STATUS PERSALINAN

Tanggal masuk : …………………… Jam : ……………………

No : …………………....

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Suami :
Pekerjaan :
Alamat :

II. ANEMNESIS
HPHT :
HTP :
Riwayat Obstetri
GPA :
Jumlah anak hidup :
Jumlah anak mati :
Jarak persalinan terakhir :
Penolong persalinan terakhir :
Cara persalinan yang lalu :
1. Spontan :
2. Buatan :
Kontrasepsi sebelum kehamilan ini :
Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Riwayat persalinan sekarang :

III. PEMERIKSAAN (Jam :……….)

1. KEADAAN UMUM :
2. KESADARAN :
3. TANDA VITAL
0
a. Tekanan darah : mmHg Suhu : C
b. Nadi : kall/menit Pernapasan : kall/menit
4. PEMERIKSAAN LUAR
Kepala :
 Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Thorax :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi : Leopold I : TFU Cm
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Auskullasi : DJJ
Extrothitas :
5. PEMERIKSAAN DALAM
Porsio : Presentasi :
Pembukaan : Posisi :
Ketuban : Penurunan :
6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIAGNOSA

PEMANTAUAN
Tanggal Tanda Vital HIS DJJ Pemeriksaan Tindakan &
jam TD N S RR RA Frek Lama Kuat Frek Terami Dalam Terapi

VI. PEMERIKSAAN KALA III DAN IV

 Plasenta : Lengkap / Tidak Lengkap
Tindakan :
Kontraksi rahim : Baik / Buruk
Tindakan :
Perdarahan : Sedikit / Banyak
Tindakan :

VII. KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN

Tanggal persalinan : Jam :
Cara persalinan : Spontan / Buatan :
Keadaan bayi : Sehat / Sakit / Lahir Mati
Berat badan bayi : Gram
Panjang badan bayi : Cm
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Keadaan Ibu : Sehat / Sakit/ Meninggal

VIII. TERAPI

IX. PENGAMAT NIFAS

Tanggal Tanda Vital Kontraksi Perda- Menyusui Tindakan -

jam
Anamnesis TFU
Rahim rahan
Lochia BAK BAB
Dini Terapi
Paraf
TD N S RR

X. KESIMPULAN XI. RUJUK

- Keadaan Bayi : Sehat / Sakit / Meninggal - Tanggal : Jam :
- Keadaan Ibu : Sehat / Sakit / Meninggal - Ke :
- Tanggal keluar : Jam : - Diagnosa sementara :
 - Tindakan sementara :

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nama : Jenis kelamin Umur Puskesmas/Polindes No. Reg

BPS
 Untuk : ………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Umur/kelamin : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan

tindakan medik :……………………………………………………………………………

Terhadap : diri saya sendiri / istri / anak

Yang bernama : ………………………………………………………………………….

Umur/kelamin : ……………………………………………………………………. (L/P)

Alamat : ………………………………………………………………………….

Yang sifat dan tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat telah
dijelaskan sepenuhnya oleh bidan dan telah saya mengerti seluruhnya.

Saya juga menyataka telah memberikan persetujuan saya untuk dilakukan pemberian
obat/bahan medik lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik
tersebut.

Bidan Yang Memberi ……………… , ……………

Informasi Yang Memberi Pernyataan

( ………………….. ) ( ………………………… )

Saksi

( ………………… )

KESIMPULAN

STATUS IBU POST PARTUM

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
STATUS PERSALINAN :
K/U WAKTU PULANG :

STATUS BAYI BARU LAHIR

K/U BAYI BARU LAHIR : SEHAT / TIDAK SEHAT

LAHIR JAM :
JENIS KELAMIN :
BERAT BADAN :
LIKA :
LIDA :
RUJUK/TIDAK DIRUJUK KE :

SUBYEK :
OBYEK :
ASSESMENT :
PLEANING :

PENOLONG PERSALINAN

BIDAN : ……………………..