DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………..................
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ………………........................
3. Ponsel : ……………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ……………………………………………………………

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu

4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………………..

…………………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama yang
gigi dan mulut menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan rehabilitasi
medis dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian Wajib Untuk Klinik Rawat Inap
9. Pelayanan laboratorium
Wajib untuk Klinik Rawat Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan
1. Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses yang
terpisah)
2. Memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.

3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok.
4. Terpasang papan
nama dengan ukuran
minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf
hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi
2) Ruang Tunggu Di depan ruang dokter
Nama dokter/
dokter gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi /
diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama yang
kesehatan gigi dan menyelenggarakan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan

4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan ruang

tindakan.
darurat
 5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang

menyelenggarakan persalinan.

7) Ruang nifas/ rawat Bagi klinik rawat inap yang

inap ibu dan bayi Menyelenggarakan persalinan.

8) Ruang lainnya..... Pojok ASI

(sebutkan)
7. Ruang Penunjang Bagi klinik yang
Medik: menyelengggarakan pelayanan
1) Ruang radiologi radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian.
3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.

4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat

sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI
Wajib ada

2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik rawat

WC jalan, untuk klinik rawat inap
sesuai dengan kebutuhan.

4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik rawat inap

5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat inap

pantry
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)

2. Sistem pencahayaan

3. Sistem air dan sanitasi

 4. Pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan

6. Sistem gas medik

7. Sistem proteksi
kebakaran

8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib untuk rawat inap.

10. Sistem komunikasi

11. Prasarana lainnya...

(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET PEMERIKSAAN UMUM

1. Baki logam RJ: 2 buah buah

tempat alat
steril bertutup RI: 3

2. Bingkai dan RJ: 1 set set

Lensa uji-coba
untuk RI: 1
pemeriksaan
refraksi

3. Buku Ishihara RJ: 1 buah buah

Tes
RI: 1
4. Corong RJ: 1 set set
telinga RI: 1
/Speculum
telinga ukuran
kecil, besar,
sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar RI: 2

6. Garputala 512 RJ: 1 set set

Hz, 1024 Hz, RI: 1
2084 Hz

7. Handle dan RJ: 1 set set

kaca RI: 1
nasopharing

8. Kaca pembesar RJ: 1 buah buah

untuk RI: 1
diagnostic (lup)

9. Lampu kepala/ RJ: 1 buah buah

Head Lamp +
Adaptor AC/DC RI: 1

10. Lampu senter RJ: 1 buah buah

untuk periksa/
pen light RI: 1
11. Metline RJ: 1 buah buah
(pengukur
lingkar RI: 1
pinggang )
12. Opthalmoscope RJ: 1 buah buah

RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah buah

RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah buah
(reflex hammer)
RI: 1
15. Pelilit Sesuai
Kapas /Cotton
aplikator kebutuhan

16. Skinfold calliper RJ: 1 buah buah

RI: 1
17. Snellen chart 2 RJ: 1 buah buah
jenis (E Chart +
Alphabet Chart) RI: 1

18. Spekulum RJ: 1 set set

vagina (cocor
RI: 1
bebek) sedang

19. Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung dewasa
RI: 1
20. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung anak
RI: 1
21. Sphygmomano RJ: 1 buah buah
meter untuk
dewasa RI: 1
22. Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmomano
meter untuk RI: 1
anak

23. Stetoskop RJ: 1 buah buah

RI: 1
24. Sudip lidah/ Sesuai kebutuhan
spatula lidah

25. Meja periksa RJ: 1 buah buah

dan
perlengkapan RI: 1
nya

26. Termometer RJ: 1 buah buah

RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah buah
bayi RI: 1
Tambahan
29. bila ada

BAHAN HABIS PAKAI

30. Alkohol Sesuai kebutuhan

31. Povidone Iodine Sesuai kebutuhan

32. Kapas Sesuai kebutuhan

33. Kasa Non Sesuai kebutuhan

 steril
34. Kasa steril Sesuai kebutuhan

35. Masker Sesuai kebutuhan

36. Sabun Sesuai kebutuhan

tangan atau
antiseptik
37. Sarung Sesuai kebutuhan
tangan
steril
38. Sarung Sesuai kebutuhan
tangan non
steril
Tambahan
39. bila ada

PERLENGKAPAN

40. Bantal RJ: 1 buah buah

RI: 1
41. Baskom cuci RJ: 1 buah buah
tangan
RI: 1
42. Tempat tidur RJ: 1 buah buah
perawatan
RI: 1
43. Lampu spiritus RJ: 1 buah buah

RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah

RI: 1

45. Meja instrumen RJ: 1 buah buah

RI: 1
46. Meteran tinggi RJ: 1 buah buah
badan
RI: 1
47. Perlak RJ: 2 buah buah

RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah

RI: 1

49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah

linen (Sarung
RI: 1
bantal, sprei,
selimut)

50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah

membersihkan
RI: 1
peralatan

51. Penghitung RJ: 1 buah buah

waktu/Timer
RI: 1
52. Tempat RJ: 3 buah buah
sampah
tertutup (medis RI: 3
dan non medis)

53. Tempat RJ: 1 buah buah

Penyimpanan
jarum bekas RI: 1
 Tambahan
54. bila ada

MEUBELAIR

55. RJ: 3 unit unit

Kursi Kerja
RI: 3

56. Lemari arsip RJ: 1 unit unit

RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis
RI: 1
Tambahan
58. bila ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59. Buku register Sesuai kebutuhan

pelayanan

60. Formulir dan Sesuai kebutuhan

surat
keterangan lain
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang diberikan

61. Formulir Sesuai kebutuhan

Informed
Consent

62. Formulir Sesuai kebutuhan

rujukan

63. Kertas resep Sesuai kebutuhan

64. Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan
Sakit
65. Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan
Sehat
Tambahan
66. bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Bein Lurus Klinik buah buah

Besar Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Bur Pratama
Assorted) untuk drg: 1
Air Jet Hand Klinik
Piece (High Pratama
speed): round, :1
inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Angle Pratama
Hand Piece
drg: 1
Conventional
(Low speed): Klinik
round, inverted Pratama:
dan fissure 1

5. Ekskavator Klinik buah buah

(Besar) Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama:
10

6. Ekskavator Klinik buah buah

(Kecil) Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama:
10

7. Gunting Operasi Klinik buah buah

Gusi (Wagner) Pratama
(12cm )
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

8. Handpiece Klinik buah buah

Contra Angle Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

10. Kaca Mulut Klinik buah buah

Datar No.4 Pratama
Tanpa Tangkai
drg: 4
Klinik
Pratama:
 10

11. Arteri Klem/ Klinik buah buah

Pemegang Pratama
Jarum Jahit
drg: 1
(Mathieu
Standar) Klinik
Pratama:
2

12. Set Kursi Gigi Klinik buah buah

Elektrik yang Pratama
terdiri dari:
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

13. Jarum Klinik buah buah

exterpasi* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

14. Jarum K-File Klinik buah buah

(15-40)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

15. Jarum K-File Klinik buah buah

(45-80)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

16. Light Curing Klinik buah buah

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
1

17. Pelindung Jari Klinik buah buah

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

18. Pemegang Klinik buah buah

Matriks Pratama
(Matrix Holder) drg: 1
 Klinik
Pratama:
2

19. Penahan Lidah Klinik buah buah

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

20. Pengungkit Klinik buah buah

Akar Gigi Pratama
Kanan Mesial drg: 1
(Cryer Distal)
Klinik
Pratama:
2

21. Pengungkit Klinik buah buah

Akar Gigi Kanan Pratama
Mesial (Cryer drg: 1
Mesial)
Klinik
Pratama:
2

22. Periodontal Klinik buah buah

Probe Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama:
5

23. Penumpat Klinik buah buah

Semen Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama:
4

24. Pinset Gigi Klinik buah buah

Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama:
4

25. Polishing Bur Klinik buah buah

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
2
26. Skeler Standar, Klinik buah buah
Bentuk Pratama
Cangkul Kiri drg: 1
(Type Chisel
Klinik
/Mesial)
Pratama:
2

27. Skeler Standar,Klinik buah buah

Bentuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama:
2

28. Skeler Standar, Klinik buah buah

Bentuk Tombak Pratama
(Type Hook)
drg: 1
Klinik
Pratama:
2

29. Skeler Standar, Klinik buah buah

Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type
drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama:
2

30. Skeler Standar, Klinik buah buah

Black Kiri dan Pratama
Kiri (Type
drg: 1
Chisel/ Mesial)
Klinik
Pratama:
2

31. Skeler Klinik set set

Ultrasonik Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama:
1

32. Sonde Klinik buah buah

Lengkung Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama
: 10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama
: 10

34. Spatula Klinik buah buah

Pengaduk Pratama
Semen drg: 2
Ionomer Klinik
Pratama
:2

35. Set Tang

Pencabutan
gigi dewasa Klinik
(set) Pratama set set
1) Tang gigi drg: 1
incisivus
rahang atas Klinik
dan bawah Pratama
:1

set set
2) Tang gigi Klinik
caninus Pratama
rahang atas drg: 1
dan bawah Klinik
Pratama
:1

3) Tang gigi Klinik set set

premolar Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1
4) Tang gigi Klinik set set
molar Pratama
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan kanan Pratama
:1

5) Tang gigi Klinik set set

molar 3 Pratama
rahang atas, drg: 1
kiri dan kanan Klinik
Pratama
:1
 6) Tang gigi Klinik set set
premolar Pratama
rahang drg: 1
bawah Klinik
Pratama
:1

7) Tang gigi Klinik set set

molar Pratama
rahang drg: 1
bawah Klinik
Pratama
:1

8) Tang gigi Klinik set set

molar 3 Prata
rahang ma drg:
bawah 1 Klinik
Prata
ma: 1

9) Tang sisa Klinik set set

akar gigi Prata
anterior ma drg:
rahang atas 1 Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

10) Tang sisa Pratama
akar gigi drg: 1
posterior Klinik
rahang atas Pratama
:1

Klinik set set

11) Tang Pratama
sisa akar drg: 1
gigi rahang Klinik
bawah Pratama
:1

36. Set Tang

pencabutan Klinik
gigi anak Pratama
1) Tang gigi drg: 1
set set
anterior Klinik
rahang atas Pratama:
1
 2) Tang gigi Klinik set set
molar Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama
:1

3) Tang gigi Klinik set set

molar Pratama
rahang drg: 1
bawah Klinik
Pratam
a: 1
Klinik set set
4) Tang gigi Pratama
sisa akar drg: 1
gigi rahang Klinik
atas Pratama
:1

5) Tang gigi Klinik set set

anterior Pratama
rahang drg: 1
bawah Klinik
Pratama
:1

Klinik set set

6) Tang sisa Pratama
akar gigi drg: 1
rahang Klinik
bawah Pratama
:1

37. Skalpel, Mata Klinik buah buah

Pisau Bedah Pratama
(Besar) drg: 1
Klinik
Pratama
:1

38. Skalpel, Mata Klinik buah buah

Pisau Bedah Pratama
(Kecil) drg: 1
Klinik
Pratama
:1

39. Skalpel, Klinik buah buah

Tangkai Pisau Pratama
Operasi drg: 1
Klinik
Pratama
:1
40. Kaca mulut Klinik buah buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1

Tambh an
41. bila ada

PERLENGKAPAN

42. Baki Logam Klinik buah buah

Tempat Alat Pratama
Steril drg: 1
Bertutup Klinik
Pratama
:2

43. Korentang, Klinik buah buah

Penjepit Pratama
Sponge drg: 1
(Foerster) Klinik
Pratama
:2

44. Klinik buah buah

Lampu Pratama
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Pratama
:2

45. Lemari Klinik buah buah

peralatan Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2

46. Lempeng Klinik buah buah

Kaca Pratama
Pengaduk drg: 1
Semen Klinik
Pratama
:2

47. Klinik buah buah

Tempat Pratama
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Pratama
:2

48. Klinik buah buah

Silinder Pratama
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Pratama
:2
49. Sterilisator Klinik buah buah
kering Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2

50. Klinik buah buah

Tempat Pratama
Alkohol drg: 1
(Dappen Klinik
Glass) Pratama:
2

51. Toples Kapas Klinik buah buah

Logam dengan Prata
Pegas dan ma drg:
Tutup (50 x 1
70 mm) Klinik
Pratama
:2

52. Toples Klinik buah buah

Pembuanga n Pratama
Kapas (50 drg: 1
x 75 mm) Klinik
Pratama
:2

53. Nierbeken Klinik buah buah

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:2

Tambah
54. an bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

55. Betadine Sesuai kebutuhan

Solution atau
Desinfektan
lainnya

56. Sabun tangan Sesuai kebutuhan

atau
antiseptic

57. Kasa
Sesuai kebutuhan

58. Benang Silk

Sesuai kebutuhan
59. Chromik
Sesuai kebutuhan
Catgut

60. Alkohol
Sesuai kebutuhan
61. Kapas
Sesuai kebutuhan

62. Masker
Sesuai kebutuhan
63. Sarung tangan
Sesuai kebutuhan
Tambahan
64. bila ada

MEUBELAIR

65. Kursi Kerja Klinik unit unit

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1

66. Lemari arsip Klinik unit unit

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1

67. Meja Tulis Klinik unit unit

Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama
:1

Tambah
68. an bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69. Buku register Sesuai kebutuhan

pelayanan

70. Kartu Rekam Sesuai kebutuhan

Medis
71. Formulir Sesuai kebutuhan
Informed
Consent

72. Formulir
Sesuai kebutuhan
rujukan

73. Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan
Sakit

74. Formulir dan Sesuai kebutuhan

Surat
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

Tambahan
75. bila ada
 G.Kriteria Std. Minimal
Peralatan Klinik HasilASI
Yang Memiliki Ruang (√) Keterangan
No
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast Pump 1 buah 1 buah

BAHAN HABIS PAKAI

2. Cairan Sesuai kebutuhan

Desinfekta n
Tangan
3. Cairan Sesuai kebutuhan

Desinfektan
Ruangan

PERLENGKAPAN

4. Tempat 1 buah buah

Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah

6. Waslap 2 buah buah

MEUBELAIR

7. Kursi 1 buah buah

8. Meja untuk 1 buah buah

ganti popok
bayi
9. Meja 1 buah buah
perlengkapan

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Kriteria
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET RAWAT INAP

1. Acutes 1 buah buah
Respiratory
Infection (ARI)
Sound Timer

2. Baki Instrumen 1 buah buah

Bertutup

3. Baki Instrumen 1 buah buah

Bertutup 30 X
30 Cm

4. Brankar 1 buah buah

5. Gunting 1 buah buah

jaringan
lengkung,
Ujung
 Tajam
6. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul

7. Gunting 1 buah buah

jaringan lurus,
Ujung Tajam

8. Gunting 1 buah buah

jaringan lurus,
Ujung Tumpul

9. Gunting Mayo 1 buah buah

Lurus/
Lengkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan, Lurus
11. Kaca Pembesar 1 buah buah
12. Kanula Hidung 1 buah buah
13. Kateter, Selang 1 buah buah
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem Agrave, 14 1 buah buah
mm (Isi 100)

16. Klem Arteri, 12 1 buah buah

Cm, Lengkung
Dengan Gigi 1 X
2 (Halstead-
Mosquito)

17. Klem Arteri, 12 1 buah buah

Cm, Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem Arteri, 12 1 buah buah
Cm, Lurus
Dengan Gigi 1 X
2 (Halstead-
Mosquito)
19. Klem Arteri, 12 1 buah buah
Cm, Lurus
Tanpa Gigi 1 X
2 (Halstead-
Mosquito)

20. Klem Arteri, 1 buah buah

Lurus (Kelly)

21. Klem/Pemegang 1 buah buah

Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Pemegang 1 buah buah
Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)

23. Klem/Pemegang 1 buah buah

mata pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penjepit 1 buah buah
kain (Kocher-
Backhaus)/
Duk Klem

25. Klep Pengatur 1 buah buah

Oksigen
dengan
Humidifer

26. Korentang, 1 buah buah

Lengkung,
Penjepit Alat
Steril (Cheattle)

27. Korentang, 1 buah buah

Penjepit
Sponge
(Foerster)

28. Lampu Periksa 1 buah buah

29. Lampu Senter 1 buah buah
30. Manset Anak; 1 buah buah
Dengan
velecro
31. Manset Dewasa 1 buah buah
32. Meja Instrumen 1 buah buah
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset 1 buah buah
Anatomis, 14,5
Cm
35. Pinset 1 buah buah
Anatomis, 18
Cm
36. Pinset 1 buah buah
Anatomis
(Untuk
Spesimen)
37. Pinset Bedah, 1 buah buah
14,5 Cm
38. Pinset Bedah, 1 buah buah
18 Cm

39. Bag Valve Mask 1 buah buah

Untuk dewasa*
40. Bag Valve Mask 1 buah buah
untuk bayi*
41. Selang Oksigen Sesuai kebutuhan

42. Skalpel, 1 buah buah

Tangkai Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai kebutuhan

44. Sphygmom 1 buah buah

anometer
45. Standar Infus 1 buah buah
46. Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction Pump 1 buah buah
50. Sonde Dengan 1 buah buah
Mata, 14,5 Cm
51. Sonde 1 buah buah
Pengukur
Dalam Luka
52. Tabung 1 buah buah
Oksigen
dan Regulator
53. Termometer 1 buah buah
54. Tempat Tidur 5-10 buah buah
Rawat Inap
55. Torniket Karet 1 buah buah
56. Tromol Kasa/ 1 buah buah
Kain Steril (125
X 120 Mm)
57. Tromol Kasa/ 1 buah buah
Kain Steril (150
X 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Needle Sesuai kebutuhan buah
BAHAN HABIS PAKAI

61. Cairan Sesuai kebutuhan buah

Antiseptik/
Antimikroba
(Klorheksidin
Glukonat 2-4%,
Alkohol 60-
90%)

62. Benang Cat Sesuai kebutuhan buah

Gut (15 Cm)/
Rol/Kaset

63. Disposable 1 box box

Syringe, 1 Cc

64. Disposable 1 box box

Syringe, 3 Cc

65. Disposable 1 box box

Syringe, 5 Cc

66. Disposable 1 box box

Syringe, 10 Cc

67. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan

Lengkung, ½
Lingkaran,
penampang
Bulat
68. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan
Lengkung, ½
Lingkaran,
Penampang
Segitiga

69. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan

Lengkung, 3/8
Lingkaran,
Penampang
Bulat

70. Jarum Jahit, Sesuai kebutuhan

Lengkung, 3/8
Lingkaran,
penampang
segitiga

71. Kasa Non Steril 1 box box

72. Kasa Steril 1 box box

73. Kapas 1 box box

74. Masker 1 box box

75. Plester ukuran 1 box box

besar
76. Sarung Tangan 1 box box
Steril
77. Tambah
an Bila
ada
PERLENGKAPAN

78. Bantal
Sesuai Jumlah TT
79. Dorongan 1 buah buah
Untuk Tabung
Oksigen

80. Duk Bolong 3 buah buah

81. Handuk Kecil 3 buah buah
(60 X 40 Cm)

82. Kain Penutup 3 buah buah

Meja Mayo

83. Sesuai Jumlah TT

Kasur
84. Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di tempat
lain

85. Lap Untuk Sesuai kebutuhan

Mandi Pasien

86. Pispot Anak 1 buah buah

87. Pispot Dewasa 1 buah buah
88. Pispot Pria/ 1 buah buah
Urinal
89. Perlak, Tebal Sesuai kebutuhan
 Lunak (200 X
90 Cm)
90. Sarung Bantal Sesuai kebutuhan

91. Selimut Sesuai kebutuhan

92. Sprei Sesuai kebutuhan

93. Tempat Sampah 2 buah buah

Tertutup

94. Tamb
ahan
bila
ada

MEUBELAIR

95. Kursi 10 unit unit

96. Lemari Kecil Sesuai Jumlah TT

Untuk
perlengkapan
pasien

97. Lemari 1 unit unit

Peralatan

98. Penyekat Sesuai kebutuhan

Ruangan
99. Tamb
ahan
bila
ada

SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai kebutuhan

Rujukan

101 Formulir Lain Sesuai kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai kebutuhan
Consent

103 Kertas Resep Sesuai kebutuhan

104 Rekam Medis Sesuai kebutuhan

Pasien Rawat
Inap
105 Register Pasien Sesuai kebutuhan
Rawat Inap

106 Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan
Sakit
107 Tamba
han
Bila
ada

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Cttn
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
SET FARMASI
 1. Timbangan 1 set set
dan anak
timbangan
yang sudah
ditera

2. Etiket dan Sesuai kebutuhan

Wadah
pengemas

3. Mortir dan Alu 1 set set

4. Wastafel 1 unit unit

5. Lemari dan 1 unit unit

rak untuk
penyimpanan
obat

6. Lemari 1 unit unit

pendingin
7. Lemari untuk 1 unit unit
penyimpan an
narkotika dan
psikotropika

8. TambahAn
bila Ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N
Assesment
o Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cttn
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set set
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)

3. Tambahan
bila ada

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai kebutuhan

5. Larutan Klorin Sesuai kebutuhan

0,5%
6. Sarung tangan Sesuai kebutuhan
rumah tangga
dari Lateks

7. Tambahan
bila ada

PERLENGKAPAN
8. Apron/ 2 buah buah
Celemek
karet
9. Duk Sesuai kebutuhan
 pembungkus
alat
10. Ember plastic 3 buah buah
Untuk
merendam alat

11. Lemari alat 1 unit unit

untuk alat yang
sudah steril
12. Sikat 2 buah buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR

14. Kursi kerja 1 unit unit

15. Lemari arsip 1 unit unit

16. Meja tulis 1 unit unit

17. Tambahan
bila ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

18. Formulir dan Sesuai kebutuhan
Surat
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan

laboratorium Medis Pratama)

No Kriteria Std Minimal Hasil (√) Keterangan

. Assement Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cttn

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Kriteria Std Minimal Hasil (√) Keterangan

No.
Assement Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cttn

1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan
1. Setiap Klinik harus memiliki
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab Klinik

Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan
primer.

3. Dokter atau dokter gigi hanya

dapat menjadi penanggung
jawab untuk 1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab Klinik

harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik tersebut

5. Klinik pratama paling sedikit

dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter;

 2 (dua) dokter spesialis

di bidang layanan
primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis di
bidang layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

6. Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter, dokter
gigi atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.

7. Penanggungjawab ruang Apabila Klinik menyelenggarakan

farmasi Klinik adalah pelayanan kefarmasian
Apoteker

8. Apoteker penanggung jawab Apabila Klinik menyelenggarakan

dapat dibantu oleh apoteker pelayanan kefarmasian
lain, tenaga teknis
kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan atau
tenaga lainnya sesuai
kebutuhan

9. SDM Kesehatan di
Klinik: Jumlah: ………..
1) Dokter

2) Dokter gigi Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..

bidang layanan primer
 4) Dokter spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya ………...)

5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya ………...)
6) Perawat Jumlah: ………..

7) Bidan Jumlah: ………..

8) Apoteker Jumlah: ………..

9) Tenaga Teknis Kefarmasian Jumlah: ………..

10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11) ATLM Jumlah: ………..

12) Tenaga kesehatan lainnya Jumlah: ………..

..............................
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan tenaga

kesehatan lain memiliki STR
dan SIP bekerja di Klinik
tersebut

11. Perhitungan jumlah dan Sertakan hasil analisis beban kerja

kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan Klinik

12. Pemanfaatan tenaga

kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing (IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang
diakui
 STR

13. Tenaga Non Kesehatan di

Klinik
1) Satpam
Jumlah: ………..

2) Pekarya Jumlah: ………..

3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya)

Lokasi Kab/Kota Klinik ............................

Tanggal ....................................................
Penanggung Jawab Klinik …………………...

Tanda tangan dan Stempel Klinik

NAMA LENGKAP