PUSKESMAS : PROPINSI :
ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/ Fax : KECAMATAN :
status imunisasi
konseling
ibu Ibu
Protein Urine
Status Gizi (M/N)
Thalasemia
Gula Darah
TD (mmHg)
presentasi
injeksi
LILA (cm)
Jml janin
TFU (cm)
TB (cm)
BB (Kg)
HB
Fe
Tanggal No. Ibu Nama Ibu jkm UK TM
TBJ
DJJ
anamnesis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
keadaan pulang
52
keadaan tiba
51
Kegiatan Rujukan
50
Lain-lain
Fasilitas kesehatan
49
RS
48
RSIA/ RSB
47
RB
46
pkm
Lain-lain
45
KPD
44
Komplikasi
Infeksi
43
Perdarahan
42
Abortus
41
HDK
40
Terdeteksi
Non Nakes
39
Resiko
oleh
Nakes
38
BULAN :
37
BIDAN :
DESA :
Obat
TB
36
TB
Integrasi Program
35
Kelambu Berinsektisida
obat
34
PMTCT
33
Malaria
32
ARV Profilaksis
31
Serologi
VCT
30
HBsAg
29
Sifilis
28
aboratorium