KLINIK PRATAMA TRIMEDIKA KLINIK PRATAMA TRIMEDIKA

JL Tanjung Api-Api RT.003 RW.001 Kel.Talang Keramat JL Tanjung Api-Api RT.003 RW.001 Kel.Talang Keramat
Kec.Talang Kelapa Kab.Banyuasin Kec.Talang Kelapa Kab.Banyuasin
Telp.( 0821-8256-0531) Instagram @Trimedikalg Telp.( 0821-8256-0531) Instagram @Trimedikalg

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada YTH, Kepada YTH,
............................................ ...........................................
Di-
... .................................. Di-
....................................
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita :
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita :
Nama Pasien :
Nama Pasien :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan yang di dapatkan

Hasil Pemeriksaan yang di dapatkan
Anamnesa :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Lab :
Pemeriksaan Lab :
Diangnosa :
Diangnosa :
Therapy Sementara :
Therapy Sementara :
Alasan dirujuk :
Alasan dirujuk :

Atas penerimaan dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih

Atas penerimaan dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih
Yang Merujuk,
Yang Merujuk,

....................................................
....................................................