ER

ST
L U I
C ES
N A B
I
B R S E
EM E
P ST I N
I M L U IAS
(T ) C A L
C B N SK
P
T N ESA A M
A

BI S K U
P

Kaliasin 12 Januari 2023

 TPCB
(TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN)
Suatu Konsep pembinaan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan kepada Puskesmas
yang ada di wilayahnya, dan selanjutnya dibagi kedalam kelompok-kelompok
Binaan (Cluster Binaan)

Setelah dilakukan pembinaan oleh tim TPCB Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Selatan pada tanggal 01-02 November 2022 di Hotel Grand Tulip Springhil
Lampung , Puskesmas Kaliasin masuk dalam kulster binaan SEBESI.
Dengan koordinator, Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan.
Dengan anggota Tim sbb :
1. Fungsional adminkes P2PM 6. Ibu Ernidayati
2. Fungsional Mutu Akreditasi 7. Ibu Dewi Cahyani
3. Ka. UPT Farmasi 8. Bpk. Sumargiantoro
4. Bpk. Rusmindarto 9. Ibu Ria Oktarina
5. Ibu Tri maria Savitri
 Tujuan Pembinaan Puskesmas adalah untuk memfasilitasi
Puskesmas:

1. Melakukan perbaikan tata kelola institusi/ korporat dan tata kelola pelayanan dalam hal
perencanaan (P1), penggerakan dan pelaksanaan (P2) dan pengawasan, pengendalian
dan penilaian (P3) kinerja Puskesmas sebagai pemberi pelayanan publik

2. Memenuhi sumber daya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Memenuhi standar pelayanan di Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
 LANJUTAN

4. Memenuhi target indikator kinerja dan indikator mutu Puskesmas yang berkontribusi pada
pencapaian SPM bidang kesehatan kabupaten/kota dan indikator kesehatan di tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan nasional.

5. Melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan sebagai

perwujudan dari budaya mutu di Puskesmas.

6. Kesiapan Puskesmas untuk dilakukan survei akreditasi.

7. Kesiapan Puskesmas yang telah ditetapkan menjadi Puskesmas Sebagai percontohan

PERINSIP PEMBINAAN
1. Komitmen
2. Berorientasi pada Mutu Pelayanan Kesehatan
3. Kerja tim
4. Pembelajaran berkelanjutan
5. Efektif dan Efisien
MANFAAT PEMBINAAN BAGI PUSKESMAS

a. Terlaksananya tata kelola institusi/ korporat dan tata kelola

pelayanan yang optimal di Puskesmas.
b. Peningkatan capaian kinerja Puskesmas.
c. Peningkatan capaian indikator mutu Puskesmas.
d. Meningkatkan capaian akreditasi Puskesmas minimal utama.
e. Peningkatan capaian Indikator Keluarga Sehat (IKS) di
wilayah kerja Puskesmas.
8 PENILAIAN
1. Pemenuhan Sumberdaya
2. Perencanaan Puskesmas
3. Pengerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
4. Pengendalian, Pengawasan dan Penilaian Puskeksmas
5. Peningkatan Mutu Puskesmas
6. Pencegahan , Pengendalian Infekasi dan Kesehatan lingkungan
7. Pelaksanaan SKDR Terhadap Penyakit Menular dan Potensial
KLB/WABAH
8. Cakupan Program
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA

1. Pemenuhan standar bangunan Puskesmas

2. Pemenuhan standar prasarana
3. Pemenuhan standar peralatan Puskesmas
4. Ketersediaan obat
5. Pengendalian Ketersediaan Obat
6. Pemenuhan sumber daya manusia (SDM)
7. Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute)
8. Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
 I. PEMENUHAN SUMBER DAYA
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING SA
PENILAIAN
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 48,72 %
standar bangunan Puskesmas yang tercantum
5
bangunan dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada
Puskesmas saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 14,81%
standar prasarana Puskesmas yang tercantum
5
prasarana dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada
saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 11,35%
standar peralatan Puskesmas yang tercantum
0
peralatan dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada
Puskesmas saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai Seluruh obat
obat dengan RKO (90%) sesuai
5
RKO tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalia Terdapat upaya yang dilakukan untuk Tersedianya 3
n mencegah/mengatasi kekosongan atau dokumen
Ketersediaan kekurangan obat di puskesmas, meliputi
Obat tersedianya 3 dokumen: 1. SOP 10
Pengendalian Ketersediaan 2. Dokumen
Perencanaan Kebutuhan Obat 3.
Dokumen mutasi obat/distribusi obat
 I. PEMENUHAN SUMBER DAYA (Lanjutan…)
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING SA
PENILAIAN
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM 10
sumber daya Puskesmas terpenuhi sesuai analisis Kesehatan
manusia beban kerja (Permenkes 33 tahun 2015 Puskesmas
(SDM) tentang Analisis Beban Kerja SDM sesuai ABK
Kesehatan) Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43 tahun 2019
tentang Puskesmas
7 Penerapan Sistem rujukan terintegrasi sudah Belum 5
Sistem diterapkan ditandai dengan: mendapatkan
Rujukan pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam pelatihan
Terintegrasi proses rujukan pasien ke FKRTL atau ke penggunaan
(Sisrute) FKTP lainnya Aplikasi
Sisrute
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan 10
Sistem diterapkan dengan baik di Puskesmas dan pelaporan
Informasi ditandai dengan: adanya pencatatan dan dilakukan
Puskesmas pelaporan Puskesmas dalam bentuk sesuai
elektronik atau non elektronik sesuai ketentuan
dengan ketentuan yang berlaku. tetapi tidak
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang tepat waktu
Sistem Informasi Puskesmas)

  50
Skor max =
SKOR MAKSIMAL
80
II. Perencanaan Puskesmas
1. Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis masalah kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan & harapan masyarakat.
2. Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis besar mencakup kegiatan UKM,
UKP, dan ditunjang dengan sumber daya yang optimal.
3. Perencanaan Puskesmas terdokumentasikan dalam RUK dan RPK juga
mencakup pengelolaan sumber daya
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
NO
PENILAIAN
KRITERIA SKORING SA
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK tahun 10
  Puskesmas Rencana Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
  berdasarkan (RPK) tahun berjalan. Tahun
 
analisis berjalan akan disebut sebagai
masalah tahun N.
kesehatan b. Dokumen RPK tahun N    
untuk b.1 Dilakukan penyesuaian Tidak semua 10
memenuhi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan di
kebutuhan & tahun N menjadi RPK tahun N RUK tahun N yang
harapan berdasarkan ketersediaan
masyarakat: disesuaikan menjadi RPK
sumber daya yang dialokasikan
  untuk Puskesmas (APBN, APBD, tahun
Dana Kapitasi, dana lain), jika N
terdapat ketidaksesuaian antara
usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh
Puskesmas
b.2 RPK disusun secara rinci RPK disusun secara rinci 10
(Januari s.d Desember) (Januari s.d Desember),
berdasarkan usulan pengelola berdasarkan usulan
program dengan program dengan
memperhatikan kondisi dan memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan situasi lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dll) puasa, musim, dan lain-lain)
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
NO
PENILAIAN
KRITERIA SKORING SA
1 Perencanaan c. Puskesmas mempunyai Puskesmas menyusun 10
 
  Puskesmas RUK tahun mendatang. dokumen RUK tahun
  berdasarkan Tahun mendatang akan mendatang (N+1) 10
analisis dilambangkan dengan N+1.
masalah d. Dokumen RUK    
kesehatan
untuk d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis masalah 5
memenuhi kesehatan masyarakat dari kesehatan masyarakat dari
kebutuhan & data Puskesmas (profil, data Puskesmas (profil,
harapan Program Indonesia Sehat Program Indonesia Sehat
masyarakat: dengan Pendekatan Keluarga, dengan Pendekatan Keluarga,
  pencapaian program, pencapaian program, SMD,
SMD,dll), dengan dll), tetapi tidak memperhati
memperhatikan hasil kan hasil Penilaian
Penilaian Kinerja Puskesmas Kinerja Puskesmas tahun
tahun sebelumnya. sebelumnya
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS (Lanjutan…)
ELEMEN
NO
PENILAIAN
KRITERIA SKORING SA
  Perencana d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
1 
  an mendampingi dan membimbing
  Puskesmas masyarakat melakukan Survei Mawas
  berdasarka Diri,
 
  n analisis Ada umpan balik hasil analisis Ada umpan balik ke 10
  masalah masalah kesehatan kepada masyarakat berupa hasil
  kesehatan masyarakat, untuk menyadarkan analisis masalah, tetapi
untuk masyarakat tentang adanya masalah belum ada informasi
memenuhi di lingkungannya yang perlu diatasi, penggerakkan sumber daya
kebutuhan termasuk oleh masyarakat secara di masyarakat untuk
& harapan mandiri, dengan memperhatikan mengatasi masalah
masyaraka ketersediaan sumber daya dan potensi kesehatan tetapi tidak
t: sumber daya di masyarakat yang dapat dibuktikan dengan
(lanjutan… dapat digerakkan dokumen fisik
) (pemberitahuan,
  laporan,foto, dll)
  Ada tabulasi hasil wawancara yang Ada tabulasi hasil 5
  dilaksanakan oleh kader kesehatan wawancara, tetapi tidak
  masyarakat pelaksana SMD kepada sesuai dengan kriteria
  masyarakat lainnya, dengan menggunakan kuesioner
  menggunakan kuesioner yang disusun yang disusun masyarakat
  masyarakat, untuk mendapatkan dan atau tidak mendapat
umpan balik masyarakat tentang umpan balik masyarakat
pelayanan Puskesmas dan hal yang
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS (Lanjutan…)
ELEMEN
NO PENILAIA KRITERIA SKORING SA
N
1  Perencanaan Ada pembahasan hasil SMD Ada hasil SMD yang dibahas 5
  Puskesmas dalam forum MMD, sebagai dalam forum MMD, tetapi hasil
  berdasarkan bahan yg akan diusulkan dlm MMD yang membutuhkan
analisis Musrenbang Desa/ Kelurahan; pembiayaan tidak diusulkan
 
masalah dalam Musrenbang
  kesehatan Desa/Kelurahan
  untuk d.3 Ada penyelarasan antara Ada penyelarasan antara hasil 5
  memenuhi hasil MMD dengan MMD dengan perencanaan
  kebutuhan & perencanaan Puskesmas Puskesmas, tetapi tidak
  harapan dibuktikan dengan draft RUK seluruhnya/ penyelerasan tidak
masyarakat: menyeluruh
(lanjutan…) d.4 Ada Berita Acara/Laporan Ada Berita Acara/Laporan hasil 10
  hasil Musrenbang Musrenbang Desa/Kelurahan
  Desa/Kelurahan yang yang dilaporkan ke Kepala
  dilaporkan ke Kepala Puskesmas
  Puskesmas
 
  d.5 Laporan penanggung Ada laporan penanggung jawab 5
  jawab daerah binaan daerah binaan ke Kepala
dilaporkan ke kepala Puskesmas, tetapi tidak
Puskesmas dan diteruskan ke diteruskan ke penanggung
penanggung jawab program jawab program untuk diolah
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS (Lanjutan…)
ELEMEN
NO PENILAIA KRITERIA SKORING SA
N
1  Perencanaan d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan lokakarya mini 5
  Puskesmas bulanan kedua, yang menjadi bulanan kedua, tidak
  berdasarkan bahan masukan dalam menjadi bahan masukan
analisis melengkapi rancangan RUK
  dalam melengkapi RUK,
masalah Puskesmas tahun (N+1), dengan
  kesehatan kegiatan yang terpadu lintas tidak menggambarkan
  untuk program, dan dijadikan bahan keterpaduan lintas program,
  memenuhi lokakarya mini lintas sektor dan atau tidak dijadikan
  kebutuhan & pertama bahan loka karya mini lintas
  harapan sektoral
masyarakat: d.7 Dalam lokakarya mini lintas Ada pembahasan dengan lintas 10
(lanjutan…) sektor pertama, ada sektor dan mendapatkan
  pembahasan dengan lintas dukungan penyelesaian
  sektor untuk mendapatkan masalah
  dukungan penyelesaian
  masalah yang berada diluar
  kendali kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen
  hasil rapat dan notulen.
  d.8 Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil lokakarya mini lintas 10
sektor pertama dibahas dlm sektor pertama yang dibahas
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS (Lanjutan…)
ELEMEN SA
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
 Perencanaan d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan Tidak 5
 1.Puskesmas dengan saran Dinkes Kab/kota dan seluruhnya
 berdasarkan analisis hasil pembahasan Musrenbang direvisi
masalah kesehatan Kab/kota, sebagai perbaikan draft sekalipun ada
 
untuk memenuhi RUK. saran dari
 kebutuhan & Dinkes Kab/kota
  harapan
masyarakat:
(lanjutan…)
2. Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan untuk Bila salah satu 5
RPK dan RUK menunjang upaya Puskesmas yang dari 5 rangkaian
secara garis besar terdiri dari: tidak terpenuhi
mencakup kegiatan a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana,
UKM, UKP, dan alat kesehatan, tenaga (sumber daya
ditunjang dengan manusia), anggaran, sesuai standar
sumber daya yang a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
optimal secara efisien untuk mencapai target
kinerja & mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/sinergitas kinerja
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
NO PENILAIA KRITERIA SKORING SA
N
  Dalam b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila 1 atau 2 5
2  dokumen kesehatan masyarakat di seluruh wilayah unsur tidak
  RPK dan RUK kerja yang ditandai dengan: terpenuhi dalam
secara garis b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran setiap
 
besar dengan pelayanan yang berkualitas pelaksanaan
  mencakup upaya Puskesmas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko
  kegiatan kesehatan masyarakat
  UKM, UKP, b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan
  dan ditunjang program
  dengan b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
sumber daya
yang optimal b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat
(Lanjutan…) menuju kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam mengatasi sebagian
masalah kesehatan masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
N SA
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
  Dalam c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua Bila 1 atau 2 5
  dokumen RPK unsur kegiatan sebagai berikut unsur tidak
  dan RUK c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes terpenuhi dalam
secara garis Individu setiap
 
besar c.2 peningkatan Keselamatan pelaksanaan
  mencakup Pasien/Patient Safety, sekaligus upaya
  kegiatan pencegahan risiko Puskesmas
  UKM, UKP, c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi
  dan ditunjang (PPI)
  dengan c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup
sumber daya sehat mandiri
yang optimal c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(Lanjutan…)  (customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan Dibuat formasi, 10
Puskesmas peta jabatan tetapi tidak
terdokumenta berdasarkan
sikan dalam ABK atau peta
RUK dan RPK jabatan
juga b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Ada 5
mencakup sesuai dengan ABK dibuktikan dalam Perencanaa n
pengelolaan bentuk dokumen kebutuhan,
sumber daya tidak sesuai
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
N SA
PENILAI KRITERIA SKORING
O
AN
3 Perencanaa c. Ada upaya penambahan terkait sumber Dibuat formasi, 5
n daya, terdiri dari: tetapi tidak
Puskesmas berdasarkan ABK
terdokumen
atau peta jabatan
tasikan
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada perencanaan 10
dalam RUK
Puskesmas terhadap hasil dokumen kebutuhan peralatan
dan RPK
perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan Puskesmas, sesuai
juga
yang telah disusun (baik usulan persyaratan
mencakup
penambahan atau redistribusi tenaga) Tidak ada perencanaan
pengelolaan
kebutuhan peralatan
sumber
Puskesmas
daya
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan 5
Puskesmas (alat esehatan dan non alat
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 Ada perencanaan
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan kebutuhan
PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, peralatan Puskesmas,
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis sesuai
lengkap tetapi jumlah masih persyaratan
kurang,jenis & jumlah masih
kurang,dsb)
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Tidak ada dokumen 0
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN SA
KRITERIA SKORING
ENILAIAN
encanaan c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Tidak ada dokumen tindak 10
skesmas Puskesmas terhadap hasil dokumen lanjut
dokumentasi perencanaan sarana prasarana
n dalam RUK Puskesmas sesuai rencana yang disusun
n RPK juga
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai 5
ncakup
semua kebutuhan Puskesmas < 60 % kebutuhan
ngelolaan
mber daya Puskesmas terpenuhi
anggaranny a

c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau tidak ada dokumen 5

pengembangan sistem informasi usulan pengadaan,
kesehatan dan/atau teknologi tepat perbaikan atau
guna
pengemban gan
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat
guna

Skor maksimal = 290 200

68,9%
III. PENGERAKAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PUSKESMAS

1. kegiatan di Puskesmas dipandu dengan kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas
2. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas mempunyai jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
3. Pelaksanaan kegiatan mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas sektor
dan masyarakat sasaran di Puskesmas
4. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab terkait
5. Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan dari pelanggan/sasaran
mengenai kualitas dan kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan
6. Upaya perbaikan yang dilaksanakan oleh Puskesmas terhadap masalah pelayanan
yg dianggap penting atau prioritas untuk diperbaiki berdasarkan masukan
pengguna layanan/ pelanggan/dinas kesehatan kabupaten/kota
 III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS
ELEMEN
KRITERIA SKORING
ENILAIAN
laksanaan Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang * Memenuhi
giatan di diselenggarakan Puskesmas: semua kriteria
uskesmas • Kebijakan, • Manual Mutu • RUK atau rencana strategis 5 nilai 10
pandu Tahunan * Memenuhi
ngan • PTP (RUK dan RPK) tahunan • Pedoman/Panduan • KAK • sebagian
bijakan, SOP kriteria nilai 5
doman, dan • Pengendalian Dokumen • Rekaman hasil-hasil kegiatan * Tidak ada
osedur yang Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing: memenuhi
as • Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-dokumen di atas kriteria nilai 0
apakah lengkap dan isinya relevan.
laksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas * Memenuhi
giatan di 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: semua kriteria
uskesmas nilai 10
empunyai * Memenuhi
dwal yang • Lintas program dengan bukti sebagian
as dan adanya dokumen kesepakatan keterpaduan lintas program kriteria nilai 5
sosialisasika • Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen * Tidak ada
ke sasaran dukungan pemecahan masalah yang penyebab dan latar memenuhi
belakangnya diluar kendali Puskesmas kriteria nilai 0
• Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS
ELEMEN
N
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: * Memenuhi 5
kegiatan semua
mendapatka kriteria nilai
n dukungan 10
dari lintas • Lintas program dengan bukti adanya * Memenuhi
program, kesepakatan keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor
• Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya kriteria nilai
dan dukungan pemecahan masalah yang penyebab dan 5
masyarakat latar belakangnya diluar kendali Puskesmas * Tidak ada
sasaran di • Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif memenuhi
Puskesmas masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya kriteria nilai
secara mandiri. 0
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan * Memenuhi 5
kegiatan di Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan penanggung semua
Puskesmas jawab terkait. kriteria nilai
dimonitor 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan 10
oleh Kepala kegiatan dan rumusan rencana tindak lanjutnya * Memenuhi
Puskesmas yang dilakukan oleh penanggung jawab terkait, yang sebagian
dan dilihat dari laporan lokakarya mini kriteria nilai
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PUSKESMAS
ELEMEN
N
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
5 Terdapat Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk * Memenuhi 5
upaya mendapatkan umpan balik dari masyarakat tentang semua
Puskesmas layanan yang diterimanya, yaitu kriteria nilai
untuk 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, 10
memperoleh Hotline, Media Sosial, FB, dll * Memenuhi
masukan 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan sebagian
dari pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku kriteria nilai
pelanggan/s (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang Pedoman 5
asaran Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit * Tidak ada
mengenai Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara memenuhi
kualitas dan periodik untuk menampung keluhan, masukan, kriteria nilai
kepuasan harapan dan permintaan pengguna layanan, 0
terhadap pelanggan/ sasaran/penerima manfaat terhadap
pelaksanaan kualitas dan kepuasan pelayanan.
kegiatan
ELEMEN
KRITERIA SKORING
ENILAIAN
dapat 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ * Memenuhi 5
aya peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh Puskesmas semua kriteria
baikan untuk memperbaiki/meningkatkan kinerja/kualitas dan nilai 10
ng mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan * Memenuhi
aksanakan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan sebagian
h memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode, kriteria nilai 5
skesmas perbaikan dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur * Tidak ada
hadap pelayanan, dan lain-lain mengacu pada instrumen memenuhi
salah akreditasi. kriteria nilai 0
ayanan yg 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan
nggap relevan dengan urutan prioritas perma-salahan yang
nting atau ada.
oritas 3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut
tuk dari umpan balik yang telah disampaikan oleh dinas
erbaiki kesehatan kabupaten/ kota
dasarkan 4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan hasil
sukan pembahasan Tim manajemen Puskesmas & penanggung
ngguna jawab program sebagai rumusan rencana tindak lanjut
anan/ yang dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
anggan/din ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
kesehatan 5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun
bupaten/kot percepatan mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim Audit Internal.
Skor max = 60 30
50%
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PENILAIAN KINERJA

1. Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas

2. Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi dan diberikan umpan balik
(feedback)
 IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN
KINERJA
ELEMEN
NO PENILAIA KRITERIA SKORING
N
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja * Bila aspek pelayanan 5
penilaian Puskesmas terdiri dari hasil kesehatan ≥ 91% dan cakupan
kinerja pencapaian pelaksanaan hasil manajemen ≥ 8,5 nilai 10
Puskesmas Pelayanan Kesehatan dan * Bila aspek pelayanan
Manajemen Puskesmas kesehatan < 91%, hasil
2. Penilaian kinerja Puskesmas manajemen ≥ 8,5 atau aspek
termasuk kategori baik bila pelayanan kesehatan ≥ 91%
tingkat pencapaian hasil dan hasil manajemen < 8,5
pelaksanaan pelayanan nilai 5
kesehatan > 91% dan cakupan * Bila aspek pelayanan
hasil manajemen ≥ 8,5 kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
2 Penilaian Dinas kesehatan * Bila terdapat umpan balik 10
kinerja kabupaten/kota melakukan secara tertulis dan tepat
Puskesmas verifikasi dan memberikan waktu, nilai 10
diverifikasi umpan balik terhadap * Bila terdapat umpan balik
dan diberikan penilaian kinerja Puskesmas secara tertulis tetapi tidak
umpan balik dalam bentuk tertulis setiap tepat waktu, nilai 5
(feedback) akhir tahun berjalan atau pada * Bila tidak terdapat umpan
awal tahun berikutnya balik secara tertulis, nilai 0
Skor max = 20 Hasil 15
75%
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Terlaksananya pengukuran indikator mutu

2. Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk memantau mutu dan
kinerja puskesmas
3. Pertemuan tim mutu (pertemuan tinjauan manajemen), sebagai wadah
untuk evaluasi minimal setiap semester
4. Melaksanakan PPS (Perencanaan Program Strategi) sebagai bentuk
upaya perbaikan dan peningkatan mutu secara berkesinambungan
5. Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
ELEMEN
N
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
1 Terlaksanan Melakukan pengukuran * Memenuhi semua kriteria nilai 10 5
ya indikator mutu secara * Memenuhi sebagian kriteria nilai
pengukuran periodik sesuai dengan 5
indikator ketentuan yang ditetapkan * Tidak ada memenuhi kriteria nilai
mutu oleh kepala Puskesmas. 0
2 Kegiatan 1. Ditetapkan rencana audit * Memenuhi semua kriteria nilai 10 5
audit (audit plan) * Memenuhi sebagian kriteria nilai
internal 2. Dilaksanakannya audit 5
dilaksanaka internal sesuai rencana * Tidak ada memenuhi kriteria nilai
n untuk 3. Dilaksanakan tindak lanjut 0
memantau audit internal
mutu dan 4. Disusun laporan
kinerja pelaksanaan audit internal
puskesmas
3 Pertemuan 1. Ditetapkan jadwal * Memenuhi semua kriteria nilai 10 5
tim mutu pertemuan tinjauan * Memenuhi sebagian kriteria nilai
(pertemuan manajemen 5
tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan * Tidak ada memenuhi kriteria nilai
manajemen), tinjauan manajemen 0
sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut
wadah pertemuan tinjauan
untuk manajemen
evaluasi
 V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
ELEMEN
N
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
4 Melaksanaka 1. Disusun PPS berdasarkan * Memenuhi semua kriteria nilai 5
n PPS rekomendasi survey akreditasi 10
(Perencanaan 2. Dilaksanakan tindak lanjut * Memenuhi sebagian kriteria nilai
Program PPS yang sudah disusun 5
Strategi) 3. Dilakukan evaluasi tindak * Tidak ada memenuhi kriteria
sebagai lanjut PPS nilai 0
bentuk upaya
perbaikan
dan
peningkatan
mutu secara
berkesinambu
ngan
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat waktu * Memenuhi semua kriteria nilai 5
Insiden 2. Semua kasus dilaporkan 10
Keselamatan * Laporan tepat waktu tetapi
Pasien kasus yang dilaporkan 80-<100%,
nilai 5
* Tidak ada pelaporan, nilai 0
Skor max= 50 25

50%
VI. PENCEGAHAN, PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1. Membangun budaya cuci tangan dan tersedia sarana prasarana cuci tangan
2. Menggunakan APD (sarung tangan, masker, sepatu boot, apron, kaca mata/google,
dll) ketika melakukan tindakan/kegiatan tertentu
3. Penerapan dekontaminasi alat kesehata
4. Pengendalian kesehatan lingkunga
5. Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dalam IKL)
6. Perlindungan kesehatan petugas
a. Tata laksana pajanan
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di tempat kerja
c. Langkah dasar tata laksana klinis Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) HIV pada
kasus kecelakaan kerja
7. Pemisahan pasien
8. Etika batuk

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

9. Kewaspadaan transmisi melalui kontak

10. Kewaspadaan transmisi melalui droplet
11. Kewaspadaan transmisi melalui udara (air-borne precautions)
 VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
ELEMEN
NO PENILAIA KRITERIA SKORING
N
. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan melaksanakan * Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 5
budaya cuci sesuai dengan SOP. 10
tangan dan Minta petugas simulasikan: * Dilaksanakan tidak sesuai SOP,
tersedia • Memenuhi standar nilai 5
sarana • Tidak memenuhi standar * Tidak ada SOP, nilai 0
prasarana
cuci tangan

2 Menggunakan Memiliki SOP dan melaksanakan * Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 5

APD (sarung sesuai dengan SOP. 10
tangan, Lihat pelaksanaan terutama: * Dilaksanakan tidak sesuai SOP,
masker, • di unit Laboratorium, nilai 5
sepatu boot, • Ruang Persalinan, * Tidak ada SOP, nilai 0
apron, kaca • Ruang Tindakan,
mata/google, • Ruang Sterilisasi,
dll) ketika • Poli Gigi,
melakukan • Insersi IUD, dan lainnya
tindakan/kegi
atan tertentu
 ELEMEN
N
PENILAIA KRITERIA SKORING
O
N
3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai * Dilaksanakan sesuai 5
dekontaminas dengan SOP. SOP, nilai 10
i alat Lihat proses sterilisasi alat * Dilaksanakan tidak
kesehatan sesuai SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan * Ada laporan IKL dan 5
kesehatan Lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
lingkungan (dilakukan minimal ditindaklanjuti, nilai 10
* Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
-* Tidak ada laporan, nilai
0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana pengelolaan limbah * Memenuhi semua 5
Limbah Medis medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
(termasuk 1. Ada pemilahan limbah medis dan * Memenuhi sebagian
dalam IKL) non medis kriteria (1,3,5) nilai 5
* Tidak memenuhi semua
kriteria, nilai 0

2. Limbah
dimasukkan ke warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke
 KESEHATAN LINGKUNGAN
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
6 Perlindungan kesehatan Lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,
petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan nilai 10
a. Tata laksana pajanan dan SOP dan lainnya * Dilaksanakan tidak sesuai
b. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
bahan infeksius di * Tidak ada SOP, nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,
1. Ada Kebijakan, SOP, nilai 10
lainnya, untuk memisahkan * Dilaksanakan tidak sesuai
pasien infeksius dengan SOP, nilai 5
pasien non infeksius, misal * Tidak ada SOP, nilai 0
ruang TB, ruang isolasi untuk
rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: * Dilaksanakan sesuai SOP,
• Ada kebijakan, SOP edukasi nilai 10
etika batuk * Dilaksanakan tidak sesuai
• Dilaksanakan atau tidak SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
EMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
tik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan * Dilaksanakan sesuai SOP, 1
n melaksanakan sesuai dengan nilai 10
SOP * Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90  5
RAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
aspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan * Dilaksanakan sesuai SOP, 5
lui kontak sesuai dengan SOP nilai 10
* Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0
aspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan * Dilaksanakan sesuai SOP, 5
lui droplet sesuai dengan SOP nilai 10
* Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
* Tidak ada SOP, nilai 0
aspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan * Dilaksanakan sesuai SOP, 5
lui udara (air-borne sesuai dengan SOP nilai 10
autions) * Dilaksanakan tidak sesuai
SOP, nilai 5
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT
MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
1. Kelengkapan laporan SKDR

2. Ketepatan laporan SKDR

3 Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB

 VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT
MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan * Kelengkapan ≥ 80%, nilai 5
SKDR SKDR kumulatif dari minggu 10
ke-1 sampai dengan minggu * Kelengkapan antara 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans * Kelengkapan < 60%, nilai
kabupaten/kota untuk 0
melihat ke sistem SKDR

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR * Kelengkapan ≥ 80%, nilai 5
kumulatif dari minggu ke-1 10
sampai dengan minggu * Kelengkapan antara 60%
berjalan. Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5
tenaga surveilans * Kelengkapan < 60%, nilai
kabupaten/kota untuk 0
melihat ke sistem SKDR

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan * Ada, nilai 10 5

penyakit potensial KLB beberapa penyakit potensial * Tidak ada, nilai 0
KLB di Puskesmas

15
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

1. Kesehatan Ibu dan Anak

2. Imunisasi
3. Gizi
4. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
N
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
O
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25 Penjumlahan 10
pelayanan antenatal sesuai internal program % kriteria a, b dan c
standar. pelayanan antenatal Tidak - Tercapai ≥ 80%
(SK, SOP, Pedoman, =0 nilainya 10
Panduan) - Tercapai 60% s.d.
DO: Pelayanan antenatal b. Pelaksanaan program Ya=25 < 80% nilainya 5 10
sesuai standar yaitu ibu sesuai manajemen % - Tercapai < 60%
hamil yang mendapatkan Puskesmas (dasar Tidak nilainya 0
pelayanan paling sedikit 4 pengusulan- =0
kali selama kehamilannya penjadwalan-
dengan distribusi waktu pelaksanaan-
yaitu 1 kali pada trimester monitoring-evaluasi-
ke-1, 1 kali pada trimester tindak lanjut)
ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
N ELEMEN
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
memperoleh pelayanan internal program Tidak=0 n kriteria a,
neonatal esensial. pelayanan bayi baru lahir b dan c
DO: (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Jumlah bayi baru baru Panduan) 80%
lahir yang mendapatkan b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
pelayanan neonatal sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
esensial sesuai standar Puskesmas (dasar 60% s.d. <
meliputi pada saat lahir (0 pengusulan-penjadwalan- 80%
– 6 jam) dan setelah lahir pelaksanaan-monitoring- nilainya 5
(6 jam – 28 hari) terdiri evaluasi-tindaklanjut) - Tercapai <
dari: c. Persentase bayi baru % bayi baru 60%
● Saat lahir (0-6 jam) lahir yang mendapatkan lahir nilainya 0
1) Perawatan neonatal 0- pelayanan neonatal mendapatk
30 dtk esensial sesuai standar. an
2) Perawatan neonatal 30 (Jumlah bayi baru lahir pelayanan
detik – 90 menit yang mendapatkan neonatal
3) Perawatan neonatal 90 pelayanan neonatal esensial
menit – 6 jam esensial sesuai standar sesuai
● Setelah lahir (6 jam – 28 dibagi dengan jumlah bayi standar
hari) baru lahir yang ada di dikali 50%
1) Kunjungan Neonatal 1 wilayah kerja Puskesmas,
(6 – 48 jam) 2) Kunjungan dikali 100%)
Neonatal
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
N
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
O
3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 10
pelayanan sesuai standar. internal program Tidak=0 kriteria a, b
DO: pelayanan bayi baru dan c
Bayi baru lahir yang lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
memperoleh pelayanan Pedoman, Panduan) 80% nilainya
sesuai standar meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
1) Menjaga bayi tetap sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
hangat Puskesmas (dasar 60% s.d. <
2) Mengisap lendir dari pengusulan- 80% nilainya
mulut dan hidung (jika penjadwalan- 5
perlu) pelaksanaan-monitoring- - Tercapai <
3) Keringkan evaluasi-tindak lanjut) 60% nilainya
4) Memantau tanda bahaya c. Persentase bayi baru % bayi baru 0
5) Klem, potong dan ikat lahir yang mendapatkan lahir
tali pusat tanpa pelayanan sesuai mendapatka
membubuhi apapun, kira- standar. n pelayanan
kira 2 menit* setelah lahir (Jumlah bayi baru lahir neonatal
6) Melakukan Inisiasi yang mendapatkan esensial
Menyusu Dini pelayanan sesuai sesuai
7) Memberikan suntikan standar dibagi dengan standar
vitamin K1 1 mg jumlah bayi baru lahir dikali 50%
intramuskular, di paha kiri yang ada di wilayah
anterolateral setelah kerja Puskesmas, dikali
Inisiasi Menyusu Dini 100%)
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
N
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
O
B. IMUNSASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia Ya=25% Penjumlahan 10
lengkap. regulasi Tidak=0 kriteria a, b
DO: internal dan c
• Jumlah bayi yang mendapatkan program - Tercapai ≥
imunisasi dasar lengkap adalah imunisasi 80% nilainya
jumlah bayi yang telah berusia 0-11 dasar lengkap 10
bulan di wilayah kerja Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
dalam waktu 1 tahun telah Pedoman, 60% s.d. <
mendapatkan imunisasi dasar Panduan) 80% nilainya
lengkap meliputi: b. Pelaksanaan Ya=25% 5
1) Hb0 1 kali program Tidak=0 - Tercapai <
2) BCG 1 kali sesuai 60% nilainya
3) Polio tetes 4 kali 4) DPT-HB-HIB 3 manajemen 0
kali Puskesmas
5) Campak 1 kali (dasar
6) Rubella 1 kali pengusulan-
• Perhitungan pencatatan pemberian penjadwalan-
imunisasi berdasarkan jenis antigen pelaksanaan-
pada kohort bayi dan atau buku KIA monitoring-
di setiap tempat pelayanan imunisasi evaluasi-
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, tindak lanjut)
Puskesmas, dll)
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
  C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlahan 5
mendapatkan penanganan regulasi internal Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar di Puskesmas program dan c
DO: penanganan balita - Tercapai ≥
Tata laksana anak balita gizi buruk (SK, 80% nilainya
dengan BB/TB< -3 SD dan atau SOP, Pedoman, 10
dengan gejala klinis yang Panduan) - Tercapai 60%
dirawat inap maupun rawat b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. < 80%
jalan di fasilitas pelayanan program sesuai Tidak=0 nilainya 5
kesehatan atau masyarakat manajemen - Tercapai <
sesuai dengan standar Tata Puskesmas (dasar 60% nilainya 0
Laksana Gizi Buruk (TAGB) pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
  D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia Ya=25% Penjumlahan 5
mendapatkan pelayanan regulasi internal Tidak=0 kriteria a, b dan
kesehatan sesuai standar. program TBC (SK, c
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
• Orang terduga TBC adalah Panduan) 80% nilainya 10
orang yang kontak erat dengan - Tercapai 60%
penderita TBC dan atau yang b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. < 80%
menunjukkan gejala batuk ≥ 2 program sesuai Tidak=0 nilainya 5
minggu diserta dengan gejala manajemen - Tercapai <
lainnya. Puskesmas (dasar 60% nilainya 0
• Pelayanan orang terduga TBC pengusulan-
sesuai standar meliputi: penjadwalan-
1) Pemeriksaan klinis meliputi pelaksanaan-
pemeriksaan gejala dan tanda monitoring-
2) Pemeriksaan penunjang evaluasi-tindak
adalah pemeriksaan dahak lanjut)
dan/atau bakteriologis dan/atau
radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penularan
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia Ya=25% Penjumlahan 5
mendapatkan pelayanan kesehatan regulasi Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar. internal dan c
DO: program - Tercapai ≥
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV HIV (SK, 80% nilainya
adalah SOP, 10
Pedoman, - Tercapai 60%
Panduan) s.d. < 80%
b. Ya=25% nilainya 5
• Pelayanan Pelaksanaan Tidak=0 - Tercapai <
kesehatan yang diberikan kepada orang program 60% nilainya 0
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai sesuai
standar meliputi: manajemen
1) Edukasi perilaku berisiko dan Puskesmas
pencegahan penularan (dasar
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes pengusulan-
Cepat HIV penjadwalan
1) Ibu hamil -
2) Pasien TBC pelaksanaan
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) -monitoring-
4) Penjaja seks evaluasi-
5) Lelaki yang berhubungan seks tindak
dengan lelaki lanjut)
6) Transgender/waria
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan 10
dilakukan program pemeriksaan Hepatitis B Tidak=0 kriteria a, b
pemeriksaan pada ibu hamil (SK, SOP, dan c
Hepatitis B. Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% 80% nilainya
Pemeriksaan manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 10
Hepatitis B pengusulan-penjadwalan- - Tercapai 60%
dilakukan kepada pelaksanaan-monitoring-evaluasi- s.d. < 80%
Ibu Hamil sesuai tindaklanjut) nilainya 5
standar meliputi: c. Persentase ibu hamil yang % ibu - Tercapai <
1) Edukasi dilakukan pemeriksaan Hepatitis hamil 60% nilainya 0
pencegahan dan B. yang
pengendalian (Jumlah Ibu Hamil yang dilakuka
penularan mendapatkan pemeriksaan n
Hepatitis B Hepatitis B sesuai standar dibagi pemeriks
2) Deteksi dini jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun aan
dilakukan dengan di wilayah kerja Puskesmas, Hepatitis
pemeriksaan Tes dikali 100%) B dikali
Cepat HbSAg 50%
3) Deteksi dini
Hepatitis B
minimal 1 kali
selama kehamilan
di fasilitas
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan 5
berat yang program ODGJ Berat (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan Pedoman, Panduan) dan c
pelayanan b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥
kesehatan jiwa manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 80% nilainya
sesuai standar. pengusulan-penjadwalan- 10
DO: pelaksanaan-monitoring-evaluasi- - Tercapai 60%
Pelayanan tindak lanjut) s.d. < 80%
kesehatan pada c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ nilainya 5
ODGJ berat mendapatkan pelayanan berat - Tercapai <
sesuai standar kesehatan jiwa sesuai standar. yang 60% nilainya 0
bagi psikotik akut (Jumlah ODGJ berat di wilayah mendapa
dan Skizofrenia kerja kab/kota yang tkan
meliputi: mendapatkan pelayanan pelayana
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa sesuai standar n
kesehatan jiwa dalam kurun waktu satu tahun kesehata
meliputi dibagi jumlah ODGJ berat dalam n jiwa
pemeriksaan 1 tahun di wilayah kerja sesuai
status mental dan Puskesmas, dikali 100) standar
wawancara dikali
2) Edukasi 50%
kepatuhan minum
obat
3) Rujukan jika
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 5
mendapatkan pelayanan internal program Tidak=0 kriteria a, b
terpadu (PANDU) di PANDU PTM (SK, dan c
Puskesmas. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80% nilainya
• Skrining faktor resiko PTM b. Pelaksanaan Ya=25% 10
adalah skrining yang program sesuai Tidak=0 - Tercapai 60%
dilakukan minimal 1 kali manajemen s.d. < 80%
setahun meliputi: o Puskesmas (dasar nilainya 5
pengukuran TB, BB, Lingkar pengusulan- - Tercapai <
Perut penjadwalan- 60% nilainya 0
o pengukuran TD, pelaksanaan-
Pemeriksaan gula darah, monitoring-evaluasi-
anamnesa perilaku beresiko tindaklanjut)
(merokok) c. Persentase orang % orang
o penggunaan CHARTA usia ≥ 15 tahun, usia ≥ 15
PREDIKSI PTM yang mendapatkan tahun,
• Membina Posbindu di pelayanan terpadu yang
wilayah kerjanya (PANDU) di mendapa
• Tindak lanjut hasil skrining Puskesmas. tkan
kesehatan meliputi: (Jumlah orang usia ≥ pelayana
o Penanganan sesuai standard 15 tahun yang n
o Konseling Upaya Berhenti mendapatkan terpadu
Merokok (UBM) pelayanan terpadu (PANDU)
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
N ELEMEN
KRITERIA SKORING
O PENILAIAN
6 Wanita usia 30 – 50 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumla 0
tahun yang sudah program deteksi dini kanker Tidak=0 han
menikah atau leher rahim dengan IVA dan kriteria a,
berhubungan seksual kanker payudara dengan b dan c
yang melakukan deteksi SADANIS (SK, SOP, -
dini kanker leher rahim Pedoman, Panduan) Tercapai
dengan IVA dan kanker b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥ 80%
payudara dengan sesuai manajemen Tidak=0 nilainya
SADANIS. Puskesmas (dasar 10
DO: pengusulan-penjadwalan- -
• Jumlah wanita usia 30 pelaksanaan-monitoring- Tercapai
– 50 tahun yang sudah evaluasi-tindak lanjut) 60% s.d.
menikah atau c. Persentase wanita usia 30 % wanita < 80%
berhubungan seksual – 50 tahun yang sudah usia 30 – 50 nilainya
yang melakukan deteksi menikah atau berhubungan tahun yang 5
dini kanker leher rahim seksual yang melakukan sudah -
dengan IVA deteksi dini kanker leher menikah Tercapai
dan kanker payudara rahim dengan IVA dan atau < 60%
dengan SADANIS kanker payudara dengan berhubunga nilainya
• Tersedianya SDM SADANIS. n seksual 0
kesehatan yang terlatih (Jumlah wanita usia 30 – 50 yang
• Tindaklanjut IVA positif tahun yang sudah menikah melakukan
dengan krioterapi di FKTP atau berhubungan seksual deteksi dini
atau merujuk ke FKTP yang melakukan deteksi dini kanker leher
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
7 Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan 10
tahun ke atas yang program DM (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan Pedoman, Panduan) dan c
pelayanan sesuai b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
standar. sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
DO: Puskesmas (dasar 10
Pelayanan kesehatan pengusulan-penjadwalan- - Tercapai 60%
DM sesuai standar pelaksanaan-monitoring- s.d. < 80%
meliputi: evaluasi-tindaklanjut) nilainya 5
1) Pengukuran gula c. Persentase penderita DM % - Tercapai <
darah minimal 1 usia 15 tahun ke atas yang penderit 60% nilainya 0
kali mendapatkan pelayanan a DM
sebulan di fasilitas sesuai standar (Jumlah usia 15
pelayanan kesehatan penderita DM usia ≥ 15 tahun tahun ke
2) Edukasi perubahan yang mendapatkan pelayanan atas
gaya hidup dana tau kesehatan sesuai standar yang
mutrisi dibagi jumlah penderita DM mendapa
3) Terapi farmakologi usia ≥ 15 tahun dalam 1 tkan
4) Melakukan rujukan tahun di wilayah kerja pelayana
jika diperlukan Puskesmas dikali 100%) n sesuai
standar
dikali
50%
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
8 Persentase a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan 10
penderita program Hipertensi (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
Hipertensi ≥ 15 Pedoman, Panduan) dan c
tahun yang b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥
mendapatkan manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 80% nilainya
pelayanan pengusulan-penjadwalan- 10
kesehatan sesuai pelaksanaan-monitoring-evaluasi- - Tercapai 60%
standar. tindak lanjut) s.d. < 80%
DO: c. Persentase penderita Hipertensi % nilainya 5
Pelayanan ≥ 15 tahun yang mendapatkan penderit - Tercapai <
kesehatan pelayanan kesehatan sesuai a 60% nilainya 0
hipertensi sesuai standar Hiperten
standar meliputi: (Jumlah penderita hipertensi usia si ≥ 15
1) Pengukuran ≥ 15 tahun yang mendapakan tahun
tekanan darah pelayanan kesehatan sesuai yang
minimal 1 kali standar dibagi jumlah penderita mendapa
sebulan di hipertensi dalam 1 tahun di tkan
fasilitas wilayah kerja Puskesmas, dikali pelayana
pelayanan 100% n
kesehatan kesehata
2) Edukasi n sesuai
perubahan gaya standar
hidup dan/atau dikali
kepatuhan minum 50%
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
 
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi internal PIS- Ya=25% Penjumlahan 5
telah dikunjungi PK terkait kunjungan keluarga Tidak=0 kriteria a, b
dan intervensi dan intervensi awal (SK, SOP, dan c
awal. Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: Keluarga b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% 80% nilainya
yang telah manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 10
dikunjungi dan pengusulan-penjadwalan- - Tercapai 60%
diintervensi awal pelaksanaan-monitoring-evaluasi- s.d. < 80%
adalah keluarga tindak lanjut) nilainya 5
yang telah - Tercapai <
mendapatkan c. Persentase keluarga yang telah % 60% nilainya 0
kunjungan Tim dikunjungi dan diintervensi awal keluarga
Pembina (Jumlah keluarga yang telah yang
dikunjungi dan diintervensi awal telah
Keluarga yang dibagi jumlah seluruh keluarga di dikunjun
memantau wilayah kerja Puskesmas, dikali gi dan
kondisi kesehatan 100%) intervens
keluarga i awal
berdasarkan 12 dikali
indikator keluarga 50%
sehat dan
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
 
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi internal PIS- Ya=25% Penjumlahan 5
telah dikunjungi PK terkait intervensi lanjut (SK, Tidak=0 kriteria a, b
dan dilakukan SOP, Pedoman, Panduan) dan c
intervensi lanjut b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai ≥
DO: manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 80% nilainya
Keluarga yang pengusulan-penjadwalan- 10
telah dikunjungi pelaksanaan-monitoring-evaluasi- - Tercapai 60%
dan diintervensi tindak lanjut) s.d. < 80%
awal nilainya 5
direncanakan c. Persentase keluarga yang telah % - Tercapai <
Puskesmas untuk dikunjungi dan dilakukan keluarga 60% nilainya 0
dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang
intervensi lanjut yang dilakukan intervensi lanjut telah
sesuai dengan dibagi jumlah seluruh keluarga dikunjun
permasalahan yang direncanakan untuk gi dan
kesehatan yang dilakukan intervensi lanjut di dilakuka
ada di keluarga wilayah kerja Puskesmas, dikali n
tersebut 100% Keluarga) intervens
berdasarkan 12 i lanjut
indikator keluarga dikali
sehat. 50%
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumla 10
Puskesmas. PIS-PK terkait peningkatan Tidak=0 han
DO: IKS (SK, SOP, Pedoman, kriteria a,
• Peningkatan IKS di Panduan) b dan c
Puskesmas merupakan b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
kondisi dimana nilai sesuai manajemen Tidak=0 ≥ 80%
IKS wilayah Puskesmas Puskesmas (dasar nilainya
pada saat dilakukan pengusulan-penjadwalan- 10
monitoring dan evaluasi pelaksanaan-monitoring- - Tercapai
lebih tinggi evaluasi-tindaklanjut) 60% s.d.
dibandingkan dengan Adanya peningkatan IKS • IKS < 80%
nilai IKS sebelumnya dibandingkan dengan tahun meningk nilainya 5
(dalam rentang waktu sebelumnya atau periode at = 50% - Tercapai
minimal 6 bulan) evaluasi sebelumnya • IKS < 60%
tetap = nilainya 0
25%
• IKS
turun =
0

• Penilaian
peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF NILAI HA
O PAREMETER NILAI AKHIR ASSESMENT VALIDA

Skor diperoleh dibagi 80 dikali

Pemenuhan Sumber Daya 62,5%
100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali
Perencanaan Puskesmas 68,9%
100%

Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali

50%
Kegiatan Puskesmas 100%

Pengawasan, Pengendalian,dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali

75%
Penilaian Kinerja Puskesmas 100%

Skor diperoleh dibagi 50 dikali

Peningkatan Mutu Puskesmas 50%
100%
Pencegahan dan Pengendalian
Skor diperoleh dibagi 120 dikali
Infeksi dan Kesehatan 81,2 %
100%
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap
Skor diperoleh dibagi 30 dikali
Penyakit Menular Potensial 50 %
100%
KLB/Wabah
Skor diperoleh dibagi 160 dikali
Cakupan Indikator Program 75 %
100%

INTERPRETASI (Lingkari Salah Satu penilaian) KURANG

 PARAMETER
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter

bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain
bernilai ≥ 80%

3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

 INOVASI UKM

NO PROGRA INOVASI PELAKSANAAN

M
1 PTM BERCERI PTM BERsama Cegah faktor Risiko PTM

2 TB GEBER TOSS TB GERakan BERsama Temukan dan Obati Sampai Tuntas

3 DBD Jumantik JUru peMANtau jenTIK Terpantau

terpantau

4 KesGa PRASASTI Program pemantauan SASaran Risiko Tinggi

5 Jiwa Gema Saji rutin Gerakan Masyarakat Sadar kesehatan Jiwa yang rutin

6 UKS PAPA SEHAT Papan Pantau Kesehatan Sekolah

7 KESLING KARAT EMBER advoKAsi apaRAT mEnuju stbM BERhasil

8 GIZI GENTING GERakan peNurunan stunTING M

 TANGGAL
NO RENCANA TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
Menyusun Tim UKM dan membuat SK dan SOP pada setiap
1 Januari 2023
program kegiatan
Melaksanakan Lokmin bulanan dan Lokmin Triwulan sesuai
2 Desember 2022
dengan PMK
Melaksanakan kegiatan Program yang sesuai dengan SOP
3 masing-masing program terutama upaya promotive dan Januari 2023
preventif dengan melibatkan lintas sectoral
Melaksanakan survey kepuasan dan umpan baliknya kepada
4 Oktober 2022
masyarakat
Menyusun Tim UKP dan membuat SK dan SOP disetiap unit
5 Januari 2023
layanan
Mulai melakukan pengecekan pada kelengakapan fasilitas
6 puskesamas sesuai standar disetiap ruangan Januari 2023

Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang sudah

7 Januari 2023
dilakukan.
Melakukan konsultasi dengan dinas Kesehatan terhadap
Desember 2022
8 kegiatan yang sudah dilkukan
Menyusun Tim Admen dan membuat SK dan SOP pada setiap program kegiatan
 LANJUTAN
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL
PELAKSANA
9. Mengerakan Tim Admen dan membuat SK dan Januari 2023
SOP pada setiap program kegiatan

10. Melakukan penilaian kinerja yg sesuai dengan Januari 2023

standar
11. Membuat perencanaan puskesmas yang selaras Januari 2023
dengan hasil Analisa data dan SMD
12. Membuat perencanaan puskesmas tepat waktu Januari 2023

• 1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

• 2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
• 3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 RENCANA TINDAK LANJUT
TARGET
TANG JENIS KESIMPUL REKOMEN WAKTU
NO TEMUAN FAKTA
GAL PEMBINAAN AN DASI PENYELESAI
AN
DINKES
PKM
KAB/KOTA

Mengerkan Tim
tim ukm UKM dan
puskesmas membuat SK
oktober
1  tpcb BERJALAN dan SOP pada januari 2023
2022
tapi belum setiap program
maksimal kegiatan

Melaksanakan
lokmin
Lokmin bulanan
bulanan
dan Lokmin
dilaksanakan
Triwulan sesuai
oktober tetapi
2 tpcb dengan PMK desember 2022
2022 dokumen
dengn adanya
pelaporan
pelaporan sesuai
tidak
PMK.
lengkap
 Membuat SOP ,
Melaksanakan kegiatan
Program yang sesuai
dengan SOP masing-
tidak semua masing program
desember
3 oktober 2022 tpcb program berjalan terutama upaya
2022
sesuai SOP promotive dan
preventif dengan
melibatkan lintas
sectoral

survey kepuasan Melaksanakan survey

dan umpan balik kepuasan dan umpan
Sudah baliknya kepada
dilaksanakan tapi masyarakat dengan Januari-juni
4 oktober 2022 tpcb
kuesioner yang jumlah kuesioner 2023
disebarkan kurang sesuai dgn data
dari sasaran penduduk
semestinya

Menggerakan Tim
tim UKP belum UKP dan membuat SK
5 oktober 2022 tpcb berjalan dan SOP disetiap unit januari 2023
maksimal layanan
 Mulai melakukan
PJ ASPAK pengecekan pada
belum kelengakapan fasilitas
melakukan puskesamas sesuai
pengecekan standar disetiap
oktober kelengkapan ruangan desember
6 2022 faskes 2022

menetapkan tim audit

belum ada internal Melakukan
tim audit monitoring dan
untuk evaluasi kegiatan yang
oktober melkukan sudah dilakukan.
7 2022 monitoring januari 2023

Melakukan konsultasi
puskemas dengan dinas
belum Kesehatan terhadap
melakukan kegiatan yang sudah
oktober konsultasi dilkukan desember
8 2022 dgn din kes 2022
 Puskesmas
belum Melakukan penilaian
melakukan kinerja yg sesuai dengan
oktober penilaian standar desember
10 2022 kinerja 2022

Membuat perencanaan
SMD puskesmas yang selaras
puskesmas dengan hasil Analisa data
oktober belum dan SMD desember
11 2022 dilakukan 2022

puskesmas
belum memiliki Membuat perencanaan
oktober perencanaan puskesmas tepat waktu desember
12 2022 kegiatan 2022
TERIMAKASIH