KODE PESERTA KB :

1 : Peserta KB Bru 3 : Peserta KB Ulang

2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan

KODE JENIS ALOKON :

1 : Suntik 1 Bulan 4 : Pil Kombinasi 7 : Implan 1 Batang
2 : Suntik 3 Bulan Kombinasi 5 : Pil Progestin 8 : Implan 2 Batang
3 : Suntik 3 Bulan Progestin 6 : Kondom 9 : IUD

Kode pada tabel di bawah adalah merupakan kode kombinasi dari "Kode Peserta KB dan Kode Jenis Kontrasepsi
harus digunakan untuk input pada Format R/I/KB/20 pada kolom (informed Consent, Pasca Persalinan,
operatif/Pemberian/Pemasangan, Pencabutan dan pemasangan, Pencabutan, Komplikasi Berat, Kegagalan, BPJ
Tidak, APBN, APBD, Mandiri dan Pelayanan Bergerak). Apabila pada format R/1/KB/20 input kode tidak sesuai d
maka akan berpengaruh terhadap jumlah per jenis kontrasepsi pada format Lamp/R/I/KB/20 Karena Format R/
dan Format Lamp/R/I/KB/20 sudah disingkrankan dg rumus maka mohon cara pengisian kolom yg sduah ditentu
harus sesuai kode Peserta KB dan Jenis Alkon yang digunakan yang tertera pada tabel di bawah.
Conto : " untuk peserta KB Baru dg jenis Kontrasepsi implan maka pada Kolom informed consent kodenya adala
merupakan kode peserta KB Baru dan 7 Kode Jenis Korasepsi) dan pada pengisian kolom selanjutnya harus men
kode yg sama nanti bisa dilihat di Format Lamp/R/I/KB pada jenis Kontrasepsi Implan akan muncul aka yg meru
jumlah dari format R/I/KB yang telah diinput begitupun untuk jenis kotrasepsi yg lainnya akan berubah sesuai d
diinput pada Format R/I/KB/20.
hatur nuhun .................................
bagi yg belum paham bisa konsultasi langsusng ke Koordiator Advin Dalduk KB (Sasa Saepulmillah)

KODE PESERTA KB JENIS KONTRASEPSI KODE PESERTA KB

11 PESERTA BARU SUNTIK 1 bulan 21 GANTI CARA
12 PESERTA BARU SUNTIK 3 bulan Kombinasi 22 GANTI CARA
13 PESERTA BARU SUNTIK 3 bulan Progestin 23 GANTI CARA
14 PESERTA BARU PIL Kombinasi 24 GANTI CARA
15 PESERTA BARU PIL Progestin 25 GANTI CARA
16 PESERTA BARU Kondom 26 GANTI CARA
17 PESERTA BARU Impl 1 btg 27 GANTI CARA
18 PESERTA BARU Impl 2 btg 28 GANTI CARA
19 PESERTA BARU IUD 29 GANTI CARA
110 PESERTA BARU Vasektomi / MOP 210 GANTI CARA
111 PESERTA BARU Tubektomi / MOW 211 GANTI CARA

KODE PESERTA KB JENIS KONTRASEPSI KODE PESERTA KB

31 PESERTA ULANG SUNTIK 1 bulan 47 PENCABUTAN
32 PESERTA ULANG SUNTIK 3 bulan Kombinasi 48 PENCABUTAN
33 PESERTA ULANG SUNTIK 3 bulan Progestin 49 PENCABUTAN
34 PESERTA ULANG PIL Kombinasi
35 PESERTA ULANG PIL Progestin
36 PESERTA ULANG Kondom
37 PESERTA ULANG Impl 1 btg
38 PESERTA ULANG Impl 2 btg
39 PESERTA ULANG IUD
 10 : Vasektomi / MOP
11 : Tubektomi / MOW

dan Kode Jenis Kontrasepsi" yang

, Pasca Persalinan,
ikasi Berat, Kegagalan, BPJS, Lainnya,
20 input kode tidak sesuai dg kode
I/KB/20 Karena Format R/I/KB/20
ian kolom yg sduah ditentukan diatas
di bawah.
ed consent kodenya adalah 17 (1
om selanjutnya harus mengisikan
akan muncul aka yg merupakan
nya akan berubah sesuai data yg

Saepulmillah)

Petujuk Kode Pengisian berdasarkan Status Peserta KB :

1. Peserta KB Baru diisi pada Kolom : Informed Consent,

Pasca Persalinan atau Pasca Keguguran,
Operatif/Pemberian/Pemasanngan, Penggunaan
JENIS KONTRASEPSI Asuransi, Sumber alkon dan Pelayanan Bergerak
SUNTIK 1 bulan
SUNTIK 3 bulan Kombinasi 2. Peserta KB Ganti Cara diisi pada Kolom : Informed
Consent, Operatif/Pemberian/Pemasanngan,
SUNTIK 3 bulan Progestin Penggunaan Asuransi, Sumber alkon dan Pelayanan
PIL Kombinasi Bergerak
PIL Progestin
Kondom
3. Peserta KB Ulang diisi pada Kolom : Informed
Impl 1 btg Consent, Pencabutan dan Pemasangan, Penggunaan
Impl 2 btg Asuransi, Sumber alkon dan Pelayanan Bergerak
IUD
Vasektomi / MOP
3. Peserta Komplikasi Berat/Kegagalan, Pencabutan diisi
Tubektomi / MOW pada Kolom : Informed Consent, Pencabutan, Kasus,
Penggunaan Asuransi
JENIS KONTRASEPSI
CB Impl 1 bt
CB Impl 2 bt
CB IUD
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
REGISTER PELAYANAN KB
3 2 0 6

NAMA FASKES
JARINGAN / JEJARING

PESETA KB

ISTERI

Status Peserta KB (Kode)

NO TANGGAL ALAMAT NO HP

Informed Consent

Pasca Persalinan
NAMA SUAMI TANGGAL
NIK (Nomor Induk Kependudukan) NAMAN LAHIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KETERANGAN :
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi pada jenis
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulang 1 : Suntuk 1 Bulan 3 : Suntil 3 bulan progestin 5 : Pil Progestin
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat / Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntik 3 Bulan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom
SELAIN SETATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG
 R/II/KB/20 Lembar….......

1 2 3 4 5 6
BULAN : 2022
7 8 9 1 1 1
0 1 2

Penggunaan
Jenis Tindakan Kasus Asuransi Sumber Alkon
Opertatif/Pemberian/

Pelayanan Bergerak
Pasca Keguguran

Komplikasi Berat
Pencabutan dan

BPJS Kesehatan
Pemasangan

Pencabutan
Pemsangan

Kegagalan

Mandiri
Lainnya

APBN

APBD
Tidak

ON (Diisi pada jenis Tindakan dan Kasus)

5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
6 : Kondom 8 : Impaln 2 Batang 10 : Vasektomi
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
LAMPIRAN R/I/KB/20
3 2 0 6

NAMA FASKES : …...........................................

JARINGAN / JEJARING

PESETA KB BARU

PB DAN KESERTAAN JKN

NO METODE KONTRASEPSI PEMBERIAN

INFORMED PB PASCA
PB PASCA KEGUGURNA
CONSENT PB JKN PB NON JKN TOTAL PB PERSALINAN
(Untuk PB)

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIK
7 PIL
JUMLAH
 Lamp R/II/KB/20 Lembar….......

1 2 3 4 5 6
BULAN : 2022
7 8 9 1 1 1
0 1 2

PESERTA KB ULANG PELYANAN KHUSUS

PEMBERIAN
INFORMED
CONSENT
(Untuk Peserta GANTI CARA PELAYANAN PENCABUTAN KOMPLIKASI
KEGAGALAN
KB Ulang) ULANG BERAT

…...................................., …...................................... 2022

Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring

(…....................................................)
Nip. / NRP
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
3 2 0 6

NAMA FASKES : ….........................................

JARINGAN / JEJARING
ALO
ALKON (Kode)

TRANSAKSI
TANGGAL

SUMBER

SUNTIK VIAL
KODE

NO MUTASI ALKON
3 Bulan 3 Bulan
1 Bulan Kombinasi Progestin
: APBN
SALDO AWAL : APBD
: MANDIRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
: APBN
TOTAL PENERIMAAN : APBD
: MANDIRI
: APBN
TOTAL PENGELUARAN : APBD
: MANDIRI
: APBN 0 0 0
SALDOAKHIR : APBD 0 0 0
: MANDIRI 0 0 0

KETERANGAN :
1) Kode Suber ALOKON 2) Kode Transaksi
1 : APBN 1 : Penerimaan / Pembelian 4 : Pengeluaran ke Faskes lainnya (Kondisi tert
2 : APBD 2 : Pengeluaran untuk pelayanan KB 5 : Rusak
3 : Mandiri 3 : Pengeluaran Faskes untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring 6 : Kadaluarsa
 R/II/KB/20 Lembar….......

1 2 3 4 5 6
BULAN : 2022
7 8 9 10 11 12

ALOKON
PIL (cycle) KONDOM IMPLSN (set)
IUD
PIL Kombinasi PIL Progestin (Lusin) 1 Batang 2 Batang

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

…....................., …..................2022
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring
s lainnya (Kondisi tertentu)
( …...........................................)
NIP./NRP. …...............................