Nama :...........................................................

PELAYANAN OBAT DOSIS UNIT

No. RM :
Tanggal Lahir :...........................................................
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN
PERTAMA POLRI Jenis Kelamin : L P
Nama kelas : ...................... Ruang :......................
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Tgl. Masuk : ..........................................................
SESPIMMA DPJP : ..........................................................
Jl. Ciputat Raya No. 40, Jakarta Selatan
12310
Telp. (021) 7650384 Fax. (021) 7666106

OBAT PEMBERIAN OBAT

Nama Obat OBAT TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa obat sisa
No Nama Obat Dosis Nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ nama & ttd
serah terima
Σ
A. OBAT ORAL

B. OBAT INJEKSI

C. OBAT LAIN