DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL

ESTIMASI PENDAPATAN PUSKESMAS PEMBANGUNAN

TAHUN 2017
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
NO. UNIT LAYANAN TARIF PENDAPATAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
A. LAYANAN RAWAT JALAN 1,244,014,000
1. Pengujian Kesehatan (Keuring)
a. Melanjutkan Pendidikan 463 681 310 5,000 1,550,000
b. Melamar Pekerjaan 214 316 906 10,000 9,060,000
c. Pemeriksaan status kesehatan haji 80 80 105 100,000 10,500,000
d. Mengikuti asuransi 20,000 0
e. Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil 50,000 0
f. Pemeriksaan / test kebugaran 105 20,000 2,100,000
g. Test Buta Warna 89 133 214 5,000 1,070,000
2. Klinik Gigi
a. Penambalan Sementara untuk 1 gigi 357 223 150 25,000 3,750,000
b. Penambalan Permanen untuk 1 gigi 60 52 156 40,000 6,240,000
c. Perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi 164 164 399 20,000 7,980,000
d. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi topikal 59 95 53 20,000 1,060,000
e. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi injeksi 130 165 100 25,000 2,500,000
f. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 54 77 91 30,000 2,730,000
g. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 6 10 7 75,000 525,000
h. Pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 3 6 100,000 0
i. Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 6 75,000 450,000
j. Perawatan Eksisi Mukokel 100,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL100,000
k. Operculectomy/gingivectomy 0
l. Alveolectomy 100,000 0
m.Fluoridasi/topical application 15,000 0
n. Pembersihan karang gigi untuk setiap¼ bagian rahang (8 gigi) (Ultra Sonic Scaler) 68 46 95 30,000 2,850,000
o. Pramedikasi 1,221 1,485 208 7,500 1,560,000
p. Tindakan Lain 0
3. Klinik KIA
a. Pemasangan IUD 15 18 3 100,000 300,000
b. Pencabutan IUD 2 100,000 200,000
c. Kontrol IUD 342 684 20,000 0
d. Pemasangan implant 100,000 0
e Pencabutan implant 100,000 0
f. Pengambilan Spesimen Pap Smear 15,000 0
g. Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) 1 15,000 15,000
h. KB Suntik 182 364 15,000 0
i Tindik telinga 15 30 12 10,000 120,000
7 Inkubator/hari 100,000
4 Kapitasi JKN 16,244 15,488 16,471 5,500 1,087,086,000
5 Rawat Jalan Umum 3,043 2,833 12,796 8,000 102,368,000
B. PONED 0
1. Persalinan
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 600,000 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 750,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 1,000,000 0
2. Plasenta Manual 175,000 0
3. Eksplorasi Sisa Plasenta 75,000 0
4. Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 200,000 0
5. Paket Penanganan Asfiksia 300,000 0
6. Pemeriksaan dalam (toucher) 20,000 0
7. Persalinan dengan BPJS 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 2 2 600,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
- Persalinan normalPUSKESMAS PEMBANGUNAN
(fisiologis) oleh dokter KECAMATAN
di Puskesmas / PONED TAROGONG KIDUL 600,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 750,000 0
8 Memandikan bayi 15,000 0
9 JKN Klaim Bidan Jejaring 600,000 0
C. LAYANAN RAWAT INAP 0
1. Umum 0
a. di Kelas 3 120,000 0
b. di Kelas 2 150,000 0
c. di Kelas 1 175,000 0
b. di VIP 250,000 0
2. Rawat Inap dengan BPJS 0
a. Hari Perawatan 110,000 0
D. UGD 13,635,000
1 Pelayanan UGD 207 10,000 2,070,000
2 Suntikan 102 109 5,000 0
3 Pemasangan infus 6 2 20,000 40,000
4 Visite 25,000 0
5 Pemasangan kateter kandung kemih 30,000 0
6 Pelepasan kateter kandung kemih 20,000 0
7 Perawatan luka ringan 72 122 63 10,000 630,000
8 Perawatan luka berat 30 56 35 30,000 1,050,000
9 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 8 9 44 20,000 880,000
10 Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 2 3 30 5,000 150,000
11 Sayatan (incisi/excisi) 2 3 6 20,000 120,000
12 Extraksi kuku kaki/tangan 21 50,000 1,050,000
13 Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 25,000 0
14 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 6 25,000 150,000
15 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 25,000 0
16 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 5 50,000 250,000
17 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 2 100,000 200,000
18 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 200,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
19 Buka jahitan sampaiPUSKESMAS
dengan 3 (tiga) PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL10,000 0
20 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 7 10 55 3,000 165,000
21 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 3 1 33 200,000 6,600,000
22 Sonden hidung (NGT) 40,000 0
23 Bilas lambung 15,000 0
24 Lavement 20,000 0
25 Memandikan anak 10,000 0
26 Memandikan dewasa 12,000 0
27 Resusitasi jantung dan paru (RJP) 100,000 0
28 Tampon hidung 2 15,000 30,000

29 Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 40,000 0

30 Nebulisasi 5 50,000 250,000

Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk obat, BMPH,
31 pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full care)setiap satu 0
kali kunjungan
a. Sampai dengan radius 3km 30,000 0
b. Lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km 10,000 0
32 Pemeriksaan Visum Et Repertum Pro Justica untuk pemeriksaan luar 50,000 0
E. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 57,536,000
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
1) Hematologi
a) Hematokrit 5,000 0
b) Leukosit (hitung jumlah) 50 5,000 250,000
c) Trombosit (hitung jumlah) 47 5,000 235,000
d) Hitung jenis leukosit 5,000 0
e) Jumlah eritrosit 5,000 0
f) Laju endap darah 13 5,000 65,000
g) Hemoglobin 2,142 2,859 1,581 5,000 7,905,000
h) Retraksi bekuan 8,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
i) Waktu pendarahan (BT) 7,000 0
j) Waktu pembekuan (CT) 7,000 0
k) Paket Hematologi rutin 59 45,000 2,655,000
l) Paket Hematologi Lengkap 50,000 0
2) Kimia Klinik 0
a) Albumin 16,500 0
b) Gamma GT 32,000 0
c) Phosphatase alkali 22,000 0
d) Protein total 937 999 12,000 0
e) SGOT 15,000 0
f) SGPT 15,000 0
g) Asam urat 448 594 403 15,000 6,045,000
h) Kreatinin 15,000 0
i) Ureum 15,000 0
j) Kolestrol total 362 587 278 15,000 4,170,000
k) Kolestrol HDL 20,000 0
l) Kolestrol LDL 20,000 0
m) Trigliserid 30,000 0
n) Paket lemak 80,000 0
o) Glukosa 465 574 427 15,000 6,405,000
3) Urinalis 0
a) Makroskopis 0
(1). Warna / kejernihan 3,500 0
(2). Berat Jenis (BJ) 3,500 0
(3). PH 3,500 0
b) Mikroskopis 0
Sedimen 28 56 54 9,000 486,000
c) Urine Kimiawi 0
(1). Keton 5,500 0
(2). Bilirubin 5,500 0
(3). Glukosa 373 7,000 2,611,000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
(4). ProteinPUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
346 5,500 1,903,000
(5). Urobilinogen 5,500 0
(6). Paket pemeriksaan urine rutin 7 15,000 105,000
(7). Tes kehamilan 145 201 108 12,000 1,296,000
4) Tinja 0
a) Warna, lendir, darah 11,000 0
b) Darah samar 25,000 0
c) Sisa pencernaan 11,000 0
d) Telur cacing 14,500 0
e) Amuba 14,500 0
f) Tinja rutin 25,000 0
b. Toksikologi 0
1) Amphetamine 25,000 0
2) THC 25,000 0
3) Morfin 25,000 0
4) Benzodiazepin 25,000 0
5) Metampetamin 25,000 0
6) Barbiture 25,000 0
7) Coccain 25,000 0
8) Paket screening narkoba 115,000 0
c. Mikrobiologi 0
1) BTA (mycobacterium tuberculose) 12,000 0
2) BTA (mycobacterium leprae) 12,000 0
3) Mycotek TB 95,000 0
4) Diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) 11,000 0
5) Mikrofilaria 15,500 0
6) Parasit saluran pencernaan 11,000 0
7) Jamur permukaan 9,000 0
8) Coliform 30,000 0
9) E. Coli 30,000 0
10) Salmonella spp 60,500 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
11) Syphylis PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL33,000 0
12) Chikungunya 176,000 0
d. Imunologi 0
1) Golongan darah tanpa rhesus 333 506 113 5,000 565,000
2) Golongan darah dengan rhesus 20,000 0
2) Widal (thypi H, thypi O, dan parathypi AH, AO) 571 40,000 22,840,000
3) VDRL 18,000 0
4) HBsAg 30,000 0
5) Anti HCV 35,000 0
6) Anti HIV 55,000 0
7) NS1 Dengue 250,000 0
8) Infulenza A dan B ag 126,500 0
9) Malaria Pf/P.v rapid tes Ab 52,000 0
10) Malaria Pf/P.v rapid tes Ag 63,000 0
2. Pemeriksaan Foto Rontgen 0
a. Film besar (setiap 1 (satu) posisi) 0
1) Thorax 70,000 0
2) Pelvis 70,000 0
3) Lumbosacral 70,000 0
4) Abdomen 70,000 0
5) BNO 70,000 0
6) Femur 70,000 0
7) Cruris 70,000 0
b. Film kecil 0
1) Manus 75,000 0
2) Wrist Joint 75,000 0
3) Antebrachi 75,000 0
4) Elbow Joint 75,000 0
5) Humeri 75,000 0
6) Shoulder Joint 75,000 0
7) Clavicula 70,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
8) Scapula PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL70,000 0
9) Cranium 2 posisi 140,000 0
10) Thorax Anak 70,000 0
11) Sinus Paranasalis 2 posisi 70,000 0
12) Cervical 2 posisi 140,000 0
13) Ankle Joint 75,000 0
14) Pedis 75,000 0
c. Film gigi 25,000 0
3 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) 50,000 0
Cetak hasil USG 25,000 0
4 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 60,000 0
5 ElektroMedis 0
a. Pengukuran Densitas tulang 60,000 0
b. Pemeriksaan Fetal Doppler 10,000 0
6 Pelayanan Farmasi 0
a. Penyediaan obat dan alat kesehatan 0
Penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk pembelian
7 0
bahan bakar minyak/BBM) dan pendamping
a. Pengangkutan pasien / Jenazah umum dengan jarak tempuh s/d 10 km 24 46 100,000 0
b. Jarak tempuh lebih dari 10 km di tambah per km 10,000 0
c. Pendamping tenaga dokter 125,000 0
d. Pendamping tenaga perawat/bidan 16 22 100,000 0
e. Bahan Bakar Minyak dg jarak tempuh s.d 10 km 25,000 0
f. Bahan Bakar Minyak dg jarak tempuh >10 km 300 7,450 0
g Rujukan peserta BPJS 100,000 0
8 Pemakaian Oksigen / tabung 6 9 75,000 0
9 Layanan Farmasi 150,000 0
Jumlah Pendapatan Pelayanan 1,315,185,000
A Unit Kerja Sekretariat 0
Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per
1 0
org/hr)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
a. Bimbingan praktek kerja lapangan ( per org/hr ) 0
1) Pendidikan Profesi / S2 25 40 10,000 0
2) D4 / S1 8,000 0
3) D3 186 246 6,000 0
4) SMA 112 128 5,000 0
b. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) 250,000 0
2 Penelitian dan study banding 0
a. Pengambilan data untuk penelitian (per judul/peneliti) 0
1) S3 250,000 0
2) Pendidikan Profesi / S2 150,000 0
3) D4 / S1 75,000 0
4) D3 50,000 0
b. Pemberian data dan informasi studi banding 0
1) Pembekalan (per org /hari) 100,000 0
2) Sarana Prasarana (per orang/hari) 100,000 0
3 Pemeriksaan sarana pelayana kesehatan swasta 0
a. Apotek 150,000 0
b. Toko obat 100,000 0
c. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan) 100,000 0
d. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap 250,000 0
e Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan 150,000 0
f. Klinik utama rawat jalan dan rawat inap (RB) 400,000 0
g Laboratorium klinik 150,000 0
h Praktek dokter umum 100,000 0
i Praktek dokter gigi 100,000 0
j Praktek dokter spesialis 150,000 0
k Pengobatan komplementer alternatif 100,000 0
l Praktek bidan 100,000 0
m Praktek perawat 100,000 0
n Praktek fisioterapi 100,000 0
o Toko optical 150,000 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
p Toko kacamata PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL100,000 0
q Pengobatan tradisonal 75,000 0
B Unit Kerja Penunjang 0
1 Pelayanan P3K pada Event per Hari 0
a. Operasional Ambulan 8 10 100,000 0
b. Jasa Medis / Dokter 2 2 250,000 0
c. Jasa Perawat 6 6 150,000 0
d. Jasa Pengemudi 6 6 50,000 0
e. Obat-obatan 6 6 100,000 0
f. Bahan Bakar Minyak 60 75 7,450 0
2 Pendapatan Pustu 0
0
0
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan 0
I JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN UMUM 228,099,000
II JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN JKN 1,087,086,000
JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN 1,315,185,000
 PROGNOSA PERKIRAAN
NO. UNIT LAYANAN
TH. 2016 TH. 2017

1 Layanan Rawat Jalan 1,244,014,000 1,244,014,000

2 Layanan PONED 0 0

3 Layanan Rawat Inap 0 0

4 Layanan UGD 13,635,000 13,635,000

5 Layanan Penunjang Diagnostik 57,536,000 57,536,000

6 Layanan Farmasi 0 0

7 Layanan .............

8 Layanan .......

9 Layanan Penunjang

10 Layanan CSSD

11 Layanan Sanitasi

12 Layanan IPSRS

13 Dst......

Jumlah Pendapatan Pelayanan 1,315,185,000 1,315,185,000

1 Unit Kerja Akuntansi

2 Unit Kerja Keuangan/Anggaran

3 Unit Kerja Sekretariat 0 0

4 Unit Kerja Diklat

5 Unit Kerja Pelayanan

6 Unit Kerja Penunjang 0 0

7 Unit Kerja Kepegawaian

8 Unit Kerja Keperawatan

9 Dst...........

Jumlah Pendapatan Pendukung

0 0
Pelayanan

JUMLAH PENDAPATAN JASA

1,315,185,000 1,315,185,000
LAYANAN
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan
15%
Output 2. Ratio penambalan dan pencabutan
2:1
gigi
1. Pemberi pelayanan medis :
a) Dokter
b) Dokter Gigi
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat
80%
Jalan
80%
3. Waktu Tunggu Pelayanan
15’
Manajemen Terpadu Balita Sakit
20’
(MTBS)
4. Lama waktu pelayanan kesehatan
10 ‘
Outcome gigi dan mulut :
30 ‘
1) Perawatan
60 ‘
2) Pencabutan
10 ‘
3) Scaling
10 ‘
4) Curatage
30 ‘
5) Pencabutan sulung
10 ‘
6) Penambalan permanen
7) Pengobatan oral

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
JUMLAH ANGGARAN
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga)
(RP)
Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai -
1.1. Honorarium Pelayanan -
1.2. Lembur -
a. Idul fitri -
b. Natal dan tahun baru -
2 Biaya Bahan 14,695,550
2.1. Biaya Obat -
2.2. Biaya Alkes (BHP) 1 Paket 14,695,550 14,695,550
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium -
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi -
2.5. Biaya bahan makan pasien -
2.6. Biaya bahan bakar dapur -

3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan -
3.4. Biaya jasa insentif -
3.5. Biaya jasa pembinaan -
3.6. Jasa Pelayanan Pemeriksaan haji -
-
4 Biaya Pemeliharaan -
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik -
4.2 Biaya Pelaburan -

5 Biaya Barang dan Jasa 1,200,000

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien
5.2. Biaya cetakan rekam medis
5.3. Biaya Penggandaan 12 paket 50,000 600,000
5.4. Biaya makanan dan minuman penyuluhan -
5.5 Biaya ATK 12 paket 50,000 600,000
6 Biaya Depresiasi
7 Biaya Pelayanan Lainnya 960,000
7.1. Biaya Pelayanan lainnya -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 960,000
a. Rapat 6 paket 160,000 960,000
7.3. Biaya Sewa Kendaraan -

8 Biaya Investasi 16,172,200

8.1 Tanah -
8.2 Peralatan dan Mesin 16,172,200
a. BP Set - -
b. Perlengkapan BP (Meja,Kursi,meja
-
instrumen)
c. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Paket 6,430,200 6,430,200
d. Perlengkapan Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Paket 9,742,000 9,742,000
e. AC -
f. Printer -
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior Pendaftaran dan
-
Ruang Tunggu
b. Penataan Interior Ruang Periksa -
8.4 Kendaraan -
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor -
33,027,750
 BP.GIGI

v
v

v
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target UGD
Input SDM

Output
Outcome a. Waktu tanggap Pelayanan 5‘
b. Kematian pasien < 24 jam 0%

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
JUMLAH
(Satuan X Harga)
No. KOMPONEN BIAYA ANGGARAN
Harga (RP)
Jml Satuan
Satuan
1 Biaya Pegawai -
1.1. Honorarium Pelayanan -
1.2. Lembur -
-
2 Biaya Bahan -
2.1. Biaya Obat -
2.2. Biaya Alkes -
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium -
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi -
2.5. Biaya bahan makan pasien -
2.6. Biaya bahan bakar dapur -

3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non
medis -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya
karyawan -
3.4. Biaya jasa insentif -
3.5. Biaya jasa pembinaan -

4 Biaya Pemeliharaan -
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat
medik -

5 Biaya Barang dan Jasa 500,000

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien -
5.2. Biaya cetakan rekam medis -
5.3. Biaya makanan dan minuman
penyuluhan -
5.4 Biaya ATK 1 paket 500,000 500,000

6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya 960,000

7.1. Biaya Pelayanan lainnya -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 6 x 160,000 960,000 v

8 Biaya Investasi -
8.1 Tanah -
8.2 Peralatan dan Mesin -
a. UGD Set - v
b. nebulezer - v
 c. Perlengkapan UGD
(Meja,Kursi,meja instrumen) -
1. Meja Tulis -
2. AC
3. Kursi tunggu Pasien - v
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior UGD -
8.4 Kendaraan -
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor 1 Paket 4,110,000 4,110,000
5,570,000
Gordeng 3,360,000
Jam dinding 250,000
Displenser 500,000
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit KIA Persalinan PONED
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target KIA
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan K4 90%
Output 2. Cakupan Linakes 80%
Outcome a. Pendaftaran 5‘
b. Pemeriksaan Ante natal Care (ANC) 10 ‘
c. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) 15 ‘
d. Pemeriksaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 10 ‘
e. Pelayanan Imunisasi 10 ‘
f. Pelayanan KB Suntik 10 ‘
g. Pemasangan KB Implant 15 ‘
h. Pencabutan KB Implant 30 ‘
i. Pemasangan KB IUD 30 ‘
j. Pencabutan KB IUD 15 ‘
k. Pemeriksaan USG 10 ‘
l. Waktu tanggap Pelayanan 5‘
m. Penanganan rujukan 100%

RINCIAN BIAYA JUMLAH

ANGGARAN
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) (RP)
Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai -
1.1. Honorarium Pelayanan -
1.2. Lembur -
a. Idul fitri -
b. Natal dan Tahun Baru -
2 Biaya Bahan 6,320,000
2.1. Biaya Obat -
2.2. Biaya Alkes 1 Paket 5,320,000 5,320,000
2.3. Biaya bahan 1 Paket 1,000,000 1,000,000 v
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi -
2.5. Biaya bahan makan pasien -
2.6. Biaya bahan bakar dapur -

3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan -
3.4. Biaya jasa insentif -
3.5. Biaya jasa pembinaan -
-
4 Biaya Pemeliharaan -
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik -
4.1. Biaya Pelaburan -

5 Biaya Barang dan Jasa 6,000,000

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien -
5.2. Biaya cetakan rekam medis -
5.4 Biaya ATK 12 paket 500,000 6,000,000 v 1 x 1 bln x Rp.500.000

6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya 1,920,000

7.1. Biaya Pelayanan lainnya
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 12 Kali 160,000 1,920,000 v 1 x 1 bln x Rp.160.000
7.2. Biaya Makan Minum Piket Ramadhan -

8 Biaya Investasi 13,598,480

8.1 Tanah -
8.2 Peralatan dan Mesin 13,348,480
a. Obstetri&Ginekolog Set 1 Paket 4,680,000 4,680,000
b. Set Pemeriksaan Anak (MTBS) 1 Paket 2,000,000 2,000,000
c. Set Kontrasepsi dan Insersi AKDR -
d. Perlengkapan KIA dan Persalinan 1 Paket 6,668,480 6,668,480
g. Set Perawatan Pasca Persalinan -
h. Perlengkapan Perawatan Pasca Persalin -
i. Printer -
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior Ruang KIA/Persalinan -
8.4 Kendaraan -
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor 1 bh 250,000 250,000
27,838,480
1 x 1 bln x Rp.500.000 (Perubahan 12x Rp.250.000=Rp.3.000.000

1 x 1 bln x Rp.160.000
 Program : Peningkatan Pelayanan

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Inap

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target
Input SDM
a. Bed Occupancy Rate (BOR) 80%
Output b. Rata-rata hari rawat <4 hari
Outcome a. Penanganan Rujukan 100%
b. Visite Dokter per hari 1 kali
c. Kejadian pulang paksa <5%

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN JUMLAH
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) ANGGARAN (RP)
Sat Bln Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai
1.1. Honorarium Pelayanan
1.2. Lembur
a. Idul fitri
b. Natal
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi
2.5. Biaya bahan makan pasien
2.6. Biaya bahan bakar dapur

3 Biaya Jasa Pelayanan

3.1. Biaya jasa pelayanan medis
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non
medis
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya
karyawan
3.4. Biaya jasa insentif
3.5. Biaya jasa pembinaan

4 Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat
medik

5 Biaya Barang dan Jasa

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien
a. Selimut
b. Sprei
c. Bantal
d. Bel Ruangan
e. Alat Makan
f. Aqua

5.2. Biaya cetakan rekam medis Rawat Inap

5.4 Biaya ATK

6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya

7.1. Biaya Pelayanan lainnya
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan

7.2. Biaya Makan Minum Piket Ramadhan

8 Biaya Investasi
8.1 Tanah
8.2 Peralatan dan Mesin
a. Set Rawat Inap (Meja Pasien)
 b. Perlengkapan Rawat Inap
c. Lemari Es Portable
d. Lemari Es 1 Pintu
e. Kipas angin
8.3 Gedung dan Bangunan

a. Penataan Interior Rawat

Inap/Nurse Station

8.4 Kendaraan
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Kerja Penunjang
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Laboraturium
Input SDM

Output
Outcome a. Durasi waktu pemeriksaan spesimen laboratorium sederhana :
1) Golongan Darah 5 menit
2) Haematologi Rutin 15 menit
3) Haematologi Lengkap 60 menit
4) Kimia Darah 30 menit
5) Test Narkoba 30 menit
6) Immunologi 30 menit
7) Gula darah Sewaktu 5 menit
8) Spesimen sputum 45 menit
9) Urine Rutin 30 menit
10) PP test 5 menit
11) Feses Rutin 30 menit
b. Pemeriksaan EKG 15 menit
c. Pemeriksaan Radiologi 30 menit

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
JUMLAH
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) ANGGARAN (RP)
Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai -
1.1. Honorarium Pelayanan -
1.2. Lembur - -
- -
2 Biaya Bahan 41,968,112
2.1. Biaya Obat - -
2.2. Biaya Alkes 1 set 5,768,000 5,768,000 v
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium 33,800,112 v
a. Reagen Hematologi 1 set 7,915,600 7,915,600
b. Reagen Urin 20 box 185,000 3,700,000
c. Reagen kimia klinik 1 set 22,184,512 22,184,512
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi 2,400,000 v
a. Kertas USG - -
b. Kertas EKG 48 paket 50,000 2,400,000
c. Film Ro - -
d. Developer Ro - -
e. - -
2.5. Biaya bahan makan pasien - -
2.6. Biaya bahan bakar dapur - -

3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis - -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis - -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan - -
3.4. Biaya jasa insentif - -
3.5. Biaya jasa pembinaan - -
- -
4 Biaya Pemeliharaan 2,400,000
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik 24 paket 100,000 2,400,000 v 2 kl x 12 bln x Rp.100.000
- -
5 Biaya Barang dan Jasa 2,250,000
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien - -
5.2. Biaya cetakan rekam medis Hasil Lab 1 Paket 2,250,000 2,250,000 v
5.4 Biaya ATK -
6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya - -

7.1. Biaya Pelayanan lainnya - -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan - -
8 Biaya Investasi 38,600,000
8.1 Tanah - -
8.2 Peralatan dan Mesin 1 paket 38,600,000 v
a. Set Laboratorium 1 paket 32,800,000
Stop Wacth 2 bh 100,000 200,000
Alat Periksa Gula darah -
Mikropipet 3 bh 850,000 2,550,000
pothometer 1 bh 31,136,000 31,136,000
b. AC 1 1 paket 5,800,000
c. Lemari Es 1 pintu
d. Kursi Tunggu Pasien
e. jam dinding -
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior Laboratorium/Penunjang
8.4 Kendaraan - -
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor - v
a. Papan data -
85,218,112
x 12 bln x Rp.100.000
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan 15%
Output
2. Ratio penambalan dan pencabutan gigi 2:1

1. Pemberi pelayanan medis :

a) Dokter
80%
b) Dokter Gigi
80%
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
15’
3. Waktu Tunggu Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
20’
4. Lama waktu pelayanan kesehatan gigi dan mulut :
1) Perawatan
10 ‘
Outcome 2) Pencabutan
30 ‘
3) Scaling
60 ‘
4) Curatage
10 ‘
5) Pencabutan sulung
10 ‘
6) Penambalan permanen
30 ‘
7) Pengobatan oral
10 ‘

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
(Satuan X Harga) JUMLAH
No. KOMPONEN BIAYA
ANGGARAN (RP)
Satua
Sat Bln Jml Harga Satuan
n
1 Biaya Pegawai 15,200,000
1.1. Honorarium Pelayanan -
1.2. Lembur 15,200,000
a. Idul fitri 112 x 1 112 OJ 100,000 11,200,000
b. Natal dan tahun baru 20 x 1 20 OJ 100,000 2,000,000
c. Libur hari Besar 20 x 1 20 OJ 100,000 2,000,000
2 Biaya Bahan -
2.1. Biaya Obat x - -
2.2. Biaya Alkes (BHP) x - -
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium x - -
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi x - -
2.5. Biaya bahan makan pasien x - -
2.6. Biaya bahan bakar dapur x - -

3 Biaya Jasa Pelayanan 756,905,181

3.1. Biaya jasa pelayanan medis 1 x 1 1 Paket 612,634,663 612,634,663
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non
20 x 12 240 kali 300,000 72,000,000
medis

3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan 1 x 1 1 Paket 68,070,518 68,070,518

3.4. Biaya jasa insentif

3.5. Biaya jasa pembinaan x - -

3.6. Jasa Pelayanan Pemeriksaan haji 1 x 105 105 Paket 40,000 4,200,000 v
- -
4 Biaya Pemeliharaan 45,000,000
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat
-
medik
4.2 Biaya Pemeliharaan Gedung dan
1 x 1 1 Paket 45,000,000 45,000,000
Bangunan

5 Biaya Barang dan Jasa 120,000,000

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien -
5.2. Biaya cetakan rekam medis 50,400,000
a. Rekam Medis Rawat Jalan Umum 600 x 12 7,200 Paket 3,000 21,600,000
b. Rekam Medis Rawat Jalan Gigi 300 x 12 3,600 Paket 3,000 10,800,000
c. Biaya cetak karcis pembayaran 3000 x 12 36,000 500 18,000,000
5.3. Biaya Penggandaan 3 x 12 36 Paket 200,000 7,200,000 v

5.4. Biaya makanan dan minuman

150 x 12 1,800 Kali 30,000 54,000,000 v
penyuluhan

5.5. Biaya makanan dan minuman lembur /

12 x 12 144 Kali 30,000 4,320,000 v
P3K

5.6. Biaya Mamin Piket Ramadhan 8 x 7 56 Paket 30,000 1,680,000 v

5.7 Biaya ATK 1 x 12 12 Paket 200,000 2,400,000 v

6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya - 7,680,000

7.1. Biaya Pelayanan lainnya x - -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan x 7,680,000
a. Pusling 4 x 12 48 paket 160,000 7,680,000 v
b. Prolanis -
7.3. Biaya Sewa Kendaraan -

8 Biaya Investasi 2,000,000

8.1 Tanah x - -
8.2 Peralatan dan Mesin
a. BP Set -
b. Perlengkapan BP (Meja,Kursi,meja
-
instrumen)

b. Meja Receptionis - v

c. AC -
d. Wierles -
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior Pendaftaran dan
-
Ruang Tunggu
b. Penataan Interior Ruang Periksa -
8.4 Kendaraan -
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor 1 x 1 1 Paket 2,000,000 2,000,000
a. Papan data -
946,785,181
BP.Umum

Pagi 2 org x 14 hr x Rp.10.000 x 7 jam Siang 3 org x 14 hr x Rp.10.000 x 7 jam

Pagi 3 org x 1 hr x Rp.10.000 x 7 jam Siang 3 org x 1 hr x Rp.10.000 x 7 jam
Pagi 2 org x 2 hr x Rp.10.000 x 7 jam Siang 2 org x 2 hr x Rp.10.000 x 7 jam

Jaspel 45% 1,361,410,363

Jaspel 5%

45,000,000

Prolanis 150 org x 12 bln x Rp.30.000 = Rp.54.000.000 ( 150 org x 1 bln x Rp.30.000 =Rp.4.500.000 )

5 org x 7 hr x Rp.30.000

( Perubahan 1 paket x Rp.200.000= Rp 2.400.000

1x dlm 1 bln (Perubahan 1x dlm 1 bln x 160.000= Rp.1.920.000
Malam 2 org x 14 hr x Rp.10.000 x 10 jam
Malam 3 org x 1 hr x Rp.10.000 x 10 jam
Malam 2 org x 2 hr x Rp.10.000 x 10 jam
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Farmasi
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target
Input SDM

a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 90%

b. Ketersediaan obat sesuai Fornas 80%
c. Ketersediaan obat Generik 80%
Output d. Penggunaan obat Generik 80%
Outcome a. Tidak adanya obat hilang, rusak dan kadaluarsa 80%
b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 10’
c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 25’
d. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
e. Pelayanan Informasi Obat Kepada Pasien 10%
f. Rekonstitusi sirup kering 100%

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA JUMLAH ANGGARAN
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) (RP)
Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai 1,500,000
1.1. Honorarium Pelayanan - 1,500,000
a. Stok Opname 6 Paket 250,000 1,500,000
1.2. Lembur -
- -
2 Biaya Bahan 116,393,000
2.1. Biaya Obat - 96,233,000
a. Obat Generik 1 Paket 96,233,000 96,233,000
b. Obat Paten
c. Imunisasi -
2.2. Biaya Alkes - 20,160,000
a. Biaya BMHP -
Kantong Obat 120,000 bh 150 18,000,000
Kantong Kresek 12 Pak 50,000 600,000
Kertas Perkamen 12 Pak 60,000 720,000
Tisue 48 Pak 10,000 480,000
Sbun Cuci tangan 36 bh 10,000 360,000
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium - -
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi - -
2.5. Biaya bahan makan pasien - -
2.6. Biaya bahan bakar dapur - -

3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis - -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis - -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan - -
3.4. Biaya jasa insentif - -
3.5. Biaya jasa pembinaan - -
- -
4 Biaya Pemeliharaan -
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik - -
- -
5 Biaya Barang dan Jasa 5,400,000
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien - -
5.2. Biaya cetakan rekam medis - -
5.3. Biaya cetakan Resep 4,800 500 2,400,000
5.4. Biaya cetakan Kertas Racikan 24 50,000 1,200,000
5.5 Biaya ATK 12 paket 150,000 1,800,000
6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Pelayanan Lainnya - 1,200,000

7.1. Biaya Pelayanan lainnya - -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 12 Kali 100,000 1,200,000
8 Biaya Investasi 4,900,000
8.1 Tanah - -
8.2 Peralatan dan Mesin - -
a. Set Farmasi - -
b. Perlengkapan Farmasi
Lemari Obat 1 bh 2,700,000 2,700,000
Dispenser + Aqua 1 bh 200,000 200,000
Meja Tulis 1 bh 1,400,000 1,400,000
Lemari Exel 1 bh 600,000 600,000
8.3 Gedung dan Bangunan -
a. Penataan Interior Farmasi -
8.4 Kendaraan - -
8.5 Perlengkapan Kantor
129,393,000
 Farmasi

v
2 bln 1 kl x Rp.250.000

obat
v 331,912,317
66,382,463
265,529,854
v 331,912,317

116,393,000 (116,393,000) kantong obat

14400000
farmasi 8640000
ugd 2160000
r inap 3600000
14400000

v
v
v 12x150.000=1.800.000

v 1 x 12 bln x Rp.100.000
 Rawat Jalan KIA-
No JENIS BIAYA Rawat Inap Rawat jalan UGD Persalinan-
Gigi Poned
I. BIAYA OPERASIONAL

A BIAYA PELAYANAN 15,655,550 960,000 8,240,000

1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS
1.2. Tambahan Penghasilan Non PNS
1.3. Lembur - -
1.4. Honorarium Pelayanan - - -
1.6. Honor Barjas dan PPK
1.7. Santunan Pegawai

2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat - - -
2.2. Biaya Alkes - 14,695,550 - 5,320,000
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium - - 1,000,000
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi - - -
2.5. Biaya bahan makan pasien - - -
2.6. Biaya bahan Bakar Dapur - - -

3 Biaya Jasa Pelayanan

3.1. Biaya jasa pelayanan medis -
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis -
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan
3.4. Biaya jasa insentif -
3.5. Biaya jasa pembinaan
3.6. Biaya jasa Pelayanan Haji
4 Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik - - -
…………………………….
5 Biaya Barang dan Jasa
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien - - -
5.2. Biaya cetakan rekam medis - -
5.3. Biaya Makanan dan Minuman penyuluhan -
5.3. Biaya cetakan Resep
5.4. Biaya cetakan Kertas Racikan

6 Biaya Depresiasi
……………………………
7 Biaya Pelayanan Lainnya
7.1. Biaya Pelayanan lainnya - - -
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Layanan 960,000 960,000 1,920,000

B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI 1,200,000 500,000 6,000,000

1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS
1.2. Tambahan Penghasilan PNS
 Rawat Jalan KIA-
No JENIS BIAYA Rawat Inap Rawat jalan UGD Persalinan-
Gigi Poned
1.3 Uang Lembur

2 Biaya Administrasi Kantor

2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman
2.2. Biaya ATK 300,000 500,000 6,000,000
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan 900,000
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor
2.6. Biaya makanan dan minuman Penyuluhan
2.7 Biaya makan dan minum lembur / P3K
2.8. Biaya makanan dan minuman Piket Ramadhan -

3 Biaya pemeliharaan
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan -
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi
3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya
……………………………..
4 Biaya Barang dan Jasa
4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan
4.3. Biaya bahan bakar
4.4. Biaya gas dapur
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya
4.6. Biaya langganan listrik, air, telp., faks & Internet
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI
4.8. Biaya Langganan Media
4.9. Biaya Jasa Kebersihan
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik
4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka
4.12. Biaya sewa
4.13. Biaya representasi / Perjalanan dinas
4.14. Biaya Pelatihan
a. Biaya Capacity Building
4.15 Biaya Narasumber Pemateri
a. Honor Narasumber Prolanis
b. Honor Senam Prolanis
c. Honor Senam Karyawan
d. Honor Narasumber Komunikasi
5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
……………………..
6 Biaya Depresiasi
……………………..
 Rawat Jalan KIA-
No JENIS BIAYA Rawat Inap Rawat jalan UGD Persalinan-
Gigi Poned
7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya
7.1. Biaya premi asuransi
7.2. Biaya perijinan, legalisasi, dan Akreditasi
7.3. Biaya keamanan dan ketertiban
7.4. Biaya jasa sewa Kendaraan, gedung dan kursi -
……………………………………………………….
II. BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
1.2. Biaya bunga deposito

2 Biaya administrasi bank

2.1. Biaya administrasi bank

3 Kerugian penjualan aset tetap

3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap

4 Kerugian penurunan nilai

4.1. Biaya kerugian penurunan nilai

5 Biaya non operasional lainnya

5.1. Biaya non operasional lainnya

TOTAL
III. BIAYA INVESTASI 16,172,200 4,110,000 13,598,480
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
a. BP Set -
b. Perlengkapan BP (Meja,Kursi,meja instrumen)
c. Set Kesehatan Gigi dan Mulut - 16,172,200
d. Perlengkapan Kesehatan Gigi dan Mulut -
a. UGD Set
b. Perlengkapan UGD (Meja,Kursi,meja instrumen) -
a. Obstetri&Ginekolog Set 4,680,000
b. Set Pemeriksaan Anak (MTBS) 2,000,000
c. Set Kontrasepsi dan Insersi AKDR -
d. Perlengkapan KIA dan Persalinan 6,668,480
g. Set Perawatan Pasca Persalinan -
h. Perlengkapan Perawatan Pasca Persalinan -
a. Set Rawat Inap
b. Perlengkapan Rawat Inap
a. Set Laboratorium
b. Perlengkapan Laboratorium/Penunjang
a. Set Farmasi
b. Perlengkapan Farmasi
Perlengkapan Kantor
 Rawat Jalan KIA-
No JENIS BIAYA Rawat Inap Rawat jalan UGD Persalinan-
Gigi Poned
a. AC -
b. Printer - -
c. Lemari Es Portable
d. Lemari Es 1 Pintu
e. Stabailizer
f. Pinger Print

g. Printer brother
h. epson L300
i. Laptop 13 "
j. Jam Dinding
k. Kursi Tunggu Pasien
l. PC All In One
m.TV 42"
n.Gordeng
o.Kursi Rapat
p.Partisi Ruangan
q.Camera SLR
r.Genset
s. Wierles
t. Kursi Tamu
u. Karpet
p. Lemari Exel
w.Lemari Obat
x. Dispenser + Aqua
y. Meja Tulis

3 Gedung dan Bangunan

a. Penataan Interior -
b. Penataan Interior Ruang Periksa -
a. Penataan Interior UGD -
a. Penataan Interior Ruang KIA/Persalinan -
a. Penataan Interior Rawat Inap/Nurse Station
a. Penataan Interior Laboratorium/Penunjang
a. Penataan Interior Farmasi

4 Kendaraan
5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor 4,110,000 250,000

- 33,027,750 5,570,000 27,838,480

- - -
 JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
Rawat Jalan Laboratorium Farmasi Kesekretariatan Belanja
Belanja Pegawai
Barang & Jasa

884,185,181 46,618,112 122,693,000 17,520,000

15,200,000 - - 7,360,000 22,560,000

- - 1,500,000 1,500,000
6,950,000 6,950,000
3,210,000 3,210,000

- - 96,233,000 96,233,000
- 5,768,000 20,160,000 40,623,550
- 33,800,112 - 34,800,112
- 2,400,000 - 2,400,000
- - -
- - -

612,634,663 612,634,663
72,000,000 72,000,000
68,070,518 68,070,518
-
-
4,200,000 4,200,000
-
- 2,400,000 2,400,000
-
-
- - - -
50,400,000 2,250,000 - 52,650,000
54,000,000 54,000,000
2,400,000 2,400,000
1,200,000 1,200,000

- - - -
7,680,000 - 1,200,000 12,720,000

60,600,000 - 1,800,000 242,116,264 -

-
-
 JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
Rawat Jalan Laboratorium Farmasi Kesekretariatan Belanja
Belanja Pegawai
Barang & Jasa

2,160,000 2,160,000
2,400,000 - 1,800,000 19,034,400 29,534,400
7,200,000 15,700,000 23,800,000
12,900,000 12,900,000
6,000,000 6,000,000
5,000,000 5,000,000
4,320,000 4,320,000
1,680,000 1,680,000

6,000,000 6,000,000
45,000,000 55,000,000 100,000,000
6,820,000 6,820,000
- -
4,500,000 4,500,000
-

1,200,000 1,200,000
18,511,864 18,511,864
4,950,000 4,950,000
2,400,000 2,400,000
- -
21,600,000 21,600,000
- -
- -
7,200,000 7,200,000
6,000,000 6,000,000
- -
- -
24,440,000 24,440,000
7,500,000 7,500,000

6,000,000 6,000,000

1,200,000 1,200,000

5,000,000 5,000,000
-
3,000,000 3,000,000
- -
-
-
-
 JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
Rawat Jalan Laboratorium Farmasi Kesekretariatan Belanja
Belanja Pegawai
Barang & Jasa

-
-
-
- -
-
5,000,000 5,000,000
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2,000,000 32,800,000 4,900,000 191,180,000

-
-
32,800,000

-
 JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
Rawat Jalan Laboratorium Farmasi Kesekretariatan Belanja
Belanja Pegawai
Barang & Jasa
11,600,000

9,000,000
-
-

3,000,000

5,960,000
20,400,000

-
37,500,000
7,100,000
8,000,000
55,000,000
7,200,000
7,575,000
5,000,000
2,500,000
5,000,000
2,900,000
600,000 2,400,000
2,700,000
200,000
1,400,000

-
-
-
-
- -
- -
- -

2,000,000 - - 1,045,000

946,785,181 79,418,112 129,393,000 455,816,264 34,220,000 1,373,048,107

(5,800,000) - - 1,373,048,107
28,400,000 1,038,843,500
1,315,185,000 5,820,000 334,204,607
946,785,181 1,677,848,787 1,356,918,500
(362,663,787)
JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
TOTAL BIAYA
Belanja Modal

1,090,551,843
-
-
-
22,560,000
1,500,000
6,950,000
3,210,000
-
-
96,233,000
40,623,550
34,800,112
2,400,000
-
-
-
-
612,634,663
72,000,000
68,070,518
-
-
4,200,000
-
2,400,000
-
-
-
52,650,000
54,000,000
2,400,000
1,200,000
-
-
-
-
-
12,720,000

311,716,264
-
-
-
JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
TOTAL BIAYA
Belanja Modal

-
-
-
2,160,000
29,534,400
23,800,000
12,900,000
6,000,000
5,000,000
4,320,000
1,680,000
-
-
6,000,000
100,000,000
6,820,000
-
4,500,000
-
-
1,200,000
18,511,864
4,950,000
2,400,000
-
21,600,000
-
-
7,200,000
6,000,000
-
-
24,440,000
7,500,000

6,000,000
1,200,000

5,000,000
-
3,000,000
-
-
-
-
JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
TOTAL BIAYA
Belanja Modal

-
-
-
-
-
-
5,000,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
260,400,680
-

- -
- -
- -
16,172,200 16,172,200
-
- -
- -
4,680,000 4,680,000
2,000,000 2,000,000
- -
6,668,480 6,668,480
- -
- -
- -
- -
32,800,000 32,800,000
- -
- -
- -
JENIS ANGGARAN TAHUN 2014
TOTAL BIAYA
Belanja Modal

11,600,000 11,600,000
9,000,000 9,000,000
- -
- -
- -
3,000,000 3,000,000
- -
5,960,000 5,960,000
20,400,000 20,400,000
- -
- -
37,500,000 37,500,000
7,100,000 7,100,000
8,000,000 8,000,000
55,000,000 55,000,000
7,200,000 7,200,000
7,575,000 7,575,000
5,000,000 5,000,000
2,500,000 2,500,000
5,000,000 5,000,000
2,900,000 2,900,000
3,000,000 3,000,000
2,700,000 2,700,000
200,000 200,000
1,400,000 1,400,000
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3,045,000 3,045,000

260,400,680 1,667,668,787

289,675,000 1,356,918,500
(29,274,320) 310,750,287
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Input SDM

a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan

b. Ketersediaan obat sesuai Fornas
c. Ketersediaan obat Generik
Output d. Penggunaan obat Generik
Outcome a. Tidak adanya obat hilang, rusak dan kadaluarsa
b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
d. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
e. Pelayanan Informasi Obat Kepada Pasien
f. Rekonstitusi sirup kering

ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga)
Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS 0
1.2. Tambahan Penghasilan PNS 0
1.3. Uang Lembur Karyawan
a. Implementasi BLUD 416 OJ 10,000
b. Persiapan Akreditasi 320 OJ 10,000
1.4. Honor Barjas dan PPK
a. PPK 10 Paket 250,000
b. Pejabat pengadaan barjas 10 Paket 200,000
c. PPHP 10 Paket 200,000
d. Bendahara Pengeluaran Pembantu OK 500,000
e. Pengelola Barang 3 OK 150,000
1.5 Santunan Pegawai 1 tahun 3,210,000

2 Biaya Administrasi Kantor

2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman
a. Materai 3000 240 buah 3,000
b. Matera 6000 240 buah 6,000
2.2. Biaya ATK 1 paket 19,034,400
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan
a. Biaya penggandaan Prolanis 12 paket 200,000
b. Biaya Penggandaan Laporan 1 paket 1,300,000
c Biaya Cetak karcis retribusi 12 paket 1,000,000
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut
a. Seragam olahraga Prolanis 60 buah 100,000
b. Pakaian kerja Karyawan 46 buah 150,000
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor 6 Paket 1,000,000
2.6. Biaya makanan dan minuman tamu 1 Paket 5,000,000
3 Biaya pemeliharaan
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan 1 Paket 6,000,000
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan 1 Paket 55,000,000
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi (Service
Bodi)
a. Perpanjanggan STNK 1 paket 800,000
b. Tune UP+ oli 4 kali 500,000
c. Ban Dalam 4 buah 150,000
d. Onderdil 1 paket 3,000,000
e. Steam 12 paket 35,000
3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya 1 paket 4,500,000

4 Biaya Barang dan Jasa

4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi 1 Paket 1,200,000
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan 1 Paket 18,511,864
4.3. Biaya bahan bakar 1 paket 4,950,000
4.4. Biaya gas dapur 12 Tabung 200,000
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya paket 3,000,000
4.6. Biaya langganan listrik,air,telp,faks&Internet,E.Pkm 12 Paket 1,800,000
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI Paket
4.8. Biaya Langganan Media Paket
4.9. Biaya Jasa Kebersihan 12 paket 600,000
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik 1 Paket 6,000,000
 4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka 0
4.12. Biaya sewa 0
4.13. Biaya representasi / Perjalanan dinas
a. Perjalanan Dinas Manajemen BLUD 1 paket 10,000,000
b. Rapat 1 Paket 7,440,000
c. Perjalanan Dinas Pelatihan 1 Paket 7,000,000
4.14. Biaya pelatihan 1 Paket 13,000,000
a. USG Paket 4,000,000
b. EKG Paket 4,000,000
c. APN Paket 3,500,000
d. GELS Paket 4,000,000
e. BTCLS kegawatdaruratan Gigi Paket 3,500,000
f. Akuntansi Paket 4,000,000
g. BLUD Paket 4,000,000
h. Manajemen Puskesmas Paket 4,000,000
i. Barang Jasa Paket 5,500,000
j. Capacity Building Paket 28,000,000
4.15 Biaya Narasumber Pemateri
a. Honor Narasumber Prolanis 24 OJ 250,000
b. Honor Senam Prolanis 12 Paket 100,000
c. Honor Senam Karyawan Paket
d. Honor Narasumber Komunikasi 20 Paket 250,000
5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi 1 Paket 3,000,000
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
……………………..
6 Biaya Depresiasi

7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

7.1. Biaya premi asuransi 0
7.2. Biaya perijinan, legalisasi, dan Akreditasi 0
7.3. Biaya keamanan dan ketertiban 0
7.4. Biaya jasa sewa Gedung dan Kursi Paket 1,200,000

II. BIAYA NON OPERASIONAL

1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank 0
1.2. Biaya bunga deposito 0
2 Biaya administrasi bank 0
2.1. Biaya administrasi bank 0
2.2. Biaya …………………….. 0

3 Kerugian penjualan aset tetap 0

3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap 0
3.2. ………………………………………… 0

4 Kerugian penurunan nilai 0

4.1. Biaya kerugian penurunan nilai 0
4.2 ………………………………….. 0

5 Biaya non operasional lainnya 0

5.1. Biaya non operasional lainnya 0
5.2. …………………………………… 0

TOTAL 0
III. BIAYA INVESTASI 0
1 Tanah 0
2 Peralatan dan Mesin
a. Pinger Print 1 Paket 3,000,000
b. PC all in one 5 bh 7,500,000
c. Printer 2 bh 4,500,000
d. epson L300 2 bh 2,980,000
e. Laptop 13 " 3 Buah 6,800,000
g. TV LED 42" 1 Buah 7,100,000
h. Camera SLR 1 Buah 7,575,000
i.Partisi Ruangan 90 meter 80,000
j.Genset 1 buah 5,000,000
k.Kursi rapat 100 buah 550,000
l. Gordeng 1 Paket 8,000,000
m. Wierles 1 Paket 2,500,000
 m. AC 2 bh 5,800,000
b. Kursi Tamu 1 Paket 5,000,000
c. Karpet 1 Paket 2,900,000
c. Lemari Exel 2 bh 1,200,000
3 Gedung dan Bangunan
a. Penataan Interior Pendaftaran dan Ruang Tunggu 0
b. Penataan Interior Ruang Periksa 0
a. Penataan Interior UGD 0
a. Penataan Interior Ruang KIA/Persalinan 0
a. Penataan Interior Rawat Inap/Nurse Station 0
a. Penataan Interior Laboratorium/Penunjang 0
a. Penataan Interior Farmasi 0
4 Kendaraan 0
5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor 1 paket 30,963,800
a. Mading 1 Paket 1,045,000
Target
Kesekertariatan

90%
80%
80%
80%
80%
10’
25’
100%
10%
100%

JUMLAH
ANGGARAN (RP)

17,520,000
-
-
7,360,000 v
4,160,000 8 org x 13 kl x 4 jam x Rp.10.000
3,200,000 8 org x 10 kl x 4 jam x Rp.10.000
6,950,000 v
2,500,000
2,000,000
2,000,000
-
450,000
3,210,000 v

60,794,400
2,160,000 v
720,000
1,440,000
19,034,400 v
15,700,000 v
2,400,000 1kl x 12 bln x Rp.200.000 Prolanis Rp. 100.000 untuk penggandaan laporan kantor
1,300,000
12,000,000
12,900,000 v
6,000,000
6,900,000 vv
6,000,000 v pertemuan BLUD dan Akreditasi
5,000,000 v
72,320,000
6,000,000 v
55,000,000 v 10 jt untuk biaya pemeliharaan yg lain nya

6,820,000 v
800,000
2,000,000
600,000
3,000,000
420,000
-
4,500,000 v

109,001,864
1,200,000 v Pengolahan Limbah 5 kg x 12 bln x Rp.20.000 -
18,511,864 v
4,950,000 vv 12 bln x Rp.412.500
2,400,000 v
-
21,600,000 vv listrik,air,Internet dan E-Puskesmas (perubahan 12x1600.000=19.200.000
- vv Aplikasi E-Puskesmas (perubahan 11.500.000
- vv
7,200,000 v
6,000,000 v ) perubahan 1 paket 6.000.000
 -
-
24,440,000 v
10,000,000 vv (disesuaikan Perdin
7,440,000 vv
7,000,000 vv
7,500,000 vv

-
-
-
- v
- Akutansi,EKG,BTCLS,APN,Anjab ABK
-
- v
- v
-
12,200,000 v
6,000,000 vv 1 bln 1 kali x Rp.250.000 x 2 jam = Rp.500.000
1,200,000 vv
- vv
5,000,000 vv
3,000,000 v
3,000,000
-

-
-
-
-
- pertemuan lokmin 4
promkes 2
5,000,000 haji 2
kia 2
- imunisasi 2
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
191,180,000 v
-
190,135,000 v
3,000,000
37,500,000 (untuk BP dan Pendaftaran
9,000,000 v ( untuk diperubahan wairles,1 Set Audio,Timbangan Bayi,AC )
5,960,000 v
20,400,000 (BP,KIA,Keuangan
7,100,000
7,575,000
7,200,000
5,000,000
55,000,000
8,000,000
2,500,000
 11,600,000
5,000,000
2,900,000 v
2,400,000 MTBS, BPP Pengeluaran

-
-
-
- -
-
-
-

-
-
1,045,000 v
455,816,264
455,816,264

455,816,264 449,771,264
6,045,000
ndaan laporan kantor
 BIAYA OPERASIONAL
BIAYA NON
BIAYA
No UNIT KERJA/PELAYANAN Biaya Biaya Umum & OPERASIO INVESTASI JUMLAH
Pelayanan Admin NAL
1 UNIT PELAYANAN 878,235,250
a. Instalasi Gawat Darurat 960,000 500,000 - 4,110,000 5,570,000 v
b. Instalasi Rawat Jalan Gigi 15,655,550 1,200,000 16,172,200 33,027,750 v
c. Instalasi Rawat Jalan 557,267,400 28,170,000 - 12,500,000 597,937,400 v
d. Instalasi Rawat Inap -
e. Instalasi Poned 8,248,400 6,000,000 - 13,598,480 14,248,400 v
f. Instalasi Penunjang Diagnostik 64,658,700 600,000 - 32,800,000 98,058,700 v
g. Instalasi Farmasi 119,093,000 5,400,000 - 4,900,000 129,393,000 v

2 UNIT PENDUKUNG PELAYANAN

a Unit Kerja Akuntansi

b Unit Kerja Keuangan/Anggaran
c Unit Kerja Sekretariat 17,520,000 242,116,264 5,000,000 191,180,000 455,816,264 v
d Unit Kerja Diklat
e Unit Kerja Pelayanan
f Unit Kerja Penunjang
g Unit Kerja Kepegawaian
h Unit Kerja Keperawatan
TOTAL BIAYA 783,403,050 283,986,264 5,000,000 261,662,200 1,334,051,514
1,356,918,500
 KOMPONEN BIAYA JUMLAH ANGGARAN (RP)

I. Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan 767,744,062
1. Biaya Pegawai 28,400,000 v
2. Biaya Bahan 174,056,662 v
3. Biaya Jasa Pelayanan 545,967,400 v
4. Biaya Pemeliharaan 2,400,000 v
5. Biaya Barang dan Jasa 4,200,000 v
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi -
7. Biaya Pelayanan Lainnya 12,720,000 v
B. Biaya Umum dan Administrasi 279,286,264
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Administrasi Kantor 97,964,400 v
3. Biaya Pemeliharaan 72,320,000 v
4. Biaya Barang dan Jasa 106,001,864 v
5. Biaya Promosi 3,000,000 v
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi
7. Biaya Umum dan Adm. lainnya -
JUMLAH (I) 1,047,030,326
II. Biaya Non Operasional 5,000,000
1. Biaya Bunga
2. Biaya Administrasi Bank
3. Biaya pelepasan aset tetap
4. Kerugian penurunan nilai Kurs
5. Biaya Non Operasional lainnya

JUMLAH (II) 5,000,000

III. Biaya Investasi

1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin 287,630,000 vv
3. Gedung dan Bangunan -
4. Kendaraan
5. Perlengkapan dan peralatan kantor 3,045,000 vv

JUMLAH (III) 290,675,000

Jumlah Biaya (I+II+III) 1,342,705,326

 Perkiraan
Prognosa Thn. Proyeksi Thn
No Uraian Maju Th. Selisih
2016 2016
2017
1 2 3 4 5 6=(4-3)/3
Pendapatan
1
Jasa Layanan
a. Rawat Jalan 156,928,000 156,928,000
b. PONED 0 0
c. Rawat Inap 0 0
d. UGD 13,635,000 13,635,000
e. Penunjang
57,536,000 57,536,000
Diagnostik
f. Sekretariat 0 0
g. Farmasi 0 0
2 Hibah
a. ..............
b. .............

3 Hasil Kerjasama

a. ..............
b. .............
Pendapatan dari
4 1,087,086,000 1,087,086,000
APBD
a. Operasional
b. Investasi
c. ...............
Pendapatan dari
5
APBN
a. Operasional
b. Investasi
c. ...............
Lain-lain
6 Pendapatan
yang sah
a. Keuntungan
penjualan aset
b. Hasil
pemanfaatan
kekayaan

c. Jasa giro/
bunga
d. Deviden
e. ..............
Jumlah 1,315,185,000 1,315,185,000
 SUMBER DANA T
No. ALOKASI BIAYA
PELAYANAN APBD APBN
I. BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan
Non PNS
1.2. Tambahan
-
Penghasilan Non PNS
1.3. Lembur 43,930,000
1.4. Honorarium
3,000,000
Pelayanan
1.6. Honor Barjas dan PPK 20,800,000
1.7. Santunan Pegawai 3,120,000

2 Biaya Bahan -
2.1. Biaya Obat - 96,233,000
2.2. Biaya Alkes 19,140,000
2.3. Biaya bahan dan
33,900,000
alat laboratorium
2.4. Biaya bahan dan
alat radiologi
2.5. Biaya bahan makan
157,500,000
pasien
2.6. Biaya bahan bakar
4,320,000
dapur
3 Biaya Jasa Pelayanan
3.1. Biaya jasa
848,368,800
pelayanan medis
3.2. Biaya jasa
palayanan 75,600,000
paramedis/non medis

3.3. Biaya jasa

pelayanan hari raya 68,070,518
karyawan
3.4. Biaya jasa insentif 150,988,267
3.5. Biaya jasa
-
pembinaan
3.6. Biaya jasa
6,000,000
pelayanan haji
4 Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya
pemeliharaan 10,000,000
/Kebersihan
…………………………….
5 Biaya Barang dan Jasa

5.1. Biaya perlengkapan

19,544,107
ruang pasien

5.2. Biaya cetakan rekam

28,360,000
medis
5.3 Biaya makan minum
26,400,000
penyuluhan

5.3. Biaya cetakan resep 2,400,000

6 Biaya Depresiasi
……………………………
Biaya Pelayanan
7
Lainnya
7.1. Biaya Pelayanan
lainnya
7.2. Biaya perjalanan
9,600,000
dinas

……………………………

BIAYA UMUM DAN

B
ADMINISTRASI
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan
PNS
1.2. Tambahan
Penghasilan PNS
1.3.
………………………………
…….

……………………………...
…………
2 Biaya Adm. Kantor
2.1. Biaya Benda pos
1,728,000
dan pengiriman
2.2. Biaya ATK 32,645,500
2.3. Biaya cetakan dan
14,400,000
penggandaan

2.4. Biaya pakaian dinas,

pakaian kerja dan 7,840,000
atribut
2.5. Biaya makanan dan
3,800,000
minuman kantor
 2.6. Biaya makanan dan
3,800,000
minuman tamu

2.7.Biaya Piket Ramdhan 4,800,000

 2.8. Biaya Pelatihan 35,500,000

3 Biaya pemeliharaan

3.1. Biaya pemeliharaan

6,000,000
instalasi dan jaringan

3.2. Biaya pemeliharaan

18,000,000
gedung dan bangunan

3.3. Biaya pemel. alat

transportasi & 7,970,000
komunikasi

3.4. Biaya pemeliharaan

Teknologi Informasi

3.5. Biaya pemel. sarana

4,000,000
& prasarana fisik lainnya

……………………………..

4 Biaya Barang dan Jasa

4.1. Biaya bahan, alat

dan pemeriksaan
sanitasi

4.2. Biaya bahan

pembersih dan alat 4,500,000
kebersihan
4.3. Biaya bahan baker 2,500,000
4.4. Biaya gas dapur 7,200,000
4.5. Biaya Jasa
konsultan dan fihak 36,000,000
ketiga lainnya

4.6. Biaya langganan

listrik, air, telp., faks & 25,200,000
Internet

4.7. Biaya
Pengembangan SIM dan 750,000
TI
4.8. Biaya Langganan
-
Media
4.9. Biaya Jasa
36,000,000
Kebersihan
 4.10. Biaya persediaan
1,000,000
alat listrik dan elektronik

4.11. Biaya Peralatan

dan bahan pustaka
4.12. Biaya sewa

4.13. Biaya representasi/

21,960,000
perjalanan dinas

4.14 Honor Narasumber

14,400,000
penyuluhan prolanis

4.15. Capacity Building 28,000,000

5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran
3,000,000
dan publikasi
5.2. Biaya Komunikasi
cepat dan mediamasa
……………………..
6 Biaya Depresiasi
……………………..
……………………..
Biaya Umum dan
7
Administrasi Lainnya
7.1. Biaya premi
asuransi
7.2. Biaya perijinan dan
legalisasi
7.3. Biaya keamanan
dan ketertiban
7.4. Biaya jasa sewa
kendaraan, gedung dan 11,200,000
kursi

………………………………
……………………….

BIAYA NON
II.
OPERASIONAL
1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
1.2. Biaya bunga
deposito

1.3.
………………………………
………………..
 ………………………………
……………………..
Biaya administrasi
2
bank
1.1. Biaya administrasi
bank
1.2. Biaya
……………………..
………………………………
………………………
Kerugian pelepasan
3
aset tetap
1.1. Biaya kerugian
pelepasan aset tetap
1.2.
………………………………
…………
………………………………
………………………
Kerugian penurunan
4
nilai
1.1. Biaya kerigian
penurunan nilai
1.2
………………………………
…..
………………………………
………………………
Biaya non operasional
5
lainnya
1.1. Biaya non
operasional lainnya
1.2.
………………………………
……
………………………………
………………………
II. BIAYA INVESTASI
1 Tanah -
2 Peralatan dan mesin 419,071,776
3 Gedung dan bangunan 70,000,000
4 Kendaraan
Peralatan dan
5 55,743,900
perlengkapan kantor
 TOTAL BIAYA 426,048,267 2,007,765,083 70,470,518
228,099,000 1,087,086,000
197,949,267 920,679,083
SUMBER DANA TAHUN 2015
HIBAH KERJASAMA LAIN-LAIN JUMLAH

43,930,000

3,000,000

20,800,000
3,120,000
-
-
96,233,000
19,140,000

33,900,000

157,500,000

4,320,000

848,368,800

75,600,000

68,070,518

150,988,267

6,000,000

10,000,000

-
 -

19,544,107

28,360,000

26,400,000

2,400,000

-
-

9,600,000

1,728,000

32,645,500

14,400,000

7,840,000

3,800,000
 3,800,000

4,800,000

35,500,000
-

6,000,000

18,000,000

7,970,000

4,000,000

4,500,000

2,500,000
7,200,000

36,000,000

25,200,000

750,000

36,000,000
 1,000,000

21,960,000

14,400,000

28,000,000
-

3,000,000

-
-
-
-

11,200,000

-
-

-
 -

-
-
419,071,776
70,000,000
-

55,743,900

- - - 2,504,283,868
2,504,283,868
 JENIS ANGGARAN TAHUN 2016
No JENIS BIAYA Belanja TOTAL BIAYA
Belanja Pegawai Belanja Modal
Barang & Jasa
I. BIAYA OPERASIONAL

A BIAYA PELAYANAN 1,123,140,850

1 Biaya Pegawai 28,400,000

1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS -

1.2. Tambahan Penghasilan Non

-
PNS
1.3. Lembur 16,740,000 16,740,000
1.4. Honorarium Pelayanan 1,500,000 1,500,000
1.6. Honor Barjas dan PPK 6,950,000 6,950,000
1.7. Santunan Pegawai 3,210,000 3,210,000
-
2 Biaya Bahan 190,019,836
2.1. Biaya Obat 106,552,736 106,552,736
2.2. Biaya Alkes 55,018,700 55,018,700
2.3. Biaya bahan dan alat
26,048,400 26,048,400
laboratorium

2.4. Biaya bahan dan alat

2,400,000 2,400,000
radiologi

2.5. Biaya bahan makan pasien - -

2.6. Biaya bahan Bakar Dapur - -

-
3 Biaya Jasa Pelayanan -

3.1. Biaya jasa pelayanan medis 488,490,660 488,490,660

3.2. Biaya jasa palayanan

- -
paramedis/non medis

3.3. Biaya jasa pelayanan hari

68,070,518 68,070,518
raya karyawan
3.4. Biaya jasa insentif - -
3.5. Biaya jasa pembinaan - -

3.6. Biaya jasa Pelayanan Haji 3,200,000 3,200,000

4 Biaya Pemeliharaan - -
4.1. Biaya pemeliharaan dan
2,400,000 2,400,000
kalibrasi alat medik
……………………………. - -
5 Biaya Barang dan Jasa - -
5.1. Biaya perlengkapan ruang
- -
pasien

5.2. Biaya cetakan rekam medis 52,650,000 52,650,000

5.3. Biaya Makanan dan

54,000,000 54,000,000
Minuman penyuluhan
5.3. Biaya cetakan Resep 2,400,000 2,400,000
 5.4. Biaya cetakan Kertas
1,200,000 1,200,000
Racikan
-
6 Biaya Depresiasi -
…………………………… -
7 Biaya Pelayanan Lainnya -

7.1. Biaya Pelayanan lainnya - -

7.2. Biaya Perjalanan Dinas

13,890,000 13,890,000
Layanan

BIAYA UMUM DAN

B - Err:509
ADMINISTRASI
1 Biaya Pegawai -

1.1. Gaji dan Tunjangan PNS -

1.2. Tambahan Penghasilan PNS -

1.3 Uang Lembur -

-
2 Biaya Administrasi Kantor -
2.1. Biaya Benda pos dan
2,160,000 2,160,000
pengiriman
2.2. Biaya ATK 30,434,400 30,434,400
2.3. Biaya cetakan dan
15,700,000 15,700,000
penggandaan

2.4. Biaya pakaian dinas,

12,900,000 12,900,000
pakaian kerja dan atribut

2.5. Biaya makanan dan

6,000,000 6,000,000
minuman kantor

2.6. Biaya makanan dan

5,000,000 5,000,000
minuman tamu

2.7. Biaya makanan dan

- -
minuman Piket Ramadhan
-
3 Biaya pemeliharaan -
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi
6,000,000 6,000,000
dan jaringan

3.2. Biaya pemeliharaan gedung

100,000,000 100,000,000
dan bangunan

3.3. Biaya pemel. alat

6,820,000 6,820,000
transportasi & komunikasi

3.4. Biaya pemeliharaan

- -
Teknologi Informasi

3.5. Biaya pemel. sarana &

4,500,000 4,500,000
prasarana fisik lainnya
…………………………….. -
4 Biaya Barang dan Jasa -

1.3 Honor Narasumber Prolanis Err:509 Err:509

4.1. Biaya bahan, alat dan

1,200,000 1,200,000
pemeriksaan sanitasi

4.2. Biaya bahan pembersih dan

18,511,864 18,511,864
alat kebersihan
4.3. Biaya bahan bakar 4,950,000 4,950,000
 4.4. Biaya gas dapur 2,400,000 2,400,000
4.5. Biaya Jasa konsultan dan
- -
fihak ketiga lainnya

4.6. Biaya langganan listrik, air,

21,600,000 21,600,000
telp., faks & Internet

4.7. Biaya Pengembangan SIM

- -
dan TI
4.8. Biaya Langganan Media - -
4.9. Biaya Jasa Kebersihan 7,200,000 7,200,000
4.10. Biaya persediaan alat listrik
6,000,000 6,000,000
dan elektronik

4.11. Biaya Peralatan dan bahan

- -
pustaka
4.12. Biaya sewa - -
4.13. Biaya representasi /
24,440,000 24,440,000
Perjalanan dinas
4.14. Biaya Pelatihan 7,500,000 7,500,000

4.14. Biaya Capacity Building 5,000,000 5,000,000

5 Biaya Promosi - -
5.1. Biaya pemasaran dan
3,000,000 3,000,000
publikasi

5.2. Biaya Komunikasi cepat dan

- -
mediamasa
…………………….. -
6 Biaya Depresiasi -
…………………….. -
Biaya Umum dan Administrasi
7 -
Lainnya
7.1. Biaya premi asuransi -
7.2. Biaya perijinan, legalisasi,
-
dan Akreditasi

7.3. Biaya keamanan dan

-
ketertiban

7.4. Biaya jasa sewa Kendaraan,

- -
gedung dan kursi

…………………………………………
-
…………….
II. BIAYA NON OPERASIONAL 5,000,000
1 Biaya Bunga -
1.1. Biaya bunga Bank -
1.2. Biaya bunga deposito -
-
2 Biaya administrasi bank -
2.1. Biaya administrasi bank -
-

3 Kerugian penjualan aset tetap -

3.1. Biaya kerugian penjualan

-
aset tetap
-
4 Kerugian penurunan nilai -
 4.1. Biaya kerugian penurunan
-
nilai
-

5 Biaya non operasional lainnya -

5.1. Biaya non operasional

-
lainnya
-
TOTAL -
III. BIAYA INVESTASI

1 Tanah -

2 Peralatan dan Mesin - -

a. BP Set - -
b. Perlengkapan BP
-
(Meja,Kursi,meja instrumen) -

c. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 9,019,002

9,019,002
d. Perlengkapan Kesehatan Gigi
Err:509
dan Mulut Err:509
a. UGD Set 29,175,998 29,175,998
b. Perlengkapan UGD
-
(Meja,Kursi,meja instrumen) -
a. Obstetri&Ginekolog Set 4,680,000 4,680,000

b. Set Pemeriksaan Anak (MTBS) 2,000,000

2,000,000
c. Set Kontrasepsi dan Insersi
-
AKDR -
d. Perlengkapan KIA dan
6,668,480
Persalinan 6,668,480
g. Set Perawatan Pasca
-
Persalinan -
h. Perlengkapan Perawatan Pasca
-
Persalinan -
a. Set Rawat Inap - -
b. Perlengkapan Rawat Inap - -
a. Set Laboratorium 32,800,000 32,800,000
b. Perlengkapan
-
Laboratorium/Penunjang -
a. Set Farmasi - -
b. Perlengkapan Farmasi 600,000 600,000
a. AC 11,600,000 11,600,000
b. Printer - -
c. Lemari Es Portable - -
d. Lemari Es 1 Pintu - -
d. Stabailizer Err:509 Err:509
a. PC Destop Work Station 3,000,000 3,000,000

c. Printer 9,000,000 9,000,000

d. UPS 5,960,000 5,960,000
e. Laptop 15 " 20,400,000 20,400,000
f. CCTV Err:509 Err:509
g. Kipas angin - -

- -

- -
 - -
-

3 Gedung dan Bangunan -

a. Penataan Interior Pendaftaran

-
dan Ruang Tunggu
-
b. Penataan Interior Ruang
-
Periksa -
c.. Penataan Interior UGD - -
d.. Penataan Interior Ruang
-
KIA/Persalinan -
e.. Penataan Interior Rawat
-
Inap/Nurse Station -
f. Penataan Interior
-
Laboratorium/Penunjang -
g. Penataan Interior Farmasi - -

- -

- -

4 Kendaraan - -
Perlengkapan dan Peralatan
Err:509
5 Kantor Err:509
28,400,000 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509
70,850,000 2,073,326,991 544,815,676 2,688,992,667
(42,450,000) Err:509 Err:509 Err:509
v
v
v
v

v
v

Rawat Inap

v 0 Perawat Dokter Lab Apt

50% - 60% 30% 7% 3%

v 80% - - - - -
20% -

(8,250,000)