FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN PASIEN/CONTOH UJI TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Faskes yang merujuk : ...........................................................................................................................
Kelurahan……………………………… Kecamatan………………………………………….. Kab/Kota……………………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/contoh uji dari pasien:
Nama : ……………………………………… Tanggal lahir: .................. Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P
Usia
NIK : ………………................................ Nama Ibu kandung: .............................
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat: (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
TB gagal pengobatan kategori 2 TB kasus kambuh kat 1 dan kat 2
Tidak konversi kategori 2 Pengobatan setelah loss to follow-up
Pengobatan TB tidak standar Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Gagal pengobatan kategori 1 ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespons pemberian OAT
Tidak konversi kategori 1

RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

%
Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ...............................................
Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Hormat kami,

( )

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat:

Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : P / L
Nomor rujukan: ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) * : MTB .............................. Rif .............................
yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan No.register
TB 06 MDR ………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pengobatan .........................
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1 Lain - lain, ..............................
dan kami sarankan………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………, Tgl. ………………………………..

Hormat kami,

( )