SURAT PERSETUJUAN

RS Pambalah TINDAKAN
Batung KEDOKTERAN
Jln Jendral Basuki .
Rahmat No 1
Amuntai

PEMBERITAHUAN INFORMASI
Dokter pelakasana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
O

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding
Tindakan yang akan
3
dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Risiko Tindakan
7 Kompilkasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan

hal-hal di atas secara benar,jelas dan memberikan kesempatan (..)

Tandatangan dan Nama
untuk bertanya dan atau berdiskusi
Jelas
Pasien Keluarga Pasien *
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga Pasein*)

telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas dan (..)

Tandatangan dan Nama
telah memahaminya
Jelas
1. *)coret yang tidak perlu
2. Bila pasien tidak berkopeten, maka penerima informasi dan pemberi
persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .. umur ..
tahun, laki-laki/perempuan*)
Alamat...
.....
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
terhadap
Saya / . Saya, bernama umur
.tahun, laki-laki/perempuan*)
alamat.., No. Rekam Medik
..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya/.. , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

, tanggal , , jam

Yang menyatakan dokter Saksi

Saksi

(..) (...) (..

..) ()
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda
tangan dan Nama Jelas
 LAPORAN OPERASI No. RM :
RS Pambalah Nama :
Batung SMF Tgl Lahir :
Jln Jendral Basuki .. L/P*)
Rahmat No 1
Amuntai
Teknik Operasi dan Intra-operasi(Lanjutan)

Penggunaan AMHP Khusus Ya Tidak

Jenis dan jumlah (AMHP Khusus) :

Komplikasi Intra- Penjabaran Komplikasi Intra-Operasi

operasi
Ya
Tidak
Pendarahan :
cc
Instruksi Anestesi :

Instruksi pasca-bedah
1. Kontrol nadi tensi pernapasan suhu/ 5. Obat-obatan :

2. Puasa : .....
.
..
.
3. Desin : .......
.

4. Infus : 6. Ganti Balut :

.
7. Lain-lain :
.

Amuntai,
.. Jam
 Pembuat Laporan
Pembedah

(..)
(.)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan
Nama Jelas

LAPORAN OPERASI No. RM :

RS Pambalah Nama :
Batung SMF Tgl Lahir :
Jln Jendral Basuki .. L/P*)
Rahmat No 1
Amuntai
Ruang Operasi : .. Kamar :
: .. Tanggal Operasi :
Jam :
Pembedah : Asisten I : Perawat Instrumen :

Ahli Anestesi: Asisten II : Jenis Anestesi:

Diagnosa Pra-bedah : Indikasi operasi :

Diagnosa Pasca-Bedah : Jenis Operasi :

. Dengan : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim ke bagian Patalogi Anatomi

YA TIDAK

Jam Operasi Jam operasi Lama Operasi Jenis bahan :

dimulai : selesai : Berlangsung : .
Yang dikirim ke
laboratorium untuk
pemerikasaan :

.

Macam sayatan (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan
gambar) gambar)

Tenik dan Temuan Intra-operasi