DATA PPS PERBAIKAN

POKJA PKPO
TAHUN 2020
 DATA PPS PERBAIKAN BERDASARKAN
REKOMENDASI HASIL SURVEY AKREDITASI
PADA MEI 2019
NO ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH PEMENUHAN METODE
STANDAR REKOMENDASI
NO URUT PENILAIAN ANALISIS EP PERBAIKAN

Terlaksananya
tindak lanjut Belum dilakukan
PKPO.1(Pengorganisasian terhadap tindak lanjut Lakukan tindak lanjut
pelayanan kefarmasian kesalahan terhadap kesalahan terhadap kesalahan
Melakukan tindak lanjut
dan penggunaan obat di penggunaan obat penggunaan obat penggunaan obat
rumah sakit harus sesuai untuk untuk memperbaiki untuk memperbaiki terhadap kesalahan Monitoring dan
penggunaan obat
1 dengan peraturan 6 memperbaiki sistem manajemen sistem manajemen Evaluasi terhadap
perundangan-undangan sistem dan penggunaan dan penggunaan sesuai regulasi yang SPO
berlaku di RSUD
dan diorganisir untuk manajemen dan obat sesuai obat sesuai Cilincing
memenuhi kebutuhan penggunaan obat peraturan peraturan perundang
pasien.) sesuai peraturan perundang undangan
perundang- undangan
undangan. (D,W)

Bukti Perbaikan
Sudah tersedia Formulir Laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat di RSUD CILINCING 
Sudah terdapat panduan MEDICATION SAFETY
 STANDAR NO ELEMEN FAKTA DAN
REKOMENDASI
LANGKAH METODE
URUT PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN
NO

PKPO.2(Ada proses seleksi

Ada bukti
obat dengan benar yang
menghasilkan formularium implementasi
untuk memantau Laporan bulanan
dan digunakan untuk kepatuhan Masih ada staf Lakukan pemantauan Sosialisasi kepatuhan melalui monitoring
permintaan obat serta
terhadap klinis yang tidak agar semua staf klinis staf klinis terhadap dan Evaluasi
2 instruksi pengobatan. Obat 3 formularium baik patuh terhadap patuh terhadap Formularium Rumah kepatuhan staf
dalam formularium
dari persediaan formularium formularium Sakit klinis terhadap
senantiasa tersedia dalam maupun formularium
stok di rumah sakit atau
sumber di dalam atau di penggunaanya.
(D,W)
luar rumah sakit.)

Laporan kepatuhan DPJP dalam meresepkan obat sesuai formularium berbentuk

laporan indikator mutu unit farmasi
Kemudian hasil laporan ini disosialisasikan kepada DPJP dalam rapat evaluasi DPJP
 STANDAR NO ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE
NO URUT PENILAIAN ANALISIS EP PERBAIKAN

(Ada proses seleksi obat

Ada bukti
dengan benar yang Pelaksanaan
menghasilkan formularium pelaksanaan formularium yang Lakukan pengkajian
formularium formularium
dan digunakan untuk berjalan belum
permintaan obat serta sekurang- dikaji sekurang sekurang kurangnya Membuat pengkajian Rapat Komite
kurangnya dikaji setahun sekali Farmasi dan Terapi
3 instruksi pengobatan. Obat 4 setahun sekali kurangnya setahun berdasar atas formularium setahun tentang pengkajian
dalam formularium sekali berdasar atas sekali
berdasar atas informasi tentang formularium
senantiasa tersedia dalam informasi tentang informasi tentang keamanan dan
stok di rumah sakit atau keamanan dan
keamanan dan efektivitas
sumber di dalam atau di efektivitas. (D,W) efektivitas
luar rumah sakit.)

Bukti Pelaksanaan:
1. UMAND Rapat KFT saat melakukan pembahasan Formularium 2020
2. Formulir pengusulan obat baru
3. Gambar formularium 2020
FORM Pengusulan Obat Baru yang telah diusulkan DPJP untuk
masuk ke dalam formularium
Dokumentasi Rapat KFT ke-1 dan ke-2
Notulensi Rapat KFT
 NO ELEMEN LANGKAH METODE
NO STANDAR URUT PENILAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PEMENUHAN EP PERBAIKAN

Pemberian informasi Memberikan daftar

Ada bukti Lakukan pemberian (list) obat yang
PKPO.2.1.1(Rumah sakit pemberitahuan kepada staf medis informasi kepada Membuat daftar (list) tersedia dan tidak
menetapkan regulasi untuk yang dilaksanakan obat yang tersedia dan
kepada staf medis staf medis dalam tersedia serta
4 mendapatkan obat bila 2 serta saran belum dalam bentuk bentuk formal dan tidak tersedia serta substitusinya setiap
sewaktu-waktu obat tidak formal dan belum substitusinya setiap hari
substitusinya. berikan informasi hari senin kepada
tersedia.) (D,W) ada pemberitahuan substitusinya senin kepada staf medis staf medis
substitusinya
daf
 INDIKATO
NO ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH PEMENUHAN METODE R
STANDAR REKOMENDASI
NO URUT PENILAIAN ANALISIS EP PERBAIKAN PENCAPAI
AN

Melaksanakan
(Rumah sakit menetapkan Ada bukti bahwa Sosialisasi regulasi
regulasi untuk staf memahami Staf belum Staf harus memahami sosialisasi regulasi untuk UMAN
sepenuhnya untuk mendapatkan Dokumen
5 mendapatkan obat bila 3 dan mematuhi dan mematuhi mendapatkan obat
sewaktu-waktu obat tidak regulasi tersebut. memahami dan regulasi obat bila sewaktu- bila sewaktu-waktu dan
mematuhi regulasi waktu obat tidak Laporan
tersedia.) (D, W) tersedia obat tidak tersedia
 Ada bukti obat
dan zat kimia Ada bukti
yang digunakan Belum ada bukti menempatkan pelabelan
lengkap obat dan Lengkapi bukti obat mencetak label label yang
untuk di setiap
PKPO.3(Rumah sakit mempersiapkan zat kimia yang dan zat kimia yang keterangan yang memuat isi / nama sediaan
menetapkan tata laksana digunakan untuk digunakan untuk memuat isi / nama obat, tanggal
obat diberi label farmasi,
pengaturan penyimpanan yang terdiri atas mempersiapkan mempersiapkan obat obat, tanggal kadaluarsa serta alat
sediaan farmasi, alat 2 obat diberi label diberi label yang kadaluarsa serta peringatan khusus
6 kesehatan, dan bahan isi/nama obat, yang terdiri atas isi terdiri atas isi nama peringatan khusus di ada di sediaan kesehata
tanggal n, dan
medis habis pakai yang nama obat obat tanggal sediaan farmasi, alat farmasi, alat
baik, benar, serta aman.) kadaluarsa, dan tanggal kadaluarsa kadaluarsa dan kesehatan, dan bahan kesehatan, dan bahan
peringatan dan peringatan peringatan khusus medis habis pakai bahan medis habis medis
khusus. (lihat khusus pakai habis
juga MFK 5 EP 6). pakai
(D,W)
 Ada bukti
pelaksanaan Belum ada bukti Lengkapi bukti
(Rumah sakit menetapkan dilakukan pelaksanaan pelaksanaan Apoteker
tata laksana pengaturan supervisi secara dilakukan supervisi dilakukan supervisi melakukan Ada bukti
penyimpanan sediaan teratur oleh secara teratur oleh secara teratur oleh Membuat form supervisi dan laporan supervisi
7 farmasi, alat kesehatan, 4 apoteker untuk apoteker untuk apoteker untuk penyimpanan dokumentasi monitoring
dan bahan medis habis memastikan memastikan memastikan sediaan farmasi penyimpanan obat pelayanan
pakai yang baik, benar, penyimpanan penyimpanan obat penyimpanan obat dilakukan dengan kefarmasian
serta aman.) obat dilakukan dilakukan dengan dilakukan dengan baik
dengan baik. baik baik
(D,W)
 Ada bukti
penyimpanan
PKPO.3.3(Rumah sakit
menetapkan pengaturan produk nutrisi Tidak dilakukan
yang baik, benar, Tidak ada produk belum penyimpanan
penyimpanan dan 2    
pengawasan penggunaan dan aman sesuai nutrisi dilaksanakan nutrisi di RSUD
obat tertentu. ) dengan regulasi. Cilincing 
(lihat juga PAP 4).
(O,W)
Ada bukti
penyimpanan
(Rumah sakit menetapkan
obat dan bahan Tidak ada obat dan  Tidak dilakukan
pengaturan penyimpanan radioaktif yang bahan radioaktif belum penyimpanan obat
dan pengawasan 3    
baik, benar, dan yang digunakan di dilaksanakan Radioaktif di RSUD
penggunaan obat aman sesuai RS Cilincing
tertentu. )
dengan regulasi.
(O,W)
Ada bukti
penyimpanan
(Rumah sakit menetapkan obat yang
Tidak ada obat  Tidak dilakukan
pengaturan penyimpanan digunakan untuk yang digunakan belum penyimpanan obat
dan pengawasan 6 penelitian yang    
untuk penelitian di dilaksanakan penelitian di RSUD
penggunaan obat baik, benar, dan
RS Cilincing
tertentu. ) aman sesuai
dengan regulasi.
(O,W)
 PKPO.3.4(Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk Ada bukti Sudah ada obat Lakukan proses melakukan supervisi dan Monitoring dan
dokumentasi terhadap
memastikan obat emergensi persediaan obat emergensi namun dokumetasi Evaluasi terhadap
obat emergensi yang
yang tersimpan di dalam 2 emergensi lengkap proses dokumentasi perhitungan obat ketersedian obat
maupun di luar unit farmasi dan siap pakai. perhitungannya emergensi dengan baik disimpan dengan baik emergensi setiap
dan benar setiap hari
tersedia, tersimpan aman, (D,O,W) perlu diperbaiki dan benar bulan
dan dimonitor.)
 Ada bukti
pelaksanaan
(Rumah sakit menetapkan
supervisi
regulasi untuk terhadap melakukan supervisi
memastikan obat penyimpanan dan dokumentasi Monitoring dan
emergensi yang obat emergensi Supervisi sudah Supervisi harus terhadap obat Evaluasi terhadap UMAN
12 tersimpan di dalam 3 dilakukan namun dilakukan dengan emergensi yang ketersedian obat
dan segera
maupun di luar unit belum tepat baik dan tepat disimpan dengan baik emergensi setiap
farmasi tersedia, diganti apabila dan benar setiap hari bulan
tersimpan aman, dan dipakai,
kadaluwarsa,
dimonitor.)
atau rusak.
(D,O,W)
 PKPO.3.5(Rumah sakit
memiliki sistem Ada bukti Mengisi Ada Form
Belum ada bukti formulir
penarikan kembali pelaksanaan Lengkapi bukti penarikan
(recall), pemusnahan penarikan lengkap pelaksanaan Membuat formulir penarikan kembali terisi
pelaksanaan kembali
13 sediaan farmasi, alat 2 kembali (recall) penarikan kembali penarikan kembali penarikan kembali (recall) serta lengkap dan
kesehatan, dan bahan sesuai dengan recall sesuai (recall) sesuai regulasi berita acara
recall sesuai membuat
medis habis pakai tidak regulasi yang dengan regulasi dengan regulasi yang ditetapkan Berita acara penarikan
layak digunakan karena ditetapkan. yang ditetapkan kembali
yang ditetapkan penarikan
rusak, mutu substandar, (D,W) kembali (recall) obat
atau kadaluwarsa.)
 (Rumah sakit memiliki
sistem penarikan kembali Belum ada bukti
(recall), pemusnahan Ada bukti lengkap Lengkapi bukti Mengisi berita
pelaksanaan acara Ada berita
sediaan farmasi, alat pemusnahan pelaksanaan pelaksanaan Membuat berita acara pemusnahan acara
14 kesehatan, dan bahan 3 pemusnahan pemusnahan sesuai pemusnahan sesuai
sesuai dengan sesuai regulasi pemusnahan
medis habis pakai tidak regulasi yang sesuai dengan dengan regulasi yang regulasi yang yang terisi lengkap
layak digunakan karena ditetapkan. (D,W) regulasi yang ditetapkan ditetapkan ditetapkan
rusak, mutu substandar, ditetapkan
atau kadaluwarsa.)
 Ada bukti Tersedianya
pelaksanaan Apoteker wajib Apoteker farmasi
Sebagian kegiatan
apoteker sudah dilakukan melakukan Rencana klinis
PKPO.4(Ada regulasi melakukan rekonsiliasi obat Penambahan SDM
peresepan atau rekonsiliasi obat namun belum saat pasien penambahan Apoteker untuk Apoteker farmasi
15 3 menyeluruh SDM Apoteker
permintaan obat dan pada saat pasien masuk pindah bagian farmasi klinis sudah
instruksi pengobatan.) masuk, pindah karena unit pelayanan untuk bagian klinis melakukan fungsi
unit pelayanan, terbatasnya dan sebelum farmasi klinis farmasi klinis
dan sebelum farmasi klinis pulang seperti PTO, visite
pulang. (D,W) dan rekonsiliasi

Riwayat Mengingatkan
penggunaan obat Lengkapi rekam kembali kepada Sosialisasi kepada
(Ada regulasi peresepan Rekam medis pasien belum medis dengan staf klinis untuk staf klinis tentang
memuat riwayat tertulis Bukti penulisan
16 atau permintaan obat dan 4 secara informasi riwayat menulis riwayat penulisan riwayat
penggunaan obat konsisten pada penggunaan obat PTO dan
instruksi pengobatan.) penggunaan penggunaan obat
pasien. (D,O)
setiap rekam pasien obat secara secara konsisten
medis pasien konsisten
 Ada bukti
Ada bukti Apoteker
pelaksanaan melaksanakan laporan
PKPO.4.1(Regulasi Bukti pelaksaan Lengkapi bukti Lengkapi bukti tertulis dan
ditetapkan untuk proses pengeloaan resep pelaksanakan pelaksanakan monitoring, lisan
pengelolaan sosialisasi dan
menentukan yang tidak benar pengeloaan resep pengeloaan resep konfirmasi
17 pengertian dan syarat 3 resep yang tidak tidak lengkap dan yang tidak benar yang tidak benar evaluasi resep yang
benar, tidak pengeloaan resep
kelengkapan resep terbaca belum tidak lengkap dan tidak lengkap dan tidak benar
atau pemesanan.) lengkap, dan lengkap tidak terbaca tidak terbaca yang tidak benar tidak lengkap
tidak terbaca. tidak lengkap dan dan tidak
(D,W) tidak terbaca
terbaca
 Ada bukti
pelaksanaan
rumah sakit
menetapkan dan Apoteker
melaksanakan Belum ada Buat regulasi melaksanakan
PKPO.4.2(Rumah sakit proses untuk regulasi tentang Buat regulasi tentang monitoring, Ada bukti regulasi
menetapkan individu membatasi jika pembatasan tentang pembatasan sosialisasi dan tentang
diperlukan pembatasan jumlah jumlah resep evaluasi regulasi pembatasan jumlah
yang kompeten yang jumlah resep jumlah resep atau resep atau jumlah atau jumlah tentang resep atau jumlah
19 diberi kewenangan untuk 2 jumlah
atau jumlah pemesanan obat pemesanan pembatasan jumlah pemesanan obat
menulis resep atau pemesanan obat pemesanan obat oleh staf medis yang obat oleh staf resep atau jumlah oleh staf medis
permintaan obat atau oleh staf medis
yang dapat mempunyai medis yang pemesanan obat yang mempunyai
instruksi pengobatan.) dilakukan oleh yang mempunyai kewenangan mempunyai oleh staf medis kewenangan
kewenangan
staf medis yang kewenangan yang mempunyai
diberi kewenangan
kewenangan.
(lihat juga KKS
10 EP 1). (R)
 Ada regulasi penyiapan
Ada regulasi
dan penyerahan obat Lengkapai Apoteker
penyiapan dan kemoterapi dan regulasi Lengkapai regulasi regulasi dengan membuat SPO
penyerahan
PKPO.5(Obat obat yang penyiapan obat dengan proses proses atau alur proses Ada bukti SPO
disiapkan dan intravena epidural dan pendelegasian pendelegasian pendelegasian
sesuai dengan alur
20 diserahkan di 1 peraturan nutrisi parenteral namun apabila staf farmasi apabila staf apabila staf pendelegasian
dalam lingkungan belum dilengkapi dengan belum mencukupi farmasi belum farmasi belum
perundang- oleh apoteker
aman dan bersih.) undangan dan proses pendelegasian untuk melakukan mencukupi untuk mencukupi untuk
praktik profesi. apabila staf farmasi penyiapan obat melakukan melakukan
belum mencukupi untuk penyiapan obat penyiapan obat
(R)
melakukan penyiapan
 Ada bukti
UMAND
pelaksanaan
pelatihan
teknik
Ada bukti aseptik
dispensing
pelaksanaan staf
yang menyiapkan Staf sudah
dilatih namun Bukti
produk steril Tim PKPO
(Obat disiapkan dan dilatih, memahami, masih ada Staf yang Staf yang mengerjakan melaksanakan sertifikat
diserahkan di dalam pengerjaan yang mengerjakan harus staf yang
21 2 serta harus sesuai dengan atau
lingkungan aman dan mempraktikkan dilakukan oleh sesuai dengan kompetensinya mengadakan sudah
bersih.) staf yang tidak kompetensinya melakukan
prinsip penyiapan sesuai dengan pelatihan pelatihan
obat dan teknik
kompetensinya aseptis
aseptik (lihat juga
dispensing
PPI). (D,W)
Sudah
dilakukan
dispensing
seluruhnya
oleh farmasi
 Ada bukti
pelaksanaan
Tidak ada RSUD Cilincing
(Obat disiapkan dan pencampuran
diserahkan di dalam obat kemoterapi pencampuran obat belum
22 3 kemoterapi karena     belum dilaksanakan melakukan
lingkungan aman dan dilakukan sesuai belum ada layanan pelayanan obat
bersih.) dengan praktik
kemoterapi kemoterapi
profesi. (lihat
juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti Lakukan

pencampuran Sebagian pencampuran Belum
Lakukan
obat intravena, pencampuran obat pencampuran obat intravena
obat sesuai dengan dilakukan
epidural dan intravena masih pencampuran
intravena sesuai
(Obat disiapkan dan nutrisi parenteral dilakukan oleh dengan praktik praktik profesi untuk obat
23 diserahkan di dalam 4 serta perawat dan tidak profesi dan lakukan dan lakukan belum dilaksanakan intravena
lingkungan aman dan pengemasan dilakukan sesuai penyiapan epidural dan
bersih.) kembali obat penyiapan obat penyiapan obat obat secara nutrisi
secara aseptik dalam
suntik dilakukan secara aseptik Laminary Airflow aseptik dalam parenteral dan
sesuai dengan dalam Laminary Cabinet Laminary repackaging
praktik profesi Airflow Cabinet Airflow obat steril
(O,W) Cabinet
 Ada bukti Laksanakan upaya
pelaksanaan Pelaksanaan rumah mencegah dan Laksanakan upaya
(Rumah sakit menetapkan rumah sakit sakit melakukan menurunkan mencegah dan
dan menerapkan proses melakukan upaya upaya mencegah kesalahan menurunkan kesalahan Apoteker Ada bukti
pelaporan serta tindakan mencegah dan dan menurunkan penggunaan obat penggunaan obat membuat sosialisasi dan
terhadap kesalahan menurunkan kesalahan medication error medication error brosur dokumentasi
31 5
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat dengan optimal yaitu dengan optimal yaitu pengunaan penggunaan
(medication error) serta penggunaan obat medication error dengan melakukan dengan melakukan dan obat yang baik obat yang baik
upaya menurunkan (medication sudah dilakukan dan mendokumentasikan dan benar dan benar
angkanya.) error). (lihat juga namun belum mendokumentasikan tindak lanjut sesuai hasil
PMKP 7 EP 1). optimal tindak lanjut sesuai RCA
(D,W) hasil RCA