FORMULIR TRANSFER PASIEN

INTRA RUMAH SAKIT

Nama No RM
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
Jl. MahirMahar Km. 18,5 Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Telp. (0536) 3246101 Laki / Perempuan
Kalampangan Tanggal Masuk RS Ruang / kamar
Email.rsupalangkaraya@gmail.com
DPJP Tanggal dan jam Pindah Pindah ke Ruang

Dokter Konsulen 1 Diagnosa masuk

Dokter Konsulen 2 Diagnosa sekarang

PEMERIKSAAN
Keluhan :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Alergi : □ tidak ada □ ada, yaitu : ..........................................

Alasan pindah Ruangan : □ ingin naik kelas □ ingin turun kelas
□ ruangan tidak nyaman □ lainnya : .............................
Indikasi medik perpindahan;

KONDISI PASIEN
SEBELUM TRANSFER SESUDAH TRANSFER
Keadaan Umum □ baik □ tampak sakit □ sesak □ baik □ tampak sakit □ sesak
□ lemah □ pucat □ ................... □ lemah □ pucat □ ...................
Vital sign TD N RR t TD N RR t
Pemeriksaan Fisik

Catatan hal
penting

Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan
□ Laboratorium : ........................................
□ Roentgen : ..................................................
□ EKG : ..........................................................
□ Lainnya : .....................................................
Pemeriksaan Penunjang yang akan dilakukan
□ Laboratorium : ........................................
□ Roentgen : ..................................................
□ EKG : ..........................................................
□ Lainnya : .....................................................

Tindakan Medis yang sudah dilakukan Tindakan Medis yang akan dilakukan

PEMBERIAN TERAPI
INFUS ORAL

INJEKSI LAINNYA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

NAMA DAN TTD NAMA DAN TTD