TABEL HRR (HOSPITAL RECORD REVIEW) AFP

SPESIMEN TINJA ALASAN TIDAK DIAMBIL SPESIMEN

TIPE RS JLH KASUS
JLH DILAKUKAN
NO KABUPATEN NAMA RUMAH SAKIT (RSU, TANGGAL HRR AFP
ALAMAT
TIDAK
TIDAK DIKIRIM KELUMPUHAN
HRR
SWASTA, DLL) DITEMUKAN DIAMBIL MENINGGAL LAINNYA
DIAMBIL >2 BULAN TIDAK JELAS

1 1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

JML RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

RS MELAKUKAN HRR RUMAH SAKIT
RS MENEMUKAN AFP RUMAH SAKIT
JLM AFP DITEMUKAN ANAK
RS MENEMUKAN SUSP.
CAMPAK RUMAH SAKIT
JLM SUSP. CAMPAK
DITEMUKAN ANAK

TABEL HRR (HOSPITAL RECORD REVIEW) CAMPAK

SPESIMEN SERUM ALASAN TIDAK DIAMBIL SPESIMEN
TIPE RS JLH SUSPEK
JLH DILAKUKAN
NO KABUPATEN NAMA RUMAH SAKIT (RSU, TANGGAL HRR CAMPAK TIDAK ALAMAT
HRR
SWASTA, DLL) DITEMUKAN DIAMBIL DIAMBIL TIDAK DIKIRIM RASH TELAH
>28 HARI MENINGGAL TIDAK JELAS LAINNYA

1 1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

JML RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

RS MELAKUKAN HRR RUMAH SAKIT
RS MENEMUKAN AFP RUMAH SAKIT
JLM AFP DITEMUKAN ANAK
RS MENEMUKAN SUSP.
CAMPAK RUMAH SAKIT
JLM SUSP. CAMPAK
DITEMUKAN ANAK

Klik link dibawah untuk download form ini dalam bentuk excel
https://drive.google.com/file/d/1mzvz1WleYKKE8nvaWONq5DIRiwXNRn54/view?usp=sharing
 SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Rumah Sakit :
Tanggal Pengumpulan D :

Umur Keadaan Sekarang

Tanggal
No No.RM Nama Alamat Diagnosa Masuk RS Masih Sudah
L P Meninggal
dirawat Pulang
Pasien:
Orang Tua:

Pasien:
Orang Tua:

Pasien:
Orang Tua:

Pasien:
Orang Tua:

Pasien:
Orang Tua:

Surveilans RS…............................... Petugas Surveilans Dinas Kabupaten ..................

(___________________________) (___________________________)