PEMERINTAH KOTA TOMOHON PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS KAKASKASEN PUSKESMAS KAKASKASEN
Jl. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kecamatan Tomohon Utara 95417 Jl. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kecamatan Tomohon Utara 95417
Telp. (0431)3159187/ Email: pkmkakaskasen@gmail.com Telp. (0431)3159187/ Email: pkmkakaskasen@gmail.com

Tomohon , Tomohon ,

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon dilakukan pemeriksaan Laboratorium untuk peserta JKN-KIS/Prolanis Mohon dilakukan pemeriksaan Laboratorium untuk peserta JKN-KIS/Prolanis
Nama : Nama :
Nomor BPJS : Nomor BPJS :
Diagnosa : Diagnosa :
Pemeriksaan : * centang sesuai diagnosa Pemeriksaan : * centang sesuai diagnosa

DM TIPE 2 HIPERTENSI DM TIPE 2 HIPERTENSI

- HbA1c
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL direk
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
- Ureum
- Kreatinin
- Albumine urine
- Kolesterol total - HbA1c
- Kolesterol LDL direk - Kolesterol total
- Kolesterol HDL - Kolesterol LDL direk
- Trigliserida - Kolesterol HDL
- Ureum - Trigliserida
- Kreatinin - Ureum
- Albumine urine - Kreatinin
- Albumine urine
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL direk
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
- Ureum
- Kreatinin
- Albumine urine

Bersama surat ini menerangkan bahwa peserta diatas adalah peserta Prolanis di Bersama surat ini menerangkan bahwa peserta diatas adalah peserta Prolanis di
Puskesmas Kakaskasen. Atas perhatian diucapkan terima kasih. Puskesmas Kakaskasen. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Dokter Puskesmas Kakaskasen Dokter Puskesmas Kakaskasen

( ) ( )

*Catatan : - membawa fotocopy kartu JKN/KIS, fotocopy KTP, Fotocopy Buku Kronik *Catatan : - membawa fotocopy kartu JKN/KIS, fotocopy KTP, Fotocopy Buku Kronik
(halaman depan). (halaman depan).
- Wajib puasa 12 jam sebelum melakukan pemeriksaan (hanya bisa minum air putih) - Wajib puasa 12 jam sebelum melakukan pemeriksaan (hanya bisa minum air putih)