Formulir 1.B.

Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas : P827105201

Nama Puskesmas : Puskesmas Mayau
Jenis Puskesmas : Non Rawat Inap
Tanggal Puskesmas Didirikan : -- / -- / 2008
Lokasi Puskesmas : Kel. Mayau Kec. Pulau Batang Dua

No Parameter Penilaian Keterangan

.
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1. Geografis 1
2. Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 1
3. Fasilitas parkir 1
4. Fasilitas keamanan 0
5. Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 0
II. BANGUNAN
6. Bangunan permanen 1
7. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1
8. Rumah dinas tenaga kesehatan 1
9. Lambang Puskesmas 1
10. Ketersediaan papan nama 1
11. Ruangan administrasi kantor 1
12. Ruangan Kepala Puskesmas 1
13. Ruangan rapat 1
14. Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15. Ruangan tunggu 1
16. Ruangan pemeriksaan umum 1
17. Ruangan Tindakan 1
18. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 1
19. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20. Ruangan ASI 0
21. Ruangan promosi kesehatan 0
22. Ruangan farmasi 1
23. Ruangan persalinan 1
24. Ruangan pasca persalinan 0
25. Laboratorium 1
26. Ruangan sterilisasi 0
27. Ruangan penyelenggaraan makanan 0
28. Kamar mandi 1
29. Gudang umum 1
III. PRASARANA
30. Ventilasi ruangan 1
31. Sumber air bersih 1
32. Sistem pembuangan limbah 0
33. Sumber daya listrik 1
34. Sistem komunikasi 1
35. Sistem proteksi petir 0
36. Kendaraan Puskesmas Keliling 1
37. Kendaraan Ambulans 1
38. Alat pemadam kebakaran 1
IV. PERALATAN
39. Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 0 Ya / Tidak
umum tersedia
b. Tersedia peralatan:
 sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / Tidak
 stetoskop 0 Ya / Tidak
• timbangan dewasa 0 Ya / Tidak
• timbangan anak 0 Ya / Tidak
• senter 0 Ya / Tidak
• termometer 1 Ya / Tidak
40. Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis 0 Ya / Tidak
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 set alat bedah minor 0 Ya / Tidak
 sumber oksigen siap pakai 1 Ya / Tidak
41. Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 0
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop janin (laennec doppler) 0 Ya / Tidak
 stetoskop dewasa 0 Ya / Tidak
 sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / Tidak
 termometer 1 Ya / Tidak
 palu reflex 1 Ya / Tidak
 timbangan dewasa 1 Ya / Tidak
42. Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 0
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
 timbangan anak 0 Ya / Tidak
 alat pengukur panjang bayi 1 Ya / Tidak
 stetoskop 0 Ya / Tidak
 termometer 1 Ya / Tidak
43. Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB 1
b. Tersedia peralatan:
 implant kit 1 Ya / Tidak
 IUD kit siap pakai 1 Ya / Tidak
44. Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan 1
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:
 coldchain / Vaccine Carrier 1 Ya / Tidak
45. Set obstetri dan ginekologi 1 Ya / Tidak
46. Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Ya / Tidak
47. Set resusitasi bayi 0 Ya / Tidak
48. Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan 1
pasca persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop 1 Ya / Tidak
 sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / Tidak
49. Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan 1
gigi dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
 sonde lengkung 1 Ya / Tidak
 kaca mulut 1 Ya / Tidak
 tangkai kaca mulut 1 Ya / Tidak
 pinset gigi 1 Ya / Tidak
 ekskavator 1 Ya / Tidak
 set pencabutan gigi dewasa 1 Ya / Tidak
 set pencabutan gigi anak 1 Ya / Tidak
 bein lurus kecil 1 Ya / Tidak
50. Set promosi kesehatan 1 Ya / Tidak
51. Set ASI 0 Ya / Tidak
52. Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium 1
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 mikroskop binokuler 1 Ya / Tidak
 sentrifuse 1 Ya / Tidak
53. Set farmasi 1 Ya / Tidak
54. Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi 0
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 autoclave 0 Ya / Tidak
 korentang 1 Ya / Tidak
55. Set Puskesmas Keliling 0 Ya / Tidak
56. Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 Ya / Tidak
57. Kit imunisasi 1 Ya / Tidak
58. Kit UKS 1 Ya / Tidak
59. Kit UKGS 1 Ya / Tidak
60. Kit bidan 1 Ya / Tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set 0 Ya / Tidak
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop janin (laennec doppler) 0 Ya / Tidak
 stetoskop dewasa 1 Ya / Tidak
 sphygmomanometer/tensimeter 0 Ya / Tidak
 termometer 1 Ya / Tidak
 palu reflex 1 Ya / Tidak
61. Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu 1
tersedia
 b. Tersedia peralatan:
termometer 1 Ya / Tidak
Timbangan dacin 1 Ya / Tidak
62. Kit kesehatan lingkungan 1 Ya / Tidak
V. KETENAGAAN
63. Dokter atau DLP 1 Ya / Tidak
64. Dokter gigi 0 Ya / Tidak
65. Perawat 1 Ya / Tidak
66. Tenaga kesehatan masyarakat 1 Ya / Tidak
67. Bidan 1 Ya / Tidak
68. Tenaga kesehatan lingkungan 1 Ya / Tidak
69. Ahli teknologi laboratorium medik 1 Ya / Tidak
70. Tenaga gizi 1 Ya / Tidak
71. Tenaga kefarmasian 0 Ya / Tidak
72. Tenaga administrasi 1 Ya / Tidak
73. Pekarya 1 Ya / Tidak
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Ya / Tidak
75. Nomor registrasi Puskesmas 1 Ya / Tidak
VII. PENYELENGGARAAN
76. Kepala Puskesmas 1 Ya / Tidak
77. Memiliki struktur organisasi 1 Ya / Tidak
78. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Ya / Tidak
79. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Ya / Tidak
80. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Ya / Tidak
81. Melaksanakan pelayanan gizi 1 Ya / Tidak
82. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 Ya / Tidak
pengendalian penyakit
83. Melaksanakan UKM Pengembangan 1 Ya / Tidak
84. Melaksanakan UKP 1 Ya / Tidak
85. Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 Ya / Tidak
86. Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Ya / Tidak
87. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 0 Ya / Tidak
masyarakat
88. Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Ya / Tidak
TOTAL NILAI 95

Mayau, 26 Januari 2022

Kepala Puskesmas

Oktrisanti Daada, A.Md. Keb

Nip. 198710092008032001