Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :P3510020102

Nama Puskesmas :SAMBIREJO
Jenis Puskesmas :RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan :20-02-2002
Lokasi Puskesmas :-8.511688,114.173426
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis 1
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 1
3 Fasilitas parker 1
4 Fasilitas keamanan 1
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 0
9 Lambang Puskesmas 0
10 Ketersediaan papan nama 0
11 Ruangan administrasi kantor 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 0
13 Ruangan rapat 1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan gawat darurat 1
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
21 Ruangan ASI 0
22 Ruangan promosi kesehatan 1
23 Ruang farmasi 1
24 Ruangan persalinan 1
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1
26 Ruangan Tindakan 1
27 Ruangan Rawat Inap 1
28 Laboratorium 1
29 Ruangan sterilisasi 0
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
31 Kamar mandi 1
32 Gudang umum 1
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
III.
PRASARANA
33Ventilasi ruangan 1
34Sumber air bersih 0
35Sistem pembuangan limbah 1
36Sumber daya listrik min 2200 V 1
37Sistem komunikasi 1
38Sistem proteksi petIr 0
39Alat pemadam kebakaran 1
40Kendaraan Puskesmas Keliling 1
41Kendaraan Ambulans 1
IV.PERALATAN
42Set pemeriksaan umum 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set 0 Tidak
pemeriksaan umum tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
stetoskop 1 Ya
TImbangan dewasa 1 Ya
TImbangan anak 1 Ya
senter 1 Ya
termometer 1 Ya
43 Terdapat set TIndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tIndakan 1 Tidak
medis tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
set alat bedah minor 0
sumber oksigen siap pakai 1 Ya
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set 1 Ya
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia (............%)
 b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya
stetoskop dewasa 1 Ya
sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
termometer 1 Ya
palu reflex 0 Ya
TImbangan dewasa 1 Ya
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set 1 Ya
pemeriksaan kesehatan anak tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
TImbangan anak 1 Ya
alat pengukur panjang bayi 1 Ya
stetoskop 1 Ya
termometer 1 Ya
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan 1 Ya
KB (............%)
tersedia
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
b. Tersedia peralatan:
implant kit 1 Ya
IUD kit siap pakai 1 Ya
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set 1 Ya
pelayanan imunisasi tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
coldchain / Vaccine Carrier 1 Ya
48 Set obstetri dan ginekologi 1
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
50 Set resusitasi bayi 1
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan 1 Ya
pasca persalinan tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
stetoskop 1 Ya
sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan 1 Ya
gigi dan mulut tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
sonde lengkung 1 Ya
kaca mulut 1 Ya
tangkai kaca mulut 1 Ya
pinset gigi 1 Ya
ekskavator 1 Ya
set pencabutan gigi dewasa 1 Ya
set pencabutan gigi anak 1 Ya
bein lurus kecil 1 Ya
53 Set promosi kesehatan 1
54 Set ASI 1
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set 1 Ya
laboratorium tersedia ( 60 %)
b. Tersedia peralatan:
mikroskop binokuler 1 Ya
sentrifuse 1 Ya
56 Set farmasi 1
57 Set sterilisasi
1 Ya
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
autoclave 1 Ya
korentang 1 Ya
58 Set Puskesmas Keliling 1
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
60 Kit imunisasi 1
61 Kit UKS
No Parameter Penilaian Keterangan
( 1) (2) (3) (4)
62 Kit UKGS 1
63 Kit bidan 1
 a. Minimal 80% jenis peralatan set Tidak Ya/(.......%)
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) 0 Ya
stetoskop dewasa 1 Ya
sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
termometer 0 Ya
palu reflex 0 Ya
64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu 1 Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
termometer 0 Ya
Timbangan dacin 1 Ya
65 Kit kesehatan lingkungan 1
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1
67 Dokter gigi 1
68 Perawat 1
69 Bidan 1
70 Tenaga kesehatan masyarakat 0
71 Tenaga kesehatan lingkungan 1
72 Ahli teknologi laboratorium medik 0
73 Tenaga gizi 1
74 Tenaga kefarmasian 1
75 Tenaga administrasi 1
76 Pekarya 0

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0
78 Nomor registrasi Puskesmas 0
VIII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1
80 Memiliki struktur organisasi 1
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan 1
dan pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
87 Melaksanakan UKP 1
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan 1
kesehatan masyarakat
No Parameter Penilaian Keterangan
( 1) (2) (3) (4)
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
I TOTAL

Sambirejo, 15 Februari 2017

Cara Pengisian : Kepala Puskesmas Sambirejo
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi 0 jika Tidak
sesuai definisi operasional atau Dr.SUGENG P
1 jika sesuai dengan NIP.197107142006041018
definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat
berupa penjelasan tentang
keTidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu
pernyataan Ya/Tidak, dan atau
mengisi persentase jumlah alat
yang tersedia
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS SAMBIREJO
TAHUN 2017

Nama Puskesmas :SAMBIREJO

Nomor registrasi Puskesmas :P3510020102
Kecamatan :Bangorejo
Kabupaten :Banyuwangi
Provinsi :Jawa Timur
Lokasi Puskesmas :-8.511688,114.173426

A. Rekapitulasi Hasil pengisisna Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
8 Total

B. Kesimpulan

C. Rekomendasi Tindak Lanjut

Sambirejo,
Kepala UPTD Puskesmas Sambirejo

dr.SUGENG PURNOMO
Penata Tk I
NIP:197107182006041018