RSUD BIMA

CHECKLIST
BERITA ACARA
JL. LANGSAT No.1 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA
RABA-BIMA

Nama pasien : ......................................... Diagnosis : ...........................................

RM 20
Nomor RM : ........................................ Rencana Tindakan : ...........................................
Jenis Kelamin : L/P Rencana Pembiusan : ...........................................

PRE OPERASI POST OPERAS1

No Kelengkapan Ada Tidak
N
o Kelengkapan Ya Tidak

1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir

 Radiologi: …………………….  Tensi:
…………………………………  RR:
 Laboratorium: …….……………  Nadi:
…………………………… Suhu:
 Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan
 Surat Izin Anastesi  ……………………..…jam ……….
 Form laporan yang harus  ………………………. jam ………
tersedia:  ………………………. jam ………
 Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik
 Laporan Anastesi  Radiologi:…………………………..
 Surgical Safety Checklist  Laboratorium:………………………
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital:  Surat Izin Operasi dan Anastesi
Tensi:……………  Format Laporan yang harus terisi:
Nadi:….………..  Laporan operasi terisi lengkap
RR: ….……..… dan benar
Suhu: …………  Laporan anestesi terisi lengkap
BB: ………….. dan benar
3 Obat-obatan  Surgical Safety checklist terisi
 Antibiotik Profilaktik: Dan ditandatangani lengkap
………………………Jam:………
 Cairan………………………… 4 Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur
 ………………………………… 5 Lain-lain
4 Persiapan Pasien Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi:
 Puasa: mulai jam …………… …………………………………………………………………
 Pencukuran dan pembersihan …………………………………………………………………
area sekitar operasi …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 Tidak memakai: …………………………………………………………………
 Perhiasan …………………………………………………………………
 Gigi Palsu atau prostesa lain …………………………………………………………………
 Lensa Kontak …………………………………………………………………
 Cat kuku dan make up …………………………………………………………………
 Pasien dilakukan clysma/ huknah
5 Alat Kesehatan :
……………………………………
………………………………………
6 Persiapan Transfusi :
Golongan Darah :…..……..
Darah : PRC/WB; Jumlah ; …….cc
Plasma : ……..….. cc
7 Lain-lain

Bima, ………………………………. Jam:………… Bima, ………………………………. Jam:…………

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan

Petugas Ruangan Petugas IBS

(…………………………………) (…………………………………)

Yang Menerima Yang Menerima

Petugas IBS Petugas Ruangan

(…………………………………) (…………………………………)
 RSUD BIMA
CHECKLIST
BERITA ACARA
JL. LANGSAT No.1 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA
RABA-BIMA