PEMERINTAH KOTAPEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTAPEMATANGSIANTAR

UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN DINAS KESEHATAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN PEMERINTAH KOTAPEMATANGSIANTAR PEMERINTAH KOTAPEMATANGSIANTAR
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Pematangsiantar, Pematangsiantar,
Kepada Yth: Kepada Yth:
Laboratorium Prodia Laboratorium Prodia
Di Pematangsiantar Di Pematangsiantar Pematangsiantar, Pematangsiantar,
Kepada Yth: Kepada Yth:
Dengan hormat, Dengan hormat, Laboratorium Prodia Laboratorium Prodia
Di Pematangsiantar Di Pematangsiantar
Bersama dengan ini kami kirimkan peserta Bersama dengan ini kami kirimkan peserta
Prolanis : Prolanis : Dengan hormat, Dengan hormat,

Nama : Nama : Bersama dengan ini kami kirimkan peserta Bersama dengan ini kami kirimkan peserta
Umur : Umur : Prolanis : Prolanis :
Nomor BPJS : Nomor BPJS :
Diagnosa : Diagnosa : Nama : Nama :
Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia Umur : Umur :
Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami Nomor BPJS : Nomor BPJS :
ucapkan terimakasih. ucapkan terimakasih. Diagnosa : Diagnosa :
Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia
Syarat Pemeriksaan: Syarat Pemeriksaan: Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami
ucapkan terimakasih. ucapkan terimakasih.
- F.Copy KTP dan BPJS - F.Copy KTP dan BPJS
- Puasa - Puasa Syarat Pemeriksaan: Syarat Pemeriksaan:
- Hasil Lab Dibawa kembali ke - Hasil Lab Dibawa kembali ke
Puskesmas Puskesmas - F.Copy KTP dan BPJS - F.Copy KTP dan BPJS
- - Puasa - Puasa
Yang mengirim - Hasil Lab Dibawa kembali ke - Hasil Lab Dibawa kembali ke
Yang mengirim Puskesmas Puskesmas

Yang mengirim Yang mengirim

Dr.Olga CH Lumowah
Dr.Olga CH Lumowah

Dr.Olga CH Lumowah Dr.Olga CH Lumowah