RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBAI ULU

KABUPATEN MUARA ENIM

Jl.RayaPrabumulih-BaturajaDesa Karang Agung Kec.Lubai Ulu Muara Enim

SURAT PERAWATAN

Dikirim oleh dr :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dirawat tgl :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin :………………………………………………………………………………………………………………………………(L/P)

No. RM :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kelas :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ruang :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

PESERTA JAMINAN :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSA :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

KATEGORI PENYAKIT/KASUS :

 BEDAH (TRAUMA/NON TRAUMA)  ANAK (INFEKSI/NON INFEKSI/ISOLASI)

 SYARAF  KEBIDANAN (OBSTETRI/GYNECOLOGY)
 PERAWATAN UMUM (INFEKSI/NON INFEKSI/ISOLASI)

TANGGAL RENCANA OPERASI :……………………………………………………………………………………………………………..

 Keperluan perbaikan keadaan umum : perlu / tidak diperlukan a)

(KU) pasien sebelum operasi
 Hasil laboratorium : ada/tidak ada b)
 Hasil radiologi yang menunjang : ada / tidak ada b)

TANGGAL RENCANA TRANFUSI d) :…………………………………………………………………………………................

 Hasil laboratorium : ada (indikasi/tidak indikasi/tidak ada*

 Darah yang akan di tranfusi : ada/tidak ada c)

KEBUTUHAN PELAYANAN :

 PREVENTIF  PALIATIF
 KURATIF  REHABILITATIF

*) diisi oleh admisi rawat inap Karang agung……………………………………

a) bila di perlukan maka MRS bersifat

prioritas reservasi normal regular
Dokter yang memeriksa
b) coret yang tidak sesuai

c) coret yang tidak sesuai pernyataan yang

ada dalam kurung Karang agung………………………………….

d) untuk kasus-kasus yang MRS hanya untuk

memasukkan darah ke pasien
Petugas admisi