Anda di halaman 1dari 4

KOHORT ANTENATAL

PUSKESMAS : PROPINSI :
ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/ Fax : KECAMATAN :

REGISTER Pemeriksaan pelayanan Laboratorium

status imunisasi
konseling
ibu Ibu

catat dibuku Kia


Refleks Patella (+/-)

Protein Urine
Status Gizi (M/N)

Kepala thdp PAP

Thalasemia
Gula Darah
TD (mmHg)

presentasi

injeksi
LILA (cm)

Jml janin
TFU (cm)
TB (cm)
BB (Kg)

HB
Fe
Tanggal No. Ibu Nama Ibu jkm UK TM

TBJ
DJJ
anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
keadaan pulang
52

keadaan tiba
51
Kegiatan Rujukan

50

Lain-lain
Fasilitas kesehatan

49

RS
48

RSIA/ RSB
47

RB
46

pkm
Lain-lain
45

KPD
44
Komplikasi

Infeksi
43

Perdarahan
42

Abortus
41

HDK
40
Terdeteksi

Non Nakes
39
Resiko

oleh

Nakes
38
BULAN :

37
BIDAN :
DESA :

Obat
TB

36
TB
Integrasi Program

35
Kelambu Berinsektisida
obat

34
PMTCT

33
Malaria

32
ARV Profilaksis

31
Serologi
VCT

30
HBsAg

29
Sifilis

28
aboratorium

Anda mungkin juga menyukai