Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Deteksi Kanker Leher Rahim

    Diunggah oleh

    Femi Purbaningrum
    137 tayangan2 halaman
    iva

    Judul Asli

    FORMULIR Permohonan Pelayanan IVA (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    iva

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    137 tayangan2 halaman

    Formulir Deteksi Kanker Leher Rahim

    Diunggah oleh

    Femi Purbaningrum
    iva

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR

    PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA CERVIX/KANKER LEHER FORMULIR


    RAHIM PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA CERVIX/KANKER LEHER
    (PAP SMEAR/IVA) RAHIM
    (PAP SMEAR/IVA)
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : .............................................................................. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
    Tempat/tanggal lahir : ..................................................................... Nama : ..............................................................................
    Jenis Kelamin : .............................................................................. Tempat/tanggal lahir : .....................................................................
    NIK : .............................................................................. Jenis Kelamin : ..............................................................................
    Nomor Kartu BPJS.............................................................................: NIK : ..............................................................................
    Instansi :............................................................................... Nomor Kartu BPJS............................................................................. :
    Alamat Rumah : .............................................................................. Instansi :...............................................................................
    No. Telp.Rumah/HP:.......................................................................... Alamat Rumah : ..............................................................................
    Email :............................................................................... No. Telp.Rumah/HP...........................................................................:
    Keluarga yang bisa dihubungi Email :...............................................................................
    Nama :............................................................................... Keluarga yang bisa dihubungi
    Alamat Rumah :............................................................................... Nama :...............................................................................
    No Telpn. Rumah/Hp :....................................................................... Alamat Rumah :...............................................................................
    Email :............................................................................... No Telpn. Rumah/Hp :.......................................................................
    Email :...............................................................................
    Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS
    Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS
    Leher Rahim atas diri saya. Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan Deteksi Dini Kanker
    Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya Leher Rahim atas diri saya.
    menyatakan bahwa: Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya
    1. Terakhir melakukan Pemeriksaan deteksi Ca-Cerviks/Kanker Leher menyatakan bahwa:
    Rahim atas jaminan BPJS Kesehatan pada tahun 2013/2014/2015/ 1. Terakhir melakukan Pemeriksaan deteksi Ca-Cerviks/Kanker Leher
    belum pernah*lingkari salah satu Rahim atas jaminan BPJS Kesehatan pada tahun 2013/2014/2015/
    2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk belum pernah*lingkari salah satu
    dipergunakan oleh Dokter,Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan. 2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk
    3. Menyatakan komitmen untuk menjalani agenda terapi yang akan dipergunakan oleh Dokter,Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan.
    diberikan sesuai kebutuhan bagi diri saya sesuai hasil Deteksi ca- 3. Menyatakan komitmen untuk menjalani agenda terapi yang akan
    Cerviks/Kanker Leher rahim yang telah saya jalani. diberikan sesuai kebutuhan bagi diri saya sesuai hasil Deteksi ca-
    Sleman, ............................................... Cerviks/Kanker Leher rahim yang telah saya jalani.
    Yang menyatakan, Sleman, ...............................................
    Yang menyatakan,

    (...........................)

    (...........................)

    Anda mungkin juga menyukai