BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. s
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 25. 99.12
Diagnosa Medis : CKD ST V+anemia

3.1.2 Keluhan Utama: Pasien mengatakan panas pada bagian kedua kakinya dari
lutut sampai ke ujung jari kakinya.

3.1.3 Diagnosa Medis: CKD ST V+anemia gravis

3.1.4 Data Primer

1. Airway: pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada penumpukan
sekret, tidak ada darah.
2. Breathing: RR: 32x/menit, irama nafas tidak teratur, ada bunyi nafas
tambahan ronchi.
3. Circulation: TD: 200/100 mmHg, Nadi: 88x/menit, S: 37,5oC, CRT < 2
detik, akral klien hangat, tidak ada edema, turgor kulit cukup baik,
perdarahan ± 100cc.
4. Disability: Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos menthis
dengan nilai GCS: E(4), V(5), M(6) = 15. Respon pupil +/+, reflek
cahaya +/+, uji kekuatan otot ekstermitas atas 5/5 dan bawah 2/2.
5. Exposure: pasien menggunakan baju berwarna coklat dan celana warna
hitam, tidak ada luka ditubuh klien, tidak ada indikasi pendarahan,
suhu 37, 5 oC.
6. Triase: Kuning (tidak gawat, tetapi darurat).
3.1.5 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Pola nafas tidak efektif, RR: 32x/menit, irama nafas tidak teratur,
bunyi nafas tambahan ronchi.
2. B2 (Blood)
Konjungtiva pucat, sklera putih, CRT < 2 detik, TD: 200/100mmHg,
Nadi: 88x/menit, Suhu: 37,5oC, akral hangat.
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : pasien dapat mencium bau
b. Optikus : pasien dapat membuka mata secara spontan
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke
kanan, kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik
j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
l. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin 2-3 kali/hari dengan jumlah 150 cc, warna kuning
jernih
5. B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan, perut kembung
tidak ada, BB sebelum: 58 kg, BB sekarang: - kg, TB: 161 cm.
6. B6 (Bone)
Ekstermitas atas 5/5 dan bawah 2/2 , tidak ada edema, akral hangat,
ekstermitas pucat.
3.1.6 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. S dibawa ke RSUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
tanggal 16 Mei 2017 pukul 14.00 WIB dengan keluhan sesak nafas
dan kakinya terasa kaku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan
mengukur tanda-tanda vital dengan hasil: TD: 200/100mmHg, Nadi:
88x/menit, RR: 32x/menit, Suhu: 37,5oC. Pasien dibawa di IGD dalam
keadaan sadar dengan kesadaran compos menthis, kemudian pasien
diberikan terapi infuse Nacl 20 tpm, injeksi furosemide 20mg. Dan
pasien akan dirawat inap ke ruangan untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau masuk
Rumah Sakit sebelumnya namun pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi. Pasien mengatakan riwayat tekanan darah tingginya
sudah 1,5 tahun lamanya. Pasien pernah sebelumnya dibawa ke Mantri
dekat tempat tinggalnya. Pasien juga ada riwayat merokok 3 bulan
yang lalu dan sekarang tidak lagi. Pasien diberikan obat-obatan yaitu
Ranitidin 50 mg, ketorolac 30 mg, antacyd 3x1 dan rutin diminum
setiap hari.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit
hipertensi, dll.
3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16 Mei 2017
Pemeriksaan Laboratorium
No PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
1 Hemoglobin 4,0 Mg/dl 0,17-1,5
2 RBC 1,34 Mg/dl 3,50-5,50
3 PLT 293 g/dl 150-400
4 WBC 7,99 Mg/dl 4.0 - 11.0 g/dl
5 Ureum 247 mg/dl 21-53
6 Creatinin 23.75 Mg/dl 0.17-1,3
7 Natrium (Na) 127 Mmol/L 135-148
8 Kalium (K) 5.2 Mmol/L 3,5-5,3
9 Calcium (Ca) 10.2 Mmol/L 0,98-1,2

2. Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan EKG normal dengan hasil gelombang P diikuti oleh
kompleks QRST. Jarak gelombang R dengan R berikutnya selalu
sama dan teratur.

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal Terapi Dosis Indikasi

17 Mei Infus nacl 20 tpm - Pengganti cairan plasma isotonik

2017 yang   hilang, pengganti cairan
pada kondisi   alkalosis
hipokloremia.
Inj furosemide 20 mg - Untuk memperlancar saluran
perkemihan.
Telmisartan 80 mg - Fungsinya untuk menangani
tekanan darah tinggi (hipertensi).
Bisoprolol 3x1
- Mengobati hipertensi, angina, dan
gagal jantung. -
Asam folat 3x1
Mencegah anemia, mencegah
 kerusakan system saraf tengah pada
bayi yang dikandung, mencegah
efek samping pengobatan
methotrexate pada kasus arthritis,
Antacyd 3x1 psoriasis, dan penyakit Crohn. -
Mengobati sakit maag/ peningkatan
Transfusi 1 kolf asam lambung.
darah jumlah
- Untuk mencukupi kebutuhan Hb.
200cc
dengan
gol. O

ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBJEKTIF PENYEBAB
DS : Sekresi eritropoitin Gangguan perfusi
Pasien mengatakan panas jaringan
pada kakinya dari lutut Produksi Hb turun
sampai ke ujung jari di kedua
kakinya. O2 Hb turun
DO
- Pasien tampak mengeluh Suplai O2 kasar turun
panas pada kedua kakinya.
- Pasien tampak sesak.
- Suara nafas tambahan
ronchi
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Pasien tampak diberikan
kebutuhan transfusi darah
yang diberikan 1     kolf
dengan jumlah 200cc
dengan golongan    darah
O
- Pasien menggunakan
oksigen nasal kanul 3 lpm
- Posisi pasien semifowler
- Pasien minum teh 1 gelas.
- Tanda tanda vital
TD :200/100mm/hg
RR : 32x/menit
N : 88x/menit
S : 37,5oC
- Hb= 4,0 mg/dl
- Tidak ada edema
- CRT < 2 detik
- GCS : 4 (E),5 (V),6 (M)=
15
 -
DS : Suplai O2 kejaringan Intoleransi aktivitas
menurun
Pasien mengatakan badan
nya terasa lemas dan aktivitas
Metabolisme aneorob
nya dibantu oleh istrinya
meningkat
DO :
- ADL klien dibantu
Penimbunan asam laktat
- Pasien tampak lemas meningkat
- Pasien terbaring di
tempat tidur Fatigue
- Skala aktivitas 3
- Kekuatan otot bawah Nyeri sendi
2/2,
- Tanda tanda vital Kelemahan
TD :200/100mm/hg
RR : 32x/menit
N : 88x/menit
S : 37,5oC
 PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb
dalam darah ditandai dengan TD 200/100 mmHg, RR 32x/menit, Hb 4,0
mg/dl, terdapat suara nafas tambahan (ronchi), CRT < 2 detik.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas kekuatan otot bawah
2/2, skala aktivitas 3, pasien hanya berbaring di tempat tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Dx 1: Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien
Gangguan perfusi jaringan keperawatan selama ± 1 x 2 seperti tekanan darah, nandi,
berhubungan dengan jam, maka diharapkan 2. Ubah posisi klien minimal setiap  2  pernapasan, dan suhu.
penurunan konsentrasi Hb Meningkatkan nilai Hb jam sekali 2. Agar klien merasa lebih nyaman
dalam darah ditandai dalam darah sampai batas 3. Dorong latihan ROM selama  dengan posisinya.
dengan TD 200/100 normal. bedrest 3. Agar klien tidak kaku ketika
mmHg, RR 32x/menit, Hb dengan kriteria hasil: 4. Diskusikan mengenai penyebab       bergerak.
4,0 mg/dl, terdapat suara - Hb dalam batas normal. perubahan sensasi 4. Mengetahui kondisi klien.
nafas tambahan (ronchi), - Tekanan systole dan  5. Kaji  secara konprehensif      
CRT < 2 detik. sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema,       5. Mengetahui adanya tanda-tanda
diastole dalam rentang 
kapilary refil) perubahan kondisi klien
nomal
6. Monitor suhu, warna dan      
- CRT < dari 2 detik kelembaban kulit 6. Mengetahui perkembangan klien
- Suhu kulit hangat 7. Monitor status cairan masuk dan       selanjutnya.
keluar 7. mengetahui hasil dari pemasukan dan
- warna kulit normal
8. Evaluasi nadi perifer dan edema pengeluaran cairan.
 -tidak ada edema perifer
9. Observasi selama tranfusi darah 8. Mengetahui adanya kemajuan tanda-
diberikan tanda kondisi klien setelah dilakukan
10. kolaborasi dalam pemberian obat dan tindakan keperawatan.
transfusi darah 9. Memantau proses selama transfusi
diberikan.
10. Untuk mengoptimalkan Hb dalam
darah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala aktivitas 1. Respon klien terhadap aktivitas dapat
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 mengindikasikan adanya penurunan
keletihan, anemia, jam diharapkan intolerasi oksigen miokard
ditandai dengan pasien aktivitas dapat teratasi. 2. Anjurkan keluarga klien untuk 2. Untuk mengidentifikasi keluhan klien dan
mengatakan badannya kriteria hasil: meletakkan barang-barang untuk mengetahui tingkat ketergantungan
terasa lemas kekuatan - Skala aktivitas 1 seperti minuman dan makanan klien dalam memenuhi kebutuhannya.
otot bawah 2/2, skala - Klien dapat yang mudah dijangkau
aktivitas 3, pasien hanya beraktivitas sendiri
berbaring di tempat tidur - Klien tidak lemah 3. Kaji hal-hal yang mampu atau 3. Untuk mengetahui tingkat aktivitas klien
- TTV dalam batas yang tidak mampu dilakukan
normal klien sehubungan dengan
kelemahan fisiknya.

4. Pertahankan klien dalam posisi

4. Membantu klien memenuhi kebutuhn
tirah baring
tanpa bantuan orang lain.
 5. Diskusikan dengan klien 5. Untuk mengurangi beban kerja jantung
tentang tingkat istirahat dan
berikan aktivitas senggang.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

 Jam Nama Perawat
Selasa 17 Mei 2017 Dx 1: Pukul 24.00 WIB
1. Mengkaji tanda-tanda vital dengan hasil S:
Pukul 22.00 WIB
TD :200/100mm/hg, RR : 32x/menit, N : Klien mengatakan panas pada kedua
88x/menit, S : 37,5oC kakinya dari lutut sampai ujung jari
Pukul 22.15 WIB 2.  Mengubah posisi klien minimal setiap  2  kaki sedikit berkurang.
jam sekali dengan hasil posisi klien semi
fowler. O:
Pukul 22.25 WIB Peggi Aditya
3. Mendorong latihan ROM selama  bedrest - Sesak nafas berkurang
Ners Muda
dengan hasil pasien mampu menggerakkan - Suara nafas tambahan ronchi
seluruh anggota tubuhnya. - Irama pernafasan tidak teratur
Pukul 22.35 WIB 4. Mendiskusikan mengenai penyebab       - Pasien menggunakan oksigen nasal
perubahan sensasi dengan hasil pasien kanul 3 lpm
mengerti tentang penyakitnya. - Posisi pasien semi fowler
Pukul 23.00 WIB
5. Mengkaji  secara konprehensif       - Tidak ada edema.
sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema,       - CRT < 2 detik.
kapilary refil) dengan hasil Nadi 88 x/m, - Pasien minum teh 1 gelas.
tidak ada edema, CRT < 2 detik. - Pasien mampu menggerakkan seluruh
6. Memonitor suhu, warna dan       anggota tubuhnya.
Pukul 23.12 WIB
 kelembaban kulit dengan hasil Suhu 37,5oC, - Hb 4,0 mg/dl
turgor kulit cukup baik. - Tanda-tanda vital
Pukul 23.20 WIB 7. Memonitor status cairan masuk dan keluar TD :180/90mm/hg
dengan hasil pasien minum teh 1 gelas. RR : 26x/menit
Pukul 23.25 WIB 8. Mengevaluasi nadi perifer dan edema N : 72x/menit
dengan hasil Nadi 88 x/m dan tidak ada S : 36,8oC
edema. - Pasien mengerti tentang penyakitnya.
9. Mengobservasi selama transfusi diberikan: - Turgor kulit cukup baik.
Pukul 23.35 WIB
kebutuhan transfusi darah yang diberikan 1 - klien tampak diberikan transfusi darah
kolf dengan jumlah 200cc dengan golongan 1 kolf dengan jumlah 200cc dengan
darah O. golongan darah O.
10. Berkolaborasi dalam pemberian tranfusi A:
Pukul 23.40 WIB
darah: transfusi darah yang diberikan 1 kolf Masalah teratasi sebagian
dengan jumlah 200cc dengan golongan
darah O. P:
Anjurkan pasien selalu kontrol Hb
dan tekanan darahnya saat dirumah
maupun di rumah sakit serta
mengurangi melakukan aktivitas yang
 berat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal, Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa 17 Mei 2017 Dx 2: Pukul 24.00 WIB
1. Mengkaji skala aktivitas: memantau skala S :
Pukul 22.15 WIB
aktivitas dengan hasil 3. Klien mengatakan badan nya terasa lemas
2. Menganjurkan keluarga klien untuk
Pukul 22.25 WIB
meletakkan barang-barang seperti O :
minuman dan makanan yang mudah - ADL klien tampak dibantu istrinya
dijangkau dengan hasil pasien lemah dan - Pasien tampak lemah
Peggi Aditya
ADL dibantu oleh istrinya. - Pasien tampak terbaring di tempat
Ners Muda
Pukul 22.30 WIB 3. Mengkaji hal-hal yang mampu atau yang tidur
tidak mampu dilakukan klien sehubungan - Skala aktivitas 3
dengan kelemahan fisiknya dengan hasil - Kekuatan otot bawah 2/2
pasien hanya berbaring ditempat tidur dan - posisi pasien semi fowler.
ADL pasien dibantu oleh istrinya. - pasien tampak beristirahat dan sambil
Pukul 22.40 WIB
4. Mempertahankan klien dalam posisi tirah mengobrol dengan istrinya.
baring dengan hasil posisi pasien semi A :
fowler. Masalah belum teratasi
Pukul 22.55 WIB 5. Mendiskusikan dengan klien tentang P :
tingkat istirahat dan berikan aktivitas Anjurkan keluarga pasien agar selalu
senggang dengan hasil pasien dapat mengawasi aktivitas dan kondisi pasien.
beristirahat dan sambil mengobrol dengan
istrinya.