LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : Minggu, 09 Februari 2020 Jam Masuk : 11.00

Tanggal Pengkajian : Senin, 10 Februari 2020 No. RM : 892904
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Post op Ca Rekti

IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn S
2. Umur : 58 tahun
3. Alamat : Sidomulyo 3/1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : penurunan tekanan darah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah pada tanggal 07 februari 2020 rencana operasi
tanggal 08 februari 2020. Dari poli bedah kemudian pasien dibawa ruang
Gardena untuk persiapan sebelum operasi. Pasca operasi tekanan darah pasien
menurun sehingga dibawa ke ruang ICU pada 09 februari 2020 dengan mengeluh
nyeri pada bagian bekas operasi dan tekanan darah pasien rendah. Saat
pengkajian pasien sudah tidak mengeluh nyeri. Pasien terpasang monitor, tanda-
tanda vital: TD: 85/54 mmHg, N: 102 x/menit, S: 36℃, RR: 24 x/menit, SPO2
99% GCS 15 (E4 M6 V5).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit DM, pasien tidak memiliki riwayat
operasi sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dari keluarganya.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
TD: 85/54 mmHg, N: 102 x/menit, S: 36℃, RR: 24 x/menit, SPO2 99% GCS 15
(E4 M6 V5). (Kesadaran Komposmentis)
2. Sistem Pernafasan(Breathing)
Pasien tidak mengeluh sesak nafas, tidak nampak sumbatan jalan nafas.
Pasien juga terlihat tidak batuk. Pernafasan pasien reguler. Suara nafas pasien
vesikuler. Pasien terpasang O2 dengan menggunakan nasal kanul 3Lpm. Pasien
tidak terpasang ventilator.

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Nadi karotis pasien teraba, nasi perifer pasien teraba lemah. Irama jantung
reguler. Suara jantung normal (lub dub). CRT pasien nampak < 2 detik.
Akral pasien teraba hangat. Hasil pemeriksaan EKG sinus rhytm.

4. Sistem Persyarafan (Brain)

TD: 85/54 mmHg, N: 102 x/menit, S: 36℃, RR: 24 x/menit, SPO2 99% GCS
15 (E4 M6 V5). Refleks fisiologis pada patella baik, refleks patologis
babinsky juga baik. Pupil terlihat anisokor dengan diameter mata kanan 2
mm dan mata kiri 2 mm.

5. Sistem Perkemihan(Bladder)
Terlihat keadaan alat kelamin pasien agak bersih. Produksi urine pasien 500cc per
8 jam dengan warna kecoklatan dan bau yang khas. Intake pasien dari cairan
infus dan oral sebanyak 800 cc per 8 jam. Pasien terpasang kateter. Output urine
pada 9 februari 800 per 8 jam, dan balance cairan pada 9 februari +2300 per 24
jam.

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Mukosa mulut pasien terlihat agak kering. Pada abdomen bagian kanan pasien
terpasang draine dengan pengeluaran 100 per 8 jam, pada abdomen bagian kiri
pasien bekas operasi kolostomi. Peristaltik usus terdengar 8 x/menit. Pasien
mendapatkan diit lunak dan susu dari ahli gizi dengan porsi makan habis
setengah.

7. Sistem muskuloskeletal dan integuman (Bone)

Pergerakan sendi pasien tidak terbatas. Pasien tidak memiliki fraktur dan
pada area kulit pasien tidak berwarna pucat, turgor kulit pasien baik
 Kekuatan otot
5 5
5 5

8. Sistem endokrin
Pada pemeriksaan GDS pukul 10.00 didapatkan hasil 163

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Personal hygiene pasien terlihat agak bersih. Kebutuhan tidur terpenuhi dengan
jumlah jam tidur 13 jam per hari.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan radiologi Hasil
5 Februari 2020 Rontgen Thorax PA Pulmo dan besar cor normal
EKG Sinus rhytm
1 Februari 2020 Colonoscopy Ca Rekti
1 Februari 2020 Endoskopi Ca Rekti 1/3 tengah

Jenis Pemeriksaan 09/02/2020 Nilai Normal Satuan Interpretasi

Hematologi
Hemoglobin 14,1 13,2-17,3 g/dL Normal
Hematokrit 41,4 39,6-51,9 % Normal
Eritrosit 5,2 4,50-6,50 10^6uL Normal
Leukosit H 29,47 3,70-10,10 10^3uL Mengalami peningkatan
Trombosit 283 150-450 10^3uL Normal
MCV 82,5 81,0-96,0 fL Normal
MCH 28,0 27,0-31,2 pg Normal
MCHC 34,0 31,8-35,4 % Normal
RDW H 19,9 11,5-14,5 % Mengalami peningkatan
Neutrofil H 91,13 39,30-73,70 % Mengalami peningkatan
Limfosit L 3,67 18,00-48,30 % Mengalami penurunan
Monosit 4,610 4,400-12,700 % Normal
Eosinofil L 0,350 0,600-7,300 % Mengalami penurunan
Basofil 0,230 0,0-1,7 % Normal

TERAPI MEDIS

Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi

10 Inj Meropenem 3x1 gr Antibiotik dosis
Februari tinggi
2020 Inj Kalnex 3x 500 gr Anti perdarahan
Inj Tramadol 3x 1 ampul Nyeri dengan
kreatinin tinggi
Inj Ranitidin 2x1 ampul Mual
Inj Extra lasix 2 ampul Mengeluarkan urine
Inj Omeprazole 1x40 mg Menekan mual
Metronidazole 3x 500 mg Antibiotik untuk
infeksi
Norepinephrine 4,5 mcg/kgBB/menit
Diencerkan dengan Hipotensi
50 cc NaCl
11 Inj Omeprazole 1x40 mg
Februari Metronidazole 3x 500 mg
2020 Inj Ranitidine 2x1 ampul
Inj Tramadol 3x 1 ampul
Inj Meropenem 3x1 gr

12 Inj Omeprazole 1x40 mg

Februari Metronidazole 3x 500 mg
2020 Inj Ranitidine 2x1 ampul
Inj Tramadol 3x 1 ampul
Inj Meropenem 3x1 gr

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa
Keperawatan
10 Februari DS: Proses Penurunan curah
peradangan pada
2020 jantung (D.0008)
kolon dan rectum
DO:
-TD: 85/54 mmHg,
N: 102 x/menit, S: Peningkatan
kontrak dinding
36℃, RR: 24 x/menit,
usus dengan
SPO2 99% GCS 15 residu
(E4 M6 V5)
-Nadi karotis pasien Risiko
peningkatan
teraba, nasi perifer
terjadinya kanker
pasien teraba lemah.
Irama jantung reguler.
 Suara jantung normal Peningkatan
massa dalam
(lub dub). CRT pasien
lumen
nampak < 2 detik.
Akral pasien teraba
Kolostomi
hangat. Hasil
pemeriksaan EKG
Perdarahan
sinus rhytm.
-Pada abdomen
Penurunan curah
bagian kanan pasien jantung
terpasang draine
dengan pengeluaran
100 per 8 jam.
-Output urine pada 9
februari 800 per 8
jam, dan balance
cairan pada 9 februari
+2300 per 24 jam.
10 Februari DS: Proses Risiko infeksi
peradangan pada
2020 (D.0142)
DO: kolon dan rectum

Pada abdomen bagian

Peningkatan
kanan pasien
kontrak dinding
terpasang draine usus dengan
residu
dengan pengeluaran
100 per 8 jam, pada
Risiko
abdomen bagian kiri
peningkatan
pasien bekas operasi terjadinya kanker
kolostomi.
Peningkatan
massa dalam
TD: 85/54 mmHg, N:
lumen
102 x/menit, S: 36℃,
RR: 24 x/menit, SPO2
Kolostomi
99% GCS 15 (E4 M6
V5)
Insisi bedah
 Risiko infeksi

2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung b.d perdarahan (D.0008)
2 Risiko infeksi b.d luka insisi (D.0142)

3. Rencana keperawatan
Nama klien: Tn S Dx. Medis: Post Op Ca Rekti : ICU

No Tgl Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 10-2- Penurunan Setelah dilakukan Manajemen Syok (I.02048)
2020 curah jantung tindakan keperawatan - Monitor status
b.d perdarahan selama 3x24 jam, kardiopulmonal
(D.0008) diharapkan curah (frekuensi dan
jantung optimal, kekuatan nadi,
dengan kriteria hasil: frekuensi nafas, TD,
Curah Jantung MAP)
(L.02008) - Monitor status
Kriteria A T oksigenasi
hasil - Pertahankan jalan
Takikardi 2 5 nafas paten
Tekanan - Berikan oksigen untuk
darah 1 5 mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Keterangan: - Pasang kateter urine
1. Memburuk untuk menilai
2. Cukup memburuk produksi urine
3. Sedang - Kolaborasi pemberian
4. Cukup membaik infus cairan
5. Membaik

No Tgl Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
 2 10-2- Risiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan Luka (I.14564)
2020 b.d luka insisi tindakan keperawatan - Monitor karakteristik
(D.0142) selama 3x24 jam, luka
diharapkan integritas - Monitor tanda-tanda
kulit dan jaringan infeksi
membaik, dengan - Lepaskan balutan dan
kriteria hasil: plester secara
Integritas Kulit dan perlahan
Jaringan (L.14125) - Bersihkan dengan
Kriteria A T cairan NaCl
hasil - Bersihkan jaringan
Kerusakan 1 5 nekrotik
lapisan kulit - Berikan salep yang
sesuai, jika perlu
Kemerahan 2 5 - Pasang balutan sesuai
jenis luka
Keterangan: - Pertahankan teknik
1. Memburuk steril saat melakukan
2. Cukup perawatan luka
memburuk - Ganti balutan sesuai
3. Sedang jumlah eksudat dan
4. Cukup drainase
membaik - Anjurkan
5. Membaik mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Kolaborasi pemberian
antibiotik

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien: Tn S Dx. Medis: Post Op Ca Rekti : ICU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien

Tgl/Jam
Senin, 10 Penurunan curah -TD: 85/54 mmHg, N: 102 x/menit, S:
Februari jantung b.d perdarahan
36℃, RR: 24 x/menit, SPO2 99% GCS 15
2020 (D.0008)
09.00 (E4 M6 V5)
-Nadi karotis pasien teraba, nasi perifer
pasien teraba lemah. Hasil pemeriksaan
EKG sinus rhytm.
-Pada abdomen bagian kanan pasien
terpasang draine dengan pengeluaran 100
per 8 jam.
1. Memonitor status kardiopulmonal
 2. Memonitor status oksigenasi
3. Mempertahankan jalan nafas paten
dengan memposisikan semifowler
4. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94% dengan memberikan oksigen
3Lpm
5. Mengkolaborasi pemberian infus
cairan dengan loading RL 500 ml
6. Memberikan Norepinephrine
dengan menggunakan syring
pump4,5 mcg/kgBB/menit
diencerkan dengan 50 cc NaCl
7. Menempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada wadah
cairan IV

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien

Tgl/Jam
Senin, 10 Risiko Infeksi Pada abdomen bagian kanan pasien
Februari
terpasang draine dengan pengeluaran 100
2020
08.00 per 8 jam, pada abdomen bagian kiri pasien
bekas operasi kolostomi.

TD: 85/54 mmHg, N: 102 x/menit, S: 36℃,

RR: 24 x/menit, SPO2 99% GCS 15 (E4 M6
V5)
1. Memandikan pasien
2. Memonitor karakteristik luka
3. Memonitor tanda-tanda infeksi
4. Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
5. Membersihkan dengan cairan NaCl
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
dengan diit lunak dan susu
kolaborasi dengan ahli gizi
9. Menyuapi makanan pasien
10. Memberikan antibiotik, dengan
injeksi meropenem 1 gr
Infus metronidazole 500mg
Injeksi tramadol 1 ampul
 Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien
Tgl/Jam
Selasa, 11 Penurunan curah -TD: 110/60 mmHg, N: 88 x/menit, S:
Februari jantung b.d perdarahan
36,2℃, RR: 20 x/menit, SPO2 99% GCS 15
2020 (D.0008)
17.00 (E4 M6 V5)
1. Memonitor tanda vital
2. Memberikan
injeksi obat ranitidin 40 mg

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien

Tgl/Jam
Rabu, 12 Risiko Infeksi TD: 98/64 mmHg, N: 94 x/menit, S:
Februari
36,5℃, RR: 20 x/menit, SPO2 99% GCS 15
2020
08.00 (E4 M6 V5)
1. Memandikan pasien
2. Memonitor karakteristik luka
3. Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Membersihkan dengan cairan NaCl
5. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
6. Memberikan susu pasien
7. Memberikan antibiotik, dengan
injeksi meropenem 1 gr
Infus metronidazole 500mg
Injeksi tramadol 1 ampul
Injeksi omeprazole 40 mg

5. Catatan Perkembangan/SOAP (diagnosa utama)

Nama klien: Tn S Dx. Medis: Post Op Ca Rekti : ICU

Hari/Tanggal/Jam SOAP
Dx. Keperawatan
12 Februari 2020 S: pasien mengatakan lukanya sudah tidak nyeri dan
14.00
terasa nyaman setelah dibersihkan
O: tanda-tanda vital pasien:
TD: 98/64 mmHg, N: 94 x/menit, S: 36,5℃, RR: 20
x/menit, SPO2 99% .

A : masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

Kriteria hasil Awal Target H1 H2 H3

 Takikardi 2 5 2 4 5

Tekanan darah 1 5 1 4 4

P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital pasien