KI Format Investigasi Kab/Kota Atam

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
4/10/2016
Tgl Lapor
4/10/2016
Yang Melapor Yang Menerima
Bidan Desa Lubuk DamarKapus PKM Seruway
KI
Kematian Ibu

Identitas IBU No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian

Status Status Status Status

No
Respon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan H K M
No Nifas H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H 1 IMD/ASI Eksklusif H 1 KF 1 M
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 H 2 Patograf H 2 KF 2 M
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.KepH 3 Imunisasi TT H 3 MAK III H 3 KF 3 M
4 Ka.PKM dr.Hardekky Yunandar H 4 Fe 3 H 4 Komplikasi M 4 Komplikasi M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Status gizi ( LILA) H 5 Normal H 5 Penyakit Penyerta H
6 Bidan KIA Erlina H 6 Penyakit penyerta H 6 Tindakan H 6
7 Bidan Kordes Marliana H
8 Bidan Desa Elliya Nazli Amd Keb H
Resume
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
Ketimpangan
###Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
Pelayanan
###dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H
###dr.Anak dr.Idris Nasution H
Penyebab Status Tindak Lanjut
No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Deteksi M 1. lakukan pemantauan lebih lanjut Pendampingan Bimtek, Monev , Support
2 2 Peng.Keputusan M terhadap bumil di wilayah kerja pemantauan Bumil Punishmen
3 Rujuk M resti diwilayah kerja
puskesmas seruway,
4 Penanganan M 2. Lebih meningkatkan keterampilan
serta penguatan
berkonseling pada ibu hamil dan
konseling bumil dan
keluarga
keluarga
 Pendampingan Bimtek, Monev ,
pemantauan Bumil Punishmen
resti diwilayah kerja
2. Lebih meningkatkan keterampilan puskesmas seruway,
serta penguatan
5 berkonseling pada ibu hamil dan
konseling bumil dan
6 keluarga
keluarga

KI Format Investigasi Kab/Kota Atam

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
4/10/2016
Tgl Lapor
4/10/2016
Yang Melapor Yang Menerima
Bidan Desa Lubuk DamarKapus PKM Seruway
KI
Kematian Ibu
Identitas IBU No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
G:IV P:III A:0 ibu.HPHT pada tgl 10/4/16 pukul 09.40 wib Pasien belum masa Jam 13.30 wib pasien
Nama : Sukani 15/7/15 TTP 22/4/16 ANC TM I keluarga menelpon nifas,sehubungan dgn retensio
syok hypopolemik dan
Umur : 35 th Hamil ke : IV tgl 13/10/15 TB:155 cm BB:60 bidan,mengatakan pasien sudah placenta.Jam 11.45 wib pasien tiba di
kg,Lila 29 cm,TD:110/80 melahirkan dgn JK:Pr.Bidan tiba di IGD RSUD,di berikan O2 2 ltr/m meninggal dunia di
Alamat : Lubuk Damar mmhg,HB (-) T5 FE 1 (30 rumah pasien pukul 10.00 pasien di observasi.Jam 12.25 wib hadapan dokter,perawat
Desa : , Kec: Seruway ,Kab: Aceh Tamiang tab),UG:12-13 wib,bidan melakukan vital sign pasien di bawa ke RB,di RB dilakukan dan keluarga,dgn
mgg,konseling.TM II sebanyak TD:100/60 mmhg,pols:76 pemasangan infus kembali,karena
2x.tgl 12/1/16 BB :65 kg,TD x/m,RR:20 Xx/m,Temp:36,7 °C,tdk infus di cabut oleh pasien.Dilakukan
diagnosa Post
Tempat Meninggal : RSUD Tamiang partum,retensio
110/80 mmhg,TFU 20 ada tanda tanda pelepasan manual placenta oleh bidan RB
cm,let:kepala placenta,perdarahan dengan pengawasan dr placenta + Anemia,syok
DJJ:128x/m,HB:10,5 gr% FE 2 normal,injeksi oksitocin 1 obgin,placenta lahir lengkap,pasien hipopolemik
(30 tab) UG:25-26 ampul,pasien langsung di rujuk ke perdarahan( +) di berikan injeksi
Nama Suami : Safaruddin mgg,konseling.TM III PKM.Jam 10.35 wib pasien tiba di oksitocin dan cipotaxim,TD: 70/60
sebanyak 2x.tgl 15/3/16 PKM,di beri IVFD NACL di mmhg,RR:84 x/m pasien terlihat
BB:68 kg TD 110/80 guyur,langsung di rujuk ke pucat, tdk di lakukan pemeriksaan
mmhg,TFU 36 cm,let:kepala RSUD.Tgl 11/10/16 baru dilakukan HB.jam 13.15 wib K/U
DJJ:128x/m,FE 3 (30 penimbangan ( BB bayi 3000 memburuk,kesadaran menurun,di
tab),UG:34-35 mgg,konseling. gr,PB 51 cm ) beri O2.
Status (BB sebelum hamil 56 kg ) Status Status Status
No
Respon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan
penambahan BB selama H K M Persalinan
No
H K M
NoNifas H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
kehamilan K1 12 kg. H
sebanyak 1 IMD/ASI Eksklusif M 1 KF 1 M
2 Kabid Yankes Rajali H 2 K4 H 2 Patograf M 2 KF 2 M
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.KepH 3 Imunisasi TT H 3 MAK III M 3 KF 3 M
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 Fe 3 H 4 Komplikasi M 4 Komplikasi M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Status gizi ( LILA) H 5 Normal M 5 Penyakit Penyerta M
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Penyakit penyerta H 6 Tindakan M 6
7 Bidan Kordes Neti Wardati, AM.Keb H 1.ANC tidah memenuhi standar 10 T selama kehamilan sehingga
8 Bidan Desa Elliya Nazli, Amd.Keb H
mengakibatkan penanganan di tingkat dasar dan tingakat lanjut kurang
9 Ka.RSUD Ibnu Azis,SKM H Resume
###Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Ketimpangan optimal
###dr.Obgin dr.Anne w,SpOg H Pelayanan
###dr.Anak dr.Idris Nasution H
Penyebab Status Tindak Lanjut
No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Retensio Placenta 1 Deteksi M 1.Melakukan ANC terstandar 1.Pendampingan Bimtek, Monev , Support
2 2 Peng.Keputusa M pemantauan bumil Punishmen
Anemia+Syok 2.Lebih meningkatkan keterampilan dgn faktor resiko serta
hipopolemik 3 Rujuk M berkonseling pd ibu hamil dan penguatan konseling
bumil dan keluarga
keluarga
 1.Pendampingan Bimtek, Monev ,
pemantauan bumil Punishmen
dgn faktor resiko serta
penguatan konseling
bumil dan keluarga
4 Penanganan M
5
 KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI
Tgl Kematian
03/04/2015
Tgl Lapor
04/04/2015
Yang Melapor
Bidab Desa Sei kuruk I
Yang Manerima
Kepala Puskesmas
KB
Kematian Bayi

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : By Sri lusi S G : I,P:0,Ab:0, HPHT : Tgl:1/4/15 jam 20.00 wib ibu tiba Asfiksia : + tgl 02/4/15 , Jam 11.30 wib k/u
20/6/14,TTP:27/3/15, Usia diPolindes dgn Inpartu,Bidides bayi : semakin memburuk
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 3800 gr, lahi BBLR : -
Kehamilan : 40-41 mgg, ANC Lgsg merujuk ke PKM,tiba diPKM
Trimester I (2 x kunj) , Trimester II drSpa menganjurkan agar di
jam 20.30 wib hasil pemeriksaan: Ikterus :- rujuk ke RSUD Medan,akan
( 2 x Kunj), Trimester III ( 4x Kunj)
TD;130/90 mmhg,Djj:132x/m,
- Tempat Meninggal : RSUD tamiang Hasil pemeriksaan diposyandu tgl Hipotermi : + tetapi klrga terutama ayahnya
12/3/15, usek ; 38-40 mgg, Vt:Pembukaan 1 cm,persentase
_ Umur Ibu/Ayah : 34 thn/ 36 thn kepala, ketuban utuh,Bidan PKM Sepsis : +
belum bersedia u/ dirujuk,jam
Td:110/70 mmhg,BB:57 kg,Lila:28
Mempersiapkan rujukan Ke RSUD, Trauma Lahir : - 00.20 wib k/u : Pupil dilatasi
- Nama Ibu/Ayah : Sri Lusi./ Dodi Syahiancm,Hb:9,7 gr%, Djj:135x/m,Tanda
bahaya ibu dgn Penyakit Asma + jam 21.30 wib pasien dirujuk,tiba maximal setelah dilakukan RJP,
Anemia, Trimester III ibu pernah di IGD RSUD jam 22.15 wib,lgsg bayi meninggal dunia dgn
dirawat di RSUD dengan Asma di bawa ke RB hasil pemeriksaan :Aspexia berat + Hypoglikemia
bronchiale. DJJ; 134x/m, jam 24.00 wib dilakukan Pemeriksaan Lab dengan + Sepsis
Hasil : Eritrocyt :3,96 mm3, HB: 15,6
pasien diinduksi/vagina, jam g%, leucocyte : 33.300 mm3,
00.30 wib dilakukan Skintess, os Hematrokrit : 51,3 %, Trombocyt :
mengeluh sesak dan terlihat 128.000 mm3, Glukosa AD : LOW,
pembengkakan pada daerah Golongan Darah : B.
muka dan sekitarnya,jam 05.00
wib dr SPog menyarankan Puasa
Respon akan dilakukan SC, jam 06.00 wib
Status Status Status Status
No thd Nama No < 24 Jam dilakukan SC,No
jam 07.15
1 - 28wib bayi
Hari No Kehamilan
H K M H lahir
K dgn
M aspexia,A/G : 5/6 ,Jk: H K M H K M
pasien
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD
LK,BB:M 1 KN1 ( 6-48 jam)
3800 gr,PB;49 cm. H 1 K1 H
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) M 2 K4 H
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata M 5 BCG M 5 Komplikasi Penyakit K
6 Bidan KIA Erlina H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes
Marliana,AM.Keb H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa
Nurhaida Afriani,Amd.Keb
H 8 Pemeriks.fisik H
9 H
Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes
10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya Resume
Keadaan Ekonomi serta Kurangnya tingkat kesadaran keluarga akan faktor resiko yang terjadi
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Ketimpangan
Pelayanan pada bayinya sehingga keluarga menolak untuk dirujuk Ke Faskes Tingkat Lanjut.
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Aspexia Berat 1 Penilaian awal H 1.Lakukan pemantauan lebih lanjut terhadap 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
2 Hypoglikemia 2 Kunjungan Nakes H bumil diwilayah kerja (PWS KIA) Konseling terhadap Punishmen
3 Sepsis 3 Kewaspadaan H
bumil dan keluarga
4 Penanganan H 2. lebih meningkatkan keterampilan 2. Peningkatan
kemampuan
Berkonseling Pra rujukan pada ibu hamil dan penanganan Bumil
keluarga. dengan Komplikasi
 2. lebih meningkatkan keterampilan
Berkonseling Pra rujukan pada ibu hamil dan
keluarga.

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI
Tgl Kematian
18/04/2015
Tgl Lapor
18/04/2015
Yang Melapor
Bidan Desa Kuala p
Yang Manerima
Kepala Puskesmas
KB
Kematian Bayi
kapal
Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : By Ny Rahmayani G : I,P:0,Ab:0, HPHT : Tgl:16/4/15 jam 05.00 wib ibu Asfiksia : + tgl 18/4/15 , Jam 21.45 Wib
- Umur : 2 Hari BB Lahir : 1900 gr, lahi 24/7/14,TTP:01/5/15, ANC Trimester I tiba diPoskesdes dgn Inpartu,UG : BBLR : + Pasien tiba di RSUD atam k/u
(2 x kunj), Trimester II ( 3 x Kunj),
Trimester III (2x Kunj) Hasil 38 mgg,Td:100/70 mmhg, Djj: bayi : semakin memburuk
pemeriksaan terakhir pasien tgl 152x/m,Pembukaan 10 cm, Ikterus :-
langsung dilakukan RJP, Jam
05/3/15, UG ; 32-34 mgg, Td:100/80 ketuban (-), ibu di infus,jam 06.50
mmhg, BB:47 kg, TB : 147 cm,Lila:23 22.00 wib bayi meninggal
- Tempat Meninggal : RSUD tamiang wib bayi lahir Spontan dan Hipotermi : -
_ Umur Ibu/Ayah : 30 thn/ 27 thn
cm,TFU : 31 Cm, TT 3, Fe3 Hb:9,9 gr%,
segera menangis dgn JK : LK, BB: Sepsis : -
dunia dgn :Aspexia berat +
Djj:150x/m,Tanda bahaya ibu dgn
- Nama Ibu/Ayah : Rahmayani./ Suliantor Anemia + Bumil KEK ( Ibu telah 1900 gr,PB:47 cm, jam 07.00 wib Trauma Lahir : - BBLR
mendapat PMT & Susu pasien dirujuk ke PKM
Bumil),pemeriksaan dr SPOG sebayak
2 x kunj , hasil pemeriksaan obgin
sehubungan dgn Retensio Tgl 18/4/15 Keluarga Pasien
terakhir tgl 7/4/15,Tbj : 2000 gr, Bayi plasenta serta BBLR, Jam 07.15 meminta PAPS,tiba dirumah
sehat,letak kep. wib tiba di PKM langsung 17.00 wib, Jam 21.00 wib K/U
dilakukan tindakan Manual bayi Mulai memburuk, bayi
plasenta dan pasien mengalami dirujuk Ke PKM,Jam 21.15 Wib
bayi dirujuk ke RSUD Atam
perdarahan (± 500 cc) Jam 07.30 dengan Aspiksia berat + BBLR
wib pasien dirujuk ke RSUD
Respon L,tiba diUGD RSUD L jam 08.10
Status Status
wib hasil pemeriksaan: K/UHari
bayi Status Status
No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 No Kehamilan
H K M H Baik,
K Manjuran rawat gabung, Ibu H K M H K M
pasien
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD M bawa ke
lgsg di 1 RB.
KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 H
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) M 2 K4 H
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata H 5 BCG M 5 Komplikasi Penyakit K
6 Bidan KIA Erlina H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes
Marliana,AM.Keb H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa
Rosmalina, Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10
11
drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya
dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H
Resume
Ketimpangan
Persalinan dengan Resti Masih ditolong dgn Asuhan Persalinan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan Normal ( APN)
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Aspexia Berat 1 Penilaian awal H 1. penanganan rujukan tepat waktu 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
2. Penguatan konseling tentang gizi Konseling terhadap Punishmen
2 BBLR 2 Kunjungan Nakes H
seimbang khusus pada pasien RM harus bumil dan keluarga
libatkan keluarga nya.
3 Kewaspadaan H 3. Penguatan Deteksi dini Resti pada Ibu
hamil dgn TD,HB,Lila,BB.
 3. Penguatan Deteksi dini Resti pada Ibu
4 Penanganan H hamil dgn TD,HB,Lila,BB. 2. Penguatan deteksi
dini resti dan
4. KIP-K terhadap bumil RM libatkan Peningkatan
kemampuan
Keluarga penanganan Bumil
dengan Komplikasi

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI
Tgl Kematian
02/06/2015
Tgl Lapor
03/06/2015
Yang Melapor
Bidan Desa Sei Kuruk I
Yang Manerima
Kepala Puskesmas
KB
Kematian Bayi

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : By Ny Intan Mala sari SexG : I, P:0, Ab:0, HPHT:25/8/14, TTP: Tgl:2/6/15 jam 13.30 wib ibu tiba Asfiksia : + Tgl 2/6/15,Jam 15.50 wib bayi
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 2700 gr, lahi 1/6/15,BB sebelum Hamil 45 kg, diPolindes dgn Inpartu,UG : 40-41 BBLR : - tiba di Puskesmas seruway, K/U
ANC trimester I (1 x kunj), mgg,Td:120/70 mmhg, Djj: 100
Trimester II ( 2 x kunj),Trimester III bayi memburuk, lalu diberikan
x/m,Pembukaan 7 cm, ketuban Ikterus :-
O2 oleh petugas IGD, dan
( 2 x kunj), Hasil pemeriksaan
(+), Presentase Kep,Bidan
terakhir tgl 12/5/15, UG : 37-38 terlihat Pupil dilatasi Maximal,
- Tempat Meninggal : Puskesmas Seruwa mgg, TD: 100/70 mmhg, BB: 50 kg menganjurkan akan di rujuk ke Hipotermi : -
bayi meninggal dengan
_ Umur Ibu/Ayah : 23 thn/ 45 thn (penambahan BB : 5 kg), TB:146 Faskes tgkt lanjut akan tetapi Sepsis : -
- Nama Ibu/Ayah : Intan Mala sari./ Muh cm, lila: 23 m, TFU: 26 cm, Tbj : pasien menolak,jam 15.00 wib Trauma Lahir : +
Kelaianan Kongenital
2325 gr, Letak : Kep,TT 2, Fe3 pembukaan 10 cm,ketuban
(tgkt kepatuhan komsumsi fe pecah berwarna jernih, jam 15.30
kurang) HB:9 gr%,Djj: 130x/m, wib bayi lahir Spontan dan tidak
Tanda Bahaya pada ibu dgn KEK + segera menangis dgn JK : Pr, BB:
Anemia ( ibu telah mendapat PMT
2700 gr,PB:46,5 cm, LK: 34 cm,
Susu 6 ktk + roti 27 bgks + KIE ttg
Faktor Resti ibu serta manfaat A/S : 3/4, keadaan fisik bayi
tablet Fe, & Gizi seimbang bagi terlihat adanya kelainan
ibu hamil) kongenital ( tdk ada daun
telinga,lubang telinga). jam 15.40
Respon
Status Status
wib bayi segera dirujuk ke PKM. Status Status
No thd Nama No Kehamilan No Persalinan No < 24 Jam
H K M H M H K M H M M
pasien
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H M 1 SC 1 IMD M
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 K4 H 2 Persalinan Normal H 2 VIT.K M
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi 3 P.Tali pusat H
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4 Fe H M 4 4 HB 0 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Komplikasi peny lain H 5 5 Salp Mata K M
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Status Gizi K 6 6 Mandi > 6 jam H
7 Bidan Kordes
Marliana,AM.Keb H 7 7 7 Pemant.tanda baha H
8 Bidan Desa
Nurhaida Afriani,Amd.keb
H 8 8 Pemeriksaan Fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya Resume Kegagalan Konseling yg menyebabkan keluarga menolak u/ dirujuk ke faskes tingkat
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Ketimpangan lanjut,sehingga Persalinan dengan Resti Masih ditolong dgn Asuhan Persalinan Normal ( APN) di
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan polindes.
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Kelainan
1
kongenital
1 Penilaian awal H 1. penanganan rujukan tepat waktu 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
Konseling terhadap Punishmen
bumil dan keluarga
 Bimtek, Monev , Support
2. Penguatan konseling tentang gizi Punishmen
2 Kunjungan Nakes H
seimbang pada pasien harus libatkan
3 Kewaspadaan H keluarga nya. Deteksi dini Penyakit penyerta 2. Penerapan Kelas
3. penguatan
Ibu
2. Penguatan deteksi
4 Penanganan H 4. Penerapan kelas ibu lebih optimal lagi
dini resti dan
Peningkatan
kemampuan
penanganan Bumil
dengan Komplikasi

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor
KB
Yang Manerima
KEMATIAN BAYI Desa Gedung Biara PKM Bidan Desa Gedung
30/8/2015 31/8/2015 Kepala Puskesmas
Seruway Biara Kematian Bayi
Identitas BAY No. Reg : 52 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : M.Ad Rifais Sex : Lk G : 3, P:2, Ab:0, HPHT: 30/10/14, Tgl:5/8/15 jam 02.00 wib ibu tiba Asfiksia : + Tgl 8/8/15,jam 20.00 wib bayi tiba di RSUD
- Umur : 25 Hari BB Lahir : 3000 gr, lahTTP: 06/8/15, ANC trimester I (1 x diPolindes dgn Inpartu,UG : 39-40 ZA,K/U Bayi semakin memburuk, Langsung
Tgl 5/8/15,jam 15.30 wib bayi tiba di
kunj di BPS), Trimester II ( - ) mgg,Td:120/80 mmhg, Djj: 130 di beri tindkn medis, rencana dr SPA
RSUD Tamiang,dan langsung di beri
apabila K/U bayi Sdh membaik/stabil akan
,Trimester III ( 1 x kunj) di x/m,Pembukaan 5 cm, ketuban (+), tindakan pemasangan Infus Serta
dilakukan Foto Thorax & konsul bedah
- Tempat Meninggal : RSUZA B.Aceh Polindes, Hasil pemeriksaan Presentase Kep.karena pasien terlihat Pemberian O2 Head box 4-5 syaraf,Cardiologi anak. tgl 29/8/14 jam
_ Umur Ibu/Ayah : 27 thn/ 30 thn terakhir tgl 24/7/15, UG : 38-39 pucat pukul 9 wib,Bidan merujuk ltr/I,hasil Lab : Eritrocyte : 4,87,
23.00 wib K/U : Semakin Memburuk tgl
- Nama Ibu/Ayah : Wani / Bulai Jefri Helmmgg, TD: 120/80 mmhg, BB: 61 kg pasien ke PKM Seruway dgn HB : 19,0, leucocyte : 28,200,
30/8/15 jam 01.00 wib Pupil dilatasi
Trombocyte : 176,000, Hematocrit:
, TB:150 cm, lila: 27 m, TFU: 33 pembukaan 9 cm.jam 09.10 wib 55,8, KGD : 61 m/gdl, Retraksi (+).
Maximal, Dilakukan RJP akan tetapi tdk
cm, Tbj :3255 gr, Letak : Kep, pembukaan 10 cm,ketuban pecah berhasil, bayi meninggal dunia dgn
Setelah perawatan selama 2 Hari
HB:8,7 gr%,Djj: 130x/m, Tanda berwarna kehijauan, jam 13.00 wib diagnosa dr SPA bayi mengalami
K/U Bayi semakin memburuk, tgl
Bahaya pada ibu dgn Anemia bayi lahir Spontan dgn lilitan tali RESPIRATORY Distres + Acyknotic
8/8/15 jam 09.00 wib bayi di rujuk
CHD+CTEV Duplex+Spina
pusat di leher dan tidak segera ke RSU ZA B.Aceh dgn Aspixia
Bifida+dugaan sepsis.
menangis(bernafas megap2), A/S : Ringan/Sedang,RESPIRATORY
2/3, dgn JK: Lk, BB: 3000 gr,PB:48 DISTRES + CTEV DUPLEX+SPINA
BIFIDA
cm, LK: 31 cm,Dilakukan tindk
pembebasan jalan nafas,keadaan
fisik bayi terlihat adanya kelainan
kongenital ( benjolan pada punggung
diameter 2 cm,dan kelainan bentuk
Respon kaki ). jam 15.00 wib bayi segera
Status Status
dirujuk ke RSUD Status Status
No thd Nama No Kehamilan NoTamiang.dgn indikasi
Persalinan No < 24 Jam
H K M H Aspixia M + Kelainan Kongenital H K M H M M
pasien
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 M 1 SC 1 IMD M
2 Kabid Yankesdr.Dharmi yanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal H 2 VIT.K H
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 Imunisasi TT M 3 Induksi 3 P.Tali pusat H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 Fe M 4 4 HB 0 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjoH 5 Komplikasi peny lain H 5 5 Salp Mata H
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Status Gizi K 6 6 Mandi > 6 jam H
7 Bidan Kordes
Neti Wardati,AM.Keb H 7 7 7 Pemant.tanda baha H
8 Bidan Desa Linda,Amd.keb H 8 8 Pemeriksaan Fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayadrg.Irma rangkutiH Resume
Domisili Yang berpindah pindah menyebabkan PWS KIA tdk Optimal Akibatnya Bumil tidak
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Ketimpangan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan terpantau oleh nakes dan intervensi bumil resti tdk terlaksana.
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Kelainan 1.Meningkatkan konseling ttg Bumil Resti 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
1 Jantung 1 Penilaian awal H serta pemeriksaan kehamilan dimanapun Konseling terhadap Punishmen
Bawaan
bumil berdomisili. bumil dan keluarga
2. Meningkatkan konseling thd bumil dan 2. Pendampingan
2 Respiratory dist 2 Kunjungan Nakes K dlm deteksi dini
keluarga tentang gizi seimbang serta
Pengawasan komsumsi Fe. resti (PWS KIA) dan
3 Kewaspadaan H 3. Meningkatkan ANC Terpokus, serta PWS Peningkatan
KIA di wilayah Kerja kemampuan
4 Penanganan H
penanganan Bumil
dengan Komplikasi

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KB
Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 22/10/2015 23/10/2015 Bidan matang sentang Kepala Puskesmas
Kematian Bayi
Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : By Safariah Se ibu dengan kehamilan tidak Tgl:1/10/15 jam 21.00 wib ibu Asfiksia : tgl 22/10/15 , Jam 24.00 wib
diinginkan G : I,P:0,Ab:0, HPHT : tiba diPolindes dgn keluhan wib bidan di panggil oleh ayah
- Umur : 20 Hari BB Lahir : 2400 gr, lah BBLR : +
18/1/2015,TTP:25/10/15, Usia mengeluarkan air ketuban sejak
Kehamilan : 37-38 mgg, ANC Ikterus :- bayi untuk melihat keadaan
pukul 10.00 wib Inpartu vt 5 cm bayinya sesampainya bidan
- Tempat Meninggal : Rumah Trimester I (2 x kunj)tgl Hipotermi : -
TD 110/70 mmhg,Bides Lgsg
27/3/2015TB157cm, BB;47kg,TD dirumah pasien, bayi sudah
_ Umur Ibu/Ayah : 17 thn/ 22thn 75/60,Fe,lila 27 cm,TT,HB 11 merujuk ke PKM,kemudian tiba Sepsis : -
diPKM jam 21.30 wib hasil
tidak bernafas,denyut nadi
- Nama Ibu/Ayah : Safariah/ Bambang gr,konseling /temu wicara , Trauma Lahir : -
Trimester II ( 4 x Kunj)tgl 6/8/2015 pemeriksaan: TD;120/80
tidak ada.bayi pucat dan
BB;50kg,TD 100/70,Fe,lila 27 mmhg,Djj:140x/m, ,persentase sebelumnya ibu mengatakan
cm,TFU 23 cm,presentase kepala, ketuban merembes,Bidan bahwa ibu pada pukul
kep,DJJ150 x/m,konseling /temu PKm Mempersiapkan rujukan Ke 22.00wib menyusui dalam
wicara , Trimester III ( 3x Kunj)tgl RSUD, jam 22.30 wib pasien posisi tidur dan ibu tertidur
11/9/2015 usek ; 30-31 mgg,
dirujuk,tiba di IGD RSUD jam Golongan Darah : ,pukul 23.30 ibu terbangun dan
BB:50kgTd:100/80 mmhg,TFU
23cm,presentase 23.15 wib,lgsg di bawa ke RB melihat hidung bayinya
kep,Djj:131x/m,Fe,Lila:27 hasil pemeriksaan DJJ; 134x/m, berdarah dan bayi terlihat
cm,Hb:9,8 gr%, ,temu jam 4.00 wib pasien melahirkan pucat.bayi meninggal diduga
wicara/konseling,tgl 1/10 2015 secara normal, bayi lahir ,Jk:
dengan penyebab ASPIRASI
usek ; 37-38 mgg, LK,BB: 2400gr,LK:34cm ,PB;49
,BB:53kg,TD:80/70 mmhg,TFU 28 cm.
Respon cm,presentase
No thd Nama Status kep,Djj:148x/m,Fe,Lila:27
No < 24 Jam cm,temu Status No 1 - 28 Hari Status No Kehamilan Status
pasien H K M wicara/konseling H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 H
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 H
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) H 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.KM H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif H 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata H 5 BCG 5 Komplikasi Penyakit H
6 Bidan KIA Erlina H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes
Neti wardati,AM.Keb
H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Juliana
Desa mandasari,Amd.Keb
H 8 Pemeriks.fisik H

9 H
Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes
10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya
Resume 1.Kurangnya konseling bidan tentang Teknik menyusui yang benar
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Ketimpangan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan 2. Kurangnya konseling bidan terhadap ibu dan keluarga tentang perawatan bayi
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Aspirasi 1 Penilaian awal H 1. lebih meningkatkan keterampilan konseling tentang 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
2 Kunjungan Nakes H teknik menyusui yang benar Konseling terhadap Punishmen
4 Penanganan K bumil,bufas ,buteki
dan keluarga
2..pemantauan lebih lanjut terhadap ibu dengan kehamilan yang 2. Pendampingan
tidak diinginkan pemantauan pada ibu
dengan kehamilan yang
tidak diinginkan

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI
Tgl Kematian
17/11/2015
Tgl Lapor
17/11/2015
Yang Melapor
Bidan Desa Binjai
Yang Manerima
Kepala Puskesmas
KB
Kematian Bayi

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan
- Nama : Ayu wulan sari Ibu pindah dari sumatra utara
kedesa Binjai sejak tanggl
- Umur : 4 Hari BB Lahir : 3500 gr, lah
12/11/15, pada tgl 13/11/15
pasien datang ke bides untuk
- Tempat Meninggal : RSUZA Banda Acehmemeriksa kehamilan untuk
pertama kalinya karena
_ Umur Ibu/Ayah : 29 thn/ 32 thn sebelumnya tidak pernah
- Nama Ibu/Ayah : Aisyah/ Supendi memeriksa kehamilannya ke
tenaga kesehatan, hasil
pemeriksaan G : I,P:0,Ab:0, HPHT :
(lupa), ANC Trimester I (-)
Trimester II ( -) Trimester III ( 1x
Kunj) tgl 13/11/2015 BB:73kg TB:
163 cmTD:110/80 mmhg,TFU
38cm,presentase Letak
lintang,Djj:148x/m, Lila:24,9
cm,Hb:12 gr%,temu
wicara/konseling, hasil
pemeriksaan USG usek :41-42
Respon Status
No thd Nama No < 24 Jam
pasien H K M
Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
Tgl:14/11/15 jam 10.00 wib Asfiksia : + dokter SPa menyarankan bayi
ibu tiba di RSUDT pada jam dirujuk RSUZA Banda Aceh, tetapi
BBLR : -
keluarga meminta waktu untuk
12.00 wib pasien dilakukan Ikterus :-
tindakan Sc jam 13.00 wib musyawarah. Tgl 17/11/15 jam
Hipotermi : - 16.00 wib bayi dirujuk ke RSUZA
bayi lahir dengan Aspiksia
Sepsis : - Banda Aceh pada jam 23.55 wib
berat pernafasan > 60x/m, tiba diRSUZA Banda Aceh, bayi
Trauma Lahir : -
Bayi tidak segera menangis, langsung di periksa oleh dokter
tubuh kebiruan Apgar scor: 2 IGD RSUZA Banda Aceh dan bayi
BB:3500 gr Pb: 49cm dinyatakan sudah tidak bernyawa
dilakukan pengisapan lendir dengan Aspiksia berat.
guna membebaskan jalan
Golongan Darah :
nafas, diberi Oksigen dan
pemasangan IVFD,bayi di
letakkan di incubator.
Status Status Status
No 1 - 28 Hari No Kehamilan
H K M H K M H K M
 1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 M
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 M
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT M
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata H 5 BCG M 5 Komplikasi Penyakit La M
6 Bidan KIA Erlina AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes
Neti wardati,AM.Keb
H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa
Djazila sandri,Amd.Keb
H 8 Pemeriks.fisik H
9 H
Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes
10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya Resume 1.Penata laksanaan kasus aspeksia yang belum optimal disebabkan keterbatasan alat sehingga bayi harus dirujuk
11 dr.Obgin dr.Elvira.SpOg H Ketimpangan serta Kurangnya tingkat pengetahuan ibu dan keluarga tentang faktor resiko yang terjadi pada bayi
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan 2. Domisili yang berpindah-pindah sehingga PWS KIA tidak optimal akibatnya Bumil tidak terpantau oleh nakes
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No H K M Pembelajaran Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Kematian Nakes
1 Aspiksia Berat 1 Penilaian awal H 1. lebih meningkatkan keterampilan konseling pada ibu 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
2 Kunjungan Nakes H dan keluarga tentang tanda bahaya pada kehamilan Konseling terhadap Punishmen
3 Kewaspadaan H Bumil dan keluarga
4 Penanganan H
2..Penanganan rujukan tepat waktu
2. Pendampingan
3.Meningkatkan konseling terhadap Bumil tentang pemantauan pada
pentingnya pemeriksaan kehamilan di mana pun bumil Bumil resti
berdomisili

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KB
Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 12/02/2016 13/02/2016 Bidan Sungai Kuruk III Kepala Puskesmas
Kematian Bayi

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : Rizki Maulidan G: II P: I A: 0Selama kehamilan ibu Pukul 8.30 wib Bidan Asfiksia : - Tgl 12/02/16 Pukul 08:30 wib, Bayi
tidak pernah kontak dengan bidan mendapat telpon dari diberi Asi dan Susu formula
- Umur : 5 Hari BBLR : -
desa maupun dengan tenaga dengan menggunakan botol dot
kesehatan lainya. keluarga pasien, menyatakan Ikterus :-
bahwa telah melahirkan dan bayi tertidur, Hingga pukul
- Tempat Meninggal : Dirumah Pasien Hipotermi : - 11:40 wib ibu melihat dan
spontan dirumah, Bidan
_ Umur Ibu/Ayah : 22/24 thn Sepsis : - menggangap bayinya masih
datang mendapati keadaan tertidur lalu ibu kekamar mandi,
- Nama Ibu/Ayah : Karnila/ Anwar bayi menanggis spontan dan Trauma Lahir : -
sekembalinya ibu dari kamar
segera memotong tali pusat. mandi pukul 12:10 wib ibu melihat
BB: 3200 Gram, PB: 50 CM, JK:
Respon Status Status Status Status
No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari No Kehamilan
pasien H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 M
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 M
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT M
 4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata H 5 BCG K 5 Komplikasi Penyakit La M
6 Bidan KIA Erlina AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy K 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes
Neti wardati,AM.Keb
H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik K 7
8 Bidan Desa Asrina,Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H

9 H
Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes

10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya
Resume Kurangnya konseling bidan tentang tanda kehamilan sehingga kehamilan tidak terdeteksi dan kurang optimalnya
11 dr.Obgin dr.Elvira.SpOg H Ketimpangan konseling tentang asi ekslusif sehingga bayi diberikan susu formula
Kurangnya tingkat pengetahuan ibu dan keluarga tentang cara pemberian Asi dan Pasi pada bayi sehingga terjadi
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan hal-hal yang dapat membahayakan bagi bayi.
Penyebab Kelalaian
No Ket No Status Pembelajaran Tindak Lanjut
Kematian Nakes
KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KB
Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 04/03/2016 04/03/2016 Bidan Sungai Kuruk III Kepala Puskesmas
Kematian Bayi

Identitas BAY No. Reg :
Nama : Halimatun Sakdiah
- Umur : 9 Hari
- Tempat Meninggal : RSUD ATAM
_ Umur Ibu/Ayah : 29/34 thn
- Nama Ibu/Ayah : Halimatun Sakdiah /I 193 cm, TD:120/80 mmhg,
Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
G:III P:II A:0 Tgl 24/02/16 jam 12:10 wib WIB tiba di IGD dan lgsug tgl 04/03/2016 jam 01 WIB
dibawa ke ruang Neon diberi O2
Hpht:30/07/2015 Ibu datang dengan keluhan mlakukan amboe memantau spo2
1L/i, pemasangan vena
Ttp:06/04/2016, dengan sakit perut keluar lendir umbilical.Jam 16 WIB inj
64% mlkukan TTV/jam pols : 120
Ug:30-31 mgg, Anc TM1 (-) bercampur darah, Td:100/60 ranitidine 1,5 mg/12j. inj x/m i RR 12 x/m T 35,5 pantau KU
merofenem 60mg/12 j, inj by jam 02.10 WIB pantau Spo2
TM2 (2x kunj) tgl mmhg,Djj:140 x/m, Vt:
aminophilin (id) 7,5mg, ivfd dex dan TTV, mlkukan amboe dan beri
08/12/2015 BB:39,2kg, Tb : Lengkap, Gerakan (+), ibu 10 tts x/i. diet (puasa) cek KGD kehangatan tubuh by mlkukan
segera dirujuk ke Pkm krn TFU 98 mg /dL atur posisi by, follow /j 03 WIB pantau spo2 60%
Lila:22,5 cm, Hb:9,8 gr%, tidak sesui dgn UG, jam 13:10 lkukan amboe kmbl hr 100x/i rr 12
TT5, Fe1, Konseling, Ug:18- wib bayi pertama lahr normal x/i T 35,5 pantau TTV, spo2 , jam
19 mgg, TM3 (1x knj) tak kepla segera menanggs 03.30 WIB pols 60x/m rr 8x/m T
tgl:12/02/16 BB:41,2 kg BB:1500 gram, pb:45 cm jk: 35,5 VTP + Amboe (RJP) inj
Lila:22,5 cm Td:100/60 Pr, jam 13:20 wib Bayi kedua adrenalin 0,1 mg (IV) 03.35 WIB
mmhg, Tfu:22 cm, Djj:138 lahir dengn letak bokong, pols 10x/m rr : 2x/m T 35 03.40
x/m, Ug:28-29 mgg, segera menangis BB:1200 WIB pols 10x/m RR (-) 04.45 WIB
konseling dan gizi grm Pb:45 cm. jk:pr pols (-) rr (-) by exite didepan
dokter dan kelrg. dgn BBLSR
seimbang.
Trombositopenia, Hepoglikemia,
Respiratori Distres.

08/12/2015 BB:39,2kg, Tb :
193 cm, TD:120/80 mmhg,
Lila:22,5 cm, Hb:9,8 gr%,
TT5, Fe1, Konseling, Ug:18-
19 mgg, TM3 (1x knj)
tgl:12/02/16 BB:41,2 kg
Lila:22,5 cm Td:100/60
mmhg, Tfu:22 cm, Djj:138
x/m, Ug:28-29 mgg,
konseling dan gizi
seimbang.
dan TTV, mlkukan amboe dan beri
Lengkap, Gerakan (+), ibu kehangatan tubuh by mlkukan
segera dirujuk ke Pkm krn TFU follow /j 03 WIB pantau spo2 60%
tidak sesui dgn UG, jam 13:10 lkukan amboe kmbl hr 100x/i rr 12
wib bayi pertama lahr normal x/i T 35,5 pantau TTV, spo2 , jam
tak kepla segera menanggs 03.30 WIB pols 60x/m rr 8x/m T
BB:1500 gram, pb:45 cm jk: 35,5 VTP + Amboe (RJP) inj
Pr, jam 13:20 wib Bayi kedua adrenalin 0,1 mg (IV) 03.35 WIB
lahir dengn letak bokong, pols 10x/m rr : 2x/m T 35 03.40
segera menangis BB:1200 WIB pols 10x/m RR (-) 04.45 WIB
grm Pb:45 cm. jk:pr pols (-) rr (-) by exite didepan
dokter dan kelrg. dgn BBLSR
Trombositopenia, Hepoglikemia,
Respiratori Distres.

Respon Status Status Status Status

No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari No Kehamilan
pasien H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD M 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 M
2 Kabid Yankesdr.Darmiyanti H 2 VIT.K M 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 K M
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata M 5 BCG M 5 Komplikasi Penyakit La H
6 Bidan KIA Erlina AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi M
7 Bidan Kordes
Neti wardati,AM.Keb
H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H
8 Bidan Desa Asrina,Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H

9 H
Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes

10 drg.Irma rangkutiH
Kabid Pelaya
Resume Anc yang tidak terstandar sehingga tanda bahaya pada ibu hamil tidak teratasi dengan maksimal
Ketimpangan
 Resume Anc yang tidak terstandar sehingga tanda bahaya pada ibu hamil tidak teratasi dengan maksimal
11 dr.Obgin dr.Elvira.SpOg H Ketimpangan
Kurangnya pengetahuan ibu tentang gizi seimbang pada masa kehamilan sehingga keadaan KEK pada ibu blm
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan teratasi smpai dgan kehamilan TM III

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLSR 1 Penilaian awal K 1. Lebih meningkatkan kemampuan bidan dalam
1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
konseling tentang tanda bahaya pada kehamilan konseling dan Punishmen
2 Trombositopeni 2 Kunjungan Nakes K
keluarga tentang
2. Meningkatkan Konseling mengenai Pola makan gizi
3 Hypoglikemia 3 Kewaspadaan M tanda bahaya
seimbang
kehamilan
4 Respiratori Dist 4 Penanganan M
3. Meningkatkan ANC terpokus dalam wilayah kerja
2. Pendampingan PWS
KIA.

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI
Tgl Kematian
06/03/2016
Tgl Lapor
06/03/2016
Yang Melapor
Bidan Sungai Kuruk III
Yang Manerima
Kepala Puskesmas
KB
Kematian Bayi

Identitas BA No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal

- Nama : Halimatun Sakdiah
- Umur :11 Hari
- Tempat Meninggal : RSUD ATAM
_ Umur Ibu/Ayah : 29/34 thn
G:III P:II A:0
Hpht:30/07/2015
Ttp:06/04/2016, dengan
Ug:30-31 mgg, Anc TM1 (-)
TM2 (2x kunj) tgl
08/12/2015 BB:39,2kg, Tb :
193 cm, TD:120/80 mmhg,
Tgl 24/02/16 jam 12:10
wib Ibu datang dengan
keluhan sakit perut keluar
lendir bercampur darah,
Td:100/60 mmhg,Djj:140
x/m, Vt: Lengkap, Gerakan
(+), ibu segera dirujuk ke
Jam 14.50 WIB Kedua bayi dirujuk krna
BBLR. Pukul 15:15 WIB tiba di IGD dan
lgsug dibawa ke ruang Neon diberi O2
1L/i, pemasangan vena umbilical.Jam 16
WIB inj ranitidine 1,5 mg/12j. inj
merofenem 60mg/12 j, inj aminophilin
(id) 7,5mg, ivfd dex 10 tts x/i. diet
(puasa) cek KGD 98 mg /dL atur posisi
by, mengkaji ttv dan adanya cyanosis,
Riwayat Kematian
Tgl06/03/2016 pkl 20 wib melanjutkan
VTP HR 76x/i RR (-) SPO2 tdk teraba,
pucat(+),20.15 wib mghtg kmbli
HR:25x/i RR:(-) SPO2 tdk terbaca,pkl
20.40 wib HR tdk trdengar mata pupil
dilatasi (+/+),rc(-/-) bayi dinyatakan
exite dihadapan keluarga dengan
 Ug:30-31 mgg, Anc TM1 (-)
TM2 (2x kunj) tgl
08/12/2015 BB:39,2kg, Tb :
- Nama Ibu/Ayah : Halimatun Sakdiah /I 193 cm, TD:120/80 mmhg,
Lila:22,5 cm, Hb:9,8 gr%,
TT5, Fe1, Konseling, Ug:18-
19 mgg, TM3 (1x knj)
tgl:12/02/16 BB:41,2 kg
Lila:22,5 cm Td:100/60
mmhg, Tfu:22 cm, Djj:138
x/m, Ug:28-29 mgg,
konseling dan gizi
seimbang.
lendir bercampur darah,
20.40 wib HR tdk trdengar mata pupil
Td:100/60 mmhg,Djj:140
dilatasi (+/+),rc(-/-) bayi dinyatakan
x/m, Vt: Lengkap, Gerakan by, mengkaji ttv dan adanya cyanosis, exite dihadapan keluarga dengan
(+), ibu segera dirujuk ke pols : 160 x/i RR : 52x/i T:37,2. Pantau KU Diagnosa BBLSR Trombositopenia,
by pertahankan posisi ekstensi utk
Pkm krn TFU tidak sesui pertahankan ventilasi. tgl 25/02/2016 Hepoglikemia, Respiratori Distres.
dgn UG, jam 13:10 wib keadaan KU lemah retraksi (+) motler (-)
bayi pertama lahr normal cyanosis (-) mslh pernafasan blm
teratasi, thy dilanjutkan. jam 24 WIB beri
tak kepla segera diet 3 cc/3 j / ngt, pantau resida dan
menanggs BB:1500 gram, muntah, 27/02/2016 KU lemah BAK (+)
pb:45 cm jk: Pr, jam 13:20 BAB (-) beri diet ASI Pasi intervensi dan
thy dilanjutkan siang KU lemah KGD 42
wib Bayi kedua lahir mg/dL hr 135 x/i rr 50x /i T : 36,7 BAK
dengn letak bokong, (+) BAB (+) mslh pola nafas blm teratasi
intervensi dilanjutkan pantau ketat KU by
segera menangis BB:1200 cek KGD 24 jam, tgl 3/03/2016 Pkl 08
grm Pb:45 cm. jk:pr WIB KU lemah pucat (+) info konsen
sampel darah keluarga (+) 24 WIB beri
inj ceftazidine 75mg/12 jam. konfirmasi
kembali mslh tranfusi, kelrga blm ada
utk donor04/03/2016 pkl 20 WIB KU
lemah pucat (+) handbox 4x /i motlet (-)
Retraksi (+) pantau KU by IUFD NS 4
tts /i beri LP 12 cc/hz beri inj ceftazidine
65 mg. 22 WIB tranfusi liquid plasma FFP
12 cc/hari 68 g tts/(mc) pantau ketat KU
by pantau SPO2 dan TTV. 05/03/2016
Perawat Inkubator pertahankan
pemberian headbox 3-5 x/i pantau SPO2
beri diet beri inj ceftazidine 65 mg/12 j,
22 WIB transfusi pantau Ku by pantau
SPO2 dan TTV, 14 WIB KU lemah pucat
(+) ganti amboe hr 76 x/i nafas spontan
(-) NGT terbuka rr (-) mslh pernafasan
blm teratasi intervensi dilanjutkan follow
ketat vital sign,

Respon Status Status Status Status

No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari Kehamilan
pasien H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD M 1 KN1 ( 6-48 jam) H K1 M
2 Kabid Yanke dr.Darmiyanti H 2 VIT.K M 2 KN2 (3-7 Hr) H K4 M
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif M Fe 3 M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata M 5 BCG M Komplikasi Penyakit Lain H
6 Bidan KIA Erlina AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H Status Gizi M
7 Bidan Korde
Neti wardati,AM.KebH 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H
8 Bidan Desa Asrina,Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H

9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.KesH

###Kabid Pelaydrg.Irma rangkuti H

Anc yang tidak terstandar sehingga tanda bahaya pada ibu hamil tidak teratasi dengan maksimal
###dr.Obgin dr.Elvira.SpOg H Resume Ketimpangan
Pelayanan Kurangnya pengetahuan ibu tentang gizi seimbang pada masa kehamilan sehingga keadaan KEK pada ibu blm teratasi
###dr.Anak dr.Idris Nasution H
smpai dgan kehamilan TM III
 Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLSR 1 Penilaian awal H Lebih meningkatkan kemampuan bidan dalam
1. Penguatan konseling dan Bimtek, Support
konseling tentang tanda bahaya pada kehamilan keluarga tentang tanda bahaya Monev ,
2 Trombositopeni 2 Kunjungan Nakes H
kehamila Punishmen
2. Meningkatkan Konseling pola makan gizi
3 Hypoglikemia 3 Kewaspadaan H
seimbang
4 Respiratori Dist 4 Penanganan H 3. Meningkatkan ANC terpokus dalam wilayah
kerja 2. Pendampingan PWS KIA.

KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

KB
Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 25/06/2016 26/06/2016 Bidan Sungai Kuruk III Kepala Puskesmas
Kematian Bayi

Identitas BA No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama : Alisya Khaira Findi G:I P:0A:0 Tg l4/2/2016 jam 02.30 Tgl 24/6/2016 jam 10 wib ibu datang Jam 21.20 wib bayi di rujuk ke
membawa bayi ke pkm dgn keluhan bayi
Hpht:24/5/2015Ttp:1/2/2016 wib Ibu datang ke pkm RSUDT,tiba di IGD bayi langsung di bawa
demam dan kuku terlihat biru.Hasil
 Tg l4/2/2016 jam 02.30 Tgl 24/6/2016 jam 10 wib ibu datang Jam 21.20 wib bayi di rujuk ke
membawa bayi ke pkm dgn keluhan bayi
- Umur :4 bln Hpht:24/5/2015Ttp:1/2/2016 wib Ibu datang ke pkm RSUDT,tiba di IGD bayi langsung di bawa
demam dan kuku terlihat biru.Hasil
, dengan Ug:39-40 mgg, dgn keluhan sakit perut pemeriksaan dokter di duga kelainan keruang Neon,dan di beri oksigen,jam
Anc TM1 (1x) di polindes keluar lendir bercampur jantung,dr menyaran kan agar bayi 23.40 wib k/u bayi semakin
- Tempat Meninggal : RSUD ATAM segera di rujuk ke RSUDT,namun ibu memburuk,lalu bayi di bawa ke ruang
TD:90/60,UG 11-12 mgg,BB darah,Jam 05.40 wib bayi membawa bayi pulang guna
_ Umur Ibu/Ayah : 25/25 thn ICU dan di pasang alat ventilator,namun
63 kg,TB 165 cm,Lila 28,5 lahir spontan,segera bermusyawarah dgn keluarga,keluarga
k/u bayi semakin memburuk,jam 02.30
- Nama Ibu/Ayah : Fini safridayanti/Ardi cm,TT 2,FE 1,TM2 (2x kunj) menangis.BB 3200 gr,PB memutuskan untuk membawa bayi ke
pengobatan alternatif,jam 19.40 wib wib bayi menghembuskan nafas terakhir
tgl 9/9/2015 49 cm,JK perempuan. tiba-tiba bayi terbatuk dan dihadapan perawat dan keluarga dgn
BB:63,8kg,TD:90/60 mmhg, menangis,bibir biru,mata melotot,dan
bayi terlihat sesak,ibu membawa bayi ke
diagnosa Pneomonia Aspirasi.
Lila:28,5 cm, Hb:10 gr%, PKM jam 20.20 wib ibu tiba di PKM,bayi
Fe2, Konseling, Ug:15-16 di infus dan di beri oksigen.
mgg, TM3 (2x knj)
tgl:12/1/2016 BB:70,7 kg
Lila:28,5 cm Td:100/60
mmhg, Tfu:30 cm, Djj:138
x/m, Ug:32-33 mgg,FE 3,HB
13 gr%, konseling ttg gizi
seimbang.Kenaikan BB
Respon Status Status Status Status
No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari Kehamilan
pasien H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H K1 H
2 Kabid Yanke dr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H K4 H
3 Kasie Ibu
Zulfanda Manik,Ns.S.Kep
H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) H Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif M Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo
H 5 Salap mata H 5 BCG H Komplikasi Penyakit Lain H
6 Bidan KIA Erlina AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H Status Gizi H
7 Bidan Korde
Neti wardati,AM.KebH 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H

8 Bidan Desa Asrina,Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H

9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.KesH

###Kabid Pelaydrg.Irma rangkuti H Terlambatnya mendapat penanganan medis sehubungan dgn kurang nya tingkat pengetahuan ibu dan keluarga ttg
###dr.Obgin dr.Elvira.SpOg H Resume Ketimpangan bahaya pemberian makanan pada bayi di bawah usia 6 bulan.
Pelayanan
###dr.Anak dr.Idris Nasution H

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1
Pneomonia
1 Penilaian awal K 1.Meningkatkan konseling pada ibu dan kelurga 1.Penguatan konseling ttg Bimtek, Support
Aspirasi ttg bahaya pemberian makanan pd bayi dibawah bahaya emberian makanan Monev ,
2 2 Kunjungan Nakes K usia 6 bln tambahan pd bayi dibawah usia Punishmen
6 bln.
2.Meningkatkan pengetahuan ibu dan keluarga ttg
3 3 Kewaspadaan M
pentingnya rujukan tepat waktu
4 4 Penanganan M
 KJDK Format Investigasi
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor
Kematian Janin dalam Kandungan Ds Lubuk 05/09/2017 06/09/2017
Damar,PKM Seruway
Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran
- Nama by
: ny , Novita Tgl lahir : 05/09/17, SEX : L G: I, P:0, Ab: 0, , Hpht :28/11/16, Tgl : 05/09/17 jam 01.00 WIB ibu tiba di Polindes de
TTp : 05/9/17, Usia Kehamilan : 38-40 keluhan sakit perut. Vt : tidak ada pembukaan, pasi
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 2600 gr, lahir : tunggal mgg,ANC Trimester I (1 x kunj), dianjurkan pulang. Tgl : 05/09/17 jam 06.30 wib ibu
- Alamat : Ds Lubuk Damar., Kec. Seruway, Kab. Aceh pemeriksaan
tamiang Hb: 9, TT: 2, BB, TB, TD, Polindes dgn Keluhan inpartu,Vt: 1 cm, persentase K
LLA. Trimester II (1 x Kunj), BB dan ketuban (+), DJJ (-), Td: 100/60 mmhg, menurut pas
- Tempat Meninggal : RS Pertamina Rantau TD, TM I dan II pasien kontak dengan ada gerak janinnya ± 5 hari pukul 07.00 wib bidan P
nakes di Berandan. Trimester III (1 x mempersiapkan Rujukan Ke RS, pkl 23.00 wib bayi
_'-Umur Ibu/Ayah : 23 thn/ 29 thn kunj) BB, TD. Tgl 08/08/17 hasil dengan SC kondisi telah meninggal dan terlihat mas
- Nama Ibu/Ayah : Novita./ Amri hairul Akbar pemeriksaan di P0syandu UG: 34-35 tubuh bayi. BB 2600 gr, JK : L, PB : 48 cm.
mgg,Td :110/60 mmhg, BB: 40 kg,
Lila : 22 cm, tanda bahaya Kek Pada
Kehamilan. Penambahan BB selama
kehamilan 5 kg.
Respon thd Status Status
No Nama No Kehamilan No
pasien H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 M 1 SC
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 Fe 3 M 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit lain M 5
6 Bidan KIA Erlina H 6 Status gizi M 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa (PJ) Ellya Nazli, Amd. Keb H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H ANC tidak terstandar sehubungan dengan domisi
Resume Ketimpangan
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H
Pelayanan
tentang tanda bahaya pada kehamilan.
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Penyebab Kelalaian Status

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M
1 KJDK 1 Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut terhadap bumil resti diw
kerja (PWS KIA)
2 Kunjungan Nak M

3 Kewaspadaan H

4 Penanganan H 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu h

keluarga terutama Tentang KB dan Faktor Resti
gasi Kab/Kota Aceh tamiang
Yang Melapor Yang Manerima
Kepala KJDK
Bidan Penanggung Jawab Desa Lubuk Damar Puskesmas Kemation janin dlm kandungan
Seruway
Riwayat Kelahiran Riwayat Kematian
00 WIB ibu tiba di Polindes dengan Pada tgl 05/09/17 pukul 23.00 wib bayi lahir SC dengan
t : tidak ada pembukaan, pasien KJDK (38-40 minggu) terlihat adanya maserasi di
: 05/09/17 jam 06.30 wib ibu tiba di sebagian tubuh bayi.
npartu,Vt: 1 cm, persentase Kaki,
d: 100/60 mmhg, menurut pasien tidak
5 hari pukul 07.00 wib bidan Polindes
an Ke RS, pkl 23.00 wib bayi lahir
ah meninggal dan terlihat maserasi pada
r, JK : L, PB : 48 cm.

Status
Persalinan
H K H
C H

ehubungan dengan domisili yang tidak menetap, akibatnya terjadi kegagalan konseling
pada kehamilan.

Tindak Lanjut
elajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
ut terhadap bumil resti diwilayah 1. Bimtek, Support
Penguatan
Konseling Monev ,
terhadap Punishme
bumil dan
keluarga n
an berkonseling pada ibu hamil dan
Faktor Resti
 Kab/Kota
LM Format Investigasi Aceh
tamiang
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
LM
Kematian Janin dalam Kandungan 21/04/2015 21/04/2015 Bidan Ds Muka sei kuruk Kepala Puskesmas Seruway Lahir Mati

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
–Nama: By Ny Maharani, Tgl lahir : 21/4/15 , SexG: I,P:0,Ab:0,Hpht : Tgl 21/4/15,pukul 07.00 wib Asfiksia : tidak Pada tgl 21/4/15,pukul 08.30
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 400 gr, lahir : tung 04/10/14, TTP: 11/7/15, wib bayi lahir spontan dengan
ibu dtg ke Poskesdes ds BBLR : tidak
Kondisi tidak bernyawa dan
- Alamat : Desa Muka Sei kuruk, Kec. Seruway, Kab. Atam mgg, ANC
UG: 28-29 dgn inpartu hasil Ikterus : tidak masih terbungkus dengan
- Tempat Meninggal : RSUD Atam trimester I ( 1x pemeriksaan TD : 120/90 Hipotermi : tidak selaput ketuban, JK : PR, BB :
–Umur Ibu/Ayah : 23 thn/ 25 thn Kunj),Trimester II ( 1 x mmhg, pembukaan lengkap Sepsis : tidak 400 gr, PB : 25 cm. ( Bayi Lahir
mati/ KJDK)
- Nama Ibu/Ayah : Maharani/ Rahmat Kunj), Trimester III ( 2 x dan telah terlihat setengah Trauma Lahir : tidak
Kunj),tgl 04/04/15 hasil bagian janin pada vagina, Maserasi : tidak
pemeriksaan di polindes ibu lgsg di rujuk ke RSUD
TD: 120/80 mmhg, Lila : atam, pukul 08.00 wib tiba
24,5 cm, BB: 50 kg, UG: di ugd RSUD atam dan lgsg
27-28 mgg, Presentasi di bawa ke RB dan
kep,HB : 11,2 gr%. dilakukan tindakan, Pukul
08.30 wib bayi lahir
spontan dgn Kondisi tidak
bernyawa dan masih
terbungkus selaput
Respon thd Status Status Status
No
pasien
Nama
H K M
No Kehamilan
H
ketuban,
K M
JK :No
PR, BB: 400 Persalinan
H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H
gr,PB: 25 cm.1 SC
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal H
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi
4 Ka.PKM dr.Jamilah,S.KM H 4 Fe 3 M 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit M 5
6 Bidan KIA Erlina H 6 Status gizi M 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa Nurmala Idris H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Resume
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H Ketimpangan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Lahir Mati (KJDK) Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut 1. Penguatan Konseling terhadap Bimtek, Support
Kunjungan Nakes K terhadap bumil diwilayah kerja (PWS bumil dan keluarga
KIA) 2. Penguatan/pengaktifan PKM PONED
Monev dan
Kewaspadaan H
Punishmen
 Bimtek, Support
Monev dan
Punishmen
Penanganan H 3. Peningkatan kemampuan
penanganan Bumil dengan Komplikasi
 Kab/Ko
ta
KTA Format Investigasi Aceh
tamian

Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
KTA
g
Kekera
KEKERASAN TERHADAP ANAK san
terhdp
anak
Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus
Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat Ini
- Nama : Sex :
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 3800 gr, lahir tunggal

- Nama Ibu : UMUR :

- Nama Ayah : Umur :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 mingguan

No Respon thd pasien Nama
H K M No Tanggal Tindakan BB Keterangan
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5
6 Bidan KIA Erlina H 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7
8 Bidan Desa H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H
Kelalaian Tindak Lanjut
No Penyebab Ket No Ket Pembelajaran
Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Kunjungan Nakes
2 2
3 3
4
 Kab/Kota
KTA Format Investigasi Aceh
tamiang

Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Format Pantau dan Rekam Jejak
KTA
KEKERASAN TERHADAP ANAK Kekerasa
n terhdp
anak

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus

Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat Ini
- Nama : Sex :
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 3800 gr, lahir tunggal

- Nama Ibu : UMUR :

- Nama Ayah : Umur :

Respon thd Status Pemantauan Berat Badan / 2 mingguan

No Nama
pasien H K M No Tanggal Tindakan BB Keterangan
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5
6 Bidan KIA Erlina H 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7
8 Bidan Desa H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Kelalaian Tindak Lanjut

No Penyebab Ket No Ket Pembelajaran
Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Kunjungan Nakes
2 2
3 3
4
 KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh
tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BALITA
Tgl Kematian
29/06/2016
Tgl Lapor
16/11/2015
Yang Melapor
Bidan paya udang
Yang Menerima

Kepala Puskesmas
KB
Kematian Balita

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Penyakit Riwayat Penanganan Riwayat Kematian
- Nama : Rizka rizkiana Sex : pr Sejak 2 bulan terakhir Puncaknya pada Tgl 15/11/15 jam 19.30 wib Pada jam 02.30 wib OS APNOE Pupil dilatasi maksimal
balita sering menderita Balita mengalami sesak nafas disertai batuk, dilakukan RJP namun tidak berhasil Nadi tidak teraba
- Umur : 41 Bulan
batuk disertai demam, demam tinggi dan muntah orang tua membawa Os meninggal Dunia dengan Dypnoe Broncho
anggota keluarga (nenek) balita kepengobatan alternatif, setelah pulang Pneumonia
juga mengalami penyakit dari pengobatan alternatif balita mengalami
- Tempat Meninggal : rumah yang sama, orang tua sesak nafas yang sangat berat, jam 23.00 wib
membawa balita berobat orang tua menelpon bides dan bides
_ Umur Ibu/Ayah : 29 thn/25 thn
ke Perawat dan Dokter menganjurkan untuk membwa balita ke RSUDT,
- Nama Ibu/Ayah anggraini / khalid jalalludinpraktek swasta, setelah pada jam 23.30 wib balita dibawa ke RSUDT.Tiba
berobat keadaan balita di RSUDT balita dperiksa dokter IGD lalu diberi
membaik namun kambuh tindakan IVFD dan Okxigen setelah itu pasien
lagi dibawa keruang perawatan anak, pada jam
01.20 wib diberi inj Dexa 2 mg/8 jam jam 01.30
wib inj Gentamicyn 60 mg/8 jam.
Respon thd Status Status Status Status
No pasien Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari No Kehamilan
H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fajri,M.Kes H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 H
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 H
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) H 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Salap mata H 5 BCG H 5 Komplikasi Penyakit La H
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes Neti wardati,AM.Keb H 7 Pemant.tanda b H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa Rape'ah H 8 Pemeriks.fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H 1.Kurangnya konseling bidan terhadap ibu dan keluarga tentang kesehatan balita
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Resume
Ketimpangan
12 dr.Anak dr. Nuraini Spa H Pelayanan 2. Kurangnya pengetahuan ibu dan keluarga tentang penyakit yang diderita balita sehingga terlambat mendapatkan
penanganan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Dypnoe 1. Penguatan Konseling terhadap ibu dan keluarga
1 Broncho 1 Penilaian awal H 1.Lebih meningkatkan kemampuan ibu dalam dalam pengenalan tanda bahaya pada balita
Bimtek, Support
Pnemonia pengenalan tanda bahaya pada penyakit Monev ,
2 Kunjungan Nakes K balita Punishme
n
3 Kewaspadaan M

4 Penanganan K 2. Penguatan konseling pada ibu dan keluarga tentang

gizi seimbang bagi balita guna meningkatkan daya tahan 2. Penguatan konseling bagi bidan tentang
tubuh balita kesehatan balita

3.Penanganan rujukan tepat waktu

3.Penanganan rujukan tepat waktu