Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Desa
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :

No Parameter Penilaian KETERANGAN

I. LOKASI

1 Geografis

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi

3 Fasilitas parkir

4 Fasilitas keamanan

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN

6 Bangunan Permanen

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8 Rumah dinas tenaga kesehatan

9 Lambang Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama

11 Ruangan administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik

15 Ruangan tunggu

16 Ruangan pemeriksaan umum

17 Ruangan tindakan

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

20 Ruangan ASI
No Parameter Penilaian KETERANGAN

21 Ruangan promosi kesehatan

22 Ruang farmasi

23 Ruangan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan

25 Laboratorium

26 Ruangan sterilisasi

27 Ruangan penyelenggaraan makanan

28 Kamar mandi

29 Gudang umum

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan

31 Sumber air bersih

32 Sistem pembuangan limbah

33 Sumber daya listrik

34 Sistem Komunikasi

35 Sistem proteksi petir

36 Alat pemadam kebakaran

37 Kendaraan Puskesmas Keliling

38 Kendaraan Ambulans

IV. PERALATAN

39 Set pemeriksaan umum

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- stetoskop Ya/Tidak

- timbangan dewasa Ya/Tidak

- timbangan anak Ya/Tidak

- senter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

40 Terdapat set tindakan medis

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :
No Parameter Penilaian KETERANGAN

- set alat bedah minor Ya/Tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/Tidak

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

- timbangan dewasa Ya/Tidak

42 Set pemeriksaan kesehatan anak

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- timbangan anak Ya/Tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak

- stetoskop Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

43 Set pelayanan KB

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- implant kit Ya/Tidak

- IUD kit siap pakai Ya/Tidak

44 Set pelayanan imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- choldchain / Vaccine Carrier Ya/Tidak

45 Set obstetri dan ginekologi

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR

47 Set resusitasi bayi

48 Set perawatan pasca persalinan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia Ya/Tidak (…..…..%)
No Parameter Penilaian KETERANGAN

b. Tersedia peralatan :

- stetoskop Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

49 Set kesehatan gigi dan mulut

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- sonde lengkung Ya/Tidak

- kaca mulut Ya/Tidak

- tangkai kaca mulut Ya/Tidak

- pinset gigi Ya/Tidak

- ekskavator Ya/Tidak

- set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak

- set pencabutan gigi anak Ya/Tidak

- bein lurus kecil Ya/Tidak

50 Set promosi kesehatan

51 Set ASI

52 Set laboratorium

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- mikroskop binokuler Ya/Tidak

- sentrifuse Ya/Tidak

53 Set farmasi

54 Set sterilisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- autoclave Ya/Tidak

- korentang Ya/Tidak

55 Set Puskesmas Keliling

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat

57 Kit imunisasi

58 Kit UKS

59 Kit UKGS
No Parameter Penilaian KETERANGAN

60 Kit bidan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

61 Kit Posyandu

a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- termometer Ya/Tidak

- timbangan dacin Ya/Tidak

62 Kit kesehatan lingkungan

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP

64 Dokter gigi

65 Perawat

66 Bidan

67 Tenaga Kesehatan Masyarakat

68 Tenaga kesehatan lingkungan

69 Ahli teknologi laboratorium medik (Analis Lab)

70 Ttenaga gizi

71 Tenaga kefarmasian

72 Tenaga Administrasi

73 Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

75 nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN

76 Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi

 No Parameter Penilaian KETERANGAN

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

81 Melaksanakan pelayanan gizi

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

83 Melaksanakan UKM Pengembangan

84 Melaksanakan UKP

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium

TOTAL NILAI

_________________, tanggal_______________20..

Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atai "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat tersedia
_________________, tanggal_______________20..
Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Desa
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :

No Parameter Penilaian KETERANGAN

I. LOKASI

1 Geografis

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi

3 Fasilitas parkir

4 Fasilitas keamanan

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan

Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN

6 Bangunan Permanen

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8 Rumah dinas tenaga kesehatan

9 Lambang Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama

11 Ruangan administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik

15 Ruangan tunggu

16 Ruangan pemeriksaan umum

17 Ruangan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

21 Ruangan ASI
No Parameter Penilaian KETERANGAN

22 Ruangan promosi kesehatan

23 Ruang farmasi

24 Ruangan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan

26 Ruangan Tindakan

27 Ruangan rawat inap

28 Laboratorium

29 Ruangan sterilisasi

30 Ruangan penyelenggaraan makanan

31 Kamar mandi

32 Gudang umum

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan

34 Sumber air bersih

35 Sistem pembuangan limbah

36 Sumber daya listrik

37 Sistem Komunikasi

38 Sistem proteksi petir

39 Alat pemadam kebakaran

40 Kendaraan Puskesmas Keliling

41 Kendaraan Ambulans

IV. PERALATAN

42 Set pemeriksaan umum

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- stetoskop Ya/Tidak

- timbangan dewasa Ya/Tidak

- timbangan anak Ya/Tidak

- senter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

43 Terdapat set tindakan medis

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/Tidak (…..…..%)
No Parameter Penilaian KETERANGAN

b. Tersedia peralatan :

- set alat bedah minor Ya/Tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/Tidak

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Ya/Tidak (…..…..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

- timbangan dewasa Ya/Tidak

45 Set pemeriksaan kesehatan anak

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
a. Ya/Tidak (…..…..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan :

- timbangan anak Ya/Tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak

- stetoskop Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

46 Set pelayanan KB

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- implant kit Ya/Tidak

- IUD kit siap pakai Ya/Tidak

47 Set pelayanan imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- choldchain / Vaccine Carrier Ya/Tidak

48 Set obstetri dan ginekologi

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR

50 Set resusitasi bayi

51 Set perawatan pasca persalinan

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan Ya/Tidak (…..…..%)
tersedia
No Parameter Penilaian KETERANGAN

b. Tersedia peralatan :

- stetoskop Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

52 Set kesehatan gigi dan mulut

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- sonde lengkung Ya/Tidak

- kaca mulut Ya/Tidak

- tangkai kaca mulut Ya/Tidak

- pinset gigi Ya/Tidak

- ekskavator Ya/Tidak

- set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak

- set pencabutan gigi anak Ya/Tidak

- bein lurus kecil Ya/Tidak

53 Set promosi kesehatan

54 Set ASI

55 Set laboratorium

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- mikroskop binokuler Ya/Tidak

- sentrifuse Ya/Tidak

56 Set farmasi

57 Set sterilisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- autoclave Ya/Tidak

- korentang Ya/Tidak

58 Set Puskesmas Keliling

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60 Kit imunisasi

61 Kit UKS

62 Kit UKGS

63 Kit bidan
No Parameter Penilaian KETERANGAN

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu Ya/Tidak (…..…..%)
a. tersedia
b. Tersedia peralatan :

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak

- termometer Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

64 Kit Posyandu

a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Tidak (…..…..%)

b. Tersedia peralatan :

- termometer Ya/Tidak

- timbangan dacin Ya/Tidak

65 Kit kesehatan lingkungan

V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP

67 Dokter gigi

68 Perawat

69 Bidan

70 Tenaga Kesehatan Masyarakat

71 Tenaga kesehatan lingkungan

72 Ahli teknologi laboratorium medik (Analis Lab)

73 Ttenaga gizi

74 Tenaga kefarmasian

75 Tenaga Administrasi

76 Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

78 nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN

79 Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

 No Parameter Penilaian KETERANGAN

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

84 Melaksanakan pelayanan gizi

85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan

87 Melaksanakan UKP

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium

TOTAL NILAI

_________________, tanggal_______________20..

Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atai "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat tersedia
 Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Tahun 20..

Nama Puskesmas :
Nomor registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %

1 Lokasi

2 Bangunan

3 Prasarana

4 Peralatan

5 Ketenagaan

6 Perizinan

7 Penyelenggaraan
Total

B. Kesimpulan

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________, tanggal_______________20..
Kepala Puskesmas _________________________

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP
Keterangan :
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
- Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
- Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan item
pada komponen tersebut
- Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai "0".
2. Kesimpulan dapat diisidengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam kriteria
sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan
dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai "0"
 Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Kabupaten/Kota ………… Provinsi……………
Tahun 20..

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Nama Puskesmas Nilai Parameter

Puskesmas (%)
1

..

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Nama Puskesmas Nilai Parameter

Puskesmas (%)
1

..

C. Kesimpulan

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________, tanggal_______________20..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ________________
 (Nama Jelas)
NIP

Keterangan :
1. Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementerian Kesehatan
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar di kabupaten/Kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas
yang meberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan
dilakukan untuk melengkapi oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan
sesuai standar.
 Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Provinsi……………
Tahun 20..

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1

..

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter

No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1

..

C. Kesimpulan

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________, tanggal_______________20..
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ________________
 (Nama Jelas)
NIP

Keterangan :
1. Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi Kementerian
Kesehatan
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di kabupaten/Kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang meberikan
pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan
dilakukan untuk melengkapi oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan
sesuai standar.