Anda di halaman 1dari 1

KOHORT ANTENATAL CARE

Puskesmas
Polindes
Register Pemeriksaan Pelayana Laboratorium Intregrasi program gfg Komplikasi Kegiatan rujukan

Ko
Sta
n hf
Tgl Nama ibu ibu bayi Pmtc Tb lllllllll
Jkm
Usia kehamilan
Trimester

I
C
F
H
P
G
T
S
H

N
N
H
A
P
K
L

K
e
K
Anannesis

Obat
Bb(kg)
Tinggi badan (cm)
Td (mmhg)
Tfu (cm)
Lila (cm)
Status gizi(m/n)
Reflek patela +/-
Djj (x/I)
ffffffffgggh
tbL (gr)
Jumlah janin (T/G)
plasenta

Vct
Serelogi
Arv profilaksi
Malaria (+/-)
Obat

Kelambu
Tb(+/-)

Puskesmas
Rb
Rsia/rsa
Rs
Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 1 1 1 1 2 21 2 23 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 35 3 3 3 3 4 4 4 4 4 45 4 47 4 49 50 51
4 5 6 7 8 9 0 2 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 6 7 8 9 0 1 2 3 4 6 8

Persentasi Status Imunisasi TT  : √ jika ya/dilakukan *** :


P: KEPALA X jika tidak R: Rifampicin Z : pirazinzmid
S: Bokong/Sungsang TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 H: INH E : etambutol
o: Lintang/Obling

Anda mungkin juga menyukai