PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 800/ / ST-BOK/ PUSK UJ /I/ 2022
Tanggal : 07 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udus Kusnadi, SKM
NIP : 19640703 198409 1 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujungjaya

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Atin Ukayah, ST.Keb / SDIDTK di Posyandu

1 08 Februari 2022 Desa Cipelang
198010292008012009

2 Ade Ice Isnala,Amd.Keb

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar Ke :1
Kode No. :-
Nomor : 800/ / PUSK UJ/ I/ 2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Udus Kusnadi, SKM
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Atin Ukayah, ST.Keb / 198010292008012009
2
Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Penata TK IIIC / D IV
b. Jabatan/ Instansi Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas IIIC
4 Maksud Perjalanan Dinas SDIDTK di Posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (dua)

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Ujungjaya
b. Tempat tujuan Desa Cipelang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 08 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* 08 Februari 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya

b. Akun b. 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

10 Keterangan lain - lain -

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 07 Februari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Ujungjaya
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Cipelang

Pada Tanggal : 08 Februari 2022

Kuasa pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
II. Tiba di : Desa Cipelang Berangkat dari : Desa Cipelang

Pada Tanggal : 08 Februari 2022 Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : 08 Februari 2022
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
III. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
IV. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
V. Tiba di : Puskesmas ujungjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentigan
(Tempat Kedudukan)
jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 08 Februari 2022 sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19640703 198409 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
17. Pada lembar I, penandatanganan oleh pengguna anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (Point (19) (20) dan (21) dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah (SP)

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 LAPORAN KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi :
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Yang Melaksanakan Tugas