PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

Jl. Ahmad Yani No. 43. Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp.( 0537 ) 31033, 31390, 31545, Fax. (0537) 31495
e-mail :rsudkualakurun@yahoo.co.id
KUALA KURUN

RM 14 .
DAFTAR OBAT DAN PEMBERIAN OBAT
*Nama Obat, dosis, cara pemberian dan verifikasi diisi Oleh Dokter
*Pelaksana Pemberian oleh Perawat atau Bidan
Nama Pasien : Nomor Rekam Medik
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Tanggal Lahir : Ruangan :
Cara PEMBERIAN
Waktu
Pem Verifi-
No Nama Obat Dosis Nama
be- kasi Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
& TTD
rian
Jam P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S

Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
REVISI RSUD KK 2016
RM 14 A

Nama Pasien : Nomor Rekam Medik

REVISI RSUD KK 2016
 Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Tanggal Lahir : Ruangan :
Cara PEMBERIAN
Waktu
Pem Verifi-
No Nama Obat Dosis Nama
be- kasi Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
& TTD
rian
Jam P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S P/S

Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD
Jam
Nama
TTD

REVISI RSUD KK 2016