Lampiran Permenkes 43

KONDISI RUANG DI PUSKESMAS……………..
TANGGAL :
NO NAMA RUANG KETERANGAN
1 2 3
Ruang Kantor
1. Ruang administrasi
2. Ruang kantor untuk karyawan
3. Ruang Kepala Puskesmas
Dapat digunakan untuk kegiatan

4. Ruang rapat/diskusi lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan (ruang multifungsi)
Ruang Pelayanan
Terdapat pemisahan/prioritas
Ruang pendaftaran dan rekam antrian pendaftaran bagi ibu
5.
medis hamil, penyandang disabilitas dan
lansia
6. Ruang pemeriksaan umum
Ruang tindakan dan gawat
7.
darurat
8. Ruang kesehatan ibu dan KB
Dapat digunakan untuk
Ruang kesehatan anak dan pemeriksaan anak sakit
9.
imunisasi (pelayanan MTBS) dan
pemeriksaan tumbuh kembang
Dapat digunakan untuk

memeriksa pasien yang berisiko
menularkan penyakit dan pasien
10. Ruang pemeriksaan khusus
yang memerlukan akses khusus
seperti TB, HIV/AIDS, dan lain-
lain.
11. Ruang kesehatan gigi dan mulut
Ruang Komunik asi Informasi dan Dipergunakan juga untuk

12.
Edukasi (KIE) konsultasi dan konseling
Sesuai dengan Standar
13. Ruang farmasi Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
Letak ruang bergabung di area

rawat inap Jumlah tempat tidur
14. Ruang persalinan berdasarkan analisis kebutuhan
pelayanan persalinan dan
ketersediaan sumber daya.
Jumlah tempat tidur berdasarkan
analisis kebutuhan pelayanan
persalinan dan ketersediaan
15. Ruang rawat pasca persalinan sumber daya Ibu dan Bayi dirawat
gabung dalam satu Ruang. Letak
ruang bergabung di area rawat
inap.
Dibedakan antara lakilaki,

16. Ruang rawat inap
perempuan dan anak
Dikondisikan untuk dapat
Kamar mandi/ WC (laki-laki dan
17. digunakan oleh penyandang
perempuan terpisah
disabilitas dan lansia
Sesuai dengan Standar
18. Ruang Laboratorium Pelayanan Laboratorium di
Puskesmas
Penunjang
Rumah dinas merupakan rumah
jabatan tenaga kesehatan dan
19. Rumah dinas tenaga kesehatan
berjumlah paling sedikit 3 (tiga)
unit.
Diprioritaskan untuk ibu hamil,

20. Ruang tunggu
penyandang disabilitas dan lansia
21. Ruang ASI

22. Ruang cuci linen
23. Ruang sterilisasi
Memiliki fungsi sebagai tempat
Ruang penyelenggaraan Makanan
24. pengolahan dan penyajian
(dapur/Pantry)
makanan
25. Ruang jaga petugas
26. Gudang umum
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
27. serta garasi untuk ambulans dan
Puskesmas keliling
AS……………..
RUANG DI PUSKESMAS
4
KONDISI RUANG PUSKESMAS PEMBANTU DI PUSKESMAS……………….
TANGGAL : PUSTU :
NO NAMA RUANG KETERANGAN
1 2 3
Ruang Pelayanan
Ruang pendaftaran dan
1.
administrasi
2. Ruang tunggu
Ruang pemeriks aan umum dan Digunakan juga untuk melakukan

3.
ruang KIA & KB KIE,mkonseling dan konsultasi
Pada Puskesmas Pembantu yang

Ruang persalinan dan rawat mampu memberikan pelayanan
4.
pasca persalinan persalinan normal. Maksimal 2
(dua) tempat tidur.
Dikondisikan untuk dapat
5. KM/WC digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia
Pendukung
Rumah dinas merupakan rumah

6. Rumah dinas te naga kesehatan
jabatan tenaga kesehatan.
7. Parkir
I PUSKESMAS……………….
RUANG DI PUSKESMAS
4
TINGKAT PENCAHAYAAN RUANGAN DI PUSKESMAS…………
TINGKAT PENCAHAYAAN
NO. FUNGSI RUANG
(LUX)
1 2 3
1. Ruang kantor
2. Ruang Kepala Puskesmas
Ruang pendaftaran dan rekam
3.
medik
4. Ruang pemeriksaan umum
Ruang Kesehatan Ibu dan
5.
Anak (KIA) KB dan imunisasi
6. Ruang pemeriksaan khusus
Ruang kesehatan gigi dan
7.
mulut
8. Ruang KIE
9. Ruang ASI
10. Ruang farmasi
11. Ruang rawat inap
12. Ruang rawat pasca persalinan
13. Ruang rapat
14. Ruang laboratorium
Ruang tindakan dan gawat
15.
darurat
17. Ruang persalinan
18. Dapur
19. Ruang tunggu
20. Gudang umum
21. KM/WC
22. Ruang sterilisasi
23. Ruang cuci linen
24. Koridor
N RUANGAN DI PUSKESMAS………….
TINGKAT PENCAHAYAAN
(LUX) YANG DIREKOMEN- KETERANGAN
DASIKAN
4 5
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
300 (penerangan umum), jika
untuk tindakan khusus maka
ditambah penerangan lokal
100
100
100
100
100
100
100
PERALATAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM PUSKESMAS-------
TANGGAL :
RUANG P U
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI
1 2 3 4
I. SET PEMERIKSAAN UMUM:
a. Alat Kesehatan
1. Alat deteksi dini gangguan indera penglihatan:
a) Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
b) Buku Ishihara Tes
c) Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri
e) Opthalmoscope
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
g) Tonometer
2. Alat deteksi dini gangguan pendengaran
a) Corong Telinga/Spekulum Telinga Ukuran Kecil,
Sedang, Besar
b) Garput ala 512 Hz
c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
d) Otoscope
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan manset
3.
untuk anak dan dewasa
4. Handle kaca laring/Larynx Handle Mirror
5. Kaca laring ukuran 2,4,5,6
6. Palu reflex /Dejerine Reflex Hammer
7. Skinfold calliper
8. Spekulum hidung
9. Spekulum vagina (cocor bebek Grave)
10. Stetoskop untuk dewasa
11. Sudip lidah logam
12. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
13. Termometer
14. Timbangan berat badan dewasa
b. Perbekalan Kesehatan Lain

1. Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI
2.
SOUNDTIMER
3. Baki logam tempat alat steril tertutup
4. Pengukur lingkar pinggang
II. BAHAN HABIS PAKAI

1. Alkohol
2. Kapas
3. Kasa non steril
4. Kasa steril
5. Masker wajah
6. Pelilit kapas/Cotton applicator
7. Povidone Iodine
8. Sabun tangan atau antiseptic
9. Sarung tangan steril
10. Sarung tangan non steril
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal
Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl manual
2.
surgical instrument
3. Lampu senter untuk periksa/pen light
4. Lampu spiritus
5. Lemari alat
6. Meja instrumen
7. Perlak
8. Pispot
9. Sarung bantal
10. Sikat untuk membersihkan peralatan
11. Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang
12. dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
IV. MEUBELAIR
1. Komputer
2. Kursi kerja
3. Lemari arsip
4. Meja tulis ½ biro
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Buku register pelayanan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
2.
pelayanan yang diberikan
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
Formulir pemeriksaan kekerasan pada perempuan dan
5.
anak
6. Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular
7. Kertas resep
8. Kartu Wayne Indeks (untuk skrining gangguan tiroid)
9. Kuesioner penilaian mandiri untuk skrining gangguan tiroid
10. Surat Keterangan Sakit
11. Surat Keterangan Sehat
UMUM PUSKESMAS-------
KEBUTUHAN
KEKURANGAN
STANDAR
5 6
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 unit
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
PERALATAN RUANG TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT
PUSKESMAS ………………………….
TANGGAL :
R. TINDAKAN &
KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN UGD
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
1. 1 buah
dengan manset untuk anak dan dewasa
2. Automated External Defibrilator (AED)* 1 unit
3. Brankar (Strechter) 1 buah
4. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil,
6. 1 set
besar, sedang
7. Doppler 1 buah
8. EKG* 1 buah
9. Forceps Aligator 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah
11. Forsep magill dewasa 3 buah
12. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
13. Gunting bedah jaringan standar lengkung 3 buah
14. Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam 3 buah
15. Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 buah
16. Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam 3 buah
17. Gunting pembalut/ LISTER Bandage scissors 1 buah
18. Gunting benang angkat jahitan 3 buah
19. Gunting benang lengkung ujung tajam tumpul 3 buah
20. Handle kaca laring 1 buah
21 Handle Skalpel 3 buah
22. Hooked 1 buah
23. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
24. Kait dan kuret serumen 1 buah
25. Kanul suction hidung 1 buah
26. Kanul suction telinga 1 buah
27. Kanula oksigen anak 1 buah
28. Kanula oksigen dewasa 1 buah
29. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah
30. Klem arteri jaringan lurus 3 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
31. 3 buah
(Halsted-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
32. 3 buah
(Halsted-Mosquito)
33. Klem instrumen/ Dressing Forceps 1 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
34. 3 buah
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
35. 2 buah
alat steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge 2 buah
37. Kursi roda standar 1 buah
38. Lampu kepala 1 buah
39. Laringoskop anak 1 buah
40. Laringoskop dewasa 1 buah
41. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah
42. Nebulizer 1 buah
43. Otoskop 1 buah
44. Palu reflex 1 buah
45. Pembendung (Torniket/Tourniquet) 1 buah
46. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
47. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
48. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
49. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
51. Pinset epilasi 1 buah
52. Pinset telinga 1 buah
53. Resusitator manual & sungkup anak-anak 1 buah
54. Resusitator manual & sungkup dewasa 1 buah
55. Resusitator manual & sungkup neonatus 1 buah
56. Silinder korentang kecil 1 buah
57. Spalk 1 buah
58. Spekulum hidung 1 buah
59. Spekulum mata 1 buah
60. Stand lamp untuk tindakan 2 buah
61. Standar infus 2 buah
62. Steteskop 1 buah
63. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah
64. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
65. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah
66. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah
67. Tabung oksigen 1 buah
68. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah
69. Termometer 1 buah
70. Timbangan 1 buah
71. Timbangan bayi 1 buah
1. Alat ukur panjang badan bayi 1 buah
2. Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah
3. Ari Timer 1 buah
4. Baki logam tempat alat steril tertutup 2 buah
5. Semprit gliserin 1 buah

1. Alkohol 1 botol
2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol
3. Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan
4. Benang silk Sesuai kebutuhan
5. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol
6. Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan
8. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai kebutuhan
11. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 buah
12. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 buah
13. Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 buah
18. Goggle 1 buah
19. Infus set/intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan
20. Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,

22. Sesuai kebutuhan
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,
penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
penampang bulat
26. Kapas Sesuai kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai kebutuhan
28. Kasa steril Sesuai kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French Sesuai kebutuhan
30. Kateter intravena No. 20 Sesuai kebutuhan
33. Kateter intravena No.18 Sesuai kebutuhan
34. Kateter karet No. 10 (Nelaton Sesuai kebutuhan
35. Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
36. Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
37. Kertas EKG Sesuai kebutuhan
38. Lubricant gel 1 tube
39. Masker wajah Sesuai kebutuhan
40. Micropore surgical tape Sesuai kebutuhan
41. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai kebutuhan
42. Nasogastric Tube/selang lambung (3,5,8) Sesuai kebutuhan
43. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan
44. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
45. Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan
46. Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan
47. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
48. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box
49. Spuit irigasi liang telinga Sesuai kebutuhan
50. Verban elastic Sesuai kebutuhan
51. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube
III. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup 2 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/ Kidney bowl
2. 4 buah
manual surgical instrument
3. Bantal 1 buah
4. Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen dengan tali
5. 1 buah
pengaman
6. Duk bolong, sedang Sesuai kebutuhan
7. Jam/timer/stop watch 1 buah
8. Kain balut segitiga (mitella 5 buah
Wadah untuk limbah benda tajam (jarum atau
9. 2 buah
pisau bekas)
10. Lemari alat 1 buah
11. Lemari obat 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah
14. Perlak plastik 2 buah
15. Pispot 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah
17. Sikat tangan 1 buah
18. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
19. 2 buah
dengan injakan pembuka penutup
20. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
21 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah
22. Waskom cekung 2 buah
23. Waskom cuci 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN & PELAPORAN

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan
4. Formulir rujukan
5. Kertas resep
6. Surat Keterangan Sakit
CATATAN :
Bila Ruangan Tindakan dan ruangan Gawat Darurat Terpisah, maka di masing-masing
1 ruangan harus tersedia set tindakan medis/Gawat Darurat, meubelair, pencatatan dan
pelaporan sesuai tabel di atas
*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk
2 mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil serta didukung oleh prasarana yang
memadai
DARURAT
KEKURANGAN
6
PERALATAN RUANG KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI
PUSKESMAS …………..
TANGGAL :
RUANG KIA, KB
NO. JENIS PERALATAN & IMUNISASI
JML KONDISI
1 2 3
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset
1.
untuk dewasa
2. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
3. Doppler
4. Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul
5. Gunting Benang Angkat Jahitan buah
6. Gunting Verband
7. Klem Kassa Korentang
8. Klem kocher /Kocher Tang
9. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
10. Palu Refleks
11. Pinset Anatomis Panjang
12. Pinset Anatomi Pendek
13. Pinset Bedah
14. Silinder Korentang kecil
15. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar
16. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
17. Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang
18. Spekulum Vagina (Sims)
19. Stand Lamp untuk tindakan
20. Stetoskop Dewasa
21. Sudip lidah/Spatula Lidah logam
22. Tabung Korentang Stainless
23. Tampon Tang
24. Tempat Tidur Periksa
25. Termometer Dewasa
26. Timbangan
27. Tromol Kasa /linen

1. Alat ukur tinggi badan (microtoise)
2. Bak Instrumen dengan tutup
Baki Logam Tempat Alat Steril
3.
Bertutup
4. Meja Instrumen/Alat
5. Senter Periksa
6. Toples Kapas / Kasa Steril
7. Waskom Bengkok Kecil
8. Waskom diameter 40 cm
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Penghisap lender/Penghisap lendir De Lee (Neonatus)

2.
untuk anak
3.
untuk bayi
4. Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita LILA)
6. Stetoskop anak
7. Sudip lidah /Spatula lidah logam
8. Tabung oksigen dan regulator
9. Termometer
10. Timbangan dewasa
11. Timbangan bayi

1. Alat Pengukur lingkar kepala (meteran)
2. Alat Pengukur tinggi badan anak (microtoise)
3. Alat Pengukur Panjang Bayi
4. Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI Soundtimer
5. Senter/ Pen light
6. Set Tumbuh Kembang Anak
III. SET PELAYANAN KB

1. Set Implan
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang dapat menyimpan
seluruh alat implant removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito
straight ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle) ukuran 120 – 130 mm
/ 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13-18 cm / 5-7”
b. Perbekalan kesehatan lain

a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm atau ukuran
60-70 ml
2. Set AKDR
a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR
b) Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan
seluruh alat pemasangan dan pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan besarnya alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm /
10”
d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster

Straight 25-27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD
removal hook panjang
g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves ukuran medium
i) Stand Lamp untuk tindakan

a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran
60- 70 ml
IV. SET IMUNISASI

a. Alat Kesehatan
1. Vaccine carrier/coolbox
2. Vaccine Refrigerator
b. Perbekalan Kesehatan lain

1. Alat pemantau dan perekam suhu terus menerus
2. Coolpack
3. Indikator pembekuan
4. Voltage Stabilizer
V. BAHAN HABIS PAKAI

1. AKDR
2. Alkohol
3. Alkohol Swab / kapas alkohol
4. Aqua for injection/ water for injection
5. Asam cuka 25% (untuk pemeriksaan IVA)
6. Benang Chromic Catgut
7. Cairan Desinfektan
8. Cairan handrubs
9. Disposable Syringe 1 cc
11. Disposable Syringe 2,5 – 3 cc
14. Auto Disable Syringe 0,05 cc
15. Auto Disable Syringe 0,5 cc
16. Auto Disable Syringe 5 cc
17. Feeding tube/ orogastric tube
18. Implant
19. Infus set dewasa
20. Kain Steril
21 Kantong urine
22. Kapas
23. Kasa Non Steril
24. Kasa Steril
25. Kateter folley Dewasa
26. Kateter intravena 16G
29. Kateter Nasal dengan Canule
30. Kateter penghisap lender dewasa 10
31. Kateter penghisap lender dewasa 8
32. Lidi kapas Steril
33. Lubrikan gel
34. Masker
35. Plester
36. Sabun Tangan atau Antiseptik
37. Sarung tangan
38. Vaksin
39. Vaksin imunisasi dasar
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron
2. Baju Kanguru /Kain Pan
3. Bantal
4. Bangku kecil/pendek
5. Celemek Plastik
6. Cangkir kecil dan sendok serta pipet untuk ASI perah
7. Duk Bolong, Sedang
8. Kacamata / goggle
9. Kasur
10. Kain Bedong
11. Kain Panjang
12. Kimono atau baju berkancing depan
13. Wadah untuk limbah benda tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14. Lemari Alat
15. Lemari Obat
16. Mangkok untuk larutan
17. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
18. Perlak
19. Pispot
20. Pompa Payudara untuk ASI
21 Sarung Bantal
22. Selimut
23. Seprei
24. Sikat untuk Membersihkan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan
25.
pembuka penutup
26. Tirai
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja Tulis ½ biro
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Kesehatan Ibu dan KB
1. Buku KIA
2. Buku Kohort Ibu

3. Buku Kohort Usia Reproduksi
4. Buku Register Ibu
5. Buku register rawat jalan bayi muda
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
6.
8. Formulir Laporan
9. Formulir Rujukan (disertai form rujukan balik)
10. Kartu Catin Sehat
11. Media cetak berupa poster, lembar balik, leaflet dan brosur
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS
2. Buku Bagan MTBS
3. Buku KIA
4. Buku register Bayi
Buku Register Rawat jalan bayi
5.
muda
6. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
7. Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
8. Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
9. Formulir Laporan Kesehatan Bayi
10. Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
11. Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan

12. Formulir laporan Kesehatan anak balita
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan
13.
Prasekolah
14. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
15. Register Kohort Anak Balita
16. Register Kohort Bayi
c. Imunisasi
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2. Formulir laporan
AK (KIA), KB, DAN IMUNISASI
……..
KEBUTUHAN
KEKURANGAN
STANDAR
4 5
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
2 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah
Sejumlah ibu
hamil yang
dilayani
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 set
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
PERALATAN RUANG PERSALINAN PUSKESMAS …………….
TANGGAL :
R. PERSALINAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI
1 2 3 4
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan
1.
manset untuk dewasa
2. Doppler
3. Gunting Benang
4. Gunting Episiotomi
5. Gunting pembalut/verband
6. Klem Kasa (Korentang)
7. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
8. Klem pean/Klem tali pusat
9. Klem pemecah selaput ketuban ½ Kocher
10. Needle Holder Matheiu
11. Palu reflex
12. Pinset Jaringan (Sirurgis)
13. Pinset Jaringan Semken
14. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
15. Pinset anatomis panjang
16. Spekulum (Sims) Besar
17. Spekulum (Sims) Kecil
18. Spekulum (Sims) Medium
19. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
20. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
21. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
22. Standar infus
24. Stetoskop
25. Tempat Klem Kasa (Korentang)
26. Tempat Tidur manual untuk Persalinan
27. Termometer
28. Timbangan

1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil
3. Bak instrumen tertutup Medium
5. Toples kapas dan kasa steril
6. Waskom cekung
7. Waskom tempat plasenta
8. Waskom tempat kain kotor
II. Set AKDR Pasca Plasenta (<10 menit)

a. Alat kesehatan
Bak instrument tertutup yang dapat menyimpan seluruh
1. alat pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan
dengan besarnya alat)
2. Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10”
3. Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7”
Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm

4.
(Kelly Placenta Sponge Forceps 13’)
Pengait pencabut AKDR Panjang 32 cm (IUD Removal
5.
hook panjang)
6. Sonde uterus Sims panjang 2-33 cm / 12,5-13”
7. Spekulum vagina Sims ukuran medium

Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60-
1.
70 ml
III. SET BAYI BARU LAHIR

a. Alat Kesehatan
1. Penghisap Lendir DeLee (neonates)
2. Stetoskop Duplex Neonatus
3. Termometer klinik (Digital)
4. Timbangan bayi

1. Pengukur panjang bayi
IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

a. Alat Kesehatan
1. Baby Suction Pump portable
2. Balon sungkup dengan katup PEEP
3. Doyeri Probe Lengkung
4. Skalpel No. 3
5. Skalpel No. 4
6. Gunting iris lengkung
7. Gunting operasi lurus
8. Infant T piece resuscitator dengan Katup PEEP**
9. Infant T piece System**
10. Klem Fenster/Klem Ovum
11. Klem Linen Backhauss
12. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
13. Masker Oksigen + Kanula Hidung Dewasa
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
14.
Warmer)
15. Needle holder panjang
16. Needle holder pendek
17. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
18. Pinset anatomis panjang
19. Pinset Jaringan (Sirurgis)
20. Pinset Jaringan Semken
21. Pinset Kasa (Anatomis) Pendek
22. Pulse oximeter
23. Resusitator manual dan sungkup
24. Retraktor Finsen Tajam uah
25. Set Akses Umbilikal Emergency **
a) Bak Instrumen
b) Benang jahit silk 3,0
c) Duk Bolong
d) Gagang Pisau
e) Gunting
f) Gunting kecil
g) Jarum
h) Kateter umbilikal
i) Klem bengkok kecil
j) Klem lurus
k) Mangkuk kecil
l) Needle Holder
m) Pinset arteri
n) Pinset chirurgis
o) Pinset lurus
p) Pisau bisturi No. 11
q) Pita pengukur
26. Stilet untuk Pemasangan ETT
27. Tampon tang

1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil
3. Bak instrumen tertutup Medium

1. AKDR
2. Alkohol
3. Alkohol Swab/ kapas alcohol
4. Aquades pro injeksi (25 ml)
5. Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0 dan 3/0
6. Cairan handrubs
7. Desinfektan
8. Extention tube
9. Gelang Bayi
10. Infus Set Dewasa
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi
11.
nomor 23 dan 25
12. Jarum Jahit Tajam
13. Jarum Jahit Tumpul
14. Kantong Urin
15. Kapas
16. Kassa steril
17. Kassa non steril
18. Kateter Folley dewasa
19. Kateter Nelaton
20. Kateter intravena 16 G
21. Kateter intravena 18 G
22. Kateter Intravena 20 G
23. Kateter Intravena 24
24. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
25. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
26. Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme / Unique)
27. Mata pisau bisturi no 11
28. Masker
29. Nasal pronge
30. Nasogastric Tube Dewasa 5 2 buah 2 buah
31. Nasogastric Tube Dewasa 8 2 buah 2 buah
32. Nasogastric Tube (NGT) infant No. 3,5
33. Nasogastric Tube (NGT) infant No. 5
34. Orogastric Tube (OGT) No. 5
35. Pembalut
36. Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril
37. Plester Non Woven
38. Plester Putih
39. Sabun Cair untuk Cuci Tangan
40. Sarung Tangan
41. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta
42. Sarung Tangan Steril
43. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
49. Suction catheter no 6
52. Sulfas atropine
53. Three-way Stopcock (steril)
54. Under pad
VI. PERLENGKAPAN
1. Apron
Baju kanguru / kain Panjang untuk perawatan metode
2.
kanguru
3. Kacamata / Goggle
4. Kain Bedong
5. Kimono atau Baju berkancing depan
6. Lemari Alat
7. Perlak
8. Lemari Obat
Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl manual
9.
surgical instrument
10. Mangkok Iodin
12. Alat ukur tinggi badan (statu meter mikrotois)
13. Pisau Pencukur
14. Sepatu boot
15. Tabung Oksigen
16. Troli Emergency
17. Tromol Kasa
18. Bak dekontaminasi ukuran kecil
19. Meja Instrumen
20. Penutup baki
21. Pispot sodok (stick pan)
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
22.
injakan pembuka penutup
VII. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja Tulis ½ biro

Formulir dan Surat Keteranganlain sesuai kebutuhan
2.
3. Formulir Laporan
4. Formulir Partograf
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB
6. Formulir Rujukan (termasuk lembar rujukan balik)
7. Formulir Surat Kelahiran
8. Formulir Surat Kematian
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
USKESMAS …………….
KEBUTUHAN
KEKURANGAN
STANDAR
5 6
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
1 set
2 buah
1 set
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 Set
1 buah
1 Set
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
2 set
2 set
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
2 buah
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
2 buah
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
5 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
PERALATAN RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN PUSKESMAS ……………..
TANGGAL :
RUANG PASCA
KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN PERSALINAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter
1. 1 buah
dengan manset untuk dewasa
2. Boks Bayi 2 buah
3. Standar Infus 2 buah
4. Stetoskop 1 buah
5. Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah
Tempat Tidur Manual Rawat Inap untuk
6. 2 set
Dewasa
7. Termometer Anak 1 buah
8. Termometer Dewasa 1 buah
9. Timbangan Bayi 1 buah

1. ARI Timer 1 buah

1. Infus Set Dewasa 2 set
2. Kantong Urin 2 buah
3. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
4. K asa Steril Sesuai Kebutuhan
5. Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan
6. Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan
9. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
11. Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
12. Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan
13. Disposable (steril) 20 cc 5 buah
14. Disposable Syringe (steril) 1 cc 5 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah
2. Bantal 1 buah
3. Baskom Kecil 1 buah
4. Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Kebutuhan
5. Kaca mata/goggle 1 buah
Baju perawatan Metode Kanguru sesuai
6. 1 set
ukuran neonates/kain panjang
7. Kasur 1 buah
8. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
9. Lemari Obat 1 buah
10 Lemari Alat 1 buah
11. Lemari Kecil Pasien 1 buah
12. Penutup baki rak alat serbaguna 1 buah
13. Perlak 2 buah
14. Pispot 1 buah
15. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
16. Sarung Bantal 2 buah
17. Selimut Bayi 2 buah
18. Selimut Dewasa 2 buah
19. Seprei 2 buah
20. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
21. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
22. 1 buah
23. Toples Kapas/ Kasa Steril 1 buah
24. Tromol Kasa/ Kain Steril 1 buah
25. Troli emergency 1 buah
26. Waskom Bengkok Kecil 1 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

1. Buku Register Pelayanan 1 buah
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan
……………..
KEKURANGAN
6
PERALATAN RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS PUSKESMAS ………………..
TANGGAL :
R. PEMERIKSAAN
KEBUTUHAN
KHUSUS
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter

1. 1 buah
dengan manset untuk anak dan dewasa
2. Stetoskop untuk dewasa 1 buah

3. Sudip lidah logam 3 buah
Tempat tidur periksa dan
4. 1 buah
perlengkapannya
6. Timbangan berat badan dewasa 1 buah

1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Kapas Sesuai Kebutuhan
3. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan
4. Masker wajah Sesuai Kebutuhan
5. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan
6. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
7. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Bantal 1 buah
2. Lampu senter periksa/pen light 1 buah
4. Sarung bantal 2 buah
5. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
6. Stop Watch 1 buah
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi

7. 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 2 buah
2. Lemari/rak untuk arsip 1 buah
3. Meja 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain
2. sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhan
diberikan
……………..
KEKURANGAN
6
PERALATAN RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS…................
TANGGAL :
RUANG KES. GIGI
KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN DAN MULUT
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Alat suntik intra ligamen 1 buah
2. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah
a) Enamel Access Cutter 1 buah
b) Eksavator Berbentuk Sendok

1 buah
Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)
c) Eksavator Berbentuk Sendok

Ukuran Sedang (Spoon Excavator 1 buah
Medium)
d) Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran Besar (Spoon Excavator 1 buah
Large)
e) Double Ended Applier and Carver 1 buah

f) Hatc het 1 buah
g) Spatula Plastik 1 buah
3. Bein Lurus Besar 1 buah
4. Bein Lurus Kecil 1 buah
5. Handpiece Contra Angle 1 buah
Mata bor (Diamond Bur Assorted untuk

6. Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 set
(round, inverted, fissure, wheel)
Mata bor Kontra Angle Hand Piece

7. Conventional (Kecepatan Rendah) 1 set
(round, inverted, fissure, wheel)
8. Handpiece Straight 1 buah
9. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
10. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
11. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm 1 buah
12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai 5 buah
13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu

14. 1 buah
Standar
15. Jarum exterpasi 1 set
16. Jarum K-File (15-40) 1 set
17. Jarum K-File (45-80) 1 set
18. Light Curing 1 buah
19. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
20. Penahan Lidah 1 buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
21. 1 buah
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
22. 1 buah
(Cryer Mesial)
23. Penumpat Plastis 1 buah
24. Periodontal Probe 1 buah
25. Penumpat semen berujung dua 1 buah
26. Pinset Gigi 5 buah
27. Polishing Bur 1 set
28. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri atas:
a) Kursi Gigi 1 buah
b) Cuspidor Unit 1 buah
c) Meja instrument 1 buah
d) Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
e) Kompresor Oilles 1 PK 1 buah
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri
29. 1 buah
(Tipe Chisel/ Mesial
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan
30. 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)
Sk eler Standar, Bentuk Tombak (Type
31. 1 buah
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
32. 1 buah
(Type Chisel/ Mesial
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
33. 1 buah
Chisel/ Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 buah
36. Sonde Lurus 5 buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
39. Set Tang Pencabutan Dewasa 1 buah
a) Tang gigi anterior rahang atas
1 buah
dewasa
b) Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
c) Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
d) Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
e) Tang molar 3 rahang atas 1 buah
f) Tang sisa akar gigi anterior rahang
1 buah
atas
g) Tang sisa akar gigi posterior
1 buah
rahang atas
h) Tang gigi anterior dan premolar
1 buah
rahang bawah
i) Tang gigi molar rahang bawah
1 buah
kanan/kiri
j) Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
k) Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
b) Tang molar rahang atas 1 buah
c) Tang molar susu rahang atas 1 buah
d) Tang sisa akar rahang atas 1 buah
e) Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
f) Tang molar rahang bawah 1 buah
g) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
43. Sk alpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah

Betadine Solution atau Desinfektan
1. Sesuai Kebutuhan
lainnya
2. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai
3. Kasa Kebutuhan
4. Benang Silk Sesuai
5. Chromik Catgut Kebutuhan
6. Jarum suntik intra ligamen Sesuai
7. Alkohol Kebutuhan
8. Kapas Sesuai
9. Masker Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah

3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
10. 1 buah
Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11. 1 buah
mm)
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah
13. Pelindung Jari 1 buah
IV. MEUBELAIR

2. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
3. Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
4. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain
5. sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhan
diberikan
AS…................
KEKURANGAN
6
PERALATAN RUANG KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
PUSKESMAS….......
TANGGAL :
RUANG KIE KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN KEKURANGAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. PERALATAN
Alat Peraga Cara Menyusui yang
1. Benar (Boneka dan fantom 1 paket
payudara)
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket
3. Bagan HEEADSSS
4. Biblioterapi Sesuai Kebutuhan
5. Boneka Bayi 1 buah
6. Boneka Kespro 1 set
Buku Materi KIE Kader
7. 1 buah
Kesehatan Remaja
8. Buku Pedoman MTPKR 1 buah
Buku Penuntun/Pedoman
9. Sesuai Kebutuhan
Konseling Gizi
10. Fantom Gigi Anak 2 buah
11. Fantom Gigi Dewasa 2 buah
12. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah
Fantom Mata Ukuran Besar
13. 1 buah
(Fiberglass)
14. Fantom Panggul Wanita 1 buah
15. Fantom Panggul Pria 1 buah
16. Flip Chart dan Stand 1 buah
17. Food Model 1 paket
18. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar
19. Gambar Anatomi Mata 1 lembar
20. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar
Gambar Panggul Laki-Laki dan
21. 1 set
Perempuan
22. Skinfold Caliper 1 buah
23. Model Isi Piringku 2 buah
24. Pengukur Tinggi Badan 1 buah
Permainan Ular Tangga
25. Kesehatan Usia Sekolah dan 1 set
Remaja
Timbangan Berat Badan Digital
26. 1 buah
dengan Ketelitian 100 gram
27. Ular tangga sanitasi 1 unit

1. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan
2. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Buletin Board/Papan Informasi 1 buah
Celemek kespro perempuan dan
2. 2 buah
laki-laki
3. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit
4. Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit
5. Komputer dan Printer 1 unit
6. Laptop 1 unit
8. Media Audiovisual Sesuai Kebutuhan
Media Cetak: berupa poster,
lembar balik, leaflet, banner, dan
9. Sesuai Kebutuhan
brosur (sesuai dengan kebutuhan
program)
Megaphone/Public Address
10. 1 buah
System
11. Papan Tulis Putih 1 buah
12. Portable Generator 1 unit
13. Proyektor/LCD Proyektor 1 unit
14. Screen /Layar ukuran 1 x 1,5 m 1 buah
15. Tempat Sampah Tertutup 2 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 2 buah
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah
4. Meja tulis ½ biro 1 buah
Formulir, Kartu dan Surat
Keterangan lain sesuai
2. Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
PERALATAN RUANG ASI PUSKESMAS……….
TANGGAL :
JENIS RUANG ASI KEBUTUHAN
NO. KEKURANGAN
PERALATAN JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET ASI
a. Alat Kesehatan
1. Breast pump 1 buah

1. Sterilisator botol 1 buah
2. Lemari pendingin 1 buah
Cairan Desinfektan Sesuai

1.
Tangan Kebutuhan
Cairan Desinfektan Sesuai

2.
Ruangan Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Tempat Sampah
1. 1 buah
Tertutup
2. Waskom 1 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 3 buah
Meja untuk ganti
2. 1 buah
popok bayi
3. Meja perlengkapan 1 buah

PERALATAN RUANG LABORATORIUM PUSKESMAS…........
TANGGAL :
R. LABORATORIUM KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
1. Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah
2. Blood Cell Counter 1 buah

3. Fotometer 1 buah
4. Hematology Analizer (HA) 1 set
Hemositometer Set/Alat
5. 1 set
Hitung Manual
Lemari Es/Kulkas
6. (penyimpan reagen dan 1 buah
obat)
7. Mikroskop Binokuler 1 buah
8. Pembendung/Torniket 1 buah
Pipet Mikro 5-50, 100-200,

9. 1 buah
500-1000 ul
10. Rotator Plate 1 buah
11. Sentrifuse Listrik 1 buah
12. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah
Tabung Sentrifus Tanpa

13. 6 buah
Skala
14. Tally counter 1 buah
Westergren Set (Tabung

15. 3 buah
Laju Endap Darah)
16. Urin analizer 1 buah

1. Batang Pengaduk 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6. Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah

7. Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah
8. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah
9. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah
Rak Pengering (untuk Sesuai

10.
kertas saring SHK) Kebutuhan
Sesuai
11. Tabung Reaksi (12 mm)
Kebutuhan
Tabung Reaksi dengan
12. 12 buah
tutup karet gabus
Termometer 0 – 50°
13. 1 buah
Celcius
14. Wadah Aquades 1 buah

Blood Lancet dengan Sesuai
1.
Autoklik Kebutuhan
2. Kawat Asbes 1 buah
Sesuai
3. Kertas Lakmus
Kebutuhan
Sesuai
4. Kertas Saring
Kebutuhan
Sesuai
5. Kaca Objek
Kebutuhan
Sesuai
6. Kaca Penutup (Dek Glass)
Kebutuhan
Kaca Sediaan Frosted End Sesuai

7.
untuk pemeriksaan TB Kebutuhan
Sesuai
8. Kertas Golongan Darah
Kebutuhan
Penghisap Karet
9. 3 buah
(Aspirator)
Pot Spesimen Dahak
Sesuai
10. Mulut Lebar, (steril, anti
Kebutuhan
pecah dan anti bocor)
Pot Spesimen Urine Sesuai
11.
(Mulut Lebar) Kebutuhan
Sesuai
12. RDT Malaria
Kebutuhan
Reagen pemeriksaan Sesuai
13.
kimia klinik Kebutuhan
Reagen Ziehl Nielsen
untuk pemeriksaan TB
Sesuai
14. (Carbol Fuchsin 1%, Asam
Kebutuhan
Alkohol 3%, Methilen Blue
0.1%)
Reagen untuk Sesuai
15.
Pemeriksaan IMS Kebutuhan
Reagen untuk Sesuai
16.
Pemeriksaan HIV Kebutuhan
Reagen untuk Sesuai

17.
Pemeriksaan Hepatitis B Kebutuhan
18. Scalpel 1 buah

Tip Pipet (Kuning dan Sesuai
19.
Biru) Kebutuhan
Tabung Kapiler Sesuai
20.
Mikrohematokrit Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga 1 buah
2. Kotak Sediaan Slide 2 buah
3. Lampu Spiritus 1 buah
4. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah
5. Pensil Kaca 1 buah

Pemanas/Penangas
6. 1 buah
dengan Air
Wadah untuk limbah
7. benda tajam (Jarum atau 1 buah
Pisau Bekas)
Tempat sampah tertutup

Sesuai
8. dilengkapi dengan injakan
Kebutuhan
pembuka tutup
9. Rak Pengering 2 buah

Rak Pewarna Kaca
10. 2 buah
Preparat
11. Rak Tabung Reaksi 1 buah
12. Stopwatch 1 buah
13. Ose/ Sengkelit 3 buah
14. Sikat Tabung Reaksi 1 buah
15. Timer 1 buah
IV. MEUBELAIR
2. Lemari Peralatan 1 buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Formulir dan Surat
Keterangan lain sesuai Sesuai
3.
kebutuhan pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
PERALATAN RUANG FARMASI PUSKESMAS….......
TANGGAL :
RUANG FARMASI KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET FARMASI
Analitical Balance (Timbangan
1. 1 buah
Mikro)
2. Batang Pengaduk 1 buah
3. Corong 1 buah
Cawan Penguap Porselen (d.5-
4. 1 buah
15 cm)
Gelas Pengukur 10mL, 100mL
5. 1 buah
dan 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan
6. 1 buah
1L
7. Higrometer 1 buah
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-
8. 1 buah
15cm) + stamper
9. Pipet Berskala 1 buah
10. Spatel logam 1 buah
11. Shaker 1 buah
12. Termometer skala 100 1 buah

1. Etiket Sesuai Kebutuhan
2. Kertas Perkamen Sesuai Kebutuhan
Wadah Pengemas dan
3. Pembungkus untuk Sesuai Kebutuhan
Penyerahan Obat
III. PERLENGKAPAN
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah
3. Lemari pendingin 1 buah

Lemari dan Rak untuk
4. 1 buah
Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan

Narkotika, Psikotropika dan
5. 1 buah
Bahan Obat Berbahaya
Lainnya
6. Rak tempat pengeringan 1 buah
IV. MEUBELAIR
1. Blanko LPLPO 1 buah 1 buah 1 buah
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 buah
3. Blanko Copy resep 1 buah

4. Buku Penerimaan 1 buah
5. Buku Pengiriman 1 buah
Buku Pengeluaran Obat Bebas,

6. 1 buah
Bebas Terbatas dan Keras
Buku Pencatatan Narkotika dan

7. 1 buah
Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan
8. 1 buah
Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan

9. lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan
PERALATAN RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS….......
TANGGAL :
R. RAWAT INAP KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET SET RAWAT INAP
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/

1. tensimeter dengan manset 2 buah
2. Boks Bayi 1 buah

3. Brankar 1 buah
Gunting bedah jaringan
4. lengkung ujung tajam 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting bedah jaringan
5. standar lengkung 3 buah
Gunting bedah jaringan lurus
6. ujung tajam (Metzenbaum) 3 buah
(18 Cm)
Gunting bedah jaringan lurus
7. tumpul 3 buah
Gunting Mayo
8. 3 buah
Lurus/Lengkung 3 buah
Gunting Benang Angkat
9. 3 buah
Jahitan 3 buah
10. Kanula Hidung 3 buah 3 buah
Kateter, Selang Penghisap
11. 3 buah
Lendir Bayi
12. Kauter 3 buah
Klem Agrave, 14 Mm (Isi
13. 3 buah
100)
Klem Arteri, 12 Cm,
14. Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 3 buah
(Halstquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus
15. Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- 3 buah
Mosquito)
16. Klem/(Baraquer) 3 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit
17. (Mathieu 3 buah
Standar)
Klem/Pemegang Silet
18. 3 buah
(Barraquer)
Klem/Penjepit Kain (Kocher

19. 3 buah
Backhaus)/Duk Klem
Klep Pengatur Oksigen

20. 3 buah
Dengan Humidifer
Korentang, Lengkung,
21. Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah
(Cheattle)
K orentang, Penjepit Sponge
22. 3 buah
(Foerster)
23. Lampu Periksa 1 buah
24. Nebulizer 1 buah 1 buah
25. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
26. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
Pinset Anatomis (Untuk
27. 2 buah
Specimen)
28. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
29. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
Resusitator manual dan
30. 1 buah
sungkup dewasa
Resusitator manual dan
31. 1 buah
sungkup infant
32. Selang Oksigen 3 buah
Skalpel, Tangkai Pisau
33. 2 buah
Operasi
34. Spalk 1 buah
sesuai jumlah
35. Standar Infus
tempat tidur
36. Stetoskop neonatus 1 buah
37. Stetoskop Anak 1 buah
38. Stetoskop Dewasa 1 buah
39. Suction Pump 1 buah
Sonde Dengan Mata 14,5
40. 1 buah
Cm
41. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
Tabung Oksigen 6
42. 1 buah
Meterkubik dan Regulator
Tabung Oksigen 1
43. 1 buah
Meterkubik dan Regulator
Tabung/ Sungkup Untuk
44. 1 buah
Resusitasi
45. Termometer neonatus 1 buah
47. Tempat Tidur Pasien 4 s.d 8 buah
Tempat Tidur Pasien Untuk
48. 2 buah
Anak
49. Torniket Karet/ pembendung 1 buah
Tromol Kasa/ Kain Steril (125

50. 1 buah
X 120 Mm)
Tromol Kasa/ Kain Steril (150
51. 1 buah
X 150 Mm)

1. Ari Sound Timer 1 buah
2. Baki Instrumen Bertutup 1 buah
Bak Instrumen Bertutup 30 X
3. 1 buah
30 Cm
4. Kaca Pembesar 2 buah
5. Lampu Senter 1 buah
Meja Instrumen, Mayo
6. 1 buah
Berstandar
7. Meja Instrumen/ Alat 1 buah
8. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
9. Standar Waskom, Ganda 1 buah
Waskom Bengkok /
10. 1 buah
Nierbeken
11. Waskom Cekung 3 buah

1. Bisturi No. 10 Sesuai Kebutuhan
Cairan Antiseptik/
Antimikroba Klorheksidin
2. Sesuai Kebutuhan
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-
90%)
Benang Cat Gut (15 Cm) /
3. 1 roll
Rol / Kaset
4. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, ½
8. Lingkaran, 1 box
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
9. Lingkaran, Penampang 1 box
Segitiga
10. 1 box
Lingkaran, Penampang Bulat
11. Wing Needle 3 buah

12. Lingkaran, Penampang 1 box
Segitiga
13. Kasa Non Steril 1 box 1 box
14. Kasa Steril 1 box 1 box
15. Kapas 1 box
16. Masker 1 box 1 box
17. Plester 1 box 1 box
Sarung Tangan, Nomor 6 ½
18. 1 box
Steril dan Non Steril
Sarung Tangan, Nomor 7
19. 1 box
Steril dan Non Steril
III. PERLENGKAPAN
Sesuai Jumlah
1. Bantal
Tempat Tidur
Dorongan Untuk Tabung
2. 2 buah
Oksigen
Duk Biasa, Besar (274 X 183
3. 3 buah
Cm)
Duk Biasa, Kecil (91 X 114
4. 3 buah
Cm)
Duk Biasa, Sedang (91 X 98
5. 3 buah
Cm)
Duk Bolong, Besar (274 X
6. 183 Cm) Letak Lubang di 3 buah
Tengah (23 X 10)
7. Duk Bolong, Kecil 3 buah
8. Duk Bolong, Sedang 3 buah
9. Handuk Bayi 3 buah
10. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
11. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah

Sesuai Jumlah
12. Kasur
Tempat Tidur
13. Kursi Roda 1 buah
14. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
15. Pispot Anak 1 buah
16. Pispot Dewasa 2 buah
17. Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah

18. Pispot Pria/ Urinal 1 buah
Perlak, Tebal Lunak (200 X
19. 10 buah
90 Cm)
20. Sarung Bantal 20 buah
21. Selimut 20 buah
22. Selimut Bayi 15 buah
23. Sikat Tangan 5 buah
24. Sprei 20 buah
25. Sprei Kecil/ Steek Laken 15 buah
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 12 buah
Lemari Kecil untuk Sesuai Jumlah
2.
perlengkapan pasien Tempat Tidur
4. Penyekat Ruangan 7 buah

1. Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai Kebutuhan
5. Register Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

PERALATAN RUANG STERILISASI PUSKESMAS…..
TANGGAL :
R. STERILISASI KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET STERILISASI
Autoklaf/ Sterilisator uap
1. bertekanan tinggi 1 buah
(Autoclave)
Korentang, Lengkung,
2. Penjepit Alat Steril, 23 Cm 3 buah
(Cheattle)

1. Masker 1 Box 1 Box 1 Box
2. Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
Sarung Tangan Rumah

3. 5 Pasang
Tangga dari Lateks
III. PERLENGKAPAN
1. Apron/ Celemek Karet 3 buah
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah
Ember Plastik Untuk
3. 3 buah
Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat Yang
4. 1 buah
Sudah Steril
Sikat Pembersih Alat 5 buah
Tempat Sampah Tertutup
2 buah
dengan Injakan
IV. MEUBELAIR
Formulir dan Surat
Keterangan sesuai
Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
PERALATAN RUANG PENYELENGGARAAN MAKANAN (DAPUR/PANTRY)
PUSKESMAS….......
TANGGAL :
DAPUR/PANTRY KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
1. Lemari penyimpan makanan 1 buah
Rak piring, Tertutup, kaca

2. 1 buah
dof, 4 pintu (2 sekat)
Kompor gas, teflon 2 sumbu,
3. selang gas dan tutup 1 buah
pengaman
4. Tabung gas tanpa isi 1 buah
5. Dandang/ risopan 1 buah
6. Panci ukuran sedang 1 buah
7. Panci ukuran besar 1 buah
8. Wajan ukuran sedang 1 buah
9. Wajan ukuran besar 1 buah
10. Termos air panas 2 buah
11. Gelas ukur 2 buah
12. Mangkuk sayur 2 Lusin
13. Piring makan 2 Lusin
14. Gelas minum 2 Lusin
15. Baskom 3 buah
16. Sendok makan 2 Lusin
17. Garpu makan 2 Lusin
18. Sendok kecil 2 Lusin
19. Teko air minum 2 buah
20. Tempat air minum 1 buah
21 Sendok sayur 2 buah
22. Sodet 2 buah
23. Timbangan kue 3 buah
24. Parutan 1 buah
25. Pisau dapur 3 buah
26. Talenan 2 buah
27. Tutup dan tatakan gelas 2 lusin
28. Saringan santan/ kelapa 2 buah
29. Saringan the 4 buah
30. Piring kecil datar 3 lusin
31. Piring kue cekung 2 lusin
32. Ember 2 buah
33. Serbet makan 12 buah
34. Cobek dan ulekannnya 2 buah
35. Bak cuci piring 1 buah
36. Serok 2 buah
37. Baki/ nampan 2 buah
Tempat sampah 15 liter +
38. 2 buah
tutup
39. Loyang aluminium 2 buah
40. Baskom diameter 20 cm 1 buah
Bila listrik memungkinkan dapat ditambah penyediaan peralatan sebagai berikut:
43. Lemari Pendingin 1 buah
44. Blender 1 buah
45. Rice cooker 1 buah
46. Oven 1 buah 1 buah
47. Mixer dengan dudukan 1 buah
48. Bakaran roti 1 buah
ALAT TAMBAHAN UNTUK DOKTER LAYANAN PRIMER/ PUSKESMAS
SEBAGAI WAHANA PENDIDIKAN DOKTER LAYANAN PRIMER
TANGGAL :
ALAT KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN TAMBAHAN DLP STANDAR
JML KONDISI
1 2 3 4 5
I. SET ALAT TAMBAHAN UNTUK DOKTER LAYANAN PRIMER/PUSKESMAS SEBAGAI WAHANA
PENDIDIKAN DOKTER LAYANAN PRIMER
1. Alat Cryotherapy 2 buah
2. Alat Dermoscopy 1 unit
3. Alat Electrodessiccation 1 unit
4. Alat Punch Biopsi 1 unit
5. Cervix Dilatator 2 unit
6. Cold Spesimen Transport Box 1 unit
7. Colposcope/ Kolposkop 1 buah

8. Doppler Fetal Monitor 1 unit
9. Laring Masker Airway (LMA) 2 buah
10. Pulse Oximeter 1 unit
Set Rehabilitasi Medik

11. 1 unit
Sederhana (Pemanas Inflamasi)
12. Slit Lamp 1 unit

13. Spirometer/peak flow meter 1 unit
Tabung Thorakostomi/ Tabung
14. 2 buah
WSD
15. USG 2D 1 unit
16. X-ray viewing box 1 buah

1. Nitroge cair Sesuai Kebutuhan
2. Reagen Fluoresen Kornea Sesuai Kebutuhan
3. Spatula Ayre Sesuai Kebutuhan
Specimen Transport Tube
4. Sesuai Kebutuhan
(EDTA)
/ PUSKESMAS
AN PRIMER
KEKURANGAN
6
KESMAS SEBAGAI WAHANA
PERALATAN PUSKESMAS KELILING PUSKESMAS…..................
TANGGAL :
PUSLING KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET PUSKESMAS KELILING
a. Alat Kesehatan

Gunting Bedah Jaringan

2. 2 buah
Standar, Lengkung
3. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah
Irigator Dengan Konektor
4. 1 buah
Nilon, Lurus
5. Set Implan 1 set
Klem/ Pemegang Jarum Jahit,
6. 2 buah
18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, Lengkung, Penjepit

7. 1 buah
Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge

8. 1 buah
(Foerster)
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah
10. Palu Pengukur Reflek 1 buah
11. Pen Lancet 1 buah
12. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
13. Pinset Anatomis, 18 2 buah
14. Silinder Korentang Kecil 1 buah
15. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah
Skalpel, Mata Pisau Bedah

16. 1 buah
(No.10)
17. Sonde Uterus Sims/ Penduga 1 buah
18. Spalk 1 buah

Spekulum Vagina (Cocor
19. 1 buah
Bebek) Besar
20. 1 buah
Bebek) Kecil
21 1 buah
Bebek) Sedang
24. Stetoskop Neonatus 1 buah
25. Sudip Lidah Logam Sesuai Kebutuhan
26. Termometer Anak 1 buah
Timbangan Bayi/ Timbangan
28. 1 buah
Dacin
29. Timbangan Dewasa 1 buah
30. Torniket Karet/ Pembendung 1 buah
Peralatan gigi dan mulut 1 buah

31. Bein Lurus Besar 1 buah
32. Bein Lurus Kecil 1 buah
Ekskavator Berujung Dua
33. 1 buah
(Besar)
34. 1 buah
(Kecil)
35. Kaca Mulut Datar No.3 5 buah
36. Kaca Mulut Datar No.4 5 buah
Mangkuk untuk larutan
37. 1 buah
(Dappen glas)
Mikromotor dengan Straight
dan Contra Angle Hand Piece
38. 1 buah
(Low Speed Micro Motor
portable)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer
39. 1 buah
Distal)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer
40. 1 buah
Mesial)
Scaller, Black Kiri dan Kanan
43. 1 buah
(Type Hoe)
Scaller, Standar, Bentuk Bulan
44. Sabit (Type 1 buah
Sickle)
Scaller, Standar, Bentuk
45. Cangkul Kanan 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)
Scaller, Standar, Bentuk
46. Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/ Distal)
Scaller Standar, Bentuk
47. 1 buah
Tombak (Type Hoe)
48. Sonde Bengkok 1 buah
49. Sonde lurus 1 buah
50. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah
Tang Pencabut Akar Gigi Atas

51. Bentuk 1 buah
Bayonet
Tang Pencabut Akar Gigi
52. 1 buah
Depan Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Seri
53. 1 buah
dan Sisa Akar Bawah
54. 1 buah
Terakhir Atas
55. 1 buah
Terakhir Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham
56. 1 buah
Atas Kanan
57. 1 buah
Atas Kiri
58. 1 buah
Besar Bawah
59. 1 buah
Kecil Atas

60. 1 buah
Kecil Kecil dan Taring Bawah
61. Tangkai untuk Kaca Mulut 10 buah

1. 2 buah
Bertutup
Generator Set mini dengan
daya Output Maks. 0.85 KVA/
850 Watt, Voltase AC 220 V/ 1
2. 1 unit
Phase/ DC 12V/ 8.3A,
Kapasitas Tangki Bahan Bakar
4,5 L
LCD Projector dengan
3. Pencahayaan Minimal 2000 1 unit
Lumen
4. Metline/ pengukur lingkar perut 1 buah
5. Microphone Tanpa Kabel 1 unit

Pemutar VCD/ DVD dan
6. Karaoke yang Kompatibel 1 unit
dengan Berbagai Media
Pengukur Panjang Bayi dan
7. 1 buah
Tinggi Badan Anak
Semprit Untuk Telinga dan
8. 1 buah
Luka
9. Semprit, Air 1 buah
10. Semprit, Gliserin 1 buah
11. Stereo Sound System 1 unit
12. Tandu Lipat 1 buah
13. Waskom Bengkok 1 buah

1. Al kohol 1 buah
2. Benang Silk 1 buah
Betadine Solution atau
3. 1 buah
Desinfektan lainnya
4. Chromik Catgut 1 buah
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah
6. Folley Kateter 1 buah
7. Kain Balut segitiga 1 buah
8. Kapas 1 buah
9. Kasa 1 buah
10. Masker 1 buah
11. Plester 1 buah
12. Sabun tangan atau antiseptic 1 buah
13. Sarung tangan 1 buah
Bahan Habis Pakai Gigi dan

1 buah
Mulut
14. Mixing Pad 1 buah
15. Semen glass ionomer 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Botol Mulut Lebar 1 buah
Botol Mulut Sempit dengan
2. 1 buah
Tutup Ulir
3. Celemek Plastik 1 buah
Gelas Pengukur (16 Oz/ 500
4. 1 buah
ml)
5. Lampu Senter 1 buah
6. Penggerus Obat 1 buah
7. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah
8. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
9. Tempat sampah tertutup 1 buah
Wadah untuk limbah benda
10. tajam (Jarum atau Pisau 1 buah
Bekas)
Toples Kapas Logam dengan
11. Pegas dan 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
12. Toples Kapas/ Kasa Steril 1 buah
13. Waskom Cuci 1 buah
Perlengkapan Gigi dan Mulut
14. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
IV. MEUBEULAIR
Kursi lipat 2 buah
Meja lipat 1 buah

Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
Formulir & Surat Keterangan
Sesuai Kebutuhan
lain
…..................
KEKURANGAN
6
PERALATAN PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU) PUSKESMAS…......
TANGGAL : PUSTU :
PUSKESMAS KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA & KB
a. Alat Kesehatan

Alat Ukur Lingkar Lengan Atas

2. 1 buah
(Pita LILA)
3. Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah
Corong Telinga/ Spekulum
4. Telinga P.241, Ukuran Kecil, 1 set
Besar, Sedang
5. Doppler 1 buah
6. Duk Bolong, Sedang 2 buah
7. Emesis basin/ Nierbeken besar 2 buah
Gunting Bedah Jaringan

8. 2 buah
Standar, Lurus
9. 2 buah
Jahitan
Gunting Benang Lengkung
10. 2 buah
Ujung Tajam Tumpul
11. Gunting Verband 1 buah
12. Gunting Mayo CVD 1 buah
13. Kit Implan 1 buah
14. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
Klem/ Pemegang Jarum Jahit,
15. 2 buah
18 cm (Mayo-Hegar)
16. Klem kocher /Kocher Tang 1 buah
17. Klem Kasa Korentang 2 buah
Klem Kasa Lurus (Sponge
18. 1 buah
Foster Straight)
19. Klem Penarik Benang AKDR 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan
20. 2 buah
kursi pemeriksa
21. Palu reflex 1 buah
Pinset Anatomis (Untuk
22. 2 buah
Specimen)
23. Pinset Anatomis Panjang 2 buah
24. Pinset Anatomis Pendek 2 buah
25. Pinset Bayonet P.245 2 buah
26. Pinset Bedah 18 cm 2 buah
27. Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
28. Set IUD 1 buah
29. Silinder Korentang Steril 2 buah
30. Salpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
31. Sonde Uterus Sims 1 buah

32. 3 buah
Bebek Grave) Besar
33. 3 buah
Bebek Grave) Kecil
34. 3 buah
Bebek Grave) Sedang
35. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
36. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
37. Standar infus 1 buah
38. Sterilisator 1 unit
39. Stetoskop 1 buah
Sudip lidah / Spatula Lidah
40. Sesuai Kebutuhan
logam
41. Tampon Tang 1 buah
Tempat Tidur Periksa dan
42. 1 buah
Perlengkapannya
43. Tenakulum Schroeder 1 buah
47. Torniket karet/ pembendung 1 buah
48. Trochar 1 buah
Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x
49. 1 buah
120 mm)

Bagan Dinding dan Buku
1. 1 set
Bagan MTBS
2. 1 buah
Bertutup
3. Duk Bolong Sesuai Kebutuhan
4. Kit SDIDTK 1 set
Lampu senter untuk
5. 1 buah
periksa/pen light
6. Lemari Alat 1 buah
8. Meja Instrumen/Alat 1 buah
Meteran (untuk mengukur
9. 1 buah
tinggi Fundus)
10. Pengukur tinggi badan dewasa 1 buah
11. Pengukur panjang badan bayi 1 buah
12. Toples kapas/kasa steril 1 buah
II. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*

a. Alat Kesehatan
untuk dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
2. 1 buah
(Pita LILA)
3. Baby Suction Pump Portable 1 buah
4. Doppler 1 buah
5. 1 buah
Ujung Tajam Tumpul
6. 1 buah
Jahitan
7. Gunting Pembalut/Verband 1 buah
8. Gunting Tali Pusat 1 buah
9. Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah
Klem Pemecah Selaput
11. 1 buah
Ketuban ½ Kocher
12. Lampu Periksa Halogen 1 buah
Masker Oksigen dengan
13. 1 buah
Kanula Nasal Dewasa
Meja Resusitasi dengan
14. Pemanas (Infant Radiant 1 buah
Warmer)
15. Needle Holder Matheiu 1 buah
16. Palu Refleks 1 buah
Pembendung
17. 1 buah
(Torniket)/Torniquet
Penghisap Lendir DeLee
19. 1 buah
(neonates)
20. Pinset Bedah 1 buah
21. Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah
22. Pinset Kasa Anatomis 1 buah
23. Silinder Korentang 1 buah
24. 3 buah
Bebek Grave) Besar
25. 3 buah
Bebek Grave) Kecil
26. 3 buah
Bebek Grave) Sedang
30. Stetoskop Janin/Fetoskop 1 buah
31. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
32. Tempat Tidur Periksa 1 buah

35. Tromol Kasa / linen 1 buah

2. Handuk pembungkus neonates Sesuai Kebutuhan
3. Kacamata / goggle 1 buah

Kantong metode kanguru
4. 1 set
sesuai ukuran neonates
5. Lemari kecil pasien 1 buah
6. Meja instrument 1 buah
7. Perlak 2 buah
8. Pisau pencukur 1 buah
9. Pispot 1 buah
III. SET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Alat Test Darah Portable / rapid

1. diagnostic test (Hb, Gula 1 buah
darah, Asam Urat, Kolesterol)
2. Tes Celup Glucoprotein Urin 1 buah
3. Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 buah
4. Tes Golongan Darah 1 buah

Kulkas (penyimpan reagen,
5. 1 buah
vaksin dan obat)
IV. SET IMUNISASI
1. Vaccine Carrier 1 buah
2. Vaccine Refrigerator** 1 buah

1. Alkohol swab Sesuai Kebutuhan
2. Benang Silk Sesuai Kebutuhan
3. 1 botol
Desinfektan lainnya
4. Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
5. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai Kebutuhan

9. Sesuai Kebutuhan

10. Lingkaran, Sesuai Kebutuhan
Penampang Segitiga


12. Lingkaran, Penampang Sesuai Kebutuhan
Segitiga
Kateter, Karet Nomor 10
(Nelaton)
Kateter, Karet Nomor 14
(Nelaton)
15. Refill Strip Asam Urat Sesuai Kebutuhan
16. Refill Strip kolesterol Sesuai Kebutuhan
17. Refill Strip Glukosa Sesuai Kebutuhan
18. Refill Strip Hb Sesuai Kebutuhan
19. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai Kebutuhan
Pot Spesimen Dahak Mulut

20. Lebar, (steril, anti pecah dan Sesuai Kebutuhan
anti bocor)
Sabun Tangan atau Sabun
21. 1 buah
Cair Antiseptik
23. Selang Karet untuk Anus Sesuai Kebutuhan
24. Semprit, Gliserin Sesuai Kebutuhan
Skalpel, Mata Pisau Bedah
(Nomor 10)
VI. PERLENGKAPAN
1. Bantal 1 buah
Handuk Kecil untuk Lap
2. 1 buah
Tangan
3. Kasur 1 buah
4. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
5. Pispot 2 buah
6. Sikat Tangan 1 buah
Sikat untuk Membersihkan
7. 1 buah
Peralatan
8. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
Tempat Sampah Tertutup yang
9. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
10. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
VII. MEUBELAIR

Formulir lainnya pelayanan
3.
yang diberikan Sesuai Kebutuhan
4. Formulir laporan
5. Formulir rujukan ke Puskesmas

ESMAS…......
KEKURANGAN
6
PERALATAN PRAKTIK BIDAN DESA PUSKESMAS…............
TANGGAL : PONKESDES/POLINDES :
PONKESDES/
KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN POLINDES KEKURANGAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR*
Alat pengukur tekanan

1. darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan

2. 1 buah
Atas (Pita LILA)
3. Doppler 1 buah

4. 1 buah
Ujung Tajam Tumpul

5. 1 buah
Jahitan
7. Gunting Tali Pusat 1 buah

Jangka Pelvimeter
8. 1 buah
Obstetrik
Klem Pemecah Selaput
10. 1 buah
Ketuban ½ Kocher
11. Lampu Periksa Halogen 1 buah
Masker Oksigen dengan
12. 1 buah
Kanula Nasal Dewasa
13. Needle Holder Matheiu 1 buah
Pembendung
15. 1 buah
(Torniket)/Torniquet
18. Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah
19. Pinset Kasa Anatomis 1 buah
20. Silinder Korentang 1 buah
21. 3 buah
Bebek Grave) Besar
22. 3 buah
Bebek Grave) Kecil
23. Bebek Grave) 3 buah
23. 3 buah
Sedang
27. Stsetoskop Janin/Fetoskop 1 buah
28. Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai Kebutuhan
Tabung Oksigen dan

29. 1 buah
Regulator
33. Tromol Kasa / linen 1 buah
1 buah
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
1. Lampu Periksa 1 buah
2. Timbangan bayi 1 buah
III. SET PELAYANAN KB

1. Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah
2. Gunting Mayo CVD 1 buah
3. Implan Set 1 buah
4. IUD Set 1 buah
Klem Kasa Lurus (Sponge
5. 1 buah
Foster Straight)
Klem Penarik Benang
6. 1 buah
AKDR
7. Scapel 1 buah
8. Sonde Uterus Sims 1 buah
9. Tenakulum Schroeder 1 buah
10. Trochar 1 buah
IV. SET IMUNISASI

1. Vaccine Carrier 1 buah
V. SET RESUSITASI BAYI

Baby Suction Pump
1. 1 buah
Portable
Meja Resusitasi dengan
2. Pemanas (Infant Radiant 1 buah
Warmer)
Penghisap Lendir DeLee
3. 1 buah
(neonates)
VI. BAHAN HABIS PAKAI
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
3. Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
4. Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan
5. Infus Set Dewasa 2 set
Infus Set dengan Wing
6. Needle untuk Anak dan 2 set
Bayi Nomor 23 dan 25
7. Jarum Jahit Sesuai Kebutuhan
8. Kain Steril Sesuai Kebutuhan
9. Kantong Urin Sesuai Kebutuhan
11. Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan
12. Kasa Steril Sesuai Kebutuhan
13. Kateter Folley Dewasa Sesuai Kebutuhan
14. Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan
15. Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan
16. Masker Sesuai Kebutuhan
17. Pembalut Sesuai Kebutuhan
18. Pengikat Tali Pusat Sesuai Kebutuhan
19. Plester Sesuai Kebutuhan
20. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan
Sabun Cair untuk Cuci
Tangan
Sabun Tangan atau
Antiseptik
Sarung Tangan Panjang
(Manual Plasenta)
VII. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN

Bak instrumen dengan
1. 1 buah
tutup
Baki logam tempat alat
2. 1 buah
steril bertutup
3. Bantal 1 buah
4. Bengkok 3 buah
6. Duk Bolong Sesuai Kebutuhan
Handuk pembungkus
7. Sesuai Kebutuhan
neonates
8. Kacamata / goggle 1 buah
9. Kantong metode kanguru 1 set
10. Kasur 1 buah
11. Lemari Alat 1 buah
13. Lemari kecil pasien 1 buah
14. Meja instrument 1 buah
Meteran (untuk mengukur
15. 1 buah
tinggi Fundus)
16. Pengukur lingkar kepala 1 buah
17. Pengukur panjang bayi 1 buah
Pengukur tinggi badan
18. 1 buah
anak
19. Perlak 2 buah
20. Piasu pencukur 1 buah
21. Pispot 1 buah
22. Selimut bayi 2 buah
23. Selimut dewasa 3 buah
24. Seprei 3 buah
Set Tumbuh Kembang
25. 1 buah
Anak
26. 1 buah
Peralatan
27. Sterilisator 1 buah
Tempat Sampah Tertutup

28. yang dilengkapi dengan 2 buah
injakan pembuka penutup
29. Tirai 3 buah

30. Toples kapas/kasa steril 3 buah
31. Waskom kecil 1 buah
VIII. MEUBELAIR
Tempat Tidur untuk
5. 1 set
Persalinan
6. Tempat Tidur Nifas 1 buah
7. Boks Bayi 1 buah
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Kesehatan Ibu dan KB
1. Buku KIA Sesuai Kebutuhan
2. Buku Kohort Ibu 1 buah
3. Buku Register Ibu 1 buah
4. Kartu Ibu Sesuai Kebutuhan
Formulir dan surat
5. keterangan lain sesuai Sesuai Kebutuhan
6. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
7. Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan

9. Surat Keterangan Hamil Sesuai Kebutuhan
Pencatatan Asuhan
Kebidanan
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah
2. Buku Bagan MTBS 1 buah
3. Buku register Bayi 1 buah
Formulir Deteksi Dini
4. Sesuai Kebutuhan
Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra
5. Skrining Sesuai Kebutuhan
Perkembangan (KPSP)
Formulir Rekapitulasi
6. Sesuai Kebutuhan
Laporan Kesehatan Bayi
7. Register Kohort Bayi Sesuai Kebutuhan
c. Imunisasi
Formulir lain sesuai
1. kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhan
diberikan
2. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
d. Persalinan
1. Informed Consent Sesuai Kebutuhan
Formulir dan Surat
2. Sesuai Kebutuhan
Keterangan Lain
3. Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan
4. Formulir Partograf Sesuai Kebutuhan
Formulir Persalinan/Nifas
5. Sesuai Kebutuhan
dan KB
7. Formulir Surat Kelahiran Sesuai Kebutuhan
8. Kantong Persalinan 1 set
e. Nifas
Buku Register Pelayanan
1. Sesuai Kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Formulir lain sesuai
2. Sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan
KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PHN KIT) PUSKESMAS…............
TANGGAL :
PHN KIT KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a. Alat Kesehatan
Alat Test Darah Portable/rapid
1. diagnostic test (Hb, Gula darah, 1 unit
Asam Urat, Kolesterol)
2. Gunting Angkat Jahitan 1 buah
3. Gunting Jaringan 1 buah
4. Gunting Verband 1 buah
5. Klem Arteri 1 buah
6. Nierbeken 1 buah
7. Palu Reflex 1 buah
8. Pen lancet 1 buah
9. Pinset Anatomis 1 buah
10. Pinset Cirurgis 1 buah
11. tensimeter dengan menset untuk 1 buah
dewasa dan anak
15. Timbangan Badan Dewasa 1 buah
1. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah
2. Mangkok Iodine 1 buah

3. Mangkok Kapas Steril 1 buah
4. Mangkok dilengkapi tutup 1 buah
5. Penlight 1 buah

1. Alat tenun perawatan luka 1 buah
Alkohol 70% kemasan botol 100
2. 1 botol
ml 1 botol
3. Alkohol Swab 1 box
4. Blood Lancet 1 box
5. Handscrub 1 botol
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16
6. 1 dos
cm kemasan dos isi 16 lembar
7. Masker 1 buah
NaCl 0,9 % kemasan botol 500
8. 1 botol
ml
Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x
9. 10 roll
5 cm
10. Plester 1 roll
11. Povidon Iodida larutan 10% 1 botol
12. Refill Strip Asam Urat 1 buah
13. Refill Strip Glukosa 1 buah
14. Refill Strip Haemoglobin Darah 1 buah
15. Refill Strip Kolesterol 1 buah

16. Rivanol 1 botol
17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang
19. Sudip Lidah 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Duk Biasa 1 buah
2. Duk Bolong 1 buah
3. Meteran Gulung 1 buah
4. Perlak Besar 1 buah
5. Perlak Kecil 1 buah
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
USKESMAS…............
KEKURANGAN
6
KIT IMUNISASI PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
KIT IMUNISASI KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. KIT IMUNISASI
1. Vaksin Carrier 1 unit
2. Cool Pack 1 buah

Alat Suntik Sekali Pakai/Auto
1. Disable Sesuai Kebutuhan
Syringe 0,05 cc
Syringe 0,5 cc
Syringe 5 cc
4. Kapas Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
5. Vaksin Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Kotak penyimpan jarum bekas
1. 1 buah
(Safety Box)
KEKURANGAN
6
KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK USIA SEKOLAH PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
KIT UKS KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. KIT UKS/SET PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA
SEKOLAH
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan
1. darah/ tensimeter dengan 1 set
manset anak dan dewasa
Buku ISHIHARA (Tes buta
2. 1 buah
warna)
3. Garpu Tala 512 HZ 1/2 buah
Hartman Ear Specula
4. 1 set
(Corong Telinga)
5. Kaca mulut 2 buah
6. Otoskop 1 set
7. Pinhole 1 buah
Snellen, alat untuk
8. 1 buah
pemeriksaan visus
9. Sonde lengkung dental 2 buah
10. Speculum hidung (Lempert) 1 buah
11. Stetoskop 1 buah

Sudip lidah, logam panjang
12. 2 buah
12 cm
14. Timbangan dewasa 1 buah

1. Pengait serumen 1 buah
2. Pengukur tinggi badan 1 buah
Juknis Penjaringan
3. 1 buah
Kesehatan
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Cairan Desinfektan atau

2. Sesuai Kebutuhan
Povidone Iodin
Sabun tangan atau
3. Sesuai Kebutuhan
antiseptik
4. Kasa Sesuai Kebutuhan
6. Masker Sesuai Kebutuhan
7. Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat Alat
1. 1 buah
Steril Bertutup
Kuesioner penjaringan
2. kesehatan dan Sesuai Kebutuhan
pemeriksaan berkala
Nierbeken/Bengkok
3. 1 buah
(Waskom Bengkok)
4. Pen Light/Senter 1 buah
Toples Kapas Logam
6. dengan Pegas dan 1 buah
Tutup (50 x 75 mm)
7. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
Toples Pembuangan Kapas
8. 1 buah
(50 x 75 mm)
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Buku Rapor Kesehatanku Sesuai Kebutuhan
KIT UKGS PUSKESMAS…..........
TANGGAL :
KIT UKGS KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. KIT UKGS
a. Alat Kesehatan
Atraumatic Restorative
1. 1 buah
Treatmen (ART)
a) Enamel Access Cutter) 1 buah
b) Eksavator Berbentuk

Sendok Ukuran
1 buah
c) Kecil (Spoon Excavator
Small)
d) Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran
1 buah
e) Sedang (Spoon
Excavator Medium)
f) Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran
1 buah
g) Besar (Spoon
Excavator Large)
h) Double Ended Applier
1 buah
and Carver
i) Spatula Plastik 1 buah
j) Hatchet 1 buah
k) Batu Asah 1 buah
2. 5 buah
(Besar)
3. 5 buah
(Kecil)
Kaca mulut nomor 4 tanpa
4. 5 buah
tangkai
Skeler Standar, Bentuk
7. 1 buah
Tombak (Type Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan
8. 1 buah
(Type Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk
9. 1 buah
Bulan Sabit (Type Sickle)
10. Cangkul Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
11. Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/Distal)
12. Sonde Lengkung 5 buah
13. Sonde Lurus 5 buah
14. Spatula Pengaduk Semen 2 buah
Tang Pencabutan Anak (1
15.
Set)
a) Tang Gigi Anterior
1 buah
Rahang Atas
b) Tang Molar Rahang
1 buah
Atas
c) Tang Molar Susu
1 buah
Rahang Atas
d) Tang Gigi Anterior
1 buah
Rahang Bawah
e) Tang Molar Rahang
1 buah
Bawah
f) Tang Sisa Akar Rahang
1 buah
Bawah
16. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah

1. Kursi Gigi Lapangan 1 buah
KEKURANGAN
6
KIT BIDAN PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
KIT BIDAN KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. KIT BIDAN
a. Alat Kesehatan
1. Doppler 1 buah
2. Gunting Benang Angkat Jahitan 2 buah

4. Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah
5. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
6. Mangkok untuk Larutan 2 buah
8. Pemeriksaan Hb 1 buah
9. Pinset Anatomi Pendek 2 buah
10. Pinset Anatomi Panjang 2 buah
12. Pita Pengukur Lila 1 buah
14. Stetoskop Janin 1 buah
15. Stetoskop Neonatus 1 buah
16. Sudip lidah logam panjang 1 buah
17. Sonde mulut 1 buah
18. Sonde Uterus/Penduga 2 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
19. 1 buah
Besar
20. 1 buah
Kecil
21. 1 buah
Sedang
23. Tampon Tang 1 buah
25. Tensimeter Dewasa 1 buah
28. Torniket Karet 1 buah
29. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
Resusitator manual & sungkup
30. 1 buah
bayi
Resusitator manual & sungkup
31. 1 buah
dewasa
b. Perbekalan Kesehatan
1. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
2. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
3. 2 buah
Bertutup
4. Bengkok Kecil 2 buah
5. Bengkok Besar 2 buah
6. Lancet 1 buah
7. Meteran 2 buah
8. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
9. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
10. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
Pengukur Tinggi Badan
11. 1 buah
(Microtoise)
12. Pisau Pencukur 2 buah
13. Penutup Mata (Okluder) 1 buah
14. Tabung untuk bilas vagina 1 buah
15. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
16. Waskom Bengkok 1 buah
1. Alkohol 5 botol
Pengikat tali pusat (Benang tali
2. pusat atau klem tali pusat/
Umbilical cord klem plasti)
3. 5 botol
Desinfektan lainnya
4. Chromic Catgut 1 pak
5. Cairan NaCl 1 pak 1 pak
6. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
7. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus

Infus Set dengan Wing Needle
10. untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 2 set
25 logam
11. Kasa 1 gulung
12. Kapas 1 pak
13. Kateter Karet 2 buah
14. Lidi kapas 1 pak
15. Masker 1 pak
16. Pelumas 1 buah
17. Sarung tangan 1 buah
18. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
19. Tes kehamilan strip 50 tes
20. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Duk steril kartun 1 buah
Kotak Penyimpan Jarum atau
2. 1 buah
Pisau Bekas
3. Senter + baterai besar 1 buah
Sarung Tangan Karet untuk
4. 1 pasang
Mencuci Alat
5. 1 buah
Peralatan
6. Stop Watch 1 buah
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah
8. Tempat Kain Kotor 1 buah
KEKURANGAN
6
KIT POSYANDU PUSKESMAS…........
TANGGAL :
KIT POSYANDU KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5
I. KIT POSYANDU
a. Alat Kesehatan
1. Gunting perban 1 buah
2. Timbangan Bayi 1 unit
Timbangan Dacin dan
3. 1 set
perlengkapannya
4. Timbangan Dewasa 1 unit
1. Alat Permainan Edukatif 2 set
2. Alat ukur panjang badan bayi 1 unit
3. Alat ukur tinggi badan 1 unit
4. Food Model 1 unit
5. Kit SDIDTIK 1 set
6. Alat Permainan Edukatif 1 set

1. Alkohol 1 botol
Cairan Desinfektan atau Povidone
2. 1 botol
Iodin
3. Kasa steril 1 kotak
4. Kapas 1 kotak
5. Perban 1 roll
6. Plester 1 roll
7. Masker Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah
KEKURANGAN
6
KIT SANITARIAN PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
KIT SANITARIAN KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
a. Peralatan Utama
Alat ukur pemeriksaan

kualitas air aspek fisik, biologi
1. (E. coli/ Coliform), dan kimia 1 set
Keterangan: metode Rapid

Test
Botol sampel air bermulut
2. 3 buah
lebar)
3. Botol sampel air berpemberat 4 buah

kualitas udara
aspek fisik (debu,
kelembaban udara,
kebisingan, pencahayaan,
4. 1 buah
laju ventilasi
udara), biologi (jumlah
kuman) dan kimia
Test
kualitas makanan aspek fisik,
5. biologi dan kimia 1 set
Test
6. Termometer pangan 1 buah
7. Termometer alat pendingin 1 buah
8. Fly sweep net (fly griil) 1 buah
9. Parsipatori kit 1 buah
10. Pipet tetes 2 buah
11. Pisau pemotong steril 1 buah
12. Penangkap nyamuk dan larva 1 set
13. Alat pemberantas nyamuk 1 set

14. Alat pemberantas lalat 1 set
b. Peralatan Pendukung
1. Sendok tahan karat 2 buah
Box pendingin/cool box
2. (tempat penyimpanan bahan 2 buah
sampel ke lapangan
Selang plastik diameter 0,25
3. 1 buah
inch
4. Mortar 2 buah
5. Timbangan makanan 1 buah
6. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah
7. Tas tahan air utk tempat kit 1 buah
c. Perlengkapan
Reagensia untuk pengukuran
1. Sesuai Kebutuhan
kualitas air
2. Sesuai Kebutuhan
kualitas udara
3. kualitas Sesuai Kebutuhan
makanan

KIT KESEHATAN LANSIA/ KIT POSBINDU PTM PUSKESMAS…...........
TANGGAL :
KIT
KEBUTUHAN
NO. JENIS PERALATAN POSBINDU/LANSIA KEKURANGAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
I. SET KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM
a. Alat Kesehatan
Alat ukur tekanan darah/
1. 1 buah
Tensimeter
Alat ukur berat badan/
2. 1 buah
Timbangan)
Alat ophtalmologi komunitas (E
tumbling, Occluder pinhole
3. flexible, tali pengukur 6 m dengan 1 set
penanda/ multiple cincin pada 3 m
dan 1 m)
4. Stetoskop 1 buah
Alat Test Darah Portable/ rapid
6. diagnostic test (Hb, Gula darah, 1 unit
Asam Urat, Kolesterol)
7. Pinset anatomi 1 buah
8. Pinset bengkok 1 buah
9. Kaca mulut 1 buah
1. Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah
2. Penlight 1 buah
Metline (pengukur lingkar
3. 1 buah
pinggang)
Sesuai
1. Kapas alkohol
Kebutuhan
Sesuai
2. Jarum lancet
Kebutuhan
Sesuai
3. Strip tes gula darah
Kebutuhan
Sesuai
4. Strip tes kolesterol total
Kebutuhan
Sesuai
5. Strip tes asam urat
Kebutuhan
Sesuai
6. Sarung tangan
Kebutuhan
Sesuai
7. Masker
Kebutuhan
III. PERLENGKAPAN
Tas kanvas tempat kit kesehatan
1. 1 buah
lansia/kit posbindu PTM
2. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah

Media KIE KB dan Kesehatan
3. 1 buah
reproduksi
Sesuai
4. Media KIE P2PTM
Kebutuhan
IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai
1. Buku saku monitoring FR PTM
Kebutuhan
Sesuai
2. Buku kesehatan lansia
Kebutuhan
Sesuai
3. Buku kohort lansia
Kebutuhan
KIT STIMULASI DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
(SDIDTK) PUSKESMAS….............
TANGGAL :
KIT SDIDTK KEBUTUHAN
JML KONDISI STANDAR
1 2 3 4 5 6
1. Botol kecil plastik 1 buah
2. Botol kecil kaca 1 buah
3. Balok kecil 10 buah
4. Balok besar 5 buah
5. Lonceng warna 1 buah
6. Benang wol merah 1 buah
7. Cangkir 1 buah
Kismis 20 biji, dalam kantong
8. 1 buah
plastik
9. Boneka 1 buah
10. Bola tenis 1 buah
Meteran dari bahan plastic, 60
11. 1 buah
inch/ 150 cm
12. Pensil warna 6 warna 1 buah
13. Kertas origami putih 20 lembar
14. Sendok dan garpu 1 buah
Sapu tangan, ukuran 19,3 cm x
15. 1 buah
19 cm
16. Tes daya lihat (E test) 1 buah
17. Tes daya dengar (kerincingan) 1 buah
18. Box penyimpanan 1 buah 1 buah

Kuesioner pra skrining
19. 1 buah
perkembangan
KETENAGAAN PUSKESMAS PUSKESMAS….............
KATAGORI PUSKESMAS RAWAT INAP KAWASAN PEDESAAN
TANGGAL :
PUSKESMAS STANDAR
NO. JENIS TENAGA
JUMLAH STATUS KETENAGAAN
1 2 3 4 5
Tenaga Kesehatan
1. Dokter dan/atau dokter layanan primer 3 2
2. Dokter gigi 2 1
3. Perawat 8
4. Bidan 7
Tenaga promosi kesehatan dan ilmu
5. 1
perilaku
6. Tenaga sanitasi lingkungan 1
7. Nutrisionis 2
Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis
8. 1
kefarmasian
9. Ahli teknologi laboratorium medik 1
Tenaga Non Kesehatan

10. Tenaga sistem informasi kesehatan 1
11. Tenaga administrasi keuangan 1
12. Tenaga ketatausahaan 1
13. Pekarya 1
Jumlah 28
..
ESAAN
KEKURANGAN

Lampiran Permenkes 43

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Permenkes 43

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KONDISI RUANG DI PUSKESMAS……………..

Dapat digunakan untuk kegiatan

Dapat digunakan untuk

11. Ruang kesehatan gigi dan mulut

Ruang Komunik asi Informasi dan Dipergunakan juga untuk

Letak ruang bergabung di area

Dibedakan antara lakilaki,

Diprioritaskan untuk ibu hamil,

21. Ruang ASI

Ruang pemeriks aan umum dan Digunakan juga untuk melakukan

Pada Puskesmas Pembantu yang

Rumah dinas merupakan rumah

b. Perbekalan Kesehatan Lain

II. BAHAN HABIS PAKAI

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

II. BAHAN HABIS PAKAI

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,

V. PENCATATAN & PELAPORAN

b. Perbekalan Kesehatan Lain

II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset

b. Perbekalan Kesehatan Lain

III. SET PELAYANAN KB

b. Perbekalan kesehatan lain

d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7”

e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge Foerster

b. Perbekalan Kesehatan Lain

IV. SET IMUNISASI

b. Perbekalan Kesehatan lain

V. BAHAN HABIS PAKAI

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

2. Buku Kohort Ibu

11. Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan

b. Perbekalan Kesehatan Lain

II. Set AKDR Pasca Plasenta (<10 menit)

2. Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10”

3. Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6-7”

Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok panjang 32 cm

b. Perbekalan kesehatan lain

III. SET BAYI BARU LAHIR

b. Perbekalan Kesehatan Lain

IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

b. Perbekalan Kesehatan Lain

V. BAHAN HABIS PAKAI

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

b. Perbekalan Kesehatan Lain

II. BAHAN HABIS PAKAI

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter

2. Stetoskop untuk dewasa 1 buah

II. BAHAN HABIS PAKAI

Tempat sampah tertutup yang dilengkapi

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

b) Eksavator Berbentuk Sendok

c) Eksavator Berbentuk Sendok

e) Double Ended Applier and Carver 1 buah

Mata bor (Diamond Bur Assorted untuk

Mata bor Kontra Angle Hand Piece

12. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai 5 buah

13. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah

Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu

II. BAHAN HABIS PAKAI

2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah