KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

LAMPIRAN I : KABUPATEN
BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi (lima) tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
masyarakat akan pelayanan analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
kesehatan sebagai upaya masyarakat masyarakat masyarakat
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, .....
Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
masyarakat dan hasil analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
capaian kinerja, prioritas masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
serta data 2 ( dua) tahun kinerja kinerja kinerja , ada
yang lalu dan data survei, pengesahan kepala
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak sesuai RUK, tidak RUK, ada
(RPK), sebagai acuan ada pembahasan ada pembahasan pembahasan dengan
pelaksanaan kegiatan yang dengan LP maupun dengan LP LP maupun LS
akan dijadwalkan selama 1 LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan
(satu) tahun dengan penentuan jadwal penentuan jadwal jadwal
memperhatikan visi misi dan
tata nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti
bulanan) permasalahan LP,rencana bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
action) , beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi rapat lokmin tiap
Dokumen lokmin awal tahun bulan lengkap
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti
(lokmin membahas review kegiatan, bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan serta LS
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
Sehat (12 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri data dilakukakan entri dilakukan intervensi
ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan entri
4. Balita ditimbang dilakukan analisis data aplikasi,
5. Penderita TB, hasil survei dilakukan analisis
hipertensi dan gangguan data dan dilakukan
jiwa mendapat pengobatan, intervensi lanjut`
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki ada rekapan hasil rekapan, analisis
masyarakat untuk SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
mengatasi masalah analisis dan jenis yang dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari
dianalisis untuk menyusun dibutuhkan hasil SMD.
upaya, selanjutnya masyarakat
masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan
serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
rangka keterlibatan dalam pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga dan evaluasi kegiatan) masyarakat masyarakat, ada
dan Kelompok Individu, Keluarga dan tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM evaluasi pelaksanaan uraian pelaksanaan pelaksanaan uraian
pengembangan , UKP, pelaksanaan tugas uraian tugas tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun
10. Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
pasien pasien lengkap dengan program mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber dan mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan
daya, jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana,
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta
kegiatan dan notulen serta evaluasi belum bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan serta dilakukan dan evaluasinya
evaluasinya

11. Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi .....
di Puskesmas dan membuat register risiko dokumen risiko, register risiko risiko dan risiko dan membuat
Admen, UKM dan UKP, identifikasi Admen, UKM dan membuat register register risiko
membuat laporan insiden risiko, register UKP, tidak ada risiko Admen, UKM Admen, UKM dan
KTD, KPC, KTC,KNC, risiko Admen, laporan insiden , dan UKP, laporan UKP, laporan
melakukan analisa, UKM dan UKP, analisa, rencana insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan laporan insiden tindak lanjut, KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
evaluasi,mmembuat KTD, KPC, tindak lanjut dan ada analisa, rencana tindak
pelaporan ke Dinkes KTC,KNC evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Kab/Kota ,analisa, pelaporan ke Dinkes lanjut tindak dan evaluasi serta
rencana tindak Kab/Kota lanjut , evaluasi pelaporan ke Dinkes
lanjut, tindak dan pelaporan ke Kab/Kota
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut, tindak
saran, sms, email, wa, analisa tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
telpon dll), melakukan lengkap evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
analisa, membuat rencana dengan belum ada .
tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak
dan evaluasi lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut
kegiatan/pelayanan yang dan evaluasi serta lanjut, tindak dan evaluasi serta
telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada lanjut dan evaluasi telah dipublikasikan
serta publikasi
belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan audit lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada
audit input, proses (PDCA) internal analisa, rencana ada analisa, analisa, rencana
dan output pelayanan, ada tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
jadwal selama setahun, lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada lanjut dan evaluasi
instrumen, hasil dan tindak lanjut dan
laporan audit internal evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen pelaksanaan lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja kegiatan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya perbaikan dan tindak lanjut lanjut lanjut
Puskesmas untuk peningkatan (perbaikan/peningka (perbaikan/pening (perbaikan/peningka
memastikan kelanjutan, mutu tan mutu),belum katan mutu), tan mutu), tindak
kesesuaian, kecukupan, dan ada tindak lanjut tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
efektifitas sistem dan evaluasi belum dilakukan
manajemen mutu dan evaluasi
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16. Penyajian/updatin Penyajian/updating data Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan .....
g data dan dan informasi tentang : dan pelaporan 50% data75% dan pelaporan,
informasi capaian program (PKP), KS, benar
hasil survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang Tidak ada SK Ada SK inovasi dari Ada SK Inovasi Ada SK Inovasi dari
inovasi minimal tahun 2020 inovasi Kepala Puskesmas dari Kecamatan Kecamatan dan atau
dan atau Kepala Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan, ada latar
belakang dan tujuan
inovasi (dibuktikan
dengan
notulen/analisa
data)
18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Tidak memiliki Ada SK Inovasi, Ada SK Tim Ada SK Tim Inovasi
Puskesmas tentang tim SK tim inovasi tidak ada uraian Inovasi, tidak ada dan uraian tugas
inovasi dan uraian tugas dan uraian tugas dan evaluasi evaluasi serta evaluasi
minimal tahun 2020 tugasnya pelaksanaan uraian pelaksanaan pelaksanaan uraian
tugas uraian tugas tugas

19 Inovasi dalam Adanya inovasi sebagai Tidak memiliki Ada rencana kerja Ada panduan / Ada panduan
upaya upaya pengembangan inovasi dalam program inovasi dan pedoman inovasi, /pedoman inovasi,
pengembangan dalam penyelenggaraan upaya peluang bukti kegiatan Ada rencana kerja ada rencana kerja
pelayanan pelayanan di Puskesmas pengembanga inovasi tdk lengkap, program inovasi program inovasi dan
n tidak mengisi form dan bukti kegiatan bukti kegiatan
indikator satuan inovasi lengkap, inovasi lengkap,
inovasi SKPD mengisi form mengisi form
indikator satuan indikator satuan
inovasi SKPD tidak inovasi SKPD
lengkap lengkap, ada
evaluasi
pelaksanaan
program inovasi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....
(Sarana, >60 % dan >50% kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA SPA >60 % dan
Prasarana, Alkes) berdasarkan data ASPAK < 60 % dan kelengkapan alat >60 % dan kelengkapan alat
yang telah diupdate secara kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
berkala ( minimal 2 kali alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
dalam setahun, tgl 30 Juni <50 % dan ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
dan 31 Desember tahun data ASPAK diupdate dan ASPAK yang sudah diupdate dan
berjalan ) dan telah belum divalidasi Dinkes diupdate dan divalidasi Dinkes
divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan Kab/Kota divalidasi Dinkes Kab/Kota
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota

2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut di masing-masing ruangan dan evaluasi belum ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
dan kebutuhan SPA yang ada dan evaluasi dan evaluasi
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan
peralatan yang perlu dan tidak kalibrasi dilakukan kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, dan dilakukan kalibrasiTidak ada pelaksanaan.
bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi bukti pelaksanaan.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dengan adanya jadwal dan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....
keuangan yang disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana rencana tindak
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, .....
dan laporan pertanggung jawaban tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan evaluasi
disertai bukti belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan hasil renbut, dengan renbut, dengan hasil
Tenaga (Renbut) secara riil sesuai < 4 jenis nakes dari hasil < 7 jenis < 9 jenis nakes
kompetensinya berdasarkan 9 nakes sesuai nakes (termasuk (termasuk dokter,
beban kerja kebutuhan dokter, dokter gigi, dokter gigi, bidan
bidan dan dan perawat) sesuai
perawat) dari 9 kebutuhan
nakes sesuai
kebutuhan
 2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Jawab dan uraian Penanggung Jawab dan uraian
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian tugas 50% Jawab dan uraian tugas seluruh
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas karyawan tugas 75% karyawan
uraian tugas karyawan karyawan
integrasi

3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, .....
kepegawaian dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut, tindak
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a lanjut dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar belum ada
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, .....
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap ada dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO),
Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
(adanya pallet, rak obat, kebutuhan penggunaan sesuai
lemari obat, lemari SOP (kondisi
narkotika psikotropika, terawat, bersih)
lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip .....
informasi pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik, analisa
Pelayanan (pencatatan kartu tidak terarsip baik, tidak ada lengkap dengan
Kefarmasian stok/sistem informasi data dengan baik, analisa, tidak ada rencana tindak
stok obat, laporan rencana tindak tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan ketersediaan belum ada
obat) maupun pelayanan
farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite
(khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu
4. Kegiatan Edukasi Dokumen kegiatan UKM Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
dan mulai dari perencanaan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
Pemberdayaan (Rencana Usulan Kegiatan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
masyarakat dan Rencana Pelaksanaan monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak
tentang obat Kegiatan),hasil tidak terarsip tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
pada Gerakan pelaksanaan, monitoring dengan baik, evaluasi
masyrakat cerdas dan evaluasi kegiatan gema rencana tindak
menggunakan cermat. lanjut dan evaluasi
obat belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021 Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 20% Laporan
dikaji survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja PHBS dibagi jumlah sasaran Rumah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Laporan
yang dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan PHBS dibagi jumlah Institusi Tahunan
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas Pendidikan dikali 100%
pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji 100% Laporan
(Ponpes) yang dikaji PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja PHBS dibagi jumlah Ponpes dikali Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 63% Laporan
Sehat yang dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS rumah Tahunan
memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang tangga yang dikaji dikali 100%
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji 71% Laporan
yang memenuhi 7-8 dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator PHBS Institusi Tahunan
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci Pendidikan dibagi jumlah sasaran
(klasifikasi IV) tangan dengan air yang mengalir & menggunakan Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur, memberantas
jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 31% Laporan
yang memenuhi 16- dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Ponpes dibagi jumlah Tahunan
18 indikator PHBS indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan sasaran Pondok Pesantren yang dikaji
Pondok Pesantren perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan dikali 100%
(Klasifikasi IV) tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan pembagi bila tidak ada Ponpes
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri
husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah
pada Kelompok diintervensi terkait 10 indikator PHBS minimal 6
Rumah Tangga kali/posyandu baik dengan penyuluhan kelompok
dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
kelompok /bentuk intervensi lain terkait Tribulana
10 indikator PHBS pada rumah tangga n
melalui Posyandu Balita yang ada di
wilayah Puskesmas selama 1 tahun
dibagi (6 kali jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
pada Institusi SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali per intervensi lain pada institusi pendidikan Semester
Pendidikan institusi pendidikan baik dengan penyuluhan dan yang dikaji PHBS selama 1 tahun an
atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan
apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja yang dikaji PHBS) dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2
pada Pondok kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan dan atau
Pesantren bentuk intervensi lainnya ( dengan metode apapun )
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
intervensi lain pada pondok pesantren Semester
yang dikaji PHBS selama 1 tahun an
dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan 75% Laporan
PURI (Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Mandiri dibagi jumlah Posyandu Balita Tahunan
Mandiri) tahun dikali 100%

2. Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 98% Laporan
Poskeskel Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas berstrata Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Laporan
Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah dengan Strata Pratama, Madya, Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Laporan
Siaga Aktif PURI dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
(Purnama Mandiri ) total Desa Siaga Aktif dikali 100%

3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang 100% Laporan
Desa/Kelurahan Puskesmas minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun dibina 4 kali per tahun dibagi jumlah Tribulan
Siaga Aktif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total desa/Kelurahan Siaga dikali 100
tertentu %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan
untuk program Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang melakukan promosi kesehatan program Bulanan
prioritas di dalam memberikan yankesdas primer) memberikan prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali
gedung Puskesmas promosi kesehatan program prioritas (Penurunan dalam kurun waktu satu tahun kepada
dan jaringannya AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Diabetes masyarakat yang datang ke
(sasaran Melitus, Hipertensi, Imunisasi) kepada masyarakat Puskesmas dan jaringannya dibagi
masyarakat) yang datang ke Puskesmas dan jumlah Puskesmas dan jaringannya di
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam satu satu wilayah kerja dalam kurun waktu
tahun satu tahun yang sama dikali 100 %
 2. Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program prioritas Jumlah promosi program prioritas 100% Laporan
untuk program melalui pemberdayaan masyarakat (kegiatan di luar melalui pemberdayaan kepada Bulanan
prioritas melalui gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali masyarakat dalam kurun waktu satu
pemberdayan dalam satu tahun kepada masyarakat. tahun dibagi jumlah promosi untuk
masyarakat di pemberdayaan masyarakat 12 (dua
bidang kesehatan belas) kali kepada masyarakat di satu
(kegiatan di luar wilayah kerja dalam kurun waktu satu
gedung tahun yang sama dikali 100 %
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan 82% Laporan
program prioritas di kesehatan meliputi: Jiwa, kesehatan reproduksi, promosi kesehatan minimal satu kali Tahunan
Sekolah (SD dan gizi seimbang, penyakit berpotensi wabah, Napza, dalam setahun dibagi jumlah SD dan
SMP) penyakit menular ( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) SMP yang ada dikali 100 %
minimal satu kali dalam setahun

4. Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jumlah UKBM yang diukur dan dibina 95% Profil
Pembinaan tingkat UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri tingkat perkembangannya dibagi Promkes
perkembangan dari strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri jumlah seluruh UKBM yang ada dikali
UKBM serta pembinaan tingkat perkembangannya agar 100%
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina
tingkat perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun . Skor strata berdasarkan
Buku Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya :
50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100);
Posyandu lansia (Pratama :<40; Madya ; 40 - 59;
Purnama : 60-79;Mandiri : 80 - 100); SBH ( Pratama
: < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri :
70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi 35% Laporan
Lingkungan Sarana terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air jumlah SAB / SAM yang ada dikali 100 Bulanan
Air Bersih (SAB) / Minum (SAM),yaitu yang meliputi : %
Sarana Air Minum - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
(SAM) - Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu.
 2. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan 87% Laporan
(SAB)/Sarana Air dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan
Minum (SAM) yang secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan jumlah SAB/SAM yang di inspeksi
memenuhi syarat (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga Sanitasi dikali 100 %
kesehatan aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas 60% Laporan
(SAB)/Sarana Air yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas airnya dibagi jumlah SAB/SAM resiko Bulanan
Minum (SAM) yang airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun rendah dan sedang dikali 100%
diperiksa kualitas waktu tertentu
airnya

4. Rumah Tangga Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB / Jumlah RT yang memiliki akses SAB 88% Laporan
yang memiliki akses SAM (mudah mendapatkan air bersih yang berasal dibagi jumlah RT yang ada dikali 100 % Bulanan
terhadap .Sarana Air dari SAB/SAM terdekat, tidak harus memiliki
Bersih (SAB)/Sarana SAB/SAM sendiri, bisa dari SAB umum, kerabat
Air Minum (SAM) dekat, tetangga dll) tercukupi 60 orang liter per
orang per hari di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah 65% Laporan
Pengelolaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan TPM yang ada dikali 100 % Tribulan
Makanan (TPM) sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat 47% Laporan
memenuhi syarat kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif dibina dikali 100 %
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang tidak memenuhi 40% Laporan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak syarat yang di IS dibagi jumlah seluruh Bulanan
memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja rumah yang tidak memenuhi syarat
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang memenuhi syarat 75% Laporan
memenuhi syarat sesuai standart yang ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun sebelumnya ditambah Bulanan
kesehatan parameter : Air udara, pangan, tanah, sarana dan rumah yang memenuhi syarat hasil
bangunan, vektor penyakit IS/IKL tahun ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU Prioritas yang dibina 88% Laporan
TTU Prioritas meliputi rekomendasi teknis dll terhadap dibagi jumlah TTU Prioritas yang ada Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
 2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi 63% Laporan
memenuhi syarat sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara syarat kesehatan dibagi jumlah TTU Tribulan
kesehatan teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak Prioritas yang dibina/yang diperiksa
memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dikali 100 %
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling 10% Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dibagi dengan jumlah Pasien PBL di Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesm
Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, as (LB1),
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan laporan/j
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun umlah
waktu tertentu . pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang 20% Laporan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesm
as

3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
pasien PBL yang di menindaklanjuti hasil inspeksi dibagi Bulanan
IS jumlah pasien PBL yang di IS dikali Puskesm
100% as

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat 90% Laporan
(KK) yang Akses dengan mudah dapat menjangkau dan dibagi jumlah Rumah tangga yang ada Bulanan
terhadap jamban memanfaatkan jamban terdekat /mengakses dikali 100 % STBM
sehat terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 76% Laporan
yang sudah ODF ada yang berperilaku buang air besar di ODF dibagi jumlah desa/kelurahan Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar yang ada dikali 100 % STBM
di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya

3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah Jumlah Desa/ Kelurahan yang 20% Laporan
Kegiatan STBM di berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : melakssanakan STBM 5 Pilar dibagi Bulanan
Puskesmas 1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali STBM.
2. Cuci tangan pakai 100 %
sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan
Ibu Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk pelayanan ANC sesuai standar (K1) PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif dibagi sasaran ibu hamil dikali 100%
sesuai standar

2. Pelayanan Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan
Kesehatan Ibu Hamil antenatal oleh tenaga kesehatan yang mempunyai pelayanan antenatal sesuai standar di PWS
(K4) - SPM kompetensi sesuai standar, minimal 4 kali selama wilayah kerja kabupaten/kota dalam KIA.
kehamilannya dengan distribusi waktu 1 kali pada kurun waktu satu tahun (Nominator)
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali dibagi jumlah sasaran ibu hamil di
pada trimester ke-3, meliputi: wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan dalam kurun waktu satu tahun yang
b. Ukur sama (denominator) dikali 100%
Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung
Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet
selama kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

3. Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di fasilitas PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan di wilayah kerja dalam kurun waktu pelayanan kesehatan dibagi jumlah
fasilitas kesehatan tertentu. sasaran ibu bersalin dikali 100%
(Pf) (Indikator SPM)

4. Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 98% Laporan
oleh tenaga ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh kali pelayanan nifas sesuai standar PWS-KIA
kesehatan (KF) tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8
- 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5. Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas 80% Laporan
komplikasi menular maupun tidak menular serta masalah gizi dengan komplikasi kebidanan yang PWS-KIA
kebidanan (PK) yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas mendapatkan penanganan definitif
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai (sampai selesai) dibagi 20% sasaran
kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre ibu hamil dikali 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus,
malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi,
diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang
Energi Kronis (KEK)

6. Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa 95% LAPORA
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan HIV dibagi ibu hamil K1 dikali 100 % N PPIA
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
1. Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan
Kesehatan Neonatus standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh pelayanan sesuai standar pada 6-48 PWS-KIA
pertama (KN1) delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di bagi sasaran lahir
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit memperoleh 3 kali pelayanan PWS KIA
0 - 28 hari (KN 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai standar
lengkap) (Standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
ke 3) 1 (satu) kali
pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu
tertentu
3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi 80% Laporan
komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan yang mendapat penanganan sesuai PWS-KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan standar dibagi 15% sasaran lahir hidup
pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan 98% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali yang telah memperoleh 4 kali
hari - 11 bulan pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada pelayanan kesehatan sesuai standar
umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dibagi sasaran bayi dikali 100%
dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan
kesehatan balita (0 - sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita mendapat Pelayanan Kesehatan PWS-KIA
59 bulan) (Standar sehat dan balita sakit sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia
Pelayanan Minimal 24-35 bulan mendapatkan
ke 4) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan pelayanan kesehatan sesuai standar 2
sehat meliputi: + Balita usia 36-59 bulan mendapakan
pelayanan sesuai standar 3 sesuai
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun standar dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah balita usia 12 –59 bulan
b).pengukuran panjang/tinggi di wilayah kerja Kabupaten/Kota pada
badan minimal 2 kali/tahun. kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
c). Pemantauan perkembangan minimal
2 kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-

11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian
imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita 24-59

bln:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
2. Pelayanan 3) Pelayanan
Anak kesehatan
pra sekolah balita bulan
umur 60-72 sakit adalah
yang Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 82% Laporan
pelayanan balita
kesehatan Anak pra memperoleh menggunakan
pelayanan pendekatan
sesuai standar meliputi memperoleh pelayanan kesehatan PWS-KIA
sekolah (60 - 72 manajemen terpadu
pemantauan balita sakit
pertumbuhan (MTBS)
minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi sasaran anak
bulan) dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan prasekolah dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada
kurun waktu tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah SDLB yang melaksanakan Penjaring
melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun pemeriksaan penjaringan kesehatan di an
pemeriksaan ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehata
penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) waktu satu tahun ajaran pendidikan n
kesehatan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%
 2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan SMPLB yang melaksanakan Penjaring
yang melaksanakan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan kesehatan di an
pemeriksaan tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehata
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan n
kesehatan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMA melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan MA/SMK/SMALB yang melaksanakan skrining/p
LB yang di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan kesehatan di enjaringa
melaksanakan tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun n
pemeriksaan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi kesehata
penjaringan jumlah seluruh sekolah setingkat n
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 100% Laporan
Kesehatan pada SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia skrining/p
Usia Pendidikan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok enjaringa
Dasar kelas 1 lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA n
sampai dengan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam dan lainnya) yang mendapat kesehata
kelas 9 dan diluar kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. pelayanan kesehatan sesuai standar di n (dalam
satuan pendidikan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam kurun dan luar
dasar skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian waktu satu tahun ajaran pendidikan sekolah)
tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut dan dibagi jumlah semua murid kelas 1
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
skrining kesehatan (Standar SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar
Pelayanan Minimal ke 5) sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya)
di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%

5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang 100% Laporan
kesehatan remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining mendapat pelayanan kesehatan remaja pelayana
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi berupa skrining kesehatan sesuai n
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis standar, KIE, konseling dan pelayanan kesehata
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu medis di wilayah kerja tertentu dalam n remaja,
tahun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah Laporan
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : semua remaja usia 10 - 18 tahun di skrining/p
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar wilayah kerja tertentu dalam kurun enjaringa
perut, waktu tahun yang sama dikali 100% n
b. pengukuran tekanan darah, kesehata
c. anamnesis perilaku berisiko. n.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah 70% LB3
(Contraceptive memakai alokon terus-menerus hingga saat ini PUS dikali 100% USUB
Prevalence Rate/ untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
CPR) mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah 10% LB3
menggunakan metode kontrasepsi termasuk PUS dikali 100% USUB
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out < 10 % LB3
Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender dibagi jumlah KB aktif dikali 100% USUB
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Jumlah peserta KB yang drop out
tertentu. Kasus drop out tidak termasuk mereka dibagi jumlah peserta KB aktif dikali
yang ganti cara. 100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10%
= 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3
mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan komplikasi dibagi jumlah KB aktif USUB
komplikasi patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% .
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour Catatan untuk kinerja Puskesmas:
albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma, < 3,5%
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, = 100%;
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 3,5 - 4,5% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta > 4,5-7,5% = 50%;
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP > 7,5 -10% = 25%
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun > 10% = 0%
waktu tertentu

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami < 12,50% LB3
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada keadaan efek samping KB dibagi Jumlah peserta USUB
samping fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang Catatan untuk kinerja
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit kepala, Puskesmas:
mual, muntah, perubahan berat badan, nyeri tempat <12,50% = 100%;
insisi, erosi dan nyeri perut.Efek samping yang
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender 12,50 -15% = 75%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode IUD, >15-17,5% = 50%;
implant, suntik, pil , MOP, MOW >17,5-20% = 25%
>20% = 0%

6. PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah 80% LB3
KB yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; PUS dengan 4T dikali 100 % USUB,
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya
kurang dari 2 tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB 60% LB3
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 dibagi Jumlah sasaran ibu bersalin x USUB
hari sesudah melahirkan). 100%
 8. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan 60% Laporan
kespro catin pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di yang telah mendapat pelayanan Bulanan
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun kesehatan reproduksi calon pengantin, Catin
dibagi jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar di
KUA/lembaga agama lain di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A Jumlah bayi umur 6-11 bulan mendapat 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kapsul Vitamin A biru (100.000 IU)
tinggi pada bayi kurun waktu tertentu pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah bayi umur 6-11 bulan
umur 6-11 bulan yang ada dikali 100%

2. Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita umur 12-59 bulan 86% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di mendapat kapsul vitamin A 2 ( dua) kali
tinggi pada balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu per tahun dibagi jumlah anak balita
umur 12-59 bulan 2 umur 12-59 bulan yang ada di wilayah
(dua) kali setahun kerja Puskesmas dikali 100%

3. Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan 80% LB3-Gizi
Besi pada ibu hamil (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah puluh) tablet Besi kumulatif dibagi
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%

4. Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat Jumlah remaja putri (SMP dan SMA) 50% LB3-Gizi
Tambah Darah pada minimal 80% dari yang seharusnya diberikan 1 yang mendapat 1 (satu) tablet tambah
Remaja Putri (satu) tablet tambah darah per minggu sepanjang darah per minggu dibagi jumlah
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun remaja putri di suatu wilayah kerja
waktu tertentu dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang
secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan di bawah -2 SD (menurut Z-
score)
Jumlah balita kurus yang ditemukan 85% LB3-Gizi
dan mendapat PMT pemulihan dibagi
jumlah balita kurus yang ditemukan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

2 Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang ditemukan Jumlah bumil KEK yang mendapat 80% LB3-Gizi
mendapat PMT- dan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah PMT pemulihan dibagi jumlah bumil
Pemulihan kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu KEK di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali 100%

3 Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di perawatan sesuai standar tatalaksana
sesuai standar wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun gizi buruk dibagi jumlah balita gizi
tatalaksana gizi waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang buruk yang ditemukan dikali 100%
buruk secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD (menurut
Z-score)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah Jumlah balita yang ditimbang berat 80% LB3-Gizi
D/S kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu badannya (D) dibagi jumlah balita yang
ada ( S) dikali 100%
2. Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan Jumlah balita yang naik berat 80% LB3-Gizi
badannya (N/D) standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun badannya sesuai dengan standar (N)
waktu tertentu dibagi jumlah balita yang naik dan tidak
naik berat badannya (N+T) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%

3. Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada pertumbuhannya berada di bawah garis
kurun waktu tertentu merah pada KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
<1,8 %
= 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%

4. Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga yang 82% Survei
mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mengkonsumsi garam
garam beryodium waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah rumah
tanngga yang disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

5. Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Jumlah ibu hamil dengan LiLA kurang 16% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dari 23,5 cm dibagi jumlah ibu hamil
Puskesmas pada kurun waktu tertentu diukur LiLA dikali 100%

Catatan untuk kinerja Puskesmas:

< <16 = 100%

16,1 - 18% = 75%

18,1 - 20% = 50%

20,1 - 24% = 25%

> 24% = 0%

6. Bayi usia 6 (enam) Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI 50% LB3-Gizi
bulan mendapat ASI tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan Eksklusif di suatu wilayah pada periode
Eksklusif mineral tertentu di bagi jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru lahir yang mendapat 54% LB3-Gizi
mendapat IMD setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke IMD di satu wilayah pada periode
(Inisiasi Menyusu kulit bayi dgn ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah seluruh bayi
Dini) berlangsung minimal 1 jam baru lahir di suatu wilayah pada
periode tertentu di kali 100 %

8. Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut Jumlah balita stunting di bagi dengan 24,1% LB3-Gizi
(Stunting) indeks panjang badan atau tinggi badan menurut jumlah balita yang di periksa dikali 100 dan
umur kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau % bulan
TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Antro Catatan kinerja Puskesmas: timbang
2005
< 24,1 = 100%
24.1 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
> 40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan 100% Diare.04.
Balita dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi target dikali 100% Bln.Pkm
waktu tertentu. (Rekapitu
lasi
Kasus
Target = (20% x Diare di
843/1000) x jumlah balita (sesuai dalam
BPS) di wilayah kerja Puskesmas dan luar
2. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit Jumlah penderita diare balita yang 100% Wilayah
Register
penggunaan oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader di diberi oralit di fasilitas pelayanan Puskesm
Diare
pada balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dan kader dibagi total as)
penderita diare balita dikali 100 %

3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Jumlah penderita diare balita yang 100% Register
penggunaan Zinc Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja diberi tablet Zinc di fasilitas pelayanan Diare
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus menerus 100% Form 13
kegiatan Layanan kegiatan LRO, yaitu dalam 3 bulan dengan periode A, 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya pelaporan per tribulan. ( Register
(LROA) rehidrasi oral dan pemberian Zinc Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harian
2. Tata laksana diare harus ada dan lengkap` Kalau dalam 1 LROA
3. Sosialisasi dan peningkatan tribulan hanya ada laporan 1 bulan, dan
kapasitas masyarakat tentang diare dan upaya maka dianggap tidak ada LROA. Laporan
pencegahan dan penanggulangannya Kalua dalam 1 tahun bulanan
4. Pemberian pelayanan hanya lapor tribulan 4 daja, dianggap LROA)
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai kinerja mencapai 25%
sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit
dan berapa banyak oralit yang harus diminum
kepada orang tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1. Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia balita yang 65% Register
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah ditangani dibagi target balita dikali ISPA/Pne
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100%. umonia

Target balita = 4,45 % x

(10%x jumlah penduduk)

2. Hitung napas pada Jumlah penderita pneumonia balita yang dihitung Jumlah penderita pneumonia balita 100% Laporan
pneumonia balita dan diukur TDDK nya yang dihitung TDDK dibagi jumlah total pneumon
penderita pneumonia balita di tahun yg ia balita
sama dikali 100%

2.1.5.3.Kusta 
 1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru lebih dari Register
dari kasus Kusta sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar yang diperiksa dalam 1 (satu) tahun 80% kohort
baru penderita Kusta baru yang diperiksa. Dengan dibagi jumlah kontak dari kasus Kusta PB dan
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar penderita baru seluruhnya dikali 100% MB
sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru Jumlah penderita baru PB 1 (satu) lebih dari Register
tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) 90% kohort
(dua) tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tahun sebelumnya yang menyelesaikan PB dan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun pengobatan dibagi jumlah penderita MB
waktu tertentu baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
yang seharusnya menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Daftar
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi kusta dibagi 95% hadir
tersosialisasi kesehatan yang ada jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali
100%

4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program Jumlah kader Posyandu telah lebih dari Daftar
yang telah mendapat P2 Kusta terutama untuk membantu penemuan mendapat sosialisasi kusta dibagi 95% hadir
sosialisasi kusta suspek kusta di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah seluruh kader Posyandu dikali
kurun waktu tertentu 100%

5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form
dilakukan screening kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah seluruh Surveilan
Kusta SD / MI dikali 100% s bercak
pada
anak SD

2.1.5.4.TBC Paru
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara Jumlah kasus TBC yang ditemukan, 80% TB 01,
ditemukan dan baku dan dilaporkan diobati secara baku dan dilaporkan TB 03 &
diobati dibagi jumlah kasus TBC yang TB 07
ditemukan dan diobati dikali 100%. SITB
Online

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06
Pelayanan orang orang terduga TBC meliputi : mendapatkan pelayanan TBC sesuai
terduga TBC standar di fasyankes dalam kurun
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan waktu satu tahun dibagi Jumlah orang
pelayanan TBC minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan gejala terduga TBC yang ada di wilayah kerja
sesuai standar seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu disertai pada kurun waktu satu tahun yang
(Standar Pelayanan dengan gejala dan tanda lainnya sama dikali 100%
Minimal ke 11)
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko
dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika
diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
 3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% TB 01,
pengobatan kasus lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, pengobatan lengkap dibagi jumlah TB 08
TBC dicatat dan dilaporkan semua kasus TBC yang diobati, dicatat SITT
(Success Rate/SR) dan dilaporkan dikali 100% online

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
SMA/sederajat) yang disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS SMA/sederajat) yang mendapatkan laporan
sudah dijangkau di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan penyuluh
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah kerja an
Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi 100% Data dari
terinfeksi HIV hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), HIV dibagi jumlah orang beresiko SIHA
mendapatkan waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), terinfeksi HIV yang mendapatkan ( Sistim
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV sesuai standar di Informasi
(Standar Pelayanan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya dalam HIV
Minimal ke 12) Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan kurun waktu 1 tahun dikali 100% AIDS)
narkotika

3 Penilaian Skreening Penilaian Skreening faktor resiko pada pengunjung Jumlah Pengunjung Puskesmas yang 30% Data di
Faktor Resiko HIV Puskesmas pada kurun waktu tertentu diskrining faktor Resiko HIV (jml Simdinke
Kunjungan) dibagi dengan Jumlah s
Pengunjung (total kunjungan)
Puskesmas

4 Pasangan calon Pasangan calon pengantin dilakukan konseling dan Jumlah Pasangan Calon Pengantin 100% Data di
pengantin yang Testing HIV/AIDS (mempelai laki dan Perempuan) yang Simdinke
mendapatkan di konseling dan tes HIV di bagi dengan s
Konseling dan Test jumlah Pasangan Calon Pengantin
HIV/AIDS yang terdaftar di wilayah kerja

5 Penderita IMS Semua Penderita IMS mendapatkan penanganan Jumlah Pasien IMS yang mendapatkan 100% Data dari
diobati dan dilayani dan diobati sesuai standart penanganan dibagi dengan Jumlah Siha
sesuai standart pasien IMS yang ditemukan di layanan Offline
IMS dan
Online
Kemkes
RI
6 Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas yang Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan 100% Data dari
mendapatkan mendapatkan tes Sifilis pemeriksaan Sipilis dibagi dengan Siha
pemeriksaan Sifilis Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah Offline
kerja dan
Online
7 Rujukan penderita Penderita HIV yang di temukan dilayanan test HIV Jumlah Odha yang dirujuk ke layanan 100% Kemkes
Data dari
HIV ke layanan puskesmas dirujuk ke PDP/CST PDP di bagi dengan Jumlah Odha yang RI
Siha
Perawatan ditemukan di Layanan Tes HIV Offline
Dukungan dan dan
Pengobatan Online
(PDP/CST) Kemkes
RI

8 Pemberian ARV Jumlah komulatif orang dengan ART di layanan Jumlah Odha yang sedang 90% Data dari
dilayanan CST CST Puskesmas pada akhir bulan periode mendapatkan pengobatan ART (ARV) Online
Puskesmas dibagi dengan Jumlah Odha yang Kemkes
sedang terdaftar di Layanan PDP RI

9 Pemberian Alat Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Jumlah Penasun yang sedang 80% Data dari
Suntik Steril di Program LASS mengakses Layanan Alat Suntik Steril Siha
Layanan LASS dibagi dengan Jumlah Penasun yang Offline
Puskesmas terdaftar di Layanan LASS dan
Online
Kemkes
RI
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi ≥95% Laporan
(ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah rumah yang diperiksa jentiknya PJB
dikali 100 % Puskesm
as

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani 100% Kewaspa
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health sesuai standar Tatalaksana daan Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah Rumah
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja seluruh DBD yang terlaporkan di Sakit
Puskesmas pada kurun waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila tidak
ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE 100% Laporan
dibagi jumlah seluruh kasus DBD di Form PE
wilayah Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Form
yang dilakukan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja diperiksa SD nya secara laboratorium Rujukan
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah suspect kasus Malaria Pemeriks
dikali 100% aan
Laborator
ium

2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya mendapat pengobatan ACT sesuai E Sismal
sesuai pengobatan terdapat Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus online
standar Vivax atau campuran yang mendapat pengobatan Malaria dikali 100 %
standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai dilakukan follow up pengobatannya penderita
follow up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai , register
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu hasil pemeriksaan laboratoriumnya laboratori
negatif dibagi jumlah kasus malaria um
dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang 100%
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas dilakukan cuci luka dibagi jumlah kasus
pada kurun waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %

2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi 100%
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang mendapatkan vaksinasi dibagi
yang berindikasi waktu tertentu jumlah kasus gigitan HPR terindikasi
dikali 100%

2.1.5.9. Hepatitis
 1. Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Register
mendapatkan mendapatkan tes Hepatitis B tes Hepatitis B dibagi dengan jumlah Laborator
pemeriksaan ibu hamil di wilayah puskesmas ium,
Hepatitis B Kartu 3E

2. Bayi yang lahir dari Bayi yang lahir dari ibu reaktif Hepatitis B yang Jumlah bayi yang lahir dari ibu reaktif 100% Kartu 3E
ibu reaktif hepatitis B mendapat vaksin HBIG < 12 jam setelah lahir hepatitis B mendapat vaksin HBIG< 12
diberi vaksin HBIG < jam setelah lahir dibagi jumlah bayi
12 jam yang lahir dari ibu reaktif hepatitis B

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi 93% Kohort
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Surviving Infant/SI) dikali 100 % bayi
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3
(tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa 100% Kohort
Immunization) adalah suatu kelurahan telah di wilayah Puskesmas dikali 100 % bayi
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat 95% kohort
Baduta ( usia 18 sd diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Imunisasi DPTHB-Hib dan MR dibagi balita
24 bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR jumlah baduta dikali 100%
pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas mendapat DT dibagi jumlah murid imunisasi
pada kurun waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
pada anak kelas 1 kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendpt campak dibagi jumlah murid imunisasi
SD waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 95% Laporan
anak SD kelas 2 dan anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja yang mendapat Td dibagi jumlah murid imunisasi
5 Puskesmas pada kurun waktu tertentu SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada dikali (BIAS)
100 %

7. Imunisasi TT 5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi 85% Laporan
WUS (15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun Jumlah WUS tahun yang sama dikali imunisasi
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah 100 % TT
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada bulan
berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15- Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + 85% Kohort
bumil (15-49 th) 49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td T4 +T 5) dibagi jumlah bumil tahun ibu dan
kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di yang sama dikali 100 % laporan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu imunisasi
TT
 9. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu 100% Buku
VVM, serta Alarm (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) lemari es pagi dan sore tiap hari grafik
Dingin pada lemari dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari (lengkap harinya,VVM dan alarm suhu per
es penyimpan vaksin es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan dingin) dibagi jumlah bulan dalam lemari es
siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada setahun (12) dikali 100 %
kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg 100% Buku
catatan stok vaksin jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap sesuai telah diisi lengkap dibagi 12 bulan dikali stok
sesuai dengan penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan 100 % vaksin
jumlah vaksin dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
program imunisasi Puskesmas pada kurun waktu tertentu
serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah laporan KIPI non serius dibagi 90% Laporan
reporting / KIPI Non Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di jumlah laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
serius wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan
tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap (Ketepatan waktu) dibagi jumlah STP
bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

2. Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan
laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu (kelengkapan laporan) dibagi jumlah STP
laporan (12 bulan) dikali 100 %

3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi >80% Laporan
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 % C1

4. Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi > 90% Laporan
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 % C1

5. Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi >80% Laporan
(mingguan) yang tiap minggu jumlah laporan W2 dikali 100 % W2
tepat waktu

6. Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima > 90% Laporan
laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (52 minggu) W2
(mingguan) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan potensial wabah yang terjadi di wilayah KLB/ W1
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri,
Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan
yang mengalami Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki mengalami KLB dan ditanggulangi KLB/ W1
KLB ditanggulangi dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
dalam waktu kurang puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau empat) jam dibagi jumlah
dari 24 (dua puluh Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang mengalami KLB
empat) jam dikali 100 %

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah 80% Laporan
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Puskesmas melaksanakan KTR dibagi verifikasi
atau Puskesmas ( 100% bebas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah Puskesmas sekolah
melaksanakan KTR dikali 100% KTR 2
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung kali
setahun
2. Tidak ditemukan ruang merokok di
dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak ditemukan puntung rokok

5. Tidak ditemukan penjualan rokok

6. Tidak ditemukan asbak atau korek api

7. Tidak ditemukan
2 Persentase merokok iklan
Jumlahatau promosi usia
penduduk rokok10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag 10% Laporan
penduduk usia 10- diwilayah8. Ada tanda dilarang merokok
puskesmas merokok diwilayah puskesmas dalam verifikasi
18 tahun kurun waktu satu tahun 2 kali
setahun

3 Puskesmas dan Puskesmas dan jejaringnya/ faskes melayani Upaya Pukesmas dan Jejaringnya /faskes 100%
jejaringnya /faskes Berhenti Merokok (UBM) melayani Upaya Berhaenti (sudah
diwilayahnya Merokok(UBM) dalam kurun waktu satu terbentuk
melayani Upaya tahun di
Berhenti Merokok Puskesm
(UBM) as)

4 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Layanan
Kesehatan Usia untuk penyakit menular dan penyakit tidak menular puskesmas yang mendapat pelayanan puskesm
Produktif meliputi : skrining kesehatan sesuai standar as dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dalam kurun waktu satu tahun dibagi jaringann
lingkar perut b. jumlah orang usia 15 - 59 tahun di ya
Pengukuran tekanan darah wilayah kerja puskesmas dalam kurun
c. Pemeriksaan gula darah waktu satu tahun yang sama dikali
d. Anamnesa perilaku beresiko 100%
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
5 Deteksi Dini Faktor Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di 100% Layanan
Risiko PTM usia ≥ minimal sekali setahun bagi usia ≥ 15 tahun meliputi puskesmas yang mendapat pelayanan puskesm
15 tahun : Anamnesa deteksi dini faktor risiko PTM dalam as dan
perilaku beresiko : kurun waktu satu tahun dibagi jumlah jaringann
a. Pengukuran tinggi badan, berat orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja ya
badan dan lingkar perut puskesmas dalam kurun waktu satu
b. Pengukuran tekanan darah tahun yang sama dikali 100%

c. Pemeriksaan gula darah

6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim melalui perempuan usia 30-50 tahun atau 80% Layanan
payudara dan kanker pemeriksaan IVA tes / papsmear / metode lainnya perempuan yang memiliki riwayat (akumula Puskesm
serviks pada dan kanker payudara melalui pemeriksaan payudara sexual aktif yang telah dilaksanakan si mulai as dan
perempuan usia 30- klinis (SADANIS) pada perempuan usia 30 - 50 pemeriksaan IVA tes / papsmear / tahun jaringann
50 tahun atau atau perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif metode lainnya dan SADANIS dibagi 2020- ya
perempuan yang jumlah perempuan usia 30-50 tahun 2024)
memiliki riwayat kali 100 %
seksual aktif

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2021

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam
Kunjungan Rumah program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua
belas) indikator pada wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari -
Desember.
Jumlah kepala keluarga (KK) yang di 100% Survei KS
kunjungi/di survey dalam program kumulatif
pendekatan keluarga, dibagi jumlah
keluarga riil yang ada, dikali 100%.

2. Kepala Keluarga Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 70% Form Askep
(KK) rawan keluarga rawan kesehatan adalah (penyakit mendapat Asuhan Keperawatan, dibagi Keluarga dan
kesehatan yang menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu jumlah keluarga rawan kesehatan Register Kohort
mendapat Asuhan hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang ada, dikali 100 % Keluarga Binaan
Keperawatan yang mendapat Asuhan Keperawatan oleh Perkesmas
Keluarga tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis,
gizi, kesling, sesuai kebutuhan) untuk
penilaian /pemantauan kesehatan
lingkungan rumah dalam mendeteksi dini
penyakit dan intervensi di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari -
Desember.

3. Kepala Keluarga Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang 50% Register Kohort
(KK) yang dibina /mencapai KM IV pada periode Januari - dibina dan telah Mandiri, dibagi jumlah Keluarga Binaan
dan telah Mandiri/ Desember seluruh keluarga yang dibina, dikali Perkesmas
memenuhi 100%
kebutuhan
kesehatan

4. Kelompok Kelompok masyarakat rawan yang termasuk Jumlah kelompok masyarakat rawan 50% Form Askep
Masyarakat rawan antara lain Posyandu Balita, Posyandu kesehatan yang dibina, dibagi jumlah Kelompok
yang mendapat Lansia, Posbindu, Poskestren, Pos UKK, kelompok rawan kesehatan yang ada,
Asuhan Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada dikali 100 %
Keperawatan periode Januari - Desember
Kelompok

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan Pengertian : Persentase Kelompok Masyarakat 45% Data Kohort
Kelompok 1. Kelompok Masyarakat adalah Anggota Mendapat Sosialisasi Kesehatan Jiwa Puskesmas
Masyarakat suatu lembaga/Ormas adalah Jumlah kelompok masyarakat
(PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. yg telah/pernah mendapat sosialisasi
Kelompok Keagamaan penanganan kasus kesehatan Jiwa
Remaja). dibagi Jumlah Kelompok masyarakat
2. Sosialisasi kesehatan jiwa bagi kelompok yg ada di wilayah kerja Puskesmas
masyarakat/ Ormas dikali 100%.
adalah kegiatan deteksi dini gangguan Contoh perhitungan di Puskesmas
jiwa dan cara merujuk Sumberberas Kab. Banyuwangi :
pasien ke Puskesmas. - Jumlah seluruh lembaga/Ormas yang
Numerator : Jumlah seluruh lembaga/Ormas ada di wilayah kerja
yg telah mendapat sosialiasi kesehatan jiwa. Puskesmas Sumberberas 120
Denominator : Jumlah seluruh lembaga kemasyarakat.
lembaga/Ormasi yang ada di wilayah kerja - Jumlah lembaga/Ormas yang
Puskesmas. telah/pernah mendapat sosialisasi
kesehatan jiwa 60 lembaga
kemasyarakatan, maka persentase
capaian lembaga/ormas yang
mendapat sosialisasi keswa adalah :
(30/60) x 100 =50%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
Sumberberas tercapai karena < 45 %.

2 Pelayanan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan 85% Data Kohort

Kesehatan Orang 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola Orang Dengan Gangguan Jiwa adalah : dari Estimasi Puskesmas
Dengan Gangguan perilaku individu yang Jumlah ODGJ Berat di wilayah kerja
Jiwa. (ODGJ) Berat. berkaitan dengan suatu gejala Puskesmas yg mendapat pelayanan
penderitaan dan pelemahan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
didalam satu atau lebih fungsi penting kesehatan dibagi Jumlah
dari manusia, yaitu fungsi estimasi/proyeksi ODGJ berat di
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan wilayah kerja Puskesmas di kali 100%.
tersebut mempengaruhi Contoh perhitungan di Puskesmas
hubungan antara dirinya sendiri dan juga Sumberberas Kab. Banyuwangi :
masyarakat - Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia data Riskesdas di
dan Psikotik Akut Kabupaten "Banyuwangi” adalah
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog 0,19%. (untuk menghitung Prevalensi
klinis dan psikiater. Puskesmas Sumberberas).
3. Mendapat pelayanan sesuai standar - Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
adalah Pelayanan Puskesmas Sumberberas pada
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik tahun ini adalah 23.079x 0,19% =
akut dan Skizofrenia 44 orang ODGJ Berat
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental (hasil pembulatan).
dan wawancara; 2) - Target capaian indikator ODGJ berat
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) yang mendapat layanan pada
Rujukan jika diperlukan. tahun ini yaitu90% x 44 = 40 ODGJ
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari berat
prevalensi ODGJ - Capaian layanan ODGJ Berat di
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas Puskesmas Sumberberas Kab.
terbaru dikalikan jumlah Banyuwangi pada tahun ini
penduduk di wilayah Puskemas tersebut sebesar/sebanyak 65 orang, maka
dalam kurun waktu persentase ODGJ Berat yang
yang sama. mendapat layanan adalah :
(65/40) x 100 = 162,5%.
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang Kesimpulan : Puskesmas Sumberberas
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa melebihi target 85%
sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.
Denominator: Jumlah penderita ODGJ
berdasarkan estimasi dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
3 Pelayanan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah Penderita depresi
Depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, berdasarkan
wawancara psikiatrik dengan merujuk pada
PPDGJ III yang mendapatkan layanan di
fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa
promosi kesehatan, dan/ atau penanganan
awal dan/ atau rujukan dan/atau
penanganan lanjutan dengan sekrining
menggunakan instrument Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
4 Pelayanan Pengertian : Penderita GME adalah :
Kesehatan penduduk usia > 15 tahun yang dilakukan
Gangguan Mental deteksi dini dengan menggunakan
Emosional (GME) instrument Self Reporting Questionnaire
(SRQ-29)
Numerator : Jumlah penderita GME pada
penduduk
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah penderita GME pada - Prevalensi GME berdasarkan data
penduduk > 15 tahun berdasarkan estimasi Riskesdas di Kabupaten
di wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun "Banyuwangi” adalah11,77%. (untuk
estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa 2% Data Kohort
Depresi adalah : Jumlah penderita dari estimasi Puskesmas
Depresi yang mendapat pelayanan
kesehatan berupa promosi kesehatan,
dan/ atau penanganan awal dan/atau
rujukan dan/ atau penangangan
lanjutan di bagi Jumlah kasus Depresi
berdasarkan Prevalensi proyeksi di
wilayah kerja Puskesmas tersebut di
kali 100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas
Sumberberas Kab. Banyuwangi :
- Prevalensi Depresi berdasarkan data
Riskesdas di Kabupaten
"banyuwangi” adalah 7.01%. (untuk
menghitung Prevalensi
Puskesmas Sumberberas).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
Puskesmas Sumberberas pada
tahun ini 23.079 x 7.01% = 1.617
orang penderita Depresi (hasil
pembulatan).
- Target capaian indikator penderita
Depresi yang mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2% x
1617 = 33 penderita
Depresi
Bila capaian layanan penderita
Depresi di Puskesmas Sumberberas
Kab. Banyuwangi sebesar/sebanyak 3
orang, maka persentase penderita
Depresi yang mendapat layanan
adalah : (3/1617) x 100% = 1.85%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
Sumberberas tidak tercapai karena <
2%.
Persentase Pelayanan Kesehatan 2% Data Kohort
Gangguan Mental Emosional (GME) dari estimasi Puskesmas
adalah : Jumlah kasus/Penderita GME
pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapat pelayanan
kesehatan di fasyankes dibagi Jumlah
Kasus/Penderita GME usia ≥ 15 th
berdasarkan prevalensi proyeksi di
waktu satu tahun dikali 100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas
Sumberberas Kab. banyuwangi :
menghitung Prevalensi
Puskesmas Sumberberas).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
Puskesmas Sumberberas pada
tahun ini adalah 23.079 x 11,77% =
2.717 orang penderita
GME (hasil pembulatan).
- Target capaian indikator penderita
GME yang mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2%
x2.717 = 54 penderita
GME.
Bila capaian layanan penderita GME di
Puskesmas Sumberberas Kab.
Banyuwangi sebesar/sebanyak 154
orang, maka persentase penderita
GME yang mendapat layanan adalah :
(154/2.717) x 100% = 56,6%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
 layanan pada tahun ini yaitu 2%
x2.717 = 54 penderita
GME.
Bila capaian layanan penderita GME di
Puskesmas Sumberberas Kab.
Banyuwangi sebesar/sebanyak 154
orang, maka persentase penderita
GME yang mendapat layanan adalah :
(154/2.717) x 100% = 56,6%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
Sumberberas tercapai karena > 2%.

5 Temuan Kasus Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Persentase Temuan Kasus 10% Data Kohort
Pemasungan pada Pasung adalah dibebaskan/ dilepasnya Pemasungan pada (ODGJ) berat usia dari estimasi Puskesmas
Orang Dengan (ODGJ) Berat yang masih mengalami ≥ 15 tahun adalah Jumlah kasus
Gangguan Jiwa pemasung dalam kurun waktu tersebut ODGJ berat usia ≥ 15 tahun yang
(ODGJ) Berat. Numerator : Jumlah ODGJ berat yang masih mengalami pemasungan pada
dilepas/dibebaskan dalam kurun waktu tahun tersebut dibagi estimasi ODGJ
tersebut. berat pasung ≥ 15 tahun diwilayah
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih kerja Puskesmas dikali 100%
mengalami/ sedang dipasung dalam kurun Contoh perhitungan di Puskesmas
waktu satu tahun yang sama Sumberberas Kab. Banyuwangi:
Capaian temuan tahun ini : 2
Kasus
Estimasi masih pemasungan : 6 kasus
(Contoh: hasil perhitungan sesuai
riskesdas kab. Banyuwangi)
Target 10% dari estimasi :6x
10% = 0.6% dibulatkan menjadi 1
kasus
Capaian Temuan Kasus Pemasungan
pada (ODGJ) di Puskesmas : 2/ 1
x 100% = 2%
- Kesimpulannya capaian Puskesmas
Sumberberas = 2% yang
artinya tidak sesuai target karena <
10%

6 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus
Kasus Pasung Pasung adalah dibebaskan/ dilepasnya
(ODGJ) Berat yang masih mengalami
pemasung dalam kurun waktu tersebut
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang
dilepas/dibebaskan dalam kurun waktu
tersebut.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih
mengalami/ sedang dipasung dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
Persentase Penurunan Jumlah Kasus 15.03% ) Data Kohort
Pasung adalah Jumlah ODGJ berat dari kasus Puskesmas
pasung yang dibebaskan/dilepas pada yang ada
kurun waktu tersebut dibagi jumlah
ODGJ berat yang masih dipasung dikali
100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas
Sumberberas Kab. Banyuwangi :
- Pembebasan kasus tahun ini = 2
kasus/pasien
- Kasus pasung yg ada = 48
kasus (reakap data kohort)
- Target tahun ini 15.03 % = 48 x
15.03% = 7,2 dibulatkan (8 kasus)
- Capaian Kab.banyuwangi = 2 /48 x
100% = 0,04 %
Kesimpulannya Puskesmas
Sumberberas Kab. banyuwangi masih
dibawah target dengan capaiannya
0,04%.
7 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah
ODGJ jumlah/ banyaknya pasien ODGJ yang
berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas
atau Kader Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam
rangka konseling/edukasi/ pengobatan,
dengan status kemandirian pasien adalah
self care (Kemampuan pasien
mengendalikan gejala, Merawat diri,
bersosialisasi, kemampuan melakukan
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. minimal
12 kali per tahun.
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang
berkunjung dan atau dikunjungi oleh
petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar minimal 12
kali 1 tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada
diwilayah keja Puskesmas tersebut.
8 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui
Melalui Rujukan ke Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ adalah
Rumah Sakit Umum : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di
/ RSJ. Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan
praktek dokter special jiwa. dalam kurun
waktu satu tahun.
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan
rujukan
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang
ada di wilayah kerja Puskesmas tersebut
dalam kurun waktu tersebut.
9 Pembentukan Jumlah Desa/ Kelurahan yang sudah
Posyandu melaksanakan kegiatan Posyandu Jiwa
Kesehatan Jiwa Periode 2021
Catt : Posyandu Jiwa bisa dijadikan satu
dilaksanakan di puskesmas atau balai desa
terpilih
Persentase Kunjungan ODGJ adalah 40% Data Kohort
Jumlah kunjungan ODGJ yang dengan dari kasus Puskesmas
teratur berkunjung/ berobat ke yang ada
puskesmas, dan atau dikunjungi
petugas kesehatan atau KKJ sebanyak
minimal 12 kali per tahun dibagi ODGJ
yang ada diwilayah kerja Puskesmas
tersbut. dikali 100%
Contoh perhitungan di Puskesmas
Sumberberas Kab. Banyuwangi :
- Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas
Sumberberas 56 pasien.
- Target capaian indikator kunjungan
tahun ini 40% x56= 22 pasien.
- Capaian layanan pasien ODGJ yang
rutin berkunjung/ dikunjungi
minmal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 10 pasien, maka
persentase kunjungan pasien
ODGJ : (10/56) x 100 =17,85%.
Kesimpulan : Puskesmas Sumberberas
dibawah capai target.
Persentase Penanganan Kasus Melalui 25% Data Kohort
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas Puskesmas
Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk Maksimal
ke RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis rujukan) dari
dibagi Jumlah seluruh kasus yang ada kasus yang
dikali 100%. ada
Contoh perhitungan di Puskesmas
Sumberberas Kab. Banyuwangi :
- Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas
s/d. tahun ini dari data yang ada
56 kasus.
- Jumlah indikator batas maksimal
pasien ODGJ yang dirujuk
25% x 56 pasien = 14 pasien.
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk
PuskesmasSumberberas Kab.
banyuwangi sebesar/sebanyak 10
orang, maka persentase capaian
adalah : (10/56) x 100% =17,85.%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Sumberberas masih
dibawah batas maksimal karena yang
dirujuk 17,85%.
Prosentasi Desa/kelurahan yang 10% Data Puskesmas
melaksanakan Posyandu Jiwa adalah: dari jumlah
Jumlah Desa Diwilayah Puskesmas desa
Yang Sudah Melaksanakan Kegiatan posyandu
Posyandu Jiwa Dibagi Jumlah Desa yang
Diwilayahnya dikali 100% dibentuk
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
penyuluhan/pemeri wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
ksaan gigi dan tahun
mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
mulut tahun
3. Pelayanan Murid SD/MI yang mendapatkan pelayanan
kesehatan pada kesehatan sesuai standar (penilaian
usia pendidikan kesehatan gigi dan mulut) di wilayah kerja
dasar kelas 1 s/d tertentu dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
kelas 6 pendidikan
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Penyehat Tradisional yang memiliki STPT
Tradisional yang (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) yang
memiliki STPT ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat
Tradisional adalah seseorang yang memiliki
pengetahuan pengobatan radisional dengan
modalitas ketrampilan dan ramuan yang
diperoleh secara turun temurun atau kursus
pada penyehat tradisional senior
2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok
Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala
terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok
masyarakat yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan mengatasi masalah gangguan kesehatan
ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA
dan akupresur.
3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang
berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat
berijin adalah tempat yang digunakan untuk
melakukan perawatan kesehatan tradisional
empiris yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)
4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kesehatan berkelompok yang berijin (Griya Sehat) yang
Tradisional ada di wilayah kerja Puskesmas adalah
berkelompok yang fasilitas pelayanan kesehatan yang
berijin (Griya menyelenggarakan pengobatan/perawatan
Sehat) pelayanan kesehatan tradisional
komplementer yang sudah berijin dan
memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang
atau lebih
Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap puskesmas
penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas
terkait kesehatan gigi dan mulut ke
Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah murid kelas 1 s/d kelas 6 40%
SD/MI yang mendapatkan pelayanan
kesehatan (penilaian kesehatan gigi
dan mulut) sesuai standar di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu 1
tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
semua murid SD/Mi di wilayah kerja
tertentu
Jumlah Penyehat Tradisional yang 15% Laporan
memiliki STPT dibagi jumlah Penyehat Tribulan PKT
Tradisional yang ada di wilayah kerja (Pelayanan
Puskesmas dikali 100% Kesehatan
Tradisional)
Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan
kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK Tribulan PKT
dibagi dengan jumlah desa/kelurahan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan
berijin dibagi jumlah Panti Sehat Tribulan PKT
berkelompok yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Laporan
Tradisional berkelompok yang berijin Tribulan PKT
dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin yang ada di
wilayah kerja Puskesmas kali 100%
 5. Pembinaan Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional yang 50% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan mendapat pembinaan oleh petugas/ Tribulan PKT
Tradisional oleh petugas/kader kesehatan kader kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub olahraga yang 35% Data dasar
olahraga yang olahraga di sekolah, klub antara lain jantung dibina dibagi jumlah kelompok/ klub
dibina sehat, senam asma, senam usila, senam ibu olahraga yang ada dikali 100%
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis,
kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 85% Data dasar,
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai Pengukuran Kebugaran Jasmani oleh Kementerian
Jamaah Haji dengan pedoman yang ada. Puskesmas pada tahun berjalan dibagi agama
Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali
100 %
3. Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4-6 30% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah (SD kelas 4-6 berusia 10-12 tahun) berusia 10-12 tahun yang dilakukan
pada anak sekolah di wilyah Puskesmas sesuai dengan pengukuran kebugaran dibagi Jumlah
pedoman yang ada selama urun waktu Anak Sekolah Dasar kelas 4-6 berusia
tertentu 10-12 tahun yang ada di wilayah
Puskesmas di kali 100%.

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

Deteksi dini Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E- Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan 40%
ganguan tumbling, E-chart Snellen chart dan Indera (Penglihatandan Pendengaran)
penglihatan dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala dibagi Total Populasi /penduduk dikali
ganguan pada minimal40% penduduk. Kompilasi data 100%
pendengaran paling deteksi dini di UKBM (Posbindu, Posyandu,
kurang pada 40% UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM
populasi Balita, UKS dan Lansia

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau Jumlah warga negara berusia 60 tahun 100% Laporan
Kesehatan pada lebih yang mendapatkan skrining kesehatan atau lebih yang mendapat skrining Pelayanan
Usia Lanjut (usia ≥ sesuai standar minimal 1 kali pada kurun kesehatan sesuai standar minimal 1 Kesehatan Usia
60 tahun ) waktu satu tahun. Skrining (satu) kali di suatu wilayah kerja Lanjut
(Standar meliputi : 1. dalam kurun waktu satu tahun di bagi
Pelayanan Pengukuran tinggi badan, berat badan dan jumlah semua warga negara berusia
Minimal ke 7) lingkar perut 2. 60 tahun atau lebih di suatu wilayah
Pengukuran tekanan darah 3. kerja dalam kurun waktu satu tahun
Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. 4. yang sama di kali 100 %.
Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 45 tahun 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan sampai 59 tahun yang mendapatkan Pelayanan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja pelayanan kesehatan sesuai standar di Kesehatan Usia
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. wilayah kerja tertentu dalam kurun Lanjut dan Pra
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi waktu satu tahun di bagi Jumlah Usia lanjut
: semua warga negara usia 45 tahun
1. Edukasi kesehatan sampai 59 tahun di wilayah kerja
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan tertentu dalam kurun waktu satu
minimal 1 kali dalam setahun. tahun yang sama di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang mendapat 45% Data dasar dan
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh konseling dibagi jumlah seluruh Buku Register
konseling perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang pekerja formal yang dibina dikali 100% Bantu
mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, Kesehatan Kerja
promotif dan preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja
formal adalah total pekerja dari sektor
formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di
wilayah kerja Puskesmas

2. Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 45% Data dasar,
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor mendapat konseling dibagi jumlah Laporan
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, seluruh pekerja informal yang dibina Bulanan
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% Kesehatan
yang mendapat konseling (tatap muka, Pekerja (LBKP)
konsultasi, promotif dan preventif secara dan Buku
individu) baik didalam maupun diluar gedung Register Bantu
oleh petugas puskesmas. Kesehatan Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif yang 40% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) dilakukan pada kelompok kesehatan Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK di Bulanan
kelompok kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian wilayah binaan dikali 100% Kesehatan
kesehatan kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan Pekerja (LBKP)
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 dan Buku
(dua belas) bulan pada kelompok kesehatan Register Bantu
kerja. Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji 100% Laporan online
kesehatan jamaah kesehatan yang dientry dalam siskohat yang dientry dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) (tiga) bulan sebelum operasional
sebelum pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi dengan jumlah kuota jemaah
operasional terdata. haji pada tahun berjalan dikali 100 %

2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Jumlah % capaian masing-masing 25% Data /notulen
Pemberdayaan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan indikator pelaksanaan kegiatan gema kegiatan
masyarakat tentang Obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI cermat dibagi jumlah komponen penyuluhan di
obat pada Gerakan Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 yang indikator gema cermat x 100% puskesmas
masyrakat cerdas merupakan Upaya bersama pemerintah dan Catatan :
menggunakan obat masyarakat melalui rangkaian kegiatan a) % Kader aktif pada kegiatan
dalam rangka mewujudkan kepedulian, Edukasi dan Pemberdayaan
kesadaran, pemahaman dan keterampilan masyarakat tentang obat pada
masyarakat dalam menggunakan obat secara Gerakan masyrakat cerdas
tepat dan benar. menggunakan obat = Jumlah kader
aktif yang telah tersosialisasikan gema
cermat dibagi jumlah kader yang
mengikuti sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat = Jumlah desa
atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gemacermat dibagi
jumlah desa kelurahan di wilayah kerja
x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat =
Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi
jumlah masyarakat (usia>15 tahun)
yang ditargetkan di wilayah kerja dikali
100%

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register
Komunikasi dan pemanfaatan pelayanan primer oleh melakukan kontak dengan FKTP dengan Pelayanan UKP
peserta berdasarkan jumlah peserta jaminan total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dan Laporan
kesehatan (per nomor identitas peserta) dikali 1000 (seribu) Pelayanan UKM
yang mendapatkan pelayanan kesehatan Catatan Kinerja Puskesmas :
(kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas ≥150 ‰ = 100%
per bulan baik di dalam gedung maupun di > 145 - <150 ‰ = 75%
luar gedung tanpa memperhitungkan > 140 - 145 ‰ = 50%
frekuensi kedatangan peserta dalam satu > 135 - 140 ‰ = 25%
bulan ≤ 135 = 0%

2. Utility Rate Jml kunjungan baru yg dilayani petugas PKM Jml kunj baru dibagi jml penduduk dikali 30% Kunjungan
dan jaringannya (Kunj baru : org yg 100%
berkunjung ke PKM dan jaringannya yg
pertama kali)

3. Angka Jml kontak pasien dg petugas PKM pada tiap Jml kunj kasus baru dan kasus lama dibagi 1.4 LB1 penyakit
Kesembuhan kasus penyakit, baik dlm gedung maupun jml kunj kasus baru dikali 100%
luar gedung. Kasus lama adalah kunjungan
ulang pasien di luar kasus hipertensi,
diabetes, HIV/AID, TB, MH, epilepsi dan
skizofrenia (Lihat di
Simpus, kunj. Kasus baru, Kasus lama , dan
kasus lama dg Dx peny. cronis atau disebut
Kunj. kasus lama ) Kasus Lama yang benar
adalah Jml Kasus lama di Simpus - Total Jml
Kasus lama peny. cronis

4. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas Perbandingan antara jumlah rujukan kasus ≤2% Register
Rawat Jalan Kasus pelayanan di Puskesmas sehingga sistem non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan,
Non Spesialistik rujukan terselenggara sesuai indikasi medis rujukan oleh Puskesmas dikali 100% P-Care.
(RRNS) dan kompetensinya. Kasus
non spesialistik adalah kasus terkait 144 Catatan kinerja Puskesmas:
diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas
serta kriteria Time-Age-Complication- ≤ 2% = 100%
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan
kasus tersebut berdasarkan kesepakatan > 2 - 2,5% = 75%
dalam bentuk perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes > 2,5 - 3% = 50%
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi > 3 - 3,5% = 25%
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta progresifitas >3,5% = 0%
penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Laporan
Terkendali (RPPT) dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi terkendali dibagi 2 pelaksanaan
pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan Catatan untuk kinerja Puskesmas : Prolanis
darah bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk ≥ 5% = 100%;
Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan 4 - < 5% = 75%
Hipertensi. 3 - < 4% = 50%
Aktifitas Prolanis: 2 - < 3% = 25%
(1) Edukasi Klub < 2% = 0%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan melalui
pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)

6. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun 100% Register
Kesehatan a. di wilayah kerjanya yang mendapatkan Pelayanan
Penderita Pengukuran tekanan darah dilakukan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi
Hipertensi minimal satu kali sebulan di fasilitas jumlah estimasi penderita hipertensi usia
(Standar pelayanan kesehatan ≥ 15 tahun yang berada didalam wilayah
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kerjanya berdasarkan angka prevalensi
Minimal ke 8) kepatuhan minum obat Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. yang sama dikali 100%.
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi

7. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan meliputi : tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes a. Pengukuran gula darah dilakukan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Mellitus (Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas standar dalam kurun waktu satu tahun
Pelayanan pelayanan kesehatan dibagi jumlah estimasi penderita Diabetes
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
hidup dan / atau nutrisi dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
c. Melakukan prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu
rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu tahun yang sama dikali 100%.
(GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi

8. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jalan dikali 100%
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
9. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi tetap yang
terhadap gigi membandingkan perlakuan tambal/cabut dicabut.
tetap yang dicabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%

0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %

10 Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal < 0,25 ibu hamil
Jumlah = 0(minimal
% 1x selama 100% Register gigi
mendapat 1 kali selama kehamilan di Puskesmas kehamilan) yang mendapat pelayanan
pelayanan (konseling/pemeriksaan/perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas dibagi jumlah
kesehatan gigi ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
11 Pemberian Proses Balita kurus yang ditemukan dan mendapat
Asuhan Gizi pada Proses Asuhan Gizi di suatu wilayah kerja
balita kurus pada kurun waktu tertentu. Balita kurus
yaitu balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut tinggi
badan di bawah -2 SD (menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang ditemukan dan 100% Dokumen PAG
dilakukan Proses Asuhan Gizi
Terdokumentasi yang ditemukan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
24 = 100%;

18 - 23 = 75%;
12 - 17 = 50%;
6 - 11 = 25%;
1-5 = 10%;
0 = 0%.

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent gawat darurat 100% Rekam Medik
pengisian consent meliputi identitas pasien, informasi yang diisi lengkap dibagi jumlah informed UGD/ruang
informed consent (diagnosis dan tata cara tindakan consent di pelayanan gawat darurat dikali tindakan
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran 100%
yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis dari tindakan
yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP.
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat
yang tersedia dengan Fornas dilakukan
setiap bulan.
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan fornas 297
item, yang tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 40 item Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat obat/LPLPO
terhadap 40 item obat indikator (Albendazol /Pirantel Pamoat, tidak tersedia untuk pelayanan di Puskesmas
obat indikator Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin maka diberi angka 0 (catatan : bila obat
500 mg, Amoksisilin sirup, Antasida tablet tidak dibutuhkan oleh Puskesmas dan
kunyah/antasida suspensi, Asam Askorbat tidak tersedia (kosong) di Puskesmas
(Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, tersebut maka dalam format
Deksametason tablet/deksametason injeksi, pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam, perhitungan dianggap bernilai 1).
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, kumulatif item obat indikator yang tersedia
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai di Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1
ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg /
5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg,
Ranitidin 150 mg, Retinol 100.000/200.000
IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6
(Piridoksin), Zinc 20 mg), Pemilihan obat
dan vaksin 40 item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja Kementerian pada
Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6
(Piridoksin), Zinc 20 mg), Pemilihan obat
dan vaksin 40 item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja Kementerian pada
Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA ≤ 20 % Resep, diagnosa
antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni non Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA pasien
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus non Pneumonia dikali 100 %
ISPA non tersebut. Penggunaan antibiotik pada Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia ≤ 20% = 100%
memiliki batas toleransi maksimal sebesar 21-40 % =75%
20%. Data sampel diambil dari resep dengan 41-60 % = 50%
diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats 61-80 % = 25%
(acute upper respiratory tract infection) > 80 % = 0%
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik),
pilek (common cold), batuk-pilek, otitis
media, sinusitis atau dalam kode ICD X
berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.

4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare ≤8% Resep, diagnosa
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik non spesifik dibagi jumlah kasus diare non pasien
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dikali 100 %
kasus diare non Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik kasus diare non-spesifik memiliki batas ≤8% = 100%
toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik 9 - 20 % = 75%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak 21 - 40 % = 50%
jelas, virus, dll (non bakterial). Data diambil 41 - 60 % = 25%
jika diagnosa ditulis diare mencret atau > 60% = 0%
sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa
A09 dan K52.

5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1% Resep, diagnosa
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus dibagi jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien
Myalgia tersebut. Penggunaan injeksi pada Catatan kinerja Puskesmas:
penatalaksanaan kasus myalgia dengan ≤ 1 % = 100%
batas toleransi maksinal 1%. Data diambil 2 - 10 % =75%
jika diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal 11 - 20 % = 50%
sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 21 - 30 % = 25%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) > 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar resep dibagi ≤ 2,6 Resep, diagnosa
yang diresepkan seluruh kasus tersebut. Rerata item obat jumlah resep pasien
perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni,
diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata
item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut.
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi:
pelayanan a. Hemoglobin, Hematokrit, Hitung
laboratorium eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit,
dengan standar Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan
dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin,
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT,
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan
darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti
HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis,
Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
Jumlah % capaian masing-masing indikator 68% Resep, diagnosa
peresepan dibagi jumlah komponen indikator pasien
peresepan dengan rumus = {[(100-
a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia
= Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non
Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara
= nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x
100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat Keputusan
dibagi Jumlah standar jenis pelayanan (50) Kepala
dikali 100% Puskesmas
tentang Jenis
Layanan
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey, register
tunggu dengan menerima hasil yang sudah penyerahan hasil pelayanan laboratorium
penyerahan hasil diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
pelayanan kebijakan tentang waktu tunggu dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
laboratorium penyerahan hasil 100%

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil
pemeriksaan baku oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten, memenuhi standar minimal 1 (satu) pemeriksaan
mutu internal dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut parameter dari hematologi, Kimia Klinik, baku mutu
(PMI) serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah internal
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register
Hemoglobin pada minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu pemeriksaan
ibu hamil tenaga yang kompeten hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali laboratorium,
100% Pedoman KIA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - Rekam medik
Rate(BOR) inap setiap bulan dan rata-rata setahun hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah 60%
hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%

>60 - 70% = 75%

>70 - 80% = 50%

>80 - 90% = 25%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi 100% Rekam Medik
<10% atau >90% = 0%
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan jumlah rekam medis per bulan di pelayanan
medik rawat inap atau tenaga yang diberikan pelimpahan rawat inap dikali 100%
kewenangan, meliputi kelengkapann
pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar
rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan
operasi

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Kepuasan 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Masyarakat Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
(IKM) 2. Kemudahan prosedur pelayanan Penyelenggara Pelayanan Publik
Catatan penghitungan kinerja
3. Kecepatan pemberian layanan Indek IKM:
<25 = 0%
4. Kewajaran biaya/tarif 25 - 64,99 =
25 % 65 -
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan 76.60 = 50%
standar 76,61 - 88,30 = 75%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 88,31 - 100 = 100%
layanan 7.
Perilaku petugas terkait kesopanan dan
keramahan
8. Penanganan
Pengaduan
IKM pengguna
dilakukan layanan di luar
untuk pelanggan
gedung puskesmas (posyandu, 9. Kualitas
posbindu,
sarana
dll). dan prasarana
Dengan jumlah populasi adalah jumlah
penduduk wilayah kerja puskesmas. IKM
dilakukan 2 kali setahun, bulan Juni dan
Desember.

2.5.2 Survei Survei kepuasan pasien tentang persentase kepuasan pasien = > 80 % Dokumen Survei
kepuasan ketanggapan petugas, keramahan, penjumlahan skor seluruh responden Kepuasan Pasien,
pasien kejelasan memberikan informasi, jumlah responden x 16 Jadwal survei
kecepatan pelayanan, kelengkapan (untuk penghitungan persentase
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan kepuasan pasien, beri skor 2 utk kriteria
brosur/leaflet/poster dengan gradasi sangat puas, 1 untuk puas, dan 0 untuk
jawaban sangat puas, puas dan tidak puas tidak puas. Sehingga seluruh pertanyaan
(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 skor maksimalnya 16).
Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian) Survei dilakukan di masing-
masing unit layanan, bisa dengan
pertanyaan kuisioner yang dimodifikasi
(sesuai dengan kebutuhan masing-masing
unit). Jumlah populasinya adalah jumlah
kunjungan masing-masing unit di tahun
lalu. jumlah responden dihitung dengan
menggunakan Tabel Krejcie dan Morgan
(ada di lampiran Permenpan RB No. 14
Tahun 2017).

2.5.3 Kebersihan lingkungan luar yang bersih adalah Jumlah pelaksanaan pembersihan 100% Ceklis monitoring
lingkungan lingkungan luar dengan kriteria 5 R meliputi lingkungan luar dengan kriteria bersih pelaksanaan
pelayanan rapi, ringkas, resik, rawat, rajin. Petugas dibagi jumlah seluruh pelaksanaan pemeliharaan.
berdasarkan yang melakukan monitoring kebersihan pemeliharaan lingkungan luar
5R lingkungan puskesmas mengevaluasi hasil Puskesmas dikali 100%
pelaksanaan pemeliharaan lingkungan
puskesmas. monitoring menggunakan alat
bantu checklist monitoring pelaksanaan
pemeliharaan.
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi melakukan identifikasi sesuai prosedur identifikasi
melakukan sesuai dengan SOP identifikasi pasien dibagi jumlah petugas (pendaftaran, pasien
identifikasi (dapat memilih 2 diantara 5 hal berikut: UGD/ruang tindakan, Rawat inap, Obat,
pasien Nomer register, nama pasien, tanggal lahir lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
pasien, dan alamat pasien) pada saat kepatuhannya
pendaftaran dan sebelum melakukan
prosedur diagnosis, tindakan, pemberian
obat dan pemberian diit. Pemantauan
kepatuhan dilakukan oleh penanggjawab
unit Pendaftaran, UGD/ ruang tindakan,
rawat inap, obat, KIA KB, gigi (jika unit
tersebut hanya 1 orang maka bisa
dilakukan oleh Ka. tim Keselamatan
Pasien), setiap bulan paling tidak masing-
masing petugas di unit tersebut dilakukan
pemantauan 1x. Hitunglah compliance rate
(diwujudkan dalam sebuah checklist)
petugas dalam mengidentifikasi pasien
untuk 2 unsur yang ditanyakan kembali.

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di
melakukan rekam medis antara lain: penyampaian
komunikasi pesan verbal lewat telpon atau media
efektif komunikasi dengan SBAR (Situational,
Background, Assesment, Recomendation )
pada pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca,
Konfirmasi) pada saat menerima instruksi
dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan
pada waktu serah terima pasien dan
rujukan
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi
rawat inap serta laboratorium yang efektif
diamati kepatuhannya (kepatuhan
melakukan pendokumentasian
komunikasi yang efektif = skor total
dibagi jumlah rekam medis yang diamati
x 100%)

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Pengelolaan obat obat yang diwaspadai Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
Obat obat yang pelabelan obat high alert (obat yang terhadap pelaksanaan SOP pengelolaan kepatuhan
perlu beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, obat obat yang diwaspadai pelabelan petugas terhadap
diwaspadai agonis adrenegik, antagonis adrenegik, obat high, LASA , dan obat kadaluwarsa SOP pengelolaan
pelabelan obat anestesi (general, inhalasi, IV), dibagi jumlah tahapan prosedur dalam sediaan farmasi
high alert, LASA antitrombotic, dextrose 20%, parenteral SOP. (compliance rate) pada pelabelan
dan kadaluarsa nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang obat high alert,
mempunyai nama, bunyi dan sediaan LASA dan
hampir sama (LASA/ Look Alike Sound kadaluarsa)
Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang
farmasi dan gudang obat. Pemantauan di
lakukan oleh tim keselamatan pasien 1
bulan sekali. menggunakan checklist
kepatuhan. ada 4 kegiatan yang diamati
yaitu: apakah penyimpanan obat secara
alfabetical, apakah semua obat yang
seharusnya diberi label LASA dan High alert
sudah diberi label? dan apakah pelabelan
obat kadaluarsa sudah dilakukan dengan
benar

4. Memastikan lokasi pembedahan yg benar, prosedur yg benar, pembedahan pada pasien yg benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan terhadap prosedur pembedahan untuk dalam melakukan doubel check pada melakukan
doubel check memastikan lokasi pembedahan yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah double check
pada benar dan pada pasien yang benar di petugas yang diamati kepatuhannya pada
tindakan/bedah UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- tindakan/bedah
minor gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan KB dan poli gigi) minor
salah sisi. Pemantauan dilakukan oleh tim
keselamatan pasien, di masing-masing unit
paling tidak 1 kali tiap bulannya. ada 5
kegiatan yang diamati: apakah petugas
melakukan crosscheck identitas pasien
sebelum dilakukan tindakan, apakah
petugas sudah melakukan monitoring pra
anastesi, apakah sesaat sebelum
melakukan tindakan petugas menyebutkan
nama pasien, apakah petugas
menyebutkan prosedur yang akan
dilakukan, dan apakah petugas
menyebutkan lokasi yang akan dilakukan
tindakan? pengamatan ditulis dalam
sebuah checklist kepatuhan petugas.
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis
petugas melakukan hand hygiene Prosedur cuci yang diamati dalam melakukan prosedur Kepatuhan
melakukan tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam) cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Prosedur Cuci
hand hygiene langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, dibagi jumlah petugas yang diamati Tangan
yaitu: (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
1.Sebelum kontak dengan
pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah
kontak dengan lingkungan pasien.
Kepatuhan petugas diamati oleh tim PPI
dengan menggunakan checklist dari WHO
hand higiene observation form. Dalam tiap
bulannya minimal 1 orang di tiap unit
layanan diamati kepatuhan hand higiene
nya
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jumlah pasien dipasang label kuning 100% form assesmen
melakukan jatuh di fasilitas kesehatan. Kriteria untuk jumlah pasien resiko tinggi x pasien Jatuh Get
pentapisan melakukan pentapisan kemungkinan 100% up and Go
(screening) terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan,
pasien dengan dan dilakukan upaya untuk mencegah atau
risiko jatuh meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan. Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas. Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien dari situasi dan lokasi yang
dapat mengakibatkan pasien jatuh.
Assesmen dilakukan saat pendaftaran
pasien atau oleh petugas Pandu PTM atau
petugas UGD Rawat Inap menggunakan
form assesmen Get Up and Go. Kriteria
pasien yang di assesmen jatuh: pasien
dengan usia lebih >60 tahun, dan kurang
dari 5 tahun dan pasien lama yang
mempunyai riwayat penyakit kronis. Pasien
dengan resiko tinggi diberi label kuning di
pasiennya dan rekam medis pasien ( label
di pasien bisa berupa gelang, pita, kain
yang dililit, dsb).

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD gigi, persalinan, penanganan limbah, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan linen, penanganan alat paska KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
tindakan, sesuai dengan panduan, limbah, penanganan linen, penanganan
kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk alat paska tindakan )
meminimalkan terjadinya risiko infeksi.
Pengamatan dilakukan oleh Tim PPI di
masing-masing ruangan, paling tidak 1
petugas di tiap ruangan. Menggunakan
checklist kepatuhan.
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan penjumlahan compliance rate tiap 100% Ceklis kepatuhan
prosedur dengan tahapan pemilahan alat kotor dan minggu dibagi 4 prosedur
desinfeksi dan bersih, proses precleaning, cleaning, desinfeksi
sterilisasi alat desinfeksi, dan/atau sterilisasi sesuai dan/atau
setelah dengan PMK 27 Tahun 2017 tentang PPI. sterilisasi alat
tindakan Pemantauan dilakukan oleh Tim PPI saat setelah tindakan
dilakukan proses sterilisasi di ruang PPI
(atau menyesuaikan bila belum punya
tempat tersendiri) 1 minggu sekali atau 4
kali dalam 1 bulannya menggunakan
checklist kepatuhan atau daftar tilik SOP
sterilisasi
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui pembersihan area dengan spill kit dibagi prosedur
pencegahan penataan ruang periksa, penempatan seluruh prosedur pembersihan area penggunaan spill
penularan pasien, maupun transfer pasien dilakukan dikali 100% kit
infeksi dengan benar , pembersihan kamar
dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan
kembali setelah pasien keluar pulang,
pembersihan kembali bila ada tumpahan
cairan tubuh harus dilakukan sesuai
standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan Jumlah tutup jarum suntik dibagi jumlah 100% penyimpanan
limbah benda kaca memenuhi standar bila jarum suntik jarum suntik yang diperlukan untuk tutup jarum
tajam habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, seluruh tindakan dikali 100% suntik
memenuhi tidak disarungkan kembali (recapping),
standar dibuang dalam wadah penampung limbah
benda tajam/safety box dekat lokasi,wadah
ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah. Pemantauan tidak ada
recapping dilihat dari jumlah tutup jarum
suntik yang dikumpulkan dalam wadah
tertentu dimasing-masing ruangan. tim PPI
melakukan pendataan tiap bulan sekali ke
masing-masing unit.

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2021
TANGGAL : 23 Februari 2021

Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2021

Indikator
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2021 Sumber data Sasaran
SPM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS Sasaran ibu hamil di
kesehatan kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 pelayanan antenatal sesuai standar di KIA. wilayah kabupaten/kota
ibu hamil (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam satu tahun
sesuai III yang dilakukan Dokter/ dokter spesialis kebidanan, dalam kurun waktu satu tahun menggunakan data
standar atau Bidan, atau Perawat , serta pelayanan antenatal yang (Nominator) dibagi Jumlah sasaran proyeksi BPS atau data riil
memenuhi 10 T, meliputi: ibu hamil di wilayah kerja yang diyakini benar,
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan kabupaten/kota tersebut dalam kurun dengan
b. Pengukuran tekanan darah. waktu satu tahun yang sama mempertimbangkan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). (denominator) dikali 100% estimasi dari hasil survei/
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). riset yang terjamin
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin validitasnya, yang
(DJJ). ditetapkan oleh Kepala
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) Daerah
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin,
Golongan Darah, Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu bersalin di
Kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga mendapatkan pelayanan persalinan PWS-KIA wilayah kabupaten/kota
Ibu Bersalin penolong, minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan sesuai standar di fasilitas pelayanan dalam satu tahun
sesuai bidan ; atau 2 orang bidan; atau bidan dan perawat . kesehatan di wilayah kerja menggunakan data
standar Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi: kabupaten/kota dalam kurun waktu proyeksi BPS atau data riil
1. Persalinan normal satu tahun dibagi jumlah sasaran ibu yang diyakini benar,
2. Persalinan komplikasi bersalin di wilayah kerja dengan
kabupaten/kota tersebut dalam kurun mempertimbangkan
waktu satu tahun yang sama dikali
100%

3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari 100% Laporan PWS Sasaran bayi baru lahir di
kesehatan berupa kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, yang mendapatkan pelayanan KIA wilayah kabupaten/kota
bayi baru dengan ketentuan: kesehatan bayi baru lahir sesuai dalam satu tahun
lahir (usia a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam dengan standar dalam kurun waktu menggunakan data
0-28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari satu tahun dibagi jumlah sasaran bayi proyeksi BPS atau data riil
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari baru lahir di wilayah kerja yang diyakini benar,
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: kabupaten/kota tersebut dalam kurun dengan
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. waktu satu tahun yang sama dikali mempertimbangkan
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). 100% estimasi dari hasil survei/
(3) Injeksi vitamin K1. riset yang terjamin
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. validitasnya, yang
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). ditetapkan oleh Kepala
Daerah
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari)
meliputi:
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan
pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan Sasaran balita di wilayah
kesehatan standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan mendapat Pelayanan Kesehatan PWS-KIA kabupaten/kota dalam
Balita (usia balita sakit sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia satu tahun menggunakan
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat 24-35 bulan mendapatkan data proyeksi BPS atau
sesuai meliputi: pelayanan kesehatan sesuai standar 2 data riil yang diyakini
standar a). Penimbangan minimal 8 kali setahun + Balita usia 36-59 bulan benar, dengan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. mendapakan pelayanan sesuai mempertimbangkan
standar 3 sesuai standar dalam kurun estimasi dari hasil survei/
c). Pemantauan waktu satu tahun dibagi Jumlah riset yang terjamin
perkembangan minimal 2 kali/tahun. balita usia 12 –59 bulan di wilayah validitasnya, yang
kerja Kabupaten/Kota pada kurun ditetapkan oleh Kepala
waktu satu tahun yang sama dikali Daerah
d).Pemberian kapsul vitamin A 100%
pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian
imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan
kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.

e) Pemberian kapsul vitamin A.

f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
5 Pelayanan (MTBS)kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs)
Murid Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 100% Laporan sasaran anak setingkat
Kesehatan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan skrining/penj usia pendidikan dasar (7
pada Usia panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan usia 7 -15 tahun diluar sekolah aringan sampai dengan 15 tahun)
Pendidikan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja (pondok pesantren, panti/LKSA, kesehatan di wilayah kabupaten/kota
Dasar kelas tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran. lapas/LPKA dan lainnya) yang dalam satu tahun
1 sampai Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining mendapat pelayanan kesehatan menggunakan data
dengan kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, sesuai standar di wilayah kerja proyeksi BPS atau data riil
kelas 9 dan penilaian kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman tertentu dalam kurun waktu satu yang diyakini benar,
diluar indera) dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan tahun ajaran dibagi jumlah semua dengan
satuan (Standar Pelayanan murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 mempertimbangkan
pendidikan Minimal ke 5) (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 estimasi dari hasil survei/
dasar tahun diluar sekolah (pondok riset yang terjamin
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA validitasnya, yang
dan lainnya) di wilayah kerja ditetapkan oleh Kepala
tertentu dalam kurun waktu satu Daerah
tahun ajaran yang sama dikali 100%

6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Sasaran usia produktif
Kesehatan penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : puskesmas yang mendapat pelayanan (berusia 15-59 tahun) di
Usia a. Pengukuran tinggi skrining kesehatan sesuai standar wilayah kabupaten/kota
Produktif badan, berat badan dan lingkar perut dalam kurun waktu satu tahun dibagi dalam satu tahun
b. Pengukuran tekanan darah jumlah orang usia 15 - 59 tahun di menggunakan data
c. Pemeriksaan gula wilayah kerja puskesmas dalam kurun proyeksi BPS atau data riil
darah d. Anamnesa waktu satu tahun yang sama dikali yang diyakini benar,
perilaku beresiko 100% dengan
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah mempertimbangkan
atau mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko estimasi dari hasil survei/
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA riset yang terjamin
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 100% Laporan sasaran usia lanjut
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar tahun atau lebih yang mendapat pelayanan (berusia 60 tahun atau
Warga meliputi : skrining kesehatan sesuai standar kesehatan lebih) di wilayah
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes minimal 1 kali yang ada di suatu usia lanjut kabupaten/kota dalam
indonesia dan atau UKBM dan/atau kunjungan rumah wilayah kerja kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan
usia 60 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak kurun waktu satu tahun (Nominator) data proyeksi BPS atau
tahun menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: dibagi Jumlah semua warga negara data riil yang diyakini
keatas berusia 60 tahun atau lebih yang ada benar,
a) Pengukuran tinggi badan, di suatu wilayah kerja kabupaten/kota
berat badan dan lingkar perut dalam kurun waktu satu tahun yang
b) Pengukuran tekanan darah sama (Denominator) dikali 100%
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 100% sasaran penderita
Kesehatan tahun di wilayah kerjanya yang hipertensi ditetapkan oleh
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali mendapatkan pelayanan kesehatan Kepala Daerah dengan
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi menggunakan data
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun RISKESDAS terbaru yang
minum obat yang berada didalam wilayah kerjanya di tetapkan oleh Menteri
d) Melakukan rujukan jika diperlukan berdasarkan angka prevalensi Kesehatan.
Keterangan: Kab/Kota dalam kurun waktu satu
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg tahun yang sama dikali 100%.
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi

9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai Jumlah penderita diabetes mellitus 100% Rekam Medik sasaran penderita
Kesehatan standar meliputi: usia ≥15 tahun di dalam wilayah diabetes melitus
Penderita 1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali kerjanya yang mendapatkan ditetapkan oleh Kepala
Diabetes sebulan di fasyankes pelayanan kesehatan sesuai standar Daerah dengan
Mellitus 2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi dalam kurun waktu satu tahun dibagi menggunakan data
3) Terapi Jumlah estimasi penderita diabetes RISKESDAS terbaru yang
Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari 200 mellitus usia ≥15 tahun yang berada di tetapkan oleh Menteri
mg/dl. 4). di dalam wilayah kerjannya Kesehatan
Melakukan rujukan bila diperlukan berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%

10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100% Data dasar sasaran pada ODGJ berat
kesehatan psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: Kab/Kota yang mendapatkan kunjungan ditetapkan oleh Kepala
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa pelayanan kesehatan jiwa sesuai pasien jiwa Daerah dengan
berat meliputi standar dalam kurun waktu satu ke menggunakan data
a. Pemeriksaan status mental tahun dibagi Jumlah ODGJ berat puskesmas RISKESDAS terbaru yang
b. berdasarkan proyeksi di wilayah kerja dan di tetapkan oleh Menteri
Wawancara Kab/Kota dalam kurun waktu satu Buku/Lapora Kesehatan
2. tahun yang sama dikali 100% n Kegiatan
Edukasi kepatuhan minum obat Luar Gedung
3. Melakukan
rujukan jika diperlukan
11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06 sasaran orang terduga
terduga TBC terduga TBC meliputi : dilakukan pemeriksaan penunjang TBC menggunakan data
mendapatka 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam kurun waktu satu tahun dibagi orang yang kontak erat
n pelayanan setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan Jumlah orang yang terduga TBC dengan penderita TBC dan
TBC sesuai batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala lainnya dalam kurun waktu satu tahun yang di tetapkan oleh Kepala
standar dan tanda sama dikalli 100% Daerah
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan

4.
Melakukan rujukan jika diperlukan
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi 100% Data dari sasaran HIV ditetapkan
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: HIV yang mendapatkan pelayanan SIHA oleh Kepala Daerah
risiko sesuai standar dalam kurun waktu (Sistim berdasarkan orang yang
terinfeksi 1,Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan satu tahun dibagi Jumlah orang Informasi berisiko terinfeksi HIV
HIV penularan dengan risiko terinfeksi HIV HIV AIDS) (penderita TBC, IMS,
mendapatka dikab/kota dalam kurun waktu satu penjaja seks, LSL,
n pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test cepat HIV tahun yang sama dikali 100% transgender, WBP, dan
deteksi dini minimal 1 kali dalam setahun ibu hamil)
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan
utama maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa
uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang
disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang
terbukti memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau
zat adiktif suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan
HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.
9.
Melakukan rujukan jika diperlukan

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 23 Februari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002