FORMULIR TRANSFER PASIEN

No Rekam Medik :
Nama :
RSUD LUBAI ULU Tanggal Lahir :
FORM TRANSFER INTERNAL Jenis kelamin :

PEMINDAHAN PASIEN

Tanggal : Dari Ruang Perawatan :

Pukul : Ke Ruang Perawatan :

Kepada Yth. TS :

Dengan ini kami kirimkan pasien untuk perawatan selanjutnya :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan yang ditemukan :

........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Diagnosa
…………...……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Obat & Tindakan yang diberikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kondisi saat transfer pasien
........................................…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

“Terima kasih atas kerjasamanya”

Yang menerima pasien
Dokter yang merawat / DPJP

……………………………………
…………………………………………
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap

*di isi oleh dokter, di tanda tangani oleh dokter dan petugas kesehatan yang menerima pasien