RSUD LUBAI ULU

NAMA/ NO RM :
NIK :
FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 TGL LAHIR :
NO. TELP :
ALAMAT :
Lingkari NOMOR pada kolom yang sesuai
Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan. Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan
masker.
A. GEJALA
NO Apakah memiliki gejala sebagai berikut :
1 Demam akut (≥380 C) riwayat demam dan batuk
2 Terdapat 3 atau lebih gejala/tanda akut berikut :
o demam/riwayat demam o Batuk o Kelelahan
o coryza/pilek/hidung tersumbat o Sesak nafas o Anoreksia/mual/muntah
o myalgia o Nyeri tenggorokan o Penurunana kesadaran
o sakit kepala o diare

3 ISPA berat/pneumonia berat

4 o Gejala akut anosmia (hilangnya kemampuan indra penciuman)
o Gejala ageusia (hilangnya kemampuan perasa)
B. KRITERIA EPIDEMIOLOGI
1. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat tinggal atau bekerja di tempat
beresiko tinggi penularan, atau
2. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat tinggal atau bpergian di
Negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi local, atau
3. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan baik
melakukan pelayanan medis dan non medis, serta petugas yang melakukan kegiatan investigasi,
pemantauan kasus dan kontak, atau
4. Apakah pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki kontak dengan kasus konfirmasi
probable covid-19
C. DEFINISI OPERASIONAL
1. Kasus suspek
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut :
a. Orang dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul
gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/wilayah Indonesia yang melaporkan
transmisi local
b. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala
memiliki rwayat kontak dengan kasus konfirmasi/probable covid-19
c. Orang denga ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan
tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang menyakinkan
2. Kasus probable
Kasus suspek dengan ISPA berat/ARDS/meninggal dengan gambaran kliis yang menyakinkan covid-19
dan belum ada hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR
3. Kasus konfirmasi
Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus covid-19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan
laboratorium RT-PCR, dibagi menjadi :
a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatis)
b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
4. Kontak erat
Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau konfirmasi covid-19. Riawayat
kontak yang dimaksud antara lain :
 a. Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfirmasi dalam radius 1
meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih.
b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi atau konfirmasi (seperti
bersalaman, berpegangan tangan, dan lain lain)
c. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau konfirmasi tanpa
menggunakan APD yang sesuai standar
d. Situasi lainya yang mengindikasikan oleh tim penyelidikan epidemiologi setempat (penjelasan
sebagaimana terlampir).
D. KESIMPULAN
o Kasus suspek
o Kasus probable
o Kasus konfirmasi
o Kontak erat
Lubai Ulu,
Tanda tangan dan nama petugas Skrining

(…………………………………………………………….)