form.

rawat inap
Tidak Tidak
No Nama Ruang Ada Sesuai
Ada sesuai
Ruang Kantor
1. Ruang administrasi Ada Sesuai
2. Ruang kantor untuk karyawan Ada Sesuai
3. Ruang Kepala Puskesmas Ada Sesuai

4. Ruang rapat/diskusi Ada Sesuai

Ruang Pelayanan

5. Ruang pendaftaran dan rekam medis Ada Sesuai

6. Ruang pemeriksaan umum Ada Sesuai

7. Ruang tindakan dan gawat darurat Ada Sesuai
8. Ruang kesehatan ibu dan KB Ada Sesuai

9. Ruang kesehatan anak dan imunisasi Sesuai

Ada

10. Ruang pemeriksaan khusus Ada Sesuai

11. Ruang kesehatan gigi dan mulut Ada Sesuai

Ruang Komunikasi Informasi dan
12. Sesuai
Edukasi (KIE) Ada
13. Ruang farmasi Ada Sesuai

14. Ruang persalinan

15. Ruang rawat pasca persalinan

16. Ruang rawat inap

Kamar mandi/ WC (laki-laki dan

17. Sesuai
perempuan terpisah) Ada
18. Ruang Laboratorium Ada Sesuai

Penunjang

19. Rumah dinas tenaga kesehatan

Tidak Ada
20. Ruang tunggu Sesuai
Ada
21. Ruang ASI Ada Sesuai
22. Ruang cuci linen
23. Ruang sterilisasi Ada Sesuai
 Ruang penyelenggaraan makanan
24.
(dapur/pantry)
25. Ruang jaga petugas
26. Gudang umum Ada Sesuai
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
27. garasi untuk ambulans dan Tidak Ada Tidak sesuai
Puskesmas keliling
 Keterangan

Dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung

pelayanan kesehatan (ruang multifungsi)
n
Terdapat pemisahan/ prioritas antrian pendaftaran bagi ibu
hamil, penyandang disabilitas dan lansia

Dapat digunakan untuk pemeriksaan anak sakit

(pelayanan MTBS) dan pemeriksaan tumbuh kembang

Dapat digunakan untuk memeriksa pasien yang berisiko

menularkan penyakit dan pasien yang memerlukan akses
khusus seperti TB, HIV/AIDS, dan lain-lain.

Dipergunakan juga untuk konsultasi dan konseling

Sesuai dengan Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
Letak ruang bergabung di area rawat inap Jumlah tempat
tidur berdasarkan analisis kebutuhan pelayanan persalinan
dan ketersediaan sumber daya.
Jumlah tempat tidur berdasarkan analisis kebutuhan
pelayanan persalinan dan ketersediaan sumber daya. Ibu
dan Bayi di rawat gabung dalam satu Ruang. Letak ruang
bergabung di area rawat inap.

Dibedakan antara laki- laki, perempuan dan anak

Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang

disabilitas dan lansia
Sesuai dengan Standar Pelayanan Laboratorium di
Puskesmas

Rumah dinas merupakan rumah jabatan tenaga kesehatan

dan berjumlah paling sedikit 3 (tiga) unit.
Diprioritaskan untuk ibu hamil, penyandang disabilitas dan
lansia
Memiliki fungsi sebagai tempat pengolahan dan penyajian
makanan

ada garasi pusling tetapi tidak ada lahan parkir

Form 2. Prasarana
Komponen Parameter Keterangan
Penilaian Ada Tidak Ada
1. Ventilasi ruangan Ada
2. Sumber air bersih Ada
3. Sistem pembuangan limbah Tidak Ada
4. Sumber daya listrik Ada
Prasarana 5. Sistem komunikasi Ada
6. Sistem proteksi petir Ada
7. Alat Pemadam Kebakaran Ada
8. Kendaraan Pusling Ada
9. Kendaraan Ambulans Tidak Ada

Sumber, 2022
KEPALA PUSKESMAS,

NIP.
Form 3. Peralatan
Komponen Parameter Keterangan
Penilaian Ada Tidak Ada Jumlah
1. Set pemeriksaan umum Ada
2. Set tindakan medis dan gawat
darurat Ada
3. Set pemeriksaan kesehatan
ibu Ada
4. Set pemeriksaan kesehatan
anak Ada
5. Set pelayanan KB Ada
6. Set imunisasi Ada
7. Set obsgyn / persalinan bukan poned
8. Set insersi dan ekstraksi AKDR Ada bukan poned
9. Set resusitasi bayi bukan poned
10. Set perawatan pasca
persalinan bukan poned
11. Set kesehatan gigi dan mulut Ada
Peralatan
12. Set promosi kesehatan Ada
13. Set ASI bukan poned
14. Set laboratorium Ada
15. Set farmasi Ada
16. Set sterilisasi Ada
17. Set Puskesmas Keliling Ada
18. Kit keperawatan kesmas Ada
19. Kit imunisasi Ada
20. Kit UKS Ada
21. Kit UKGS Ada
22. Kit Bidan Tidak Ada
23. Kit Posyandu Ada
24. Kit Kesehatan Lingkungan Ada

t
Form 4. SDM
Komponen Penilaian Parameter Ada Tidak Ada jumlah Keterangan
1. Dokter/DLP Ada 2
2. Dokter gigi Ada 1
3. Perawat Ada 15
4. Bidan Ada 17
5. Tenaga Kesmas Ada 1
Ketenagaan 6. Tenaga Kesling Ada 1
7. Tenaga ahli teknologi lab
medes (analis lab) Ada 1
8. Tenaga gizi Ada 1
9. Tenaga kefarmasian Ada 1
10. Tenaga administrasi Ada 1
11. Pekarya Tidak Ada
Form 5. Perijinan
Komponen Penilaian Parameter Ada Tidak Ada Keterangan
1. Izin penyelenggaraan yang
masih berlaku Ada
2. Nomor registrasi
Perizinan Puskesmas Ada
3. izin SIO Ada
4. izin AMDALALIN Tidak Ada
Form 6. Penyelenggaraan
No. Parameter Kegiatan
Melaksanakan
pelayanan promosi
1 kesehatan

Melaksanakan
pelayanan kesehatan
2 lingkungan

Melaksanakan
pelayanan KB/KIA
3

Melaskanakan
pelayanan gizi
4

Melaskanakan
pelayanan
pencegahan dan
5 pengendalian Penyakit

Melaksanakan UKM
Pengembangan
6

Melaksanakan Upaya
Kesehatan
7 Perorangan

Melaksanakan
manajemen
8 Puskesmas
 Melaksanakan
pelayanan
kefarmasian
9

Melaksanakan
pelayanan
keperawatan
10 kesehatan masyarakat

Melaksanakan
pelayanan
11 laboratorium

Melaksanakan
pelayanan kesehatan
12 Ibu Hamil

Melaksanakan
Pelayanan kesehatan
13 Balita

Melaksanakan
pelayanan kesehatan
pada usia pendidikan
14 dasar

Melaksanakan
pelayanan kesehatan
15 usia produktif

Melaksanakan
pelayanan kesehatan
16 pada usia lanjut
 pelayanan kesehatan
penderita hipertensi
17

pelayanan kesehatan
penderita diabetes
18 melitus

pelayanan kesehatan
orang dengan
19 gangguan jiwa berat

pelayanan kesehatan
orang terduga
20 tuberkulosis (TB)

Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko
21 terinfeksi HIV/AIDS

Pelayanan Imunisasi

22

pelayanan kesehatan
gigi masyarakat
23

pelayanan kesehatan
kerja
24

pelayanan kesehatan
olahraga
25
 pelayanan kesehatan
26 tradisional
komplementer
pelayanan kesehatan
indera
27

pelayanan kesehatan
pengembangan
lainnya (surveilans)
28
Target Anggaran(Rp.) Realisasi Anggaran(Rp.) Keterangan
Form 7. kasus
NO. KASUS/KEJADIAN JUMLAH FAKTOR PENYEBAB

1 KEMATIAN IBU

2 KEMATIAN BAYI

3 STUNTING

4 PENYAKIT TB

5 MALARIA

6 AIDS/HIV

7 DBD
REKOMENDASI
 Capaian Kinerja Puskesmas Tahun 2022
Form. 8
No. Kegiatan Target Realisasi Faktor Penghambat
Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
1 Penanganan Komplikasi Kebidanan
2 Penanganan Komplikasi Neonatus
3 KB pasca salin
Perkawinan dibawah umur (<20 tahun) untuk
4
wanita
Penyakit menular dan kesehatan lingkungan
1 Desa ODF
2 Kasus TBC
3 Kasus DBD
4 Kasus DIARE
5 Kasus PENYAKIT KULIT
6 Kasus Conjunctivitis
7 Kasus Kusta
Penyakit tidak menular
1 Kasus Hipertensi dan Diabetes melitus
2 Pemeriksaan skining kanker leher rahim
prevalensi obesitas dan risiko penyakit tidak
3
menular lainnya

4 pengetahuan masyarakat tentang

pengendalian PTM

Kualitas pelayanan dan upaya kesehatan perorangan

1 Ketersediaan obat, alat kesehatan dan BMHP
2 Jumlah Dokter 2 2
3 Kontak komunikasi
4 Tingkat kepuasan masyarakat 75% 76%
Akses kendaraan umum dan jarak tempuh
5 dari desa ke puskesmas
skesmas Tahun 2022

Faktor Pendorong Rekomendasi


form. 9
No. Jenis layanan
1 Pelayanan Gawat Darurat
2 Pelayanan Rawat Jalan
3 Rekam Medis
4 Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) Puskesmas T
Indikator
jam buka pelayanan kesehatan gawat darurat
Tidak adanya keharusan membayar uang muka
pemberian pelayanan kesehatan kegawat-daruratan
bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih
berlaku
Kelengkapan informasi consent sebelum tindakan medis
waktu tunggu rawat jalan
cakupan penanganan rawat jalan peserta jaminan
kesehatan nasional
kelengkapan pengisian rekam medis pada pasien
kunjungan rawat jalan
penanganan kunjungan rawat jalan gigi
pemberian pelayanan kesehatan rawat jalan
kepatuhan hand hygiene
pelayanan pemeriksaan umum
pelayanan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
pelayanan lanjut usia
pelayanan penyakit tidak menular
pelayanan gigi
Pelayanan TB, HIV/AIDS
Pelayanan KIA
Pelayanan KB
Pelayanan Imunisasi
pelayanan kesehatan di poskesdes
konseling KIP-K
Konseling Psikologi
pelayanan SDIDTK
Pelayanan rekam medis
kelengkapan informed consent setelah mendapat
informasi yang jelas
waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
waktu tunggu pelayanan obat racikan dan obat jadi

5 Pelayanan Laboratorium
Pencegahan dan pengendalian
6 Tersedianya APD di unit pelayanan kesehatan
infeksi (PPI)
7 Pengelolaan Limbah
Pemeliharaan sarana prasarana
8 puskesmas
9 Pelayanan ambulan
pelayanan farmasi
fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
tidak adanya kejadian salah pemberian obat
waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium <20 menit
pelayanan laboratorium
tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
fasilitas dan peralatan pelayanan laboratorium
tidak adanya kejadian tertukar specimen
Tim PPI
Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health
care associated infektion (HCAI)
ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
puskesmas (padat, cair)
pengelolaan limbah cair
pengelolaan limbah padat
baku mutu limbah cair
ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
ketepatan waktu pemeliharaan alat
ketepatan waktu kalibrasi alat
ketersediaan pelayanan ambulan
kecepatan memberikan pelayanan ambulan
orangan (UKP) Puskesmas Tahun 2022 sesuai SOP

Standarisasi
Ket
sesuai standar tidak sesuai standar
v pkl 08.30 - 14.30 wib
bkn perawatan/poned

4 perawat sdh pelatihan

v
BTLS di th 2022

v
v 5-10 mnt
jmlh pasien s/d okt 2022
v 12.449 pasien

v 99%

2600 pasien umum

v 1542 pasien bpjs s/d okt
2022

8020 pasien umum

v 9884 pasien bpjs s/d okt
2022
v 100%
v 17.904 pasien s/s okt 2022
v 91.57%
v
v
v
v
v
v
v
v
v
tdk ada psikolog
v
v

v 100%

v 5-10 mnt
10-15 mnt utk obat racikan
v
5-7 mnt utk obat jadi
v
v
v
v

v
v

v belum ada pelaporan HCAI

v
v

v
v
tdk ada ambulan, hanya
pusling