Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target

No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program (T) (S) (TS) Variabel/
Sub Rata2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 89%
2.1.1.1.Tatanan Sehat 83%
Rumah Tangga Sehat yang
1
memenuhi 10 indikator PHBS
62% RT 984 610 0 0% 0%

Institusi Pendidikan yang

2 memenuhi 7-8 indikator 70% IP 13 9 8 62% 8 88%
PHBS (klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang
3 memenuhi 6 indikator PHBS 30% IK 8 2 3 38% 3 125%
(klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6
4 indikator PHBS (klasifikasi 30% TTU 20 6 11 55% 11 183%
IV)
Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
5
PHBS Tempat-Tempat Kerja
30% TK 15 5 0 0% 0%
(klasifikasi IV)

Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
6
PHBS Pondok Pesantren
100% Ponpes 1 1 1 100% 1 100%
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 82%

1.Kegiatan intervensi pada

1
Kelompok Rumah Tangga
100% Posyandu 15 15 14 93% 2 1 2 2 3 1 2 1 93%

2. Kegiatan intervensi pada

2
Institusi Pendidikan
100% Sekolah 13 13 12 92% 2 1 2 3 2 1 1 92%

3. Kegiatan intervensi pada

3
Institusi Kesehatan
100% IK 7 7 4 57% 1 1 1 1 57%

4. Kegiatan intervensi pada

4
TTU
100% TTU 20 20 19 95% 2 2 2 2 2 2 2 2 0 3 95%
5. Kegiatan intervensi pada
5
Tempat Kerja
100% TK 30 30 16 53% 3 4 2 4 0 2 0 0 1 53%
6.Kegiatan intervensi pada
6
Pondok Pesantren
100% PP 1 1 1 100% 1 100%
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23

2.1.1.3.Pengembangan UKBM 75%

Posyandu PURI (Purnama
1 Mandiri) 74% Posyandu 15 11 9 60% 9 81%
Poskesdes beroperasi dengan
2 strata Madya, Purnama dan 98% Poskesdes 3 3 2 67% 2 68%
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 89%

1 Penyuluhan Napza 75% kali 6 5 4 67% 1 2 1 89%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67%

1 Desa Siaga Aktif 98% Desa 2 2 2 100% 2 102%
Desa Siaga Aktif PURI
2
(Purnama Mandiri)
15% Desa 2 0 0 0% 0 0%

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 2 2 2 100% 1 1 100%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 150%

Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam Puskesmas
1 gedung Puskesmas dan 100% & 6 6 6 100% 6 100%
jaringannya (Sasaran Jaringannya
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
2
bidang kesehatan ( kegiatan
100% kali 2 2 4 200% 1 1 1 1 200%
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan 79%

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% Poskestren 1 1 1 100% 1 105%

2..Poskestren Aktif
95% Poskestren 1 1 1 100% 1 105%
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 1 1 1 100% 1 105%
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu
PTM
95% Posbindu 6 6 3 50% 1 2 53%
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 474%

2.1.2.1.Penyehatan Air 80%
Pengawasan Sarana Air
1 Bersih ( SAB ) 20% SAB 3579 716 536 15% 60 60 60 59 59 59 60 60 59 75%
SAB yang memenuhi syarat
2
kesehatan
85% SAB 716 609 456 64% 51 51 51 50 50 51 51 51 50 75%

Rumah Tangga yang

3
memiliki akses terhadap SAB
80% RT 4922 3938 3586 73% 3579 1 1 2 0 1 0 1 1 91%

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 80%

Pembinaan Tempat Penge-
1
lolaan Makanan (TPM)
60% TPM 74 44 40 54% 3 10 7 8 7 5 0 0 0 90%
TPM yang memenuhi syarat
2
kesehatan
76% TPM 74 56 39 53% 2 10 7 8 7 5 0 0 0 69%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 67%

Pembinaan sanitasi
1
perumahan
20% Rumah 4422 884 590 13% 75 74 74 74 73 73 73 74 0 67%
Rumah yang memenuhi
2
syarat kesehatan
75% Rumah 884 663 443 50% 56 56 56 55 55 55 55 55 0 67%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 129%

1 Pembinaan sarana TTU 80.0% TTU 20 16 16 80% 2 2 2 2 2 2 2 2 0 100%
TTU yang memenuhi syarat
2
kesehatan
63% TTU 16 10 16 100% 2 2 2 2 2 2 2 2 0 159%

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 25%

1 Konseling Sanitasi 10% Pasien 12000 1200 639 5% 75 75 75 72 72 70 70 65 65 53%
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien 1200 240 12 1% 2 2 2 1 1 1 1 1 1 5%
Intervensi terhadap pasien
3
PBL yang di IS
40% Pasien 240 96 15 6% 1 2 1 3 1 1 3 2 1 16%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 93%

Rumah Tangga memiliki
1
Akses thd jamban sehat
67% RT 4922 3298 4268 87% 4268 129%
Desa/kelurahan yang sudah
2
ODF
70% Desa/kel 2 1 1 50% 1 71%
3 Jamban Sehat 76% Jamban 4268 3244 3414 80% 3414 105%
Pelaksanaan Kegiatan STBM
4
di Puskesmas
75% Desa/kel 2 2 1 50% 1 67%
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 88%

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 76%
Pelayanan kesehatan untuk
1 ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 363 363 306 84% 39 30 27 26 26 29 32 33 32 32 84%
Pelayanan kesehatan untuk
2
ibu hamil (K4)
100% ibu hamil 363 363 303 83% 30 29 27 25 28 32 35 33 32 32 83%
Pelayanan Persalinan oleh
3
tenaga kesehatan (Pn)
100% orang 346 346 289 84% 27 28 25 25 28 29 32 33 32 30 84%
Pelayanan Persalinan oleh
4 tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 346 346 289 84% 27 28 25 25 28 29 32 33 32 30 84%
kesehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga
5
kesehatan (KF)
100% orang 346 346 289 84% 27 28 25 25 28 29 32 33 32 30 84%
Penanganan komplikasi
6
kebidanan (PK)
100% orang 73 73 29 40% 1 5 2 1 3 1 3 3 10 40%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 90%

Pelayanan Kesehatan
1
neonatus pertama ( KN1)
100% bayi 322 322 290 90% 27 28 25 25 28 29 32 33 32 31 90%

Pelayanan Kesehatan
2 Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 322 322 289 90% 25 26 25 23 28 30 33 35 33 31 90%
lengkap)
Penanganan komplikasi
3
neonatus
100% bayi 48 48 45 94% 5 8 6 11 5 6 1 0 0 3 94%

Pelayanan kesehatan bayi 29

4
hari - 11 bulan
100% bayi 322 322 277 86% 31 35 37 39 30 28 19 22 18 18 86%

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 92%

Pelayanan kesehatan anak
1 balita (12 - 59 bulan) 83% balita 1803 1496 1468 81% 149 155 157 160 148 148 135 142 138 136 98%
Pelayanan kesehatan balita (0
2 - 59 bulan) 100% balita 2125 2125 1745 82% 180 190 194 199 178 176 154 164 156 154 82%

Pelayanan kesehatan Anak

3
pra sekolah (60 - 72 bulan)
82% anak 647 531 501 77% 0 0 0 0 0 0 0 501 0 0 94%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93%

Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
1
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 9 9 9 100% 9 100%
penjaringan kesehatan
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 2 2 2 100% 2 100%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan 92% sekolah 3 3 3 100% 2 1 109%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
4 I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 1016 1016 1016 100% 265 372 379 100%

Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
5 VII setingkat 100% orang 48 48 48 100% 0 0 0 0 0 0 0 48 100%
SMP/MTs/SMPLB
Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
6 mendapatkan skrining 100% orang 1016 1016 1016 100% 0 0 265 0 0 0 372 379 100%
kesehatan sesuai standar
Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
7 yang diperiksa penjaringan 92% orang 98 90 96 98% 0 0 0 0 0 0 64 32 106%
kesehatan

8 Pelayanan kesehatan remaja 82% Remaja 600 492 144 24% 144 29%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 89%

KB aktif (Contraceptive
1
Prevalence Rate/ CPR)
65% orang 2919 1897 1432 49% 1158 44 15 28 24 24 38 30 40 31 75%
2 Peserta KB baru 10% orang 2919 292 375 13% 60 47 23 29 27 29 43 35 44 38 128%
3 Akseptor KB Drop Out 3% orang 1897 57 50 3% 4 8 1 4 5 5 5 4 7 7 88%
Peserta KB mengalami
4
komplikasi
3% orang 1897 57 146 8% 6 15 12 10 11 22 11 24 22 13 257%
Peserta KB mengalami efek
5
samping
12% orang 1897 228 146 8% 6 15 12 10 11 22 11 24 22 13 64%
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 2919 2335 77 3% 8 10 11 5 0 2 9 15 13 4 3%
7 KB pasca persalinan 60% orang 346 208 41 12% 2 5 0 0 5 7 2 7 7 6 20%
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 346 329 263 76% 8 22 6 20 24 24 29 26 24 80 80%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur 85% bayi 0 180 #DIV/0! 180 #DIV/0!
6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur
2
12-59 bulan 2 (dua) kali
85% balita 0 876 #DIV/0! 876 #DIV/0!
setahun
Pemberian 90 tablet Besi
3
pada ibu hamil
95% bumil 363 345 536 148% 27 59 86 54 54 61 67 0 64 64 155%
Pemberian Tablet Tambah
4 Darah pada Remaja Putri 30% rematri 0 346 #DIV/0! 0 173 173 #DIV/0!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

Pemberian PMT-P pada balita
1
kurus
85% Balita 1803 1533 69 4% 10 8 11 5 6 4 7 5 6 7 5%

Ibu Hamil KEK yang

2
mendapat PMT-Pemulihan
80% Bumil 0 36 #DIV/0! 3 1 5 5 4 3 2 1 5 7 #DIV/0!

Balita gizi buruk mendapat

3 perawatan sesuai standar 100% Balita 1803 1803 0 0% 0 0%
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 350.84%

1 Penimbangan balita D/S 80% balita 2130 1704 5004 235% 495 523 491 492 495 497 491 535 487 498 294%
Balita naik berat badannya
2 (N/D) 60% balita 2130 1278 4665 219% 460 499 470 482 488 480 480 455 410 441 365%
Balita Bawah Garis Merah
3 (BGM) 2% Balita 2130 38 151 7% 15 17 18 8 15 16 15 17 14 16 394%
Rumah Tangga
4 mengkonsumsi garam 90% RT 4922 4430 4282 87% 4282 97%
beryodium
Ibu Hamil Kurang Energi
5 Kronis (KEK) 19% Bumil 363 69 36 10% 3 1 5 5 4 3 2 1 5 7 52%
Bayi usia 6 (enam ) bulan
6 mendapat ASI Eksklusif 47% Bayi 322 151 292 91% 27 28 25 28 28 29 32 33 32 30 193%
Bayi yang baru lahir
7 mendapat IMD (Inisiasi 47% bayi 322 151 292 91% 27 28 25 28 28 29 32 33 32 30 193%
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) 25% balita 2130 533 15 1% 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 3%

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare 58%
1 Pelayanan Diare Balita 100% Balita 291 291 100 34% 11 6 15 29 7 9 11 5 7 34%
Penggunaan oralit pada balita
2 diare 100% Balita 1455 1455 600 41% 55 90 75 145 35 45 55 25 75 41%
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
Penggunaan Zinc pada balita
3 diare 100% Balita 1455 1455 820 56% 85 35 75 280 60 85 90 45 65 56%
Pelaksanaan kegiatan
4 Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 136 136 136 100% 0 0 54 0 0 24 0 0 58 100%
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 6%

Pemuan penderita Pneumonia
1 balita 85% Balita 1576 1340 82 5% 7 7 8 10 7 9 6 11 11 6 6%

2.1.5.3.Kusta 33%
Pemeriksaan kontak dari 80%
1
kasus Kusta baru
orang 45 36 2 4% 1 1 6%
Kasus Kusta yang dilakukan 95%
2
PFS secara rutin
orang 45 43 0 0% 0%
3 RFT penderita Kusta 90% orang 45 41 1 2% 1 2%
Penderita baru pasca 97%
pengobatan dengan score
4
kecacatannya tidak bertambah
Pasien 45 44 0 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
atau tetap
5 Kasus defaulter Kusta 5% Kasus 45 2 0 0% 0%
Proporsi tenaga kesehatan 95%
6
Kusta tersosialisasi
Nakes 45 43 0 0% 0%
Kader kesehatan Kusta 95%
7
tersosialisasi
Kader 45 43 0 0% 0%
SD/ MI telah dilakukan 100%
8
screening Kusta
Sekolah 9 9 9 100% 9 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 39%

Semua kasus TB yang
1 ditemukan dan diobati 80% Kasus TB 45 36 24 53% 1 3 4 6 4 1 5 67%
Penemuan terduga kasus TB
2 100% Suspek TB 450 450 24 5% 1 3 4 6 4 1 5 5%
Angka Keberhasilan
3 pengobatan semua kasus TB ( 90% Pasien TB 45 41 18 40% 4 3 4 0 2 2 3 44%
Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 75%

Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
1 dijangkau penyuluhan 100% anak 366 366 313 86% 0 135 0 0 0 0 78 100 0 86%
HIV/AIDS
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
2 pemeriksaan HIV 100% orang 420 420 267 64% 10 12 9 29 27 21 29 26 24 80 64%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 84%

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 400 380 200 50% 100 100 53%
2 Penderita DBD ditangani 100% px 19 19 19 100% 4 11 2 1 1 0 100%
3 PE kasus DBD 100% px 19 19 19 100% 4 11 2 1 1 0 100%

2.1.5.7. Malaria 100%

Penderita Malaria yang
1
dilakukan pemeriksaan SD
100% Orang 1 1 1 100% 1 100%
Penderita positif Malaria
2 yang diobati sesuai standar 100% Orang 1 1 1 100% 1 100%
(ACT)
Penderita positif Malaria
3
yang di follow up
100% Orang 1 1 1 100% 1 100%

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100%

Cuci luka terhadap kasus
1
gigitan HPR
100% orang 18 18 18 100% 4 1 3 4 3 2 1 100%

Vaksinasi terhadap kasus

2
gigitan HPR yang berindikasi
100% 0rang 18 18 18 100% 4 1 3 4 3 2 1 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

IDL (Imunisasi Dasar
1 Lengkap) 93% Bayi 298 277 179 60% 26 23 26 25 31 22 26 65%
2 UCI Kelurahan 95% Desa 2 2 2 100% 2 105%
Imunisasi Lanjutan Baduta
3 ( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta 630 504 294 47% 35 44 49 55 36 49 26 58%
Imunisasi DT pada anak kelas
4 1 SD 98% Anak sek 372 365 332 89% 0 0 0 0 0 0 0 332 0 0 91%
Imunisasi Campak pada anak
5 kelas 1 SD 98% Anak sek 372 365 332 89% 0 0 0 0 0 0 0 332 0 0 91%
Imunisasi TT pada anak SD
6 kelas 2 dan 3 98% Anak sek 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi TT5 pada WUS
7 (15-49 th) 85% WUS 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi TT2 plus bumil
8 (15-49 th) 85% Bumil 0 303 #DIV/0! 30 29 27 25 28 32 35 33 32 32 #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23
Pemantauan suhu lemari es
9 vaksin 100% Catatan 730 730 424 58% 62 56 62 60 62 60 62 58%
Ketersediaan catatan stok
10 vaksin 100% Catatan 12 12 7 58% 1 1 1 1 1 1 1 58%
Laporan KIPI Zero reporting /
11 KIPI Non serius 90% Catatan 12 11 7 58% 1 1 1 1 1 1 1 65%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 69%

Laporan STP yang tepat
1
waktu
80% Laporan 12 10 9 75% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 94%
2 Kelengkapan laporan STP 90% Laporan 12 11 9 75% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 83%
3 Laporan C1 tepat waktu 80% Laporan 12 10 7 58% 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 73%
4 Kelengkapan laporan C1 90% Laporan 12 11 7 58% 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 65%
Laporan W2 (mingguan)
5
yang tepat waktu
80% Laporan 52 42 36 69% 4 4 4 4 4 4 4 4 4 87%
Kelengkapan laporan W2
6
(mingguan)
90% Laporan 52 47 36 69% 4 4 4 4 4 4 4 4 4 77%
Grafik Trend Mingguan
7
Penyakit Potensial Wabah
100% N/T/T 52 52 3 6% 1 1 1 6%
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam waktu 100% Laporan 2 2 0 0% 0%
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 143%

Desa/ Kelurahan yang
1 melaksanakan kegiatan 50% Desa 2 1 2 100% 2 200%
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan
2
KTR
50% Sekolah 13 7 10 77% 10 154%

Setiap warga negara

Indonesia usia 15 - 59 tahun
3 mendapatkan skrining 100% Orang 1377 1377 1050 76% 79 89 126 141 72 123 154 115 151 76%
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
24 25 26
 PENILAIAN KINERJA P
UKM PENGEMBA

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Capaian Kegiatan
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 100% KK 150 150 129 86% 15 12 9 14 10 10

Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
2 100% Keluarga 150 150 129 86% 15 12 9 14 10 10
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

Kenaikan tingkat kemandirian

3 100% Keluarga 150 150 118 79% 0 15 12 9 14 10
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok
1 masyarakat terkait program kelp Masy 0 0 #DIV/0!
kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
2 pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 10 10 8 80% 2 2 2 1 0 0
standar

Penanganan kasus kesehatan

3 jiwa melalui rujukan ke RS / pasien 0 0 #DIV/0!
Specialis
Kunjungan rumah pasien jiwa
4 pasien 0 0 #DIV/0!

Setiap Orang Dengan Gangguan

Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional
5 (GME) mendapat pelayanan pasien 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

PAUD/TK yang mendapat
1 penyuluhan/ pemeriksaan gigi 100% PAUD/ TK 13 13 13 100% 2 0 1 3 0
dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait
2 kesehatan gigi dan mulut 100% Posy. 15 15 13 87% 1 2 1 3 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 0 0 #DIV/0!

2 Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki orang 0 0 #DIV/0!
STPT
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk desa 0 0 #DIV/0!

4 Panti Sehat berkelompok yang

berijin panti sehat 0 0 #DIV/0!

5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompok yang Fasyankestr
0 0 #DIV/0!
berijin ad

6 Pembinaan ke Penyehat
Tradisional orang 0 0 #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

Kelompok /klub olahraga yang
1 Klub 0 0 #DIV/0!
dibina
Pengukuran Kebugaran Calon
2 CJH 0 0 #DIV/0!
Jamaah Haji
Pengukuran Kebugaran jasmani
3 pada anak sekolah Siswa 0 0 #DIV/0!

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
Penemuan dan penanganan
1 Kasus refraksi. 100% Px 0 0 #DIV/0!

Penemuan kasus penyakit mata

2 di Puskesmas 100% Px 32 32 32 100% 3 5 6 2 5

Penemuan kasus katarak pada

3 usia diatas 45 tahun 100% Px 0 0 #DIV/0!

4 Pelayanan rujukan mata 100% Px 2 2 2 100%

2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
1 pendengaran 100% Kasus 0 0 #DIV/0!

Penemuan kasus penyakit telinga

2 di puskesmas 100% Kasus 28 28 28 100% 3 3 2 8 4

Penemuan Kasus Serumen prop

3 100% Kasus 5 5 5 100% 1 2

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia
usia 60 tahun ke atas
1 mendapatkan skrining kesehatan 100% Lansia 1207 1207 1044 86% 92 81 112 99 96 132
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pekerja formal yang mendapat
1 konseling 100% Org 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
Pekerja informal yang mendapat
2 konseling 100% Org 25 25 194 776% 20 17 22 22 17 20
Promotif dan preventif yang
3 dilakukan pada kelompok 100% Kegiatan 12 12 10 83% 1 1 1 1 1 1
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14

Hasil pemeriksaan kesehatan

1 jamaah haji 3 bulan sebelum 100% CJH 16 16 16 100% 3 6
operasional terdata.

Terbentuknya Tim TRC [Tim

2 100% SK 1 1 1 100%
Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
KINERJA PUSKESMAS
ENGEMBANGAN

aian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

84%
12 19 17 11 86%

12 19 17 11 86%

10 12 19 17 79%

#DIV/0!

#DIV/0!

1 80%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

93%

2 4 0 1 100%

3 0 2 1 87%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4 3 4 100%

#DIV/0!

2 100%

#DIV/0!

#DIV/0!

5 2 1 100%

1 1 100%

86%

128 139 82 83 86%

#DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!

16 21 19 20 776%

1 1 1 1 83%

100%
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

7 100%

1 100%
 PENILAIAN KIN
U

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target

No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program 2018 (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak 150 per mil 0 9299 #DIV/0! 1073 913 990 942
Rasio Rujukan Rawat Jalan
2 Non Spesialistik 2% kasus 0 249 #DIV/0! 36 15 19 30

Rasio Peserta Prolanis Rutin

Berkunjung ke FKTP (RPPB) persentase
3 60% 0 269 #DIV/0! 14 12 20 18
kunjungan

Setiap penderita hipertensi

4 mendapatkan pelayanan orang 0 1316 #DIV/0! 164 94 126 147
kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan
5 pelayanan kesehatan sesuai orang 0 302 #DIV/0! 23 8 39 25
standar
Kelengkapan pengisian rekam
6 medik rawat jalan persentase 0 0 #DIV/0!
Pelayanan Persalinan normal
7 satu hari (one day care) 100% orang 0 0 #DIV/0!

Rasio gigi tetap yang

8 ditambal terhadap gigi tetap 1% gigi 0 0 #DIV/0!
yang dicabut >1
Bumil yang mendapat
9 pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 0 0 #DIV/0!

10 Pelayanan konseling gizi 5% orang 0 0 #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Standar jumlah dan kualitas
1 tenaga di Unit Gawat Darurat orang 0 0 #DIV/0!

Standar fasilitas, peralatan,

2 sarana, prasarana dan obat set 0 0 #DIV/0!
emergensi di UGD
Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
3 jam setelah selesai pelayanan berkas 0 0 #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Kesesuaian item obat yang
1 tersedia dalam Fornas item obat 0 911 #DIV/0! 98 94 93 96

Ketersediaan obat dan vaksin

2 terhadap 20 obat indikator obat 0 189 #DIV/0! 19 18 19 19
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12
3 Penggunaan obat rasional obat 0 1000 #DIV/0! 100 100 100 100

2.3.4.Pelayanan laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan
1 laboratorium dengan standar 60% jenis 50 30 300 1000% 30 30 30 30

Ketepatan waktu tunggu

2 penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0 1685 #DIV/0! 52 98 104 140
laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan
3 baku mutu internal (PMI) 100% - 0 0 #DIV/0! 0

Pemeriksaan Hemoglobin
4 pada ibu hamil K1 100% orang 363 363 306 84% 39 30 27 26

5 Pengambilan sputum BTA 100% orang 0 22 #DIV/0! 1 2 2 3

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Bed Occupation Rate(BOR)
1 - 0 0 #DIV/0!
Kelengkapan pengisian rekam
2 medik rawat inap dalam 24 berkas 0 0 #DIV/0!
jam

JUMLAH
JUMLAH
HARI
HARI
DLM 1
PERAWA
BULAN X
TAN
jumlah TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

IAN KINERJA PUSKESMAS
UKP

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan
Sub Rata2
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

#DIV/0!
1001 943 1026 1169 114 1128 - #DIV/0!

21 19 41 34 21 13 - #DIV/0!

28 28 27 37 39 46 - #DIV/0!

72 123 154 116 151 169 - #DIV/0!

22 28 36 38 41 42 - #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

#DIV/0!

99 90 89 79 89 84 - #DIV/0!

19 19 19 19 19 19 - #DIV/0!
 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
100 100 100 100 100 100 - #DIV/0!

#DIV/0!

30 30 30 30 30 30 - 1000%

209 134 269 273 222 184 - #DIV/0!

- #DIV/0!

26 29 32 33 32 32 - 84%

4 1 1 3 1 4 - #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!
Rencana Tindak
Lanjut

26
26
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKP

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Skala

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

1 2 3 4 5 6 7
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
 1 2
7. Survei Keluarga Sehat
(12 Indikator Keluarga
Sehat)
3 4 5 6 7
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana
prasarana,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tidak lengkap karyawan

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi

4. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
1 2
3.Peralatan ruang farmasi
3 4 5 6 7
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
1 2
8.Penerimaan
3 4 5 6 7
Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
1 2 3 4 5 6 7
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
 1 2
23.Pengelolaan resep
3 4 5 6 7
Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
 1 2
2. Pencatatan pelaporan
kegiatan
3 4 5 6 7
Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes dan evaluasi
Kab/Kota Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningka
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan tan mutu), tindak
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

 1 2 3 4 5 6 7
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

8 9 10 11
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
8 9 10 11
8 9 10 11
8 9 10 11
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!
 PENILA

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %
No 2018 (T) dalam Capaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) Capaian Jan Feb Mar
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 0 0 #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 0 0 #DIV/0!
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 0 0 #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar 0 #DIV/0!
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang 0 0 #DIV/0!
farmasi
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 0 0 #DIV/0!
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 0 0 #DIV/0!

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai 0 0 #DIV/0!

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 0 0 #DIV/0!
farmasi dan gudang obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 0 0 #DIV/0!
prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
UGD/Tindakan/ Persalinan dan 0 0 #DIV/0!
Poli Gigi
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan 0 0 #DIV/0!
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 0 0 #DIV/0!

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh 0 0 #DIV/0!

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 0 0 #DIV/0!
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0 0 #DIV/0!
Penggunaan APD saat
1 melaksanakan tugas 0 0 #DIV/0!
Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
2 sterilisasi 0 0 #DIV/0!
Tindakan asepsis dan aspirasi
3 sebelum menyuntik 0 0 #DIV/0!

4 KIE etika batuk 0 0 #DIV/0!

Pembuangan jarum suntik
5 memenuhi standar 0 0 #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MUTU PUSKESMAS

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata2 Rata2 Analisa

Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Sub Variabel
variabel Program

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

25 26
 REKAPITULASI NILAI, ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab/Kota :
Tahun :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/Permasalah Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 an Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8
I Manajemen Puskesmas #DIV/0!
1 Manajemen Umum #DIV/0!
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!
3 Manajemen Peralatan #DIV/0!
4 Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5 Manajemen Keuangan #DIV/0!
6 Manajemen Sumber Daya Manusia #DIV/0!
7 Manajemen Pelay Kefarmasian #DIV/0!
8 Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9 Manajemen Program UKM esensial #DIV/0!

10 Manajemen Program UKM Pengembangan #DIV/0!

11 Manajemen Program UKP #DIV/0!

12 Manajemen Mutu #DIV/0!

II UKM Esensial #DIV/0!

1 Upaya Promosi Kesehatan 89%
2 Kesehatan Lingkungan 474%
3 Kesehatan Ibu, Anak dan KB 88%
4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #DIV/0!
Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1 Perkesmas 84%
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 93%
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 86%
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
Kesehatan Matra 100%

IV UKP #DIV/0!
1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2 Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5 Rawat inap #DIV/0!
V Mutu 0.00
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 0%
2 Survei Kepuasan Pasien 0%
Standar jumlah dan kualitas tenaga di
3
Puskesmas
0%
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 0%
5 Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 0%
6 Sasaran Keselamatan pasien 0%
7 PPI 0%

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
MUTU PUSKEMSAS

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
PPI 100% Survei Kepuasan Pasien

50% Co

0%
Sasaran Keselamatan pasien Standar jumlah dan kualitas ten

Standar peralatan Kesehatan Puskesmas Standar ruang pelayanan Puskesmas

 MANAJEMEN PUSKEMSS

Manajemen Umum
Manajemen Mutu Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
Manajemen Program UKP Manajemen Peralatan
5

Manajemen Program UKM Pengembangan 0 Manajemen Sarana Prasarana

Manajemen Program UKM esensial Manajemen Keuangan

Manajemen Data dan Informasi Manajemen Sumber Daya Manusia

Manajemen Pelay Kefarmasian

Chart Title

Upaya Promosi Kesehatan

500%

Column C
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kesehatan Lingkungan
0%

Upaya Pelayanan Gizi Kesehatan Ibu, Anak dan KB

UKM PENGEMBANGAN

Perkesmas
Kesehatan Matra 100% Pelayanan Kesehatan Jiwa

80%
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
60%

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Tradisional

 60%

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Kesehatan
PelayananIndera
Kesehatan Olahraga

UKP

Pelayanan Non Rawat Inap

1000%

500% Column C
Rawat inap Pelayanan gawat darurat
0%
sien

Column C
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kefarmasian

an kualitas tenaga di Puskesmas

Puskesmas