Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (18) (19)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan 10 Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, tidak
tahunan sesuai visi, misi, tugas (lima) tahunan visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan 10 Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, tidak
(N+1) Kegiatan) Puskesmas visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
untuk tahun yad ( N+1) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
dibuat berdasarkan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisa situasi, kebutuhan berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
dan harapan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
dan hasil capaian kinerja, masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
prioritas serta data 2 kinerja kinerja kinerja , ada
( dua) tahun yang lalu dan pengesahan kepala
data survei, disahkan oleh Puskesmas
Kepala Puskesmas
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
3. RPK/POA Dokumen Rencana 10 Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK tidak
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan ada pembahasan ada pembahasan pembahasan dengan
pelaksanaan kegiatan dengan LP maupun dengan LP maupun LP maupun LS
yang akan dijadwalkan LS, dalam LS dalam penentuan dalam penentuan
selama 1 (satu) tahun penentuan jadwal jadwal jadwal
dengan memperhatikan
visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program 10 Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi corrective menindaklanjuti
bulanan) kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
LP,rencana tindak lanjut kegiatan dan notulen hasil sebelumnya
(corrective action) , langkah koreksi lokmin,undangan
beserta tindak rapat lokmin tiap
lanjutnyasecara lengkap. bulan lengkap
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program (target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan 10 Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang tidak
tribulanan Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi corrective menindaklanjuti
(lokmin membahas review bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan kegiatan dan notulen hasil melibatkan peran
LP, corrective action, langkah koreksi lokmin,undangan serta LS
beserta tindak lanjutnya rapat lokmin
secara lengkap tindak lengkap
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 10 survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei tidak
Sehat (12 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah
Keluarga Sehat) dilakukan entri data dilakukakan entri dilakukan intervensi
3. Bayi dengan imunisasi aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan
dasar lengkap, bayi dilakukan analisis entri data aplikasi,
dengan ASI eksklusif hasil survei dilakukan analisis
4. Balita data dan dilakukan
ditimbang intervensi lanjut`
5. Penderita TB,
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
7. Survei Mawas Kegiatan mengenali 10 Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, tidak
Diri (SMD) keadaan dan masalah dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
yang dihadapi masyarakat belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
serta potensi yang ada rekapan hasil rekapan, analisis dan
dimiliki masyarakat untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan yang
mengatasi masalah analisis dan jenis dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari
dianalisis untuk dibutuhkan hasil SMD.
menyusun upaya, masyarakat
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan 10 Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan tidak
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil
setahun, ada hasil
rangka keterlibatan dalam pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan pemberdayaan pemberdayaan
Individu, dan evaluasi kegiatan) masyarakat masyarakat, ada
Keluarga dan Individu, Keluarga dan tindaklanjut
Kelompok Kelompok. pemberdayaan
9. SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala 10 Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu tidak
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian uraian tugas serta tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM evaluasi tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
pengembangan , UKP, tugas tugas tugas tugas
Administrasi Manajemen,
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
10. Rencana program Rencana kegiatan 10 Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen tidak
mutu dan perbaikan/peningkatan rencana program pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan mutu dan keselamatan mutu dan kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
pasien pasien lengkap dengan keselamatan pasien dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan
daya, jadwal audit bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana,
internal,kerangka acuan dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta
kegiatan dan notulen serta evaluasi belum bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan serta dilakukan dan evaluasinya
evaluasinya
11. Pengelolaan Melakukan identifikasi 10 Tidak ada dokumen Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi tidak
risiko di risiko dan membuat identifikasi risiko, risiko, register risiko risiko dan membuat risiko dan membuat
Puskesmas register risiko Admen, register risiko Admen, UKM dan register risiko register risiko
UKM dan UKP, membuat Admen, UKM dan UKP, tidak ada Admen, UKM dan Admen, UKM dan
laporan insiden KTD, UKP, laporan laporan insiden , UKP, laporan UKP, laporan
KPC, KTC,KNC, insiden KTD, KPC, analisa, rencana insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
melakukan analisa, KTC,KNC ,analisa, tindak lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
melakukan tindak lanjut rencana tindak lanjut dan evaluasi ada analisa, rencana rencana tindak
dan evaluasi,mmembuat lanjut, tindak lanjut serta pelaporan ke tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes dan evaluasi serta Dinkes Kab/Kota lanjut , evaluasi dan dan evaluasi serta
Kab/Kota pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan 10 tidak ada media Media dan data Media dan data ata Media dan data ada, tidak
Pengaduan meliputi menyediakan pengaduan, data ada, tidak lengkap, ada lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan media pengaduan, analisa lengkap analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
mencatat pengaduan (dari dengan rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
Kotak saran, sms, email, tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
wa, telpon dll), lanjut dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum
melakukan analisa, ada .
membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah 10 Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa tidak
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui rencana tindak rencana tindak rencana tindak
Pasien kepuasan lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
masyarakat/pasien dan evaluasi serta dan evaluasi serta dan evaluasi serta
terhadap publikasi belum ada publikasi belum ada telah dipublikasikan
kegiatan/pelayanan yang
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan 10 Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen tidak
sepanjang tahun, meliputi audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
audit input, proses analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
(PDCA) dan output tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
pelayanan, ada jadwal lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
selama setahun, evaluasi
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan 10 Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali tidak
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
dilakukan minimal rencana pelaksanaan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir, notulen, daftar hadir,
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana analisa, rencana
kinerja sistem manajemen dan peningkatan rencana tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
mutu, dan kinerja mutu (perbaikan/peningka (perbaikan/peningka (perbaikan/peningka
pelayanan/ upaya tan mutu),belum ada tan mutu), tindak tan mutu), tindak
Puskesmas untuk tindak lanjut dan lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
memastikan kelanjutan, evaluasi dilakukan evaluasi
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
16. Penyajian/updatin Penyajian/updating data 10 Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan tidak
g data dan dan informasi tentang : pelaporan 50% data75% dan pelaporan, benar
informasi capaian program (PKP),
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas 0.0
(I)
3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal tidak
prasarana terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal prasarana dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi tidak
kesehatan sesuai dengan daftar kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi.
5. Perbaikan dan Perbaikan dan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal tidak
pemeliharaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis dan non medis peralatan dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
dilakukan yang pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
dibuktikan dengan adanya pelaksanaan.
jadwal dan bukti
pelaksanaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 0.0
Sarana Prasarana (II)
2. Data keuangan Data pencatatan 10 Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, tidak
dan laporan pelaporan pertanggung tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
jawaban Dinkes rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
Kab/Kota,penerimaan dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
pengeluaran , realisasi dan evaluasi dan evaluasi belum
capaian keuangan yang ada
disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan 0.0
( III)
3. Data data kepegawaian 10 Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, tidak
kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/S rencana tindak rencana tindak dengan rencana
IPA dan hasil lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
pengembangan SDM dan evaluasi dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
( sertifikat,Pelatihan, ada
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber 0.0
Daya Manusia ( IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan 10 Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap ada dokumentasi
permintaan/ pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan,
penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan,
dll) dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian Dan
Pelayanan Resep ,
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang 10 Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada sarana tidak
Pelayanan terstandar dalam prasarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Kefarmasian pengelolaan sediaan lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
farmasi (adanya pallet, kebutuhan penggunaan sesuai
rak obat, lemari obat, SOP (kondisi
lemari narkotika terawat, bersih)
psikotropika, lemari es
untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
3. Data dan Data dan informasi terkait 10 Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip tidak
informasi pengelolaan sediaan tidak ada analisa, terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu tidak terarsip dengan tidak ada analisa, lengkap dengan
Kefarmasian stok/sistem informasi data baik, rencana tindak tidak ada tindak rencana tindak lanjut
stok obat, laporan lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi dan evaluasi
narkotika/psikotropika, belum ada
LPLPO, laporan
ketersediaan obat)
maupun pelayanan
farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu
4. Kegiatan Edukasi Dokumen kegiatan UKM 10 Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip tidak
dan mulai dari perencanaan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Pemberdayaan (Rencana Usulan hasil pelaksanaan, tidak ada analisa, lengkap dengan
masyarakat Kegiatan dan Rencana monitoring evaluasi, tidak ada tindak rencana tindak lanjut
tentang obat pada Pelaksanaan tidak terarsip dengan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Gerakan Kegiatan),hasil baik, rencana tindak
masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring lanjut dan evaluasi
menggunakan dan evaluasi kegiatan belum ada
obat gema cermat.
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan 0.0
Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan 0.0
Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan 0
Manajemen
Skala Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target Analisa Akar
ian
No Program/ Variabel/ Sub Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
Variabel Program 2020 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n
(20)
perencanaan
perencanaan
Rencana Tindak
Lanjut
perencanaan
primer
Rencana Tindak
Lanjut
primer
primer
Rencana Tindak
Lanjut
promkes
promkes
primer
Rencana Tindak
Lanjut
primer
primer
perencanaan
Rencana Tindak
Lanjut
primer
primer
primer
Rencana Tindak
Lanjut
perencanaan
alkes
alkes
Rencana Tindak
Lanjut
alkes
alkes
alkes
keuangan
Rencana Tindak
Lanjut
keuangan
sdmk
sdmk
Rencana Tindak
Lanjut
sdmk
Rencana Tindak
Lanjut
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Masalah
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target
Variabel Program 2020 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 0.00%
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 0.0 0.0% 0.0% tidak
Tangga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pendidika
n
3 Pondok Pesantren (Ponpes) 100% Ponpes 0.0 0.0% 0.0% tidak
yang dikaji
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 7.50%
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00%
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak
(K1)
2 Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak
Hamil (K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
tenaga kesehatan (Pn)
4 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) (Indikator SPM)
5 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kesehatan (KF)
6 Penanganan komplikasi 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kebidanan (PK)
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Masalah
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target
Variabel Program 2020 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
7 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
2.1.5.3.Kusta 0.00%
1 Pemeriksaan kontak dari kasus > 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Kusta baru
2 RFT penderita Kusta > 90% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
3 Proporsi tenaga kesehatan > 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Kusta tersosialisasi
4 Kader Posyandu yang telah > 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapat sosialisasi kusta
5 SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0.0 0.0% 0.0% tidak
screening Kusta
2 Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (SPM ke 12)
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 0.0 0.0% 0.0% tidak
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk 9.1% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
usia 10- 18 tahun
3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Produktif (SPM ke 6)
5 Deteksi Dini Faktor Risiko 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
PTM usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif
Kol Keterangan:
om
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2020 ( dalam %) atau tahun berjalan
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Masalah
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target
Variabel Program 2020 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut
(14)
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target Masalah
Variabel Program 2019 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00%
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% KK 0.0 0.0% - 0.0% tidak
2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% KK 0.0 0.0% - 0.0% tidak
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)
3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% KK 0.0 0.0% - 0.0% tidak
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan
4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 0.0 0.0% - 0.0% tidak
yang mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep
Kelompok)
Kol Keterangan:
om
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2020 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target Masalah
Variabel Program 2019 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut
(14)
primer
p2ptm
Rencana Tindak Lanjut
p2ptm
tradisional
Rencana Tindak Lanjut
keslingkesjaor
p2ptm
kgm
keslingkesjaor
rujukan
Rencana Tindak Lanjut
farmakmin
l sasaran.
Rencana Tindak Lanjut
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS TAHUN 2020
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Riil Sub Variabel Program an Target Masalah
Variabel Program 2020 (dalam Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 0.000 25.00%
1 Angka Kontak Komunikasi ≥ 150‰ nirdime 0.0 ‰ - 0% tidak
nsi
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤ 2% kasus 0.0 0.0% - 100.0% tercapai
Kasus Non Spesialistik
(RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 0.0 0.0% - 75.0% tidak
Terkendali (RPPT)
4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Hipertensi (SPM ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0.0 0.0% - 0.0% tidak
medik
7 Rasio gigi tetap yang ditambal > 1 nirdime 1 1.0 0.0 - 0.0% tidak
terhadap gigi tetap yang nsi
dicabut
8 Bumil yang mendapat 100% gigi 0.0 0.0% - 0.0% tidak
pelayanan kesehatan gigi
JUMLA JUMLA
H HARI H HARI
DLM 1 PERA
BULA WATA
NX N
jumlah
TT
(14)
primer
primer
primer
p2ptm
p2ptm
primer
p2ptm
p2ptm
rujukan
Rencana Tindak Lanjut
farmakmin
labkesda
rujukan
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2019
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target
Variabel Program 2020 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 0.00
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 100% 1.0 0.0% - 0.0% tidak
Masyarakat (IKM)
2.5.2 Survei kepuasan pasien ≥ 80% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 0.0%
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
Kepatuhan melakukan 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
komunikasi efektif
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan Obat obatyang 100% obat 0.0 0.0% 0.0% tidak
perlu diwaspadai pelabelan
obat high alert, LASA dan
kadaluarsa
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapai % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran an Cakupan Sub Variabel Program an Target
Variabel Program 2020 (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)
primer
primer
primer
farmakmin
primer
primer
primer
primer
primer
primer
primer
Lampiran EVP6
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
1. Manajemen Umum
1.00
0.50
5. Manajemen PelayananKefarmasian 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
0.00
UKM Esensial
50.0%
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
0.0%
UKM Pengembangan
10.0%
9.Pelayanan Kesehatan Matra 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.0%
50.0%
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
0.0%
Colum
4. Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian nC
Mutu
50.0%