ANALISIS MODUS KEGAGALAN

DAN DAMPAKNYA (AMKD)

KESALAHAN ANALISA RESEP
RUMAH SAKIT PANTI WALUYO
SURAKARTA
2013

RUMAH SAKIT PANTI WALUYO

SURAKARTA
2009

LANGKAH 1. PROSES YANG AKAN DIANALISA

KESALAHAN ANALISA RESEP
RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA
2013
LANGKAH 2. TIM ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
a. Anggota Tim
1. Ketua

: dr. Dion Sulistyo

2. Wakil Ketua: Anik Nur Santi, Apt.

3. Sekretaris

: drg. Titis Pamungkas

4. Asisten Apoteker

: Anna Sophia

5. Administrasi

: Wisnu Andriana

b. Tanggal mulai kegiatan

Tanggal 1 Januari 31 Desember 2012
LANGKAH 3. ALUR PROSES
I.

PENDAHULUAN
Proses penyembuhan pasien dari penyakit yang diderita sangatlah
tergantung dari motivasi pasien untuk sembuh, dimana dapat dimulai dari
kepatuhan minum obat. Untuk hal tersebut perlu kiranya informasi obat. Sederet
proses yang tepat sangatlah mendukung upaya penyembuhan pasien.
Rantai dimulaiu dari proses pembacaan resep, peracikan obat, pemberian
etiket, sampai dengan penyerahan obat yang disertai dengan informasi penggunaan
obat. Kesalahan yang terjdai pada proses tersebut akan sangat mempengaruhi
proses penyembuhan pasien (Medication Error). Human error merupakan faktor
terbesar yang sangat berperan dalan terjadinya medication error. Kesalahan yang

sering terjadi terutama disebabkan karena kurang konsentrasi, kurang teliti,

kelelahan, kelalaian, kondisi fisik dan sebagainya.
II.

DATA
Dalam kurun waktu 1 tahun, terdapat 11 kejadian medical error :

III.

Salah dosis

: 18.18 %

Salah baca

: 27.27 %

Salah sediaan

: 18.18 %

Salah memberi harga

:0%

Salah input nama obat

:0%

Salah ambil obat

: 36.36 %

Keterlambatan pelayanan

:0%

Obat dobel

:0%

ANALISA
Rantai pelayanan resep di rumah sakit Panti Waluyo Surakarta dimulai dari
resep yang diterima di poliklinik dan IGD untuk pasien rawat jalan dan resep dari
bangsal untuk pasien rawat inap. Proses dimulai dari pembacaan resep. Pada tahap
ini kesalahan dapat terjadi yang dapat disebabkan karena tulisan yang tidak jelas.
Tulisan yang tidak jelas dapat berakibat pada (1) salah nama obat, (2) salah jumlah
obat, (3) salah dosis, serta (4) salah aturan pakai. Kesalahan pada tahap ini juga
dapat terjadi karena human error, sehingga terjadi salah input pada saat proses input
resep ke komputer, sehingga pada proses berikutnya akan berpeluang terjadi
kesalahan jika petugas tidak melakukan pengecekan ulang.
Dalam proses selanjutnya, obat akan diracik dan diberi etiket. Kesalahan
yang mungkin terjadi adalah (1) salah ambil obat, (2) salah baca obat, (3) salah
dosis, (4) salah penulisan etiket.
Kesalahan dalam pengambilan obat dapat terjadi antara lain karena ada dua
atau lebih sediaan dosis yang tersedia, sehingga karena kelalaian dan kurang teliti
bisa terjadi kesalahan pada saat pengambilan obat. Salah penempatan pada wadah
di peracikan saat obat dibuka dari kemasan oleh petugas gudang, juga pada saat

retur obat dimana obat dikembalikan ke instalasi farmasi dan terjadi salah
penempatan obat pada wadahnya. Kesalahan dapat dicegah dengan membaca secara
teliti tulisan pada obatnya dan pada wadah di peracikan, tidak boleh hanya melihat
warna tulisan atau tanda lain. Hal tersebut juga sangat fatal untuk sediaan infus dan
alat kesehatan seperti I.V kateter, meskipun sudah mengikuti aturan baku
internasional, dimana untuk masing-masing produk dan ukuran ditandai dengan
warna tertentu. Tidak diperbolehkan jika hanya melihat warna yang menjadi ciri
khas produk. Visualitas mata sangat dipengaruhi banyak faktor seperti cahaya,
kelelahan, dan sebagainya.
Kesalahan dalam pembacaan obat dapat terjadi karena tulisan yang kurang
jelas dan adanya obat dengan nama hampir sama. Untuk kasus tersebut sangat
diperlukan kejelasan dari dokter mengenai resep yang dimaksud.
Dosis yang tepat juga menjadi salah satu kunci dalam proses penyembuhan
seseorang. Kesalahan bisa terjadi pada tenaga di instalasi farmasi dan juga pada
tulisan resep. Dibutuhkan ketelitian dan pengetahuan obat-obatan untuk
memperkecil resiko terjadinya kesalahan. Sangat diperlukan adanya komunikasi
antara dokter dengan petugas farmasi jika terjadi dosis yang tidak lazim digunakan.
Kesadaran untuk mematuhi aturan pakai dan cara pakai obat dapat
disampaikan melalui penjelasan langsung dari petugas dan disertai dengan
pemberian etiket yang jelas. Sebagai contoh untuk obat golongan antibiotika, pada
etiket akan lebih baik jika disertai tulisan diminum sampai habis, untuk sediaan
suppositoria harus disertai dengan tulisan masukkan ke dalam dubur dan harus
disimpan pada almari pendingin, dan lain-lain.
Obat yang selesai diracik akan dicek oleh petugas lain, dengan proses
membaca resep, dosis, bentuk sediaan, jumlah obat, aturan pakai, nama pasien, dan
sebagainya. Obat akan dicek kembali oleh petugas yang menyerahkan obat sebelum
obat diserahkan kepada pasien.
Rankaian proses yang dilakukan dan pengecekan 2 kali, sangat diharapkan
dapat meminimalkan kesalahan yang terjadi.

TAHAPAN PROSES
1

Pasien
mendapat
resep

Resep diberi
harga

Resep diracik di
IFRS

Pengecekan
resep

Pengecekan
ulang

Obat
diserahkan ke
pasien

Tahapan Sub
Proses

Tahapan Sub
Proses

Tahapan Sub
Proses

Tahapan Sub
Proses

Tahapan Sub
Proses

Tahapan Sub
Proses

A. Petugas
membaca resep

A. Petugas
mengambil obat

A. Petugas membaca
resep

A. Petugas membaca
resep

A. Petugas
membaca resep

B. Input Komputer

B. Memberi etiket

B. Menghitung dosis

B. Menghitung resep

B. Obat diserahkan

C. Cek identitas
pasien

C. Cek identitas
pasien

C. Cetak / Print
Out

D. Membaca etiket

TAHAPAN SUB PROSES : RESEP DIBERI HARGA

1

Petugas membaca resep

Input ke komputer

Cetak print out

Modus kegagalan

Modus kegagalan

Modus kegagalan

A. Salah baca nama obat

A. Salah input nama obat

B. Salah baca jmlh obat

B. Salah input jmlh obat

C. Salah baca signa

C. Salah input signa

D. Salah input dosis

TAHAPAN SUB PROSES : RESEP DIRACIK DI IFRS

1
Petugas mengambil obat

Modus kegagalan

2
Petugas memberi etiket

Modus kegagalan

A. Salah ambil obat

A. Salah baca resep

B. Salah baca obat

B. Salah tulis etiket

C. Salah dosis
D. Salah etiket obat

LANGKAH 4-5 : ANALISIS HAZARD IDENTIFIKASI TINDAKAN & OUTCOME AMKD

Perlu
kontrol

Tidak

Ya/Tidak

Jika ada
keraguan, harus
dikomunikasikan

Sudah

Perlu
kontrol

Cek ulang dan

jika terjadi
perbedaan dalam
pembacaan,
konsultasikan
pada penulis
resep

Sudah

Perlu
kontrol

Perlu cek kepada

petugas peracik,
terutama untuk
sediaan
puyer/capsul
Penempatan obat
harus teliti dan
dibaca pada
wadahnya
Cek ulang

4. Kesalahan
penempatan obat
pada tempat obat

Tidak

Sudah

Perlu
kontrol

5. Kesalahan
pada proses
penulisan etiket

Tidak

Sudah

Perlu
kontrol

Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri

Kontrol

Ada cross
check

Semua
petugas

Dukungan manajemen

Sudah

Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Ukuran Outcome

Tidak

Proses

Apakah bahaya nyata dan

tdk perlu dikontrol

Apakah kontrol yang ada

sudah efektif

3. Kesalahan
mengambil obat

Apakah poin tunggal

kelemahan menyebabkan
kegagalan sistem

2. Kesalahan
membaca aturan
pakai

Nilai Hazard

1. Kesalahan
membaca resep

Probabilitas

POTENSI
PENYEBAB

Kegawatan

Modus
Kegagalan
: Evaluasi
awal
modus
kegagalan
sebelum

Yang bertanggung
jawab

Analisis Pohon Keputusan

SKORING

IV.

KESIMPULAN

Dari hasil HFMECA tentang kesalahan analisa resep yang terjadi di Rumah Sakit Panti
Waluyo, maka penyebab penyebab yang mungkin terjadi adalah :
1. Kesalahan pembacaan resep
2. Salah baca nama obat
3. Salah baca dosis obat
4. Salah baca signa
5. Salah baca jumlah obat
6. Salah etiket obat
7. Salah baca jumlah obat
Sesuai dengan hasil HFMECA tersebut, maka perlu adanya pembenahan pembenahan
dalam proses penyediaan obat antara lain :
1. Meningkatkan kualitas Human Capital secara periodic agar kesalahan tidak
sering terjadi karena cukupnya pengetahuan.
2. Meningkatkan komunikasi dengan dokter apabila ada ketidaksesuaian dosis yang
tertulis pada lembar resep, dengan pertimbangan umur pasien.
3. Menanyakan kepada dokter penulis resep jika menjumpai keraguan tulisan seperti
nama obat, aturan obat, dll.
4. Pemberian obat disertai dengan informasi obat kepada pasien, sehingga proses
pengobatan menjadi optimal
5. Dalam proses peracikan obat, diharuskan untuk selalu membaca label atau tulisan
nama obat dan dosis pada kemasan obat, sehingga kesalahan pengambilan obat
tidak terjadi. Tidak dibenarkan hanya terpancang pada warna tulisan pada
kemasan.