INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR

Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

I. LOKASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

1. Geografis
2. Aksesibilitas atau jalur transportasi
3. Fasilitas Parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

II. BANGUNAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

6. Bangunan Permanen
7. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8. Rumah dinas tenaga kesehatan
9. Lambang Puskesmas
10. Ketersediaan papan nama
11. Ruang Administrasi Kantor
12. Ruang KepalaPuskesmas
13. Ruang Rapat
14. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
15. Ruang Tunggu
16. Ruang Pemeriksaan Umum
17. Ruang Tindakan
18. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
19. Ruang Kesehatan Gigi danMulut
20. Ruang ASI
21. Ruang Promosi Kesehatan
22. Ruang Farmasi
23. Ruang Persalinan
24. Ruang Rawat Pasca Persalinan
 25. Laboratorium
26. Ruangan Sterilisasi
27. Ruang Penyelenggaraan Makanan
28. Kamar Mandi
29. Gudang Umum

III. PRASARANA

No. Parameter Penilaian Keterangan

30. Ventilasi Ruangan

31. Sumber air bersih
32. Sistem pembuangan limbah
33. Sumber daya listrik
34. Sistem komunikasi
35. Sistem proteksi petir
36. Alat pemadam kebakaran
37. Kendaraan Puskesmas keliling
38. Kendaraan Ambulans

IV. PERALATAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

39. Set Pemeriksaan Umum

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
umum tersedia
b. Tersedia Peralatan :
 Sphygmomanometer Ya/tidak
 Stetoskop Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya/tidak
 Timbangan anak Ya/tidak
 Senter Ya/tidak
 Termometer Ya/tidak
40. Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis Ya/tidak (…….%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Set alat bedah minor Ya/tidak
 Sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
41. Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 Stetoskop dewasa Ya/tidak
 Sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
  Termometer Ya/tidak
 Palu reflex Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya/tidak
42. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia Peralatan : Ya/tidak
 Timbangan anak Ya/tidak
 Alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
 Stetoskop Ya/tidak
 Termometer Ya/tidak
43. Set Pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…….%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Implant kit Ya/tidak
 IUD kit siap pakai Ya/tidak
44. Set Pelayanan Imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (…….%)
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan :
 Coldchain/ vaccine carrier Ya/tidak
45. Set Obstetri dan Ginekologi
46. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
47. Set Resusitasi bayi
48. Set Perawatan Pasca Persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan Ya/tidak (…….%)
pasca salin tersedia
b. Tersedia peralatan :
 stetoskop Ya/tidak
 spyghmonanometer/ tensimeter Ya/tidak
49. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/tidak (…….%)
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan :
 sonde lengkung Ya/tidak
 kaca mulut Ya/tidak
 tangkai kaca mulut Ya/tidak
 pinset gigi Ya/tidak
 ekskavator Ya/tidak
 set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
 set pencabutan gigi anak Ya/tidak
 bein lurus kecil Ya/tidak
50. Set Promosi Kesehatan
51. Set ASI
52. Set Laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/tidak (…….%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
  mikroskop binokuler Ya/tidak
 sentrifuse Ya/tidak
53. Set Farmasi
54. Set Sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi Ya/tidak (…….%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 autoclave Ya/tidak
 korentang Ya/tidak
55. Set Puskesmas Keliling
56. Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat
57. Kit Imunisasi
58. Kit UKS
59. Kit UKGS
60. Kit Bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan :
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 stetoskop dewasa Ya/tidak
 spygmonanometer/ tensimeter Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
 palu reflex Ya/tidak
61. Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu Ya/tidak (…….%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :
 termometer Ya/tidak
 timbangan dacin Ya/tidak
62. Kit Kesehatan Lingkungan

V. KETENAGAAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

63. Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)

64. Dokter gigi
65. Perawat
66. Bidan
67. Tenaga kesehatan masyarakat
68. Tenaga kesehatan lingkungan
69. Ahli teknologi laboratorium medik
70. Tenaga Gizi
71. Tenaga Kefarmasian
72. Tenaga Administrasi
73. Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

74. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

75. Nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN
Keterangan
No. Parameter Penilaian

76. Kepala Puskesmas

77. Memiliki struktur organisasi
78. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81. Melaksanakan pelayanan gizi
82. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
83. Melaksanakan UKM pengembangan
84. Melaksanakan UKP
85. Melaksanakan Manajemen Puskesmas
86. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87. Melaksanakan pelayanan Perkesmas
88. Melaksanakan pelayanan laboratorium

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas,

TTD

Nama Jelas
NIP
 Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

I. LOKASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

1. Geografis
2. Aksesibilitas atau jalur transportasi
3. Fasilitas Parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

II. BANGUNAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

6. Bangunan Permanen
7. Posisi bangunan terpisahdari bangunan lain
8. Rumah dinas tenaga kesehatan
9. Lambang Puskesmas
10. Ketersediaan papan nama
11. Ruang Administrasi Kantor
12. Ruang KepalaPuskesmas
13. Ruang Rapat
14. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
15. Ruang Tunggu
16. Ruang Pemeriksaan Umum
17. Ruang Gawat Darurat
18. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
19. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
20. Ruang Kesehatan Gigi danMulut
21. Ruang ASI
22. Ruang Promosi Kesehatan
23. Ruang Farmasi
24. Ruang Persalinan
25. Ruang Rawat Pasca Persalinan
 26. Ruang Tindakan
27. Ruang Rawat Inap
28. Laboratorium
29. Ruangan Sterilisasi
30. Ruang Penyelenggaraan Makanan
31. Kamar Mandi
32. Gudang Umum

III. PRASARANA

No. Parameter Penilaian Keterangan

33. Ventilasi Ruangan

34. Sumber air bersih
35. Sistem pembuangan limbah
36. Sumber daya listrik
37. Sistem komunikasi
38. Sistem proteksi petir
39. Alat pemadam kebakaran
40. Kendaraan Puskesmas keliling
41. Kendaraan Ambulans

IV. PERALATAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

42. Set Pemeriksaan Umum

c. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
umum tersedia
d. Tersedia Peralatan :
 Sphygmomanometer Ya/tidak
 Stetoskop Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya/tidak
 Timbangan anak Ya/tidak
 senter Ya/tidak
 Termometer Ya/tidak
43. Terdapat set tindakan Medis
c. Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis Ya/tidak (…….%)
tersedia
d. Tersedia peralatan :
 Set alat bedah minor Ya/tidak
 Sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
44. Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
c. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan ibu tersedia
d. Tersedia peralatan :
  Stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 Stetoskop dewasa Ya/tidak
 Sphygmomanometer Ya/tidak
 Termometer Ya/tidak
 Palu reflex Ya/tidak
 Timbangan dewasa Ya/tidak
45. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
b. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan anak tersedia
c. Tersedia Peralatan : Ya/tidak
 Timbangan anak Ya/tidak
 Alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
 stetoskop Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
46. Set Pelayanan KB
c. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…….%)
tersedia
d. Tersedia peralatan :
 Implant kit Ya/tidak
 IUD kit siap pakai Ya/tidak
47. Set Pelayanan Imunisasi
b. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (…….%)
imunisasi tersedia
c. Tersedia peralatan :
 Coldchain/ vaccine carrier Ya/tidak
48. Set Obstetri dan Ginekologi
49. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
50. Set Resusitasi bayi
51. Set Perawatan Pasca Persalinan
b. Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan Ya/tidak (…….%)
pasca salin tersedia
c. Tersedia peralatan :
 stetoskop Ya/tidak
 spyghmonanometer/ tensimeter Ya/tidak
52. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/tidak (…….%)
mulut tersedia
c. Tersedia peralatan :
 sonde lengkung Ya/tidak
 kaca mulut Ya/tidak
 tangkai kaca mulut Ya/tidak
 pinset gigi Ya/tidak
 ekskavator Ya/tidak
 set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
 set pencabutan gigi anak Ya/tidak
 bein lurus kecil Ya/tidak
53. Set Promosi Kesehatan
54. Set ASI
 55. Set Laboratorium
b. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/tidak (…….%)
tersedia
c. Tersedia peralatan :
 mikroskop binokuler Ya/tidak
 sentrifuse Ya/tidak
56. Set Farmasi
57. Set Sterilisasi
b. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi Ya/tidak (…….%)
tersedia
c. Tersedia peralatan :
 autoclave Ya/tidak
 korentang Ya/tidak
58. Set Puskesmas Keliling
59. Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat
60. Kit Imunisasi
61. Kit UKS
62. Kit UKGS
63. Kit Bidan
b. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…….%)
kesehatan ibu tersedia
c. Tersedia peralatan :
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 stetoskop dewasa Ya/tidak
 spygmonanometer/ tensimeter Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
 palu reflex Ya/tidak
64. Kit Posyandu
b. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu Ya/tidak (…….%)
tersedia
c. Tersedia peralatan :
 termometer Ya/tidak
 timbangan dacin Ya/tidak
65. Kit Kesehatan Lingkungan

V. KETENAGAAN

No. Parameter Penilaian Keterangan

66. Dokter atau dokter layanan primer

67. Dokter gigi
68. Perawat
69. Bidan
70. Tenaga kesehatan masyarakat
71. Tenaga kesehatan lingkungan
72. Ahli teknologi laboratorium medik
73. Tenaga Gizi
74. Tenaga Kefarmasian
 75. Tenaga Administrasi
76. Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

No. Parameter Penilaian Keterangan

77. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

78. Nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN
Keterangan
No. Parameter Penilaian

79. Kepala Puskesmas

80. Memiliki struktur organisasi
81. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84. Melaksanakan pelayanan gizi
85. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
86. Melaksanakan UKM pengembangan
87. Melaksanakan UKP
88. Melaksanakan Manajemen Puskesmas
89. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90. Melaksanakan pelayanan Perkesmas
91. Melaksanakan pelayanan laboratorium

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas,

TTD

Nama Jelas
NIP
 Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Tahun 2018

Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

No Komponen Penilaian Nilai Parameter Keterangan

Absolut %
1. Lokasi
2. Bangunan
3. Prasarana
4. Peralatan
5. Ketenagaan
6. Perizinan
7. Penyelenggaraan
Total

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas,

TTD

Nama Jelas
NIP