RSDM EMPIEMA e/c 1. SPESIFIK atau 2.

Nama:
No RM:
NON SPESIFIK dengan Sepsis T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - DR I, GDS, Ureum,
Kreatinin, Elektrolit, kultur
darah
- Foto toraks (PA,Lateral)
- EKG
-Analisis cairan pleura k/p
Tindakan Pasang Infus
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Proof pungsi
Pemasangan WSD
(Alat NGT no 18, trokar, jarum,
benang, bisturi, handscoon)
Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Lidokain 3 ampul
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg
- Sputum Mo & BTA, K/R
- DRII,LED I/II, GDN,LFT,
Hbs Ag, PT/APTT
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Monitor WSD
Konsul Bedah toraks k/p
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg
Expektoran 3x1 C
- Sputum BTA II
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Monitor WSD
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg
Expektoran 3x1 C
 Expektoran 3x1 C Paracetamol 3x500 k/p Paracetamol 3x500 k/p
Paracetamol 3x500 k/p Multivitamin 3x1 tablet Multivitamin 3x1 tablet
Multivitamin 3x1 tablet Na Cl 0,9 % infus Na Cl 0,9 % infus
Na Cl 0,9 % infus D5% infus D5% infus
D5% infus
Mobilisasi Bed rest tidak total Bed rest tidak total Bed rest tidak total
Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang -
Out come (Hasil)
 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana
dan perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure ICD 9 CM

(J 86) (93.93)
(A41.9) (99.11)

(34.91, 96.59, 34.04,

97.41)
RSDM EMPIEMA e/c 1. SPESIFIK atau 2. Nama:
No RM:
NON SPESIFIK dengan Sepsis T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - Foto toraks (PA,Lateral) - DR II - Foto toraks PA k/p

ulang pro evaluasi
-Sputum BTA III
Tindakan Ganti (Pasang Set Infus baru)
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Monitor WSD
Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Jika TB: OAT sesuai kasus,
fase dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
Mobilisasi Mobilisasi
- Kultur sputum BTA k/p
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Monitor WSD
Bronkoskopi k/p
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5mg k/p
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
Mobilisasi
O2 2 – 3 L/menit/sesuai AGD
Monitor WSD
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang -
Out come (Hasil)
 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana
dan perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure ICD 9 CM

(J 86) (93.93)
(A41.9) (99.11)

(34.91, 96.59, 34.04,

97.41)
RSDM EMPIEMA e/c 1. SPESIFIK atau 2. Nama:
No RM:
NON SPESIFIK dengan Sepsis T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 7 Hari rawat 8 Hari rawat 9

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - Foto toraks PA k/p - Foto toraks PA k/p - Foto toraks PA k/p

Tindakan Ganti (Pasang Set Infus baru)
O2 2 – 3 L/menit/ sesuai AGD
Monitoring WSD
Spooling WSD
Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
O2 2 – 3 L/menit/ sesuai AGD
Monitoring WSD
Spooling WSD
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
O2 2 – 3 L/menit/ sesuai AGD
Monitoring WSD
Spooling WSD
Tinggi kalori tinggi protein
Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis.
Cefotaxim iv 2x1000 mg
Metronidasol iv 3X500mg
Gentamisin iv 2X 80 mg
Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p
Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus
D5% infus
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang -
Out come (Hasil)
 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana dan
perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure ICD 9 CM

(J 86) (93.93)
(A41.9) (99.11)

(34.91, 96.59, 34.04,

97.41)
RSDM EMPIEMA e/c 1. SPESIFIK atau 2. Nama:
No RM:
NON SPESIFIK dengan Sepsis T/TL:
Umur:

BB kg TB cm Perkiran lama rawat 12 hr Aktual lama rawat Tarif/hr (Rp) Biaya(Rp)

Tgl Msk Jam msk Kelas Sex L / P Tgl keluar Jam keluar

Aktivitas pelayanan Hari rawat 10 Hari rawat 11 Hari rawat 12

Ruangan Rawat biasa Rawat biasa Rawat biasa
Pemeriksaan Klinis
 Tanda vital TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S TD/FN/DN/S
 Pemeriksaan fisis paru
 Status cairan
 Kesadaran Ukur I & O Ukur I & O Ukur I & O
 Saturasi oksigen
 Visite

Pemeriksaan Penunjang - Darah rutin - Foto toraks k/p - Foto toraks k/p
- Foto toraks k/p
Tindakan Ganti (Pasang Set Infus baru) Monitoring WSD Cabut Infus
O2 2 – 3 L/menit Spooling WSD Cabut / Aff WSD
Monitoring WSD
Spooling WSD
Nutrisi Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein
Obat-obatan Jika TB: OAT sesuai kasus, fase Jika TB: OAT sesuai kasus, fase Jika TB: OAT sesuai kasus, fase
dan dosis. dan dosis. dan dosis
Cefotaxim iv 2x1000 mg Cefotaxim iv 2x1000 mg Cefixim 1x100 mg
Metronidasol iv 3X500mg Metronidasol iv 3X500mg Ciprofloxaxin 2x500 mg
Gentamisin iv 2X 80 mg Gentamisin iv 2X 80 mg Expektoran 3x1 C
Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p Dexamethazon i.v 3x5 mg k/p Multivitamin 3x1 tablet
Expektoran 3x1 C Expektoran 3x1 C
Paracetamol 3x500 k/p Paracetamol 3x500 k/p
Multivitamin 3x1 tablet Multivitamin 3x1 tablet
Na Cl 0,9 % infus Na Cl 0,9 % infus
D5% infus D5% infus
Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan/ rencana pulang -
Out come (Hasil)
 Kesadaran CM Apatis CM Apatis CM Apatis
 Demam Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Frekuensi napas normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 SaO2 normal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Batuk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Anemia Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Keadaan umum baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Infus baik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Visite dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Toleransi diet baik Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Aktiviti sendiri Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Pasien mengerti tatalaksana
dan perkiraan lama rawat

Varians
Nama perawat
Nama Dokter

Pelaksana verifikasi Diagnosis ICD 10 Prosedure ICD 9 CM

(J 86) (93.93)
(A41.9) (99.11)

(34.91, 96.59, 34.04,

97.41)