CHECK LIST SURVEI MAWAS DIRI (SMD) UNTUK RUMAH

PUSKESMAS MOJOLANGU DINAS KESEH

Kelurahan Mojolangu
NAMA KK
JUMLAH JIWA
RW 1

YA
INDIKATOR
INDIKATOR PHBS
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan 20
2 A. Apakah keluarga sudah menganggarkan biaya pemeliharaan
kesehatan yang terkoordinir 19
a. Dana Sosial
b. Askes
c. Jamsostek
d. Asuransi Kesehatan swasta
B.Apakah keluarga sudah memikirkan untuk menganggarkan biaya
pemeliharaan kesehatan 20
C. Seandainya diupayakan dana sosial dimasyarakat untuk biaya
pemeliharaan kesehatan tersebut, apakah anda setuju dana
tersebut hanya digunakan untuk kelompok dibawah ini; 10
a. Balita
b. Anak sekolah
c. Bumil 6
d. Lansia 4
D. Jika ada bumil apakah sudah disiapkan dana khusus untuk
persalinan 20
a. Tidak disiapkan, karena tidak ada dana
b. Tidak disiapkan (langsung pada hari H)
c. Disiapkan (Tabungan Keluarga) 20
d. Disiapkan tabungan khusus bersalin
3 Anggota keluarga tidak merokok 9
4 Melakukan aktifitas fisik setiap hari (Bekerja/Olahraga) 20
5 makan Sayur dan buah tiap hari 20
6 Ketersediaan Air Bersih 20
7 Ketersediaan jamban sehat
8
Kesesuaian luas lantai dengan jumlah penghuni (9 m per orang) 15
9 Lantai Rumah bukan dari tanah (keramik/Ubin/Plester) 20
INDIKATOR RUMAH DAN LINGKUNGAN SEHAT
1 Pembuangan kotoran/tinja
a. WC dilengkapi septitank 20
b. WC plengsengan/salurannya kesungai 0
c. WC Umum
d. Sungai
2 Penyediaan Air Bersih
 a. Sumur/Sanyo 14
b. Sumur pompa
c. PDAM 7
d. Umum
NAMA KK
JUMLAH JIWA
RW 1

YA
INDIKATOR
3 Mempunyai Tempat Pembuangan Sampah (TPS) 20
a.Ada, tertutup
b. Ada, Tidak tertutup
c. Pekarangan Terbuka
d.Galian terbuka
e. Apakah sampah diangkut petugas
4 Mempunyai pembuangan saluran limbah (SPAL) 19
1. Rumah Tangga 14
a. Selokan terbuka sering dibersihkan
b. Selokan terbuka tersumbat/jarang dibersihkan
c. Selokan tertutup
d. Tanah/ Pekarangan terbuka
e. Sungai
2. Industri Rumah Tangga
A. Jenis Limbah yang dihasilkan berupa tidak mengotori linkungan
dan tidak berbau
B. Tempat Pembuangan Limbah
a. Selokan terbuka sering dibersihkan
b. Selokan terbuka tersumbat/jarang dibersihkan
c. Selokan tertutup
d. Tanah/ Pekarangan terbuka
e. Sungai
C. Cara pembuangan limbah (Langsung/melalui daur ulang)
a. Langsung tidak diolah
b. Langsung diolah terlebih dahulu
c. Tidak langsung (langsung ke resapan)
d. Tidak langsung dengan septitank
5 Ada jendela ruang tidur 19
6 Ada lubang asap dapur 19
7 Ruang tidur lembab 18
8 Tidak padat penghuni 1 kamar dihuni 2 orang (Balita tidak dihitung)
dan kelipatan 20
9 Tempat penampungan air bebas jentik 19
10 Rumah bebas tikus 6
11 Pekarangan/Halaman bersih 14
12 Pekarangan/Halaman dimanfaatkan 6
13 Bila ada kandang terpisah dari rumah 5
5 INDIKATOR KADARZI
1 Bila ada Balita dan ibu hamil apakah rutin timbang tiap bulan 20
2 Apakah keluarga ,makan beraneka ragam 20
3 Apakah keluarga biasa mengkonsumsi gayam beryodium 20
4 Apakah ibu hanya memberikan ASI saja untuk bayi sejak lahir
sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) 20
5
Pada bulan februari dan Agustus apa anak balita mendapatkan Vit A 20
NAMA KK
JUMLAH JIWA
RW 1

YA
INDIKATOR

PHBS BIDANG KIA DAN KB

1` Memeriksakan kehamilan min 4 kali ketenaga kesehatan (jika ada
ibu hamil) 20
2 Ibu Hamil resiko tinggi (Jika ada ibu hamil) 3
Faktor Resiko:
a. Terlalu muda, hamil pertama 16 tahun
b. Terlalu tua, hamil pertama 35 tahun 2
c. Terlalu lambat hamil pertama, anak terkecil 10 tahun 1
d. Terlalu banyak punya anak, 4 atau lebih
f. Terlalu pendek 145 cm
g. Pernah gagal hamil 5

h. Pernah melahirkan dengan tarikan tang, uri rogoh, tranfusi/INFUS 8

I. Pernah Operasi caesar 4
j. Penyakit pada ibu hamil: kurang darah, malaria, TB Paru, payah
jantung,kencing manis 1
k. Bengkak pada muka dan tungkai (tekanan darah tinggi) 1
l. Janin letak sungsang atau lintang
m. Hamil kembar 2 atau lebih
n. Hamil kembar air
o. Bayi mati dalam kandungan
p. Kehamilan lebih bulan
q. Pendarahan waktu hamil
r. Kejang kejang pada hamil 7 bulan
3
Adakah Transportasi yang siaga untuk buhir ditempat persalinan 19
4 Adakah pendonor siaga bila ada perdarahan dalam bersalin 17
5 Adakah kesepakatan antara buhir dan bidan dalam bersalin 18
6 Mengimunisasi lengkap bayi (bila ada bayi) 19
7 Ikut KB (jika ada pasangan Usia Subur) 14
a. Pil
b. Suntik
c. Implant
d. IUD
 e. MOW/MOP
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit batuk lebih 2 minggu tidak
sembuh meskipun sudah diobati 4
faktor resiko:
a. Riwayat anggota keluarga pernah mengidap TB Paru 0
b. Rumah tidak mempunyai ventilasi dan pencahayaan cukup
c. Kebiasaan merokok anggota keluarga 15
2 Apakah ada anggota yang menderita sakit kulit berupa bercak putih
dan mati rasa (kusta) 0
NAMA KK
JUMLAH JIWA
RW 1

YA
INDIKATOR
3 Apakah ada anggota keluarga yang diare (BAB 3 kali sehari, cair)
dan Berat badannya susut dengan cepat 0
Faktor resiko:
a. Kebiasaan jajan diluar 1
b. Kebiasaan menjaga kebersihan makanan dan minuman sehari
hari 20
c. Kebiasaan keluarga tidak memasak air minum 0

d. Kebiasaan mencuci bahan makanan dengan air bersih mengalir 20

e. Sekitar rumah kotor dan sampah berserakan

f. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB 20

4
Apakah ada anggota keluarga yang demam tinggi disertai
batuk/pilek/mata merah dan ada bercak dikulit (Demam Berdarah) 0
Faktor resiko:
a. Banyak nyamuk didalam dan sekitar rumah 10
b.tempat penampungan air bebas jentik 19
c.Banyak gantungan baju didalam rumah 6
d.Genangan-genangan air disekitar rumah 0
e.Bahan ban bekas, kaleng bekas yang tidak terkubur 0
5 Apakah ada anggota keluarga yang lumpuh sebelumnya yang
didahului demam 0
a. Kapan
b. Berapa lama
6 Apakah ada anggota keluarga yang demam tinggi disertai
batuk/pilek, sukar menelan, kadang ada penurunan kesadaran
(Gejala mirip influensa) 0
Faktor resiko:
a. Disekitar rumah memelihara unggas 0
b. Ada unggas yang mati secara mendadak 0
c. Senantiasa menjaga kebersihan kandang unggas
 d. Selalu mencuci tangan dengan sabun setelah membersihkan atau
memegang unggas 5
PENGAMATAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mempunyai riwayat
penyakit dibawah ini:
a. Jantung
b. Hipertensi/darah tinggi 3
c. Gejala Stroke
d. Asam Urat
e. Kencing manis/diabetes 6
f. Kanker 0
g. Gatal tidak sembuh sembuh
h. Lain-lain....................
NAMA KK
JUMLAH JIWA
RW 1

YA
INDIKATOR
2
Apakah anda dan keluarga rutin memeriksakan kesehatan ke
Puskesmas/Posyandu (periksa tensi, cek darah dilaboratorium,dll) 19
KESEHATAN REMAJA
1 Apakah ada anggota keluarga (usia remaja) yang pernah dan masih
konsumsi 15
a. Rokok
b. Minuman keras
c. Narkoba
2 Apakah ada anggota keluarga (usia remaja) yang mengalami
perilaku dibawah ini:
a. Mengurung diri 0
b. Sering bolos sekolah 0
c. Bergaul dengan kelompok kelompok bermasalah 0
d. Sering tidak pulang kerumah tanpa alasan yang jelas 0
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1 Apakah ada anggota keluarga yang bekerja dan beresiko terhadap
kesehatan dan keselamatan kerja 8
a. Terpapar zat zat kimia yang berbahaya dalam waktu yang lama
(cat semprot, aroma tembakau) 6
b. Kecelakaan atau trauma fisik (Kena paku, palu, gergaji) 0
c. Bekerja diruangan tidak sehat (banyak debu gergaji, debu
tembakau)
2 Jika jawaban no 1 ya, apakah anda sudah menggunakan alat
pelindung diri (masker, kacamata las, sepatu boot, dll)
3 Apakah ditempat kerja sudah mengupayakan pertolongan pertama
pada kecelakaan 19
a. Tidak tersedia
b. Tersedia kotak P3K, tidak pernah digunakan
 c. Tersedia kotak P3K, digunakan pekerja sendiri
d. Tersedia kotak P3K,digunakan oleh tenaga terampil
KESEHATAN JIWA
1 Apakah perlu diadakan penyuluhan kesehatan jiwa
LANSIA
1 Apakah ada anggota keluarga yang berusia 55-60 tahun 2
a. Laki-laki
b. Perempuan
2 Apakah ada anggota keluarga yang berusia 60 tahun ke atas
a. Laki-laki
b. Perempuan
 D) UNTUK RUMAH TANGGA MENUJU KELURAHAN SEHAT
ANGU DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

1 2 3 4 5 6
JAWABAN

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

0 30 0 30 0

1 30 0 21 9

0 29 27 3

25 30 0

5
15

0 15 15 5

0 25 23 1

11 26 21 5
0 28 30 0
0 30 22 8
0 30 30 0
20 30 30 0

5 28 2 29 1
0 30 30 0

0 28 1 25 4
20 7 12
 6 20 23

13 24 6

1 2 3 4 5 6
JAWABAN

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

0 21 25

20 25
1 13 2 11
1 20
30 0

10

5
10
5

1 30 30 0
1 29 1 30 0
2 28 2 27 3

0 22 2 30 0
1 19 11 25
14 10 17 20 10
6 30 0 10
8 29 1 5
1 20 5 2 2
 0 25 30 0
0 25 22 8
0 30 0 30 0

0 16 7 30 0

0 15 25

1 2 3 4 5 6
JAWABAN

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

9 5 25
2 5

5 5
3 5
4
5 5
5
4 5 5

1 1 5 1 4
1 1 5 1 4

4 6 5
4 6 5
5 1 5 5
5 1 1 5
5 6 5
5 1 5
5 1
5 1
5 1

1 8 1
2 7 2
1 1
0 2 1
4 7 3
 18 24 1

20 1 19
15 10
5 18 2

20 29

1 2 3 4 5 6
JAWABAN

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

20 25

19 25

0 24
20 24

0 25
18 24

0 24 1

20 1 24

10 1 29
5 20
14 25
20 25
20 25

20 20

20 20

20 1 4
20 5
5 2
 4 5

19 6 1
16 12 9
4
1 4
14 4
20 4
4
16

1 2 3 4 5 6
JAWABAN

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

26

5 15

20 5
19 5
19 5
19 5

12 20

14 3
20 3

15 3

5 1

1 6

1
15

18 19 3

15 19 3
 REKAP
7 8

Jumlah
YA TIDAK YA TIDAK YA % YA
responden
 REKAP
7 8

Jumlah
YA TIDAK YA TIDAK YA % YA
responden
 REKAP
7 8

Jumlah
YA TIDAK YA TIDAK YA % YA
responden
 REKAP
7 8

Jumlah
YA TIDAK YA TIDAK YA % YA
responden
 REKAP
7 8

Jumlah
YA TIDAK YA TIDAK YA % YA
responden