fungsional.
PR Asesmen Skrining Risiko Gizi

PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6.
Skrining Nyeri
KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST

(Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
RM, Form, asesmen dan asesmen ulang
S1.8.Asesmen
tambahan.
PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di

Maksud&Tujuan
Form tersendiri (pilihan)
456
AP
Standar / Topik
Dokumen
S1.9, S.PP.7 &

7.1.Asesmen
Pasien
Terminal.
KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),

juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
RM, Dapat Form tersendiri
S1.10.
Konsultasi
Medis
KB PR ttg konsultasi medis

RM, Form tersendiri
S1.11.
KB PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan,
kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan
RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen
Ulang.
Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis

pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1.
Integrasi
asesmen.
Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola

Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) Integrated Note
RM, Form CPPT
457
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5, S5.8. Yan

Lab
Terintegrasi.
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang

Benar, Depkes, 2008
Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
SK Ka Yan Lab Terintegrasi
Berkas akredititasi Lab Luar
S5.1.Program
Safety Lab.
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman

Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di RS
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan
ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan
oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi
Staf.
KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli

tehnologi laboratorium kesehatan
Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis pola ketenagaan 458
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5.3.Waktu
selesai hasil.
Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai
kritis.
S5.4.Program
pengelolaan
peralatan.
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan

Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
Program dgn sub program EP 2 sd 6
Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem
logistik Lab.
Regulasi pengelolaan logistik lab.

Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses
spesimen.
Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 &

6
Ketetapan Nilai kritis

PR pelaporan (kolaboratif)
Rekam medis bukti pencatatan
Dok Monev tindak lanjut
459
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5.7.Nilai
Normal.
S5.8.Ka Yan
Lab
(Terintegrasi).
Sk Ka Yan Lab, UTW

Dok bukti pelaksanaan UTW
S5.9, 5.9.1.
Kontrol Mutu
KB & Program control mutu

Dok PMI & PME
Dok bukti implementasi
S5.10
Review Kontrol
Mutu Lab luar.
Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu

MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
Dr Sp PK, Sp
PA. S5.11
Penetapan Dr Sp terkait
Daftar Nama & No Telp
Std Profesi PK
Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
RM, Form Hasil Lab
Lap Evaluasi/Revisi
460
AP-Radiologi
Standar / Topik
Dokumen
S6, S6.7.Yan RDI

(Radiologi-Diagnostik
Imajing) Terintegrasi.
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang

Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar.
MOU
Berkas Akreditasi RS tsb
S6.2.Program Safety
Radiasi.
S6.3.Kompetensi Staf.
Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat.

Utk DrSp : SPK-RKK
461 ketenagaan
Dokumen analisis pola
Program Safety Radiasi

Program K3
Laporan ke Manajemen K3.
MSDS
Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya
AP-Radiologi
Standar / Topik
Dokumen
S6.4.Waktu selesai hasil.
Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan
peralatan.
Program pengelolaan peralatan Yan

RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan

RDI.
Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.

Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada)
S6.8.Kontrol Mutu.
Pogram Kontrol Mutu : subprogram

EP 2 sd 6
Bukti dok implementasi
S6.9.Review Kontrol Mutu Yan

Radiologi luar.
Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol

mutu
MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait

Yan RDI lainnya.
Penetapan Dr Sp terkait
Daftar Nama & No Telp462
Elemen-elemen dalam Rekam Medis

dengan Pola PCC
Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien :

Asesmen Awal
Asesmen Ulang Evaluasi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan Anestesi - Sedasi
463
Prosedur, Tindakan
Monitoring
Transfer intrahospital
Discharge planning
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Area Lokasi
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
Komunikasi Informasi Edukasi
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
464
Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
465
Asesmen IGD
466
467
468
469
Asesmen Awal Rawat Inap
470
471
472
7
8
473
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh

o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
Pelayanan Anestesi Sedasi
o Asesmen PRa anestesi PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
474
Unit2 khusus, intensif

Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian
Informed concent
475
CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /

Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu

o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi

o SBAR
476
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien :
Tanggal
Jam
10/5/13
7.30
8.15
9.10
(Tepi utk)
Dokter
(Tepi utk)
Staf Klinis lainnya

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..

O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
Dst
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,
semua PPA membaca semua catatan)
477
Nama
Ttd
Prwt..
Dr..
Ahli
Gizi..
478
Asesmen Nyeri
479
Asesmen Ulang Nyeri
480
Asesmen Awal Gizi
481
Asesmen Lanjutan Gizi
482
Asesmen Lanjutan Gizi
483
Monitoring pd Anestesi Lokal
484
Rujuk ke RS lain
485
Restrain
486
Transfer
Intra Hospital
487
488
489
490
Form Daftar DPJP

Diagnosa
DPJP
Nama
Tgl Mulai
DMT2
Dr A
SpPD
1/2/14
Sinusitis
Dr B
SpTHT
3/2/14
Ateroma
Dr C SpB
6/2/14
Stroke H
Dr D SpS
9/2/14
(Masuk
ICU 12-214)
DPJP Utama
Tgl Akhir
Nama
Tgl Mulai
Ket
Tgl Akhir
Dr A SpPD
3/2/14
10/2/14
Dr D SpS
10/2/14
12/2/14
Dr E SpAn,
KIC
12-2-14
8/2/14
491
Form Resume Rawat Jalan

Nama pasien
No MR
Alergi
2/3/10 Amoxycillin
Tgl
Nama Dr / Klinik
Rawat Inap Operasi

16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
Diagnosis
Terapi
2/3/10
Dr A SpKK
Furunkel
Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11
Dr B SpPD
Pasca Demam
Tifoid, Gastritis
Ranitidin 2x150 mg
11/7/13
Dr C SpB
Pasca
Apendektomi
6/8/13
Dr D SpS
Polineuropati
Methycobal 3x250mcg
492
Ket
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien
Ruangan
NO
TGL/
JAM
ISI PERINTAH
No MR
PENERIMA
PERINTAH
(TTD)
PEMBERI
PERINTAH
(TTD)
PELAKSANA
PERINTAH
(TTD)
493
KET
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien
Ruangan
TGL/
Uraian Penjelasan/
JAM
Isi Komunikasi
No MR
Pemberi
Penjelasan
Nama
Paraf
Pasien/Keluarga
Nama
Paraf
494
Asesmen Awal Medis-1
495
Asesmen Awal Medis-2
496
Asesmen Awal Pwt-1
497
Asesmen Awal Pwt-2
498
Asesmen Awal Pwt-3
499
Asesmen Awal Pwt-4
500
Asesmen Awal Pwt-5
501
Asesmen Awal Pwt-6
502
503
Asesmen IGD-1
504
Asesmen IGD-2
505
Asesmen Gizi
506
Asesmen Gizi
507
Asesmen Gizi
508
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
509
PP
Standar / Topik
S1.Asuhan yg
Seragam.
S2.Integrasi &
Koordinasi
Asuhan.
S2.1.Rencana
Asuhan.
S2.2.Perintah
dalam RM yg
seragam.
Dokumen
KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di
seluruh RS, memuat butir a) sd e)
RM
KB - PR PCC Patient Centered Care
KB PR Asesmen pasien : IAP
RM, Form CPPT
Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3
langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif
RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ),
KB PR Asuhan pasien, Asesmen pasien
PR Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri
PR Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yg menuliskan510
perintah;
PP
Standar / Topik
Dokumen
S2.3.Prosedur/Ti PR ttg Tindakan & pencatatannya.
ndakan &
RM, dapat dgn Form
pencatatannya.
S2.4.Pemberian Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
informasi ttg
asuhan pasien & Formulir pemberian informasi
Sistem Pelaporan IKP
KTD.
RM, Form informasi-edukasi
KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan
S3.Pasien &
risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud &
Pelayanan
Tujuan PP3.1 3.9. Dokumen
Risiko Tinggi.
Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
KB - PR pelayanan pasien GD
S3.1.Pelayanan
kasus GD.
RM
511
PP
Standar / Topik
S3.2.Pelayanan Resusitasi
& Sistem Code blue.
S3.3.Pelayanan Pemberian
Darah-Produk Darah.
S3.4.Asuhan pasien yg
menggunakan peralatan
bantu hidup dasar atau
yang koma.
Dokumen
KB-PR pelayanan resusitasi Sistem
Code Blue
RM
KB-PR penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
RM
KB PR pelayanan pasien dgn
ventilator, pasien koma
RM
S3.5.Asuhan pasien dgn

penyakit menular dan
mereka yg daya tahannya
diturunkan.
KB PR pelayanan pasien dengan

penyakit menular, pasien immunosuppressed
RM
S3.6.Asuhan pasien
dialisis.
KB PR pelayanan pasien dialysis.

RM
512
PP
Standar / Topik
S3.7.Penggunaan
alat penghalang
(restraint) & asuhan
pasien yg diberi
penghalang.
S3.8.Asuhan pasien
usia lanjut, mereka
yg cacat, anak-anak
dan mereka yg
berisiko disiksa.
Dokumen
KB - PR pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
RM
KB PR pelayanan pasien rentan, lanjut

usia, anak-anak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan
RM
KB PR pelayanan pasien kemoterapi &

S3.9.Asuhan pd
terapi lain yg berisiko tinggi
pasien yg mendapat
RM
kemoterapi atau
terapi lain yg berisiko
tinggi.
513
PP
Standar / Topik
S4.Pelayanan
Gizi regular.
S4.1.Penyiapan
makanan,
penanganan,
penyimpanan
dan
distribusinya.
S5. (lihat
S.AP.1.6)Pasien
yg berisiko
nutrisi
mendapat
terapi gizi.
Dokumen
KB - PR pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien
rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen
status gizi dalam RM
KB PR pelayanan gizi.
PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan,
distribusi makanan
Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan,
Jadwal pemberian makanan
KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi
nutrisi, memonitor terapi nutrisi.
Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
514
PP
Standar / Topik
S6, juga
S.AP.1.7.Pasien
dibantu dalam
pengelolaan rasa
nyeri secara
efekif.
S7, S7.1, juga
S.AP.1.9. RS
memberi
pelayanan akhir
kehidupan.
Dokumen
KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
Dokumen pelatihan
KB PR prosedur pelayanan pasien tahap terminal

yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7. butir a)
sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5.
Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama
Pasien/Keluarga
515
PAB
Standar / Topik
S1.Pelayanan Anestesi.
S2.Kepala Pelayanan
Anestesi (Terintegrasi).
S3.Pelayanan Sedasi.
S4.Asesmen pra anestesi

dan asesmen prainduksi.
Dokumen
KB ttg pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat & dalam) terintegrasi
Bila ada : Daftar sumber anestesi dari
luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
KB pelayanan anestesi terintegrasi
SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn
UTW butir EP 3 sd 6
Dok pelaksanaan tugas
Regulasi pelayanan sedasi : asesmen
pra sedasi, monitoring durante sedasi,
kriteria pemulihan
Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau
DrSp terkait
RM
Regulasi pelayanan anestesi.
RM, Form & bukti pencatatan asesmen
praanestesi dan prainduksi
(IAP)
516
PAB
Standar / Topik
Dokumen
Regulasi pelayanan anestesi.
S5.Yan anestesia pada
setiap pasien direncanakan RM, Form pra anestesi & pra induksi,
Bukti pencatatan rencana pelayanan
dan didokumentasikan di
anetesi
rekam medis pasien.
Acuan : Manual Konsil Kedokteran
S5.1.Informed consent
Indonesia tentang persetujuan
Anestesi, Penjelasan
tindakan kedokteran
/diskusi.
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM : Formulir informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
RM, Form Anestesi
S5.2.Anestesi yg
digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam
medis pasien.
517
PAB
Standar / Topik
S5.3.Monitoring durante
anestesi.
S6.Ruang pulih,
monitoring, pemindahan.
S7.Asesmen Pra bedah.
Dokumen
PR pelayanan anestesi, monitoring
RM, Form anestesi, bukti hasil
pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi
PR & Kriteria pemindahan pasien dari
unit pasca anestesi / RR, dgn alternatif
butir a) sd c).
RM, Form : hasil pemantauan selama
di ruang pulih
PR pelayanan operasi
RM : Asesmen pra operasi, dapat dgn
Form
518
PAB
Standar / Topik
S7.1.Informed consent
operasi, Penjelasan
/diskusi.
Dokumen
Acuan : Manual Konsil Kedokteran
Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM, Form informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
PR laporan dgn butir a) sd f)
RM : Form Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
S7.2.Laporan operasi.
S7.3.Operasi dgn anestesi

lokal.
PR bedah dgn anestesi local (biasanya

tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
PR utk semua PPA
519 pasca bedah
RM : Bukti rencana asuhan
Asesmen Rencana Pasca

operasi. S7.4
DOKUMEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Dr.dr.Sutoto.,M.Kes
520
DOKUMENTASI
Dokumentasi Perlindungan Hak Pasien dan keluarga adalah:
Formulir hak pasien dan keluarga
Formulir general consent
Formulir pemberian informasi bila terjadi penundaan pelayanan
Formulir penundaan pelayanan
Formulir permintaan rohaniawan
Formulir permintaan menyimpan harta benda
Formulir pelepasan informasi
Formulir permintaan privasi
Formulir permintaan penterjemah
Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran
Formulir persetujuan / menolak tindakan kedokteran
Formulir DNR
521
HAK PASIEN DALAM UURS PSL 32

Setiap pasien mempunyai hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit;
522
9.
10.
11.
12.
13.
15.
16.
17.
18.
mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data

medisnya;
mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
523
KEWAJIBAN PASIEN (BERDASARKAN UU RI NOMOR 29 PASAL

53, TAHUN 2009 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN).
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur

tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau
dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana
pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diberikan.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati /
perjanjian yang telah dibuat
524
Patient's Responsibilities / Tanggung Jawab Pasien

PASIEN W
1. memberikan informasi yg akurat dan lengkap ttg keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yg lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yg
berkaitan dgn kes pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yg diadviskan oleh Dr termasuk instruksi
para perawat dan profesional kes yg lain sesuai perintah Dr
3. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dgn bermartabat dan hormat serta
tidak melakukan tindakan yg akan mengganggu pekerjaan RS
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS
5. Tidak mbawa alkohol, obat2 yg tdk mendpt persetujuan/ senjata ke dlm RS
6. Menghormati bahwa RS adalah area bebas rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari RS
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barangbarang yg penting selama tinggal di RS
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan RS
10. Bertangg-jwb atas tindakan2nya sendiri bila mereka menolak pengobatan
atau advis Dr nya
525
Persetujuan (Consent)
1. General consent (persetujuan Umum)
Persetujuan perawatan dan pegobatan
2. Informed consent
526
CONTOH GENERAL CONSENT
527
528
529
530
CONTOH KALIMAT
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk

Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh
RS
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada
askes ,jamkesmas, jamkesda, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah lainnya
Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang
kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
1.
2
3..
531
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
PROSES
1. Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan
pasien
2. Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai
permintaan pasien atau keluarga
3. Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian
(keagamaan atau spiritual)
532
Contoh : PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN

Pelayanan rohani dan bimbingan kerohanian harus
sesuai dengan agama/kepercayaan pasien
Rumah sakit merespon dan memfasilitasi kebutuhan
kerohanian pasien
Bimbingan kerohanian pasien harus dilakukan sesuai
dengan agama/kepercayaan pasien
Sebelum memberikan bimbingan keagamaan harus
melakukan identifikasi agama/kepercayaan pasien
Seluruh staf yang memberikan pelayanan pasien harus
memahami dan menjalankan kebijakan ini
533
534
Pelayanan me Standar HPK.1.2.

Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasiennghormati kebutuhan privasi
pasien.
1. Prosedur dan formulir keinginan privasi
pasien
2. Pelaksaan yang memperhatikan privasi
pasien dlm anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemberian terapi dan transportasi
535
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
KEINGINAN PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret

salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang
yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan khusus):
Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi
khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus :
536
CONTOH PERNYATAAN DALAM GENERAL

CONSENT..
BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab

atas semua kehilangan barang-barangmilik saya dan saya secara
pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang tersebut
kepada rumah sakit
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada
RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics
atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan
537
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
1. Daftar pengunjung RS Diluar jam kunjungan
Proses
Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang
tidak mampu melindungi dirinya sendiri
Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi
538
CONTOH
CONTOH
539
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
Regulasi RS :
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
1. Daftar kelompok yang berisiko
Proses
Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya
Pemahaman dan Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan
540
541
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Proses
1. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka
rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
2. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan
merupakan rahasia kedokteran
3. Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
542
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4

(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.
543
UU No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang tidak

memerlukan persetujuan pasien pada keadaan-keadaan:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien

b) Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum
c) Atas permintaan pasien sendiri
d) Berdasarkan ketentuan undang-undang,
misalnya UU Wabah dan UU Karantina
544
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi
dalam proses pelayanan.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Bukti Pr0ses :
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
545
PENTINGNYA SECOND OPINION

Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan
dokter sering terjadi di belahan dunia manapun,
termasuk di Indonesia
Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati
penderita adalah hal yang biasa terjadi, dan hal ini
mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak
menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan
merugikan bagi penderita
Second opinion dianjurkan bila menyangkut
ancaman nyawa, kerugian biaya atau dampak
finansial yang besar
546
KEPUTUSAN DOKTER DIBAWAH INI DAPAT

DIMINTAKAN SECOND OPINION:
Tindakan operasi: appendictomi, tonsilektomi, caesar,dll

Pemberian obat jangka panjang (>2 mg), misalnya pemberian obat TBC jangka
panjang, antibiotika jangka panjang dll
Mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal : obat, antibiotika, susu mahal.
imunisasi yang sangat mahal
Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada kasus yang
tidak seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas, diare, muntah, demam
virus, dan sebagainya. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus tetapi
selalu diberi antibiotika.
Mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar
Diagnosis dokter yang meragukan : biasanya dokter tersebut menggunakan istilah
gejala seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam berdarah, gejala usus buntu.
Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan gangguan perilaku lainnya.
Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan
nasional atau internasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi, dll
547
548
549
550
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
551
552
HPK 2.1 : WAWANCARA DPJP/STAF

KEPERAWATAN
1. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk
mendapatkan persetujuan
keluarganya mengetahui haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
553
Standar HPK.2.1.1
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Materi wawancara
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan yang tidak terduga
554
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak
dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
555
Contoh Formulir Pulang Atas

Permintaan Pasien
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama pasien/keluarga:
Tanggal ahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan
perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Tentang konsekuensi dari keputusan saya
Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga
akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien dan saksi
556
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan
resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar
Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
557
Dr Lauren Jodi Van Scoy

DNR does not mean do not treat and it does not mean
do not care. It just means do not resuscitate by giving
CPR, electric shocks or medications to restart the heart. If
things go badly, there is a role in certain situations for
letting the natural breakdown of the body occur,"
DNR tidak berarti tidak mengobati atau tidak peduli.

DNR hanya berarti tidak melakukan resusitasi dengan
memberikan CPR, electric shock atau obat untuk
restart jantung. Jika situasi memburuk, ada peran
dalam situasi tertentu untuk membiarkan kerusakan
alami dari tubuh terjadi,
DNR tidak mempengaruhi pengobatan ,pasien dengan DNR dapat terus mendapatkan
kemoterapi, antibiotik, dialisis, atau perawatan lain yang sesuai.
558
CONTOH
SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama
:.
Taggal lahir:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas
pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan
Saksi
Saksi
(.)
(.)
(..)
559
FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan
henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT
RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau

Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan
hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER: .

Nama Lengkap:NIP/NIK: No Telepon:Tgl :..
560
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri yang tepat
Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
561
MNEMONIK PQRST UNTUK EVALUASI

NYERI
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang
menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa
yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti
tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk
jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu

berada? Menyebar kemana ?
S=Severity : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri
Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan
pergi atau itu terus menerus?
564
Asesmen nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
565
Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

23
= sedikit nyeri
45
= cukup nyeri
67
= lumayan nyeri
89
= sangat nyeri
10
= amat sangat nyeri (tak tertahankan)
566
COMFORT SCALE
Kategori
Kewaspadaan
Skor
Tanggal / waktu
1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
Ketenangan
1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panik
Distress
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
pernapasan
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada

respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
567
Menangis
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak
Pergerakan
1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
568
Tegangan
1 otot wajah relaks sepenuhnya
wajah
2 tonus
otot
wajah normal,
tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata

3 tegangan beberapa otot waj ah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot waj ah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan
1 tekanan darah di bawah batas normal
darah basal
2 tekanan darah berada di batas normal secara

konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%
Denyut
1 denyut jantung di bawah batas normal
jantung
2 denyut jantung berada di batas normal secara
basal
konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
Skor total
569
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
P:
Q:..
R:
S:
T:
Scala Nyeri
Keterangan:
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
572
WHO HAS DEVELOPED A THREE-STEP

"LADDER" FOR CANCER PAIN RELIEF.
Opioid for moderate to severe

pain
+/- Non Opioid
+/- Adjuvant
Opioid for mild to moderate pain
=/- Non opioid
+/- Adjuvant
Non Opioid
+/- Adjuvant
573
INTERVENSI NYERI
Obat : Non Opioid,Adjuvant, Opioid

Suntikan anestesi lokal
Blok saraf
Terapi fisik dan air: whirlpool, USG, dan pijat otot
Stimulasi Listrik : stimulasi listrik transkutan
(TENS)
Akupunktur
Terapi Psikologis
Teknik relaksasi
Bedah
574
Standar HPK.2.5. END OF LIFE

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat
pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya
Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Bukti dokmentasi
1. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
575
576
H. Pengelolaan Akhir Kehidupan

1. Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian
bantuan hidup (withdrawing life support) dan
penundaan bantuan hidup (withholding life support).
2. Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada
pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (ICU dan
HCU). Keputusan penghentian atau penundaan
bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis.
3. Keputusan untuk penghentian atau penundaan
bantuan hidup dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan
Terapi Intensif Di Rumah Sakit
577
c. Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang

jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan
memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan
penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar
tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar
pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
d. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi
batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO)
yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO
serta semua terapi dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ,
bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang diperlukan
telah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter
yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk
oleh komite medis rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan
Terapi578
Intensif Di Rumah Sakit
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien

mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup.
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
pemberian pengobatan yang sesuai dengan

gejala dan keinginan pasien dan keluarga
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanna
memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya
579
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi

mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara
melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri

dan gejala primer atau sekunder
mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang
dapat diupayakan
melakukan intervensi dalam masalah psikososial,
emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga,
menghadapi kematian dan kesedihan
melakukan intervensi dalam masalah keagamaan
dan budaya pasien dan keluarga
mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam
keputusan terhadap asuhan
Maksud dan Tujuan PP.7.1.
580
Standar HPK.3
Regulasi RS :
Panduan dan SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga
Bukti penjelasan dan catatan komplain
Bukti penanganannya dan Laporan penyelesaian komplain
Proses :
1. Proses penyampaian informasi bila pasien akan komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
2. Proses investigasi/.penelitian bila komplain
3. Proses analisis terhadap hasil investigasi/penelitian komplain
4. Keterlibatan pasien/keluarga dalam penyelesaian komplain
5. Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi
pelayanan
581
582
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
Proses
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga
dan penerapannya dalam pelayanan
Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga

583
Standar HPK.5
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet hak dan tanggung jawab pasien
Proses
Pelaksanaan pemberian informasi tertulis
tentang hak dan tanggung jawab pasien
sesuai dg bahasa yg dipahami pasien
584
PENJELASAN DALAM INFORMED CONSENT

(PMK Nomer 209/2008)
585
586
587
Standar HPK.6
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Proses
Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran
588
589
PEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. (PMK
290/2008)pasal 1 nomer 7
Landasan hukum anak :

Berdasarkan KUHP umur >= 21 th atau telah menikah
dianggap sebagai orang dewasa
Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak >
= 18 tahun dianggap sudah bukan anak-anak.
590

Pasal 9
(1) Pembukaan rahasia kedokteran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka
kepentingan penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum.
(2) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis
Kehormatan Etik Profesi atau Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
(3) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan umum sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan tanpa membuka identitas pasien.
(4) Kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. audit medis;
b. ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular;
c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara;
d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna di masa yang akan datang;
dan e. ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat.
(5) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b dan huruf e, identitas pasien dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang
berwenang untuk melakukan tindak lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
591

Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan
oleh keluarga terdekat atau pengampunya
Pasal 8
(1) Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien
sendiri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dapat dilakukan
dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik secara
lisan maupun tertulis.
(2) Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
(3) Pernyataan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diberikan pada waktu penerimaan pasien.
592
Standar HPK.6.1. PENJELASAN PENYAKIT, PENGOBATAN

DAN PEMBERI PELAYANAN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
Dokumen:
Catatan pemberian informasi
Catatan penetapan DPJP dan data diri DPJP (RS
harus memiliki data diri DPJP: lamakerja,
pendidikan, fellowship, kursus dll)
593
CONTOH DALAM GENERAL CONSENT

Saya mengerti dan memahami bahwa:
Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
Saya Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk
persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi
Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit
yang bukan karyawan tetapi staf independen/tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.
Jika diperlukan RS, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan
dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya
selama saya dalam perawatan di rumah sakit.
594
Standar HPK.6.2 . PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN

Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undangundang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat
memberikan persetujuan
595
PASIEN YANG DIANGGAP KOMPETEN MENANDA TANGANI

INFORMED CONSENT (PMK 290/2008 TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
596

Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya
597
Standar HPK.6.3. GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN UMUM

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan
batas- batasnya.
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan umum dan
penjelasannya
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
598
CONTOH GENERAL CONSENT

PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi
tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah terapi
fisik, dan pemberian obat.
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapun yg dilakukan kepada saya.
599
CONTOH GENERAL CONSENT UNTUK RS

PENDIDIKAN
Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur
eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat
dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya
Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan/pelatihan, kecuali diminta sebaliknya,
untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian
dari pendidikan mereka.
600
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT
1. Sebelum operasi TERTULIS
atau prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang

moderat dan dalam
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.
Mencatat ldentitas petugas yang memberikan
penjelasanan di dalam rekam medis pasien dan
tanda tangannya
Bila informed consent lisan juga harus dicatat
601
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis
pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed
consent yang khusus.
DOKUMEN
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang perlu informed
consent
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
602
HANYA UNTUK RS YANG MELAKUKAN CLINICAL

TRIAL DAN DONASI ORGAN SERTA TRANSPLANTASI
ORGAN
25
26
27
28
29
30
HPK.7
HPK.7.1
HPK.8
HPK.9
HPK.10
HPK.11
7
4
4
5
2
6
603
Standar HPK.7. PENJELASAN AKSES KE CLINICAL TRIAL

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi
atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Elemen Penilaian HPK.7
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan.
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang
dapat menolong mereka.
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus
diikuti.
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi
tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan
604 keputusan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian
Dokumen:
Formulir pemberian informasi dan formulir
persetujuan mengikuti penelitian
605
Hak Mendapat Informasi Pasien Bila diminta untuk

berpartisipasi dalam penelitian klinis
INFORMASI
Manfaat yang diharapkan
Potensi ketidak nyamanan dan risiko.
Alternatif yang dapat menolong mereka
Prosedur yang harus diikuti
Menolak atau berpartisipasi atau
mengundurkan diri
Penolakan atau pengunduran diri tersebut
tidak akan menutup akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit
RS punya kebijakan dan prosedur informasi
tentang hal ini kepada pasien dan keluarga.
606
Standar HPK.7.1. PENJELASAN TENTANG PARTISIPASI DALAM

PENELITIAN KLINIS
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan klinis atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.
Elemen Penilaian HPK.7.1

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta.
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
607
Standar HPK.8. INFORMED CONSENT PENELITIAN KLINIS

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan
klinis.

1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical
trial.
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal
dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam
HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
608
Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud
untuk pengawasan kegiatan.
3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif
dan manfaat bagi subjek.
5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian.
609
Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai
subjeknya
Regulasi RS :
Keputusan penetapan komite /panitia etik
penelitian
Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
610
INFORMASI KEPADA PASIEN TTG PENELITIAN
1. tujuan penelitian atau penapisan

2. manfaat penelitian dan penapisan
3. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
4. keuntungan penelitian dan penapisan
5. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai,
termasuk risiko yang mungkin terjadi
6. hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang
kesehatan
7. bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat
sewaktu-waktu mengundurkan diri.
8. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika
Penelitian.
611
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia.
Tahun 2006
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006

612
613
Tahun 2006
614
Tahun 2006
Standar HPK.10. DONASI ORGAN

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen
informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
615
Standar HPK.11. PENGAWASAN TRANSPLANTASI ORGAN

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap
pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
Pelatihan
Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi serta isu
dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan
Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
616
DOKUMEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
617
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
618
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

1.
2.
3.
4.
Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga

identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai
gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan
gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang ungu penanda Do not
Resucitate
Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau
satu huruf
Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu
dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
622
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

lanjutan.
1. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas diatas
2. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
6. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan,
prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan
tubuh lainnya
7. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien
kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang
haemodialisa, endoskopi
8. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda HATI HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik dan semua formulir
permintaan penunjang
623
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

EFEKTIF
Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
624
Perintah Lisan/Lewat Telepon

1.
2.
3.
Tulis Lengkap
Baca Ulang- Eja
untuk NORUM/LASA
Konfirmasilisan
dan tanda tangan
ISI PERINTAH
NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

PEMBERI PERINTAH
NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN

PENERIMA PERINTAH
TANGGAL DAN JAM
625
CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH

LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS
NO
TGL/
JAM
ISI PERINTAH
PENERIMA
PERINTAH
(TANDA
TANGAN)
PEMBERI
PERINTAH
(TANDA
TANGAN)
PELAKSANA
PERINTAH
(TANDA TANGAN)
626
KETERANGAN
627

hidralazine
cerebyx
vinblastine
chlorpropamide
glipizide
daunorubicine
hidroxyzine
celebrex
vincristine
chlorpromazine
glyburide
doxorubicine
628
SPO
Persiapan Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada
Dokter
Visit dan periksa pasien

Diskusikan keadaan pasien dengan PN
Review hasil pemeriksaan untuk
menetapkan dokter yg tepat yang akan
dilapori
Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis
waktu masuk
Baca catatan perkembangan terakhir dari
dokter dan perawat
629
KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes

dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan
hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
RS mempunyai Prosedur yang meliputi
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap
tipe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan
630
631
CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS YANG WAJIB

DILAPORKAN SEGERA
632
633
CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH

LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya)
Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA,
maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look
alike, dan sound alike
Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan berikutnya .
Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
634
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG

PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu
diwaspadai (highalert)
635

hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMIDE
glipiZIde
DAUNOrubicine
hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine
636
Look Alike Sound Alike
LASA
LASA
637
OBAT HIGH ALERT

Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike SoundAlike / LASA)
639

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
HIGH
ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin)
ALERT
ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)
ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
CARDIOPLEGIC SOLUTION
CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
HIPOGLIKEMIK ORAL
OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate)
ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and
sustained released Formulation)
NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
RADIO CONTRAS AGENT IV
THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
TOTAL PARENTERAL SOLUTION
641
DAFTAR OBAT HIGH ALERT

OBAT SPESIFIK
1
Amiodarone IV
Colcichine Injection
Heparin, Low moluculer weigt injection
Heparin Unfractionated IV
Insulin SC dan IV
Lidocaine IV
Magnesium SUlfat Injecion
Methotrxate oral non oncologic use
Netiride
10
Nitroprusside sodium for injection
11
Potasium Cloride for injection concentrate
12
Potasium Phospate injection
13
Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14
Warfarin
642
HIGH
ALERT
Look-Alike High Alert Drugs
HIGH ALERT
643
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9%
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
!
HIGH
ALERT
644
Look alike
LASA
648
LASA
LASA
649
CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
650
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI

FARMASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer khusus
Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis (double check)
Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di
isi dengan catatan sesuai ketentuan
651
HIGH
ALERT
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL

INFUS
652
Maksud dan Tujuan SKP IV
Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah

Pasien Pada Operasi
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara
Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan
Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka
Antar Anggota Tim Bedah
7. Tulisan perintah/Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible
Handwriting)tah
8. Pemakaian Singkatan
653
KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI

OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi

(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
dan harus terlihat sampai saat akan disayat
655
CONTOH PENANDAAN
656
KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant
2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1.
2.
3.
memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan

dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)
657
TIME OUT
658
PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

concent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
659
PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah .
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood
lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

660
PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR
OPERASI
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesid
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang

harus diperhatikan dalam recovery dan
661
manajemen pasien
662
663
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
TELAPAK TANGAN
PUNGGUNG TANGAN
SELA- SELA JARI
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
LAMA CUCI TANGAN:

HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
664
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
665
CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE
666
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
Usia
Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
KRITERIA
Respons terhadap:
1. Pembedahan/ sedasi /
anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa
NILAI
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi
/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
4
3
2
1
2
1
4
3
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
668
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
3
2
1
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
2
1
SKOR
Parameter
Riwayat jatuh
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Skrining
Jawaban
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?
Ya / tidak
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
Ya/ tidak
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Status mental
Ya/ tidak
Penglihatan
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat,

atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
apakah pasien memakai kacamata?
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih
apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi

makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
Transfer (dari tempat

memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan
tidur ke kursi dan
kembali ke tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas
Keterangan Nilai
Salah satu jawaban
ya = 6
Salah satu jawaban

ya = 14
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Salah satu jawaban

ya = 1
Ya/ tidak
ya = 2
0
1
2
3
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)

menggunakan kursi roda
imobilisasi
1
2
3
jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika nilai
total 0-3, maka skor
= 0. jika nilai total 46, maka skor = 7
669
Skor
Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment

670
672
673
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko

Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur
pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
674
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko

Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
Contoh tata
675laksana risiko jatuh
SEKIAN
TERIMA KASIH
676

Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumentasi Akreditasi

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok

bersama untuk melaksanakan berbagai

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,

Komite PMKP dan PIC data

2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program

1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Program PMKP terdiri dari minimal :

PPK dan clinical pathway

Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Insiden Keselamatan Pasien

Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)

Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

Software untuk analisa data

Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi

Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)

Pencatatan dan Pelaporan

Monitoring dan Evaluasi

Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

Laporan program PMKP

5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM

Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator

Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1

Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP

Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

CV petugas pengumpul dan analisa data

Hasil analisis data dengan metoda statistik

Laporan hasil analisis

Lihat profil indikator

Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator

Hasil analisis berdasarkan trend RS

Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain

Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

Definisi operasional sentinel

Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA

Hasil analisis RCA

RTL dari RCA

Hasil analisis KTD yang ada peningkatan

Hasil analisis reaksi transfus