0.

36PAKET ANESTESI
FARMASI RSUD TG PRIOK

Nama Pasien : Tanggal :

RM :
Nama Dokter :

FORMULIR ANESTESI
GENERAL ANESTESI TOTAL INTRAVENA (GA-TIVA)

No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian

1 Midazolam Injeksi 1
2 Fentanil Injeksi 1
3 Fresofol Injeksi 1
4 Ketamin Injeksi 1
5 Ketorolak Injeksi 1
6 Aquadest 1
7 Efedrin Injeksi 2
8 Ringer Laktat 2
9 Nasal Kanul Dewasa 1
10 Ondansetron injeksi 1
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 5 cc 2
13 Spuit 10 cc 2
14 Elektroda 3
15 Methergin 3
16 Oxitocin inj 3
 Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd