PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M

Umur : 60 th
Diagnosa Medis : ACS
Pekerjaan : pensiunan
Keluhan Utama : Nyeri dada
Nyeri dada dirasakan sejak 5 jam SMRS. Saat klien tidur (pk 04), terbangun karena
dada terasa nyeri seperti ditindih beban berat dengan durasi lebih dari 30 menit, tidak
hilang dengan istirahat. Nyeri dirasakan di dada bagian kiri sampai ke dada kanan dan
leher terasa tercekik, serta lengan kanan kesemutan dan keringat dingin. Tidak ada mual
dan muntah dan tidak sesak.
Klien baru pertama kali merasakan nyeri dada seperti itu. Klien tidak langsung ke RS,
berharap keluhan hilang , akhirnya klien tidak tahan dan klien diantar ke UGD

Riwayat Penyakit dahulu:

Klien tidak pernah dirawat di RS dan tidak menderita DM,hipertensi, atapun penyakit
jantung. Klien punya riwayat penyakit gastritis.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Orang tua dan saudara sekandung tidak ada yang menderita penyakit jantung, hanya ada
paman yang menderita penyakit jantung.
Faktor risiko:
klien tidak merokok, minum kopi 2 gelas sehari (nescafe), dislipid ( 2 bulan yang lalu
kolesterol total lebih dari 200 mg/dl).

Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, klien terbaring lemah di tempat tidur dan
terpasang oksigen binasal 4 l/mt.

1
 Tingkat kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis
b. Kuantitatif : M6 V5 E4 = 15 (klien sadar penuh)
Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 135/74 mmHg ;Nadi: 90 x/mt;
Pernafasan : 18 x/mt

DS: klien tidak mengeluh sesak nafas, tidak ada batuk.

DO: klien tampak tidak sesak, pernafasan simetris tanpa alat bantu nafas
PF:
c. Ispeksi : bentuk dada simetris, tidak ada cianosis
d. Palpasi : vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru.
e. Perkusi : sonor
f. Auskultasi : tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan Laboratorium

Darah nilai Satuan normal

Hemoglobin 16,5 gr/dL 12-14
Hematokrit 49 % 37-43
Leukosit 9780 /uL 5-10 ribu
Natrium 143 Mmol/l 135-147
Kalium 4,2 Mmol/l 3,5-5,5
Ca tot 2,0 Mmol/l 2,15-2,57
Mg 1,9 Mg/dl 1,7-2,4
Cl 104 Mg/dl <180
ureum 26 Mg/dl 13-43
creatinin 0,8 Mg/dl 0-1,4
BUN 12 6-20 mg/dl
Troponin T 0,39 Ng/mL <0,003
0,003-0,1 low
0,1-2 MCI
>2 masive MCI

Hasil EKG
Terlampir

2
Penatalaksanaan
1. Terapi oral
a. Plavix looding 300 mg  selanjutnya 1x75 mg
b. Aspilet 160 mg  selanjutnya 1x80 mg
c. Simvastatin 1x20 mg
d. Laxadine 1x15 cc
e. Diazepam 1x5 mg
f. ISDN 3x5 mg
2. Terapi injeksi : Lovenox 2x0,6 cc SC
3. Oksigen : 3 l/mt
4. Diet : DJ II 2000 kal/hari ; total cairan 1800 cc/hr
5. Aktivitas : bedrest

Tugas kelompok :

1. Identifikasi data yang perlu dikaji lebih lanjut

Jawab :
STEMI (ST elevasi Miocard Infark)
Artinya : gelombang S dan T mengalami Elevasi.
Adanya kegawatdaruratan pada jantung yang di sebut Acute Coronary Syndrom.
Diagnosa medis pasien : ACS
ACS : Gawat daarurat jantung dengan manifestasi klinis berupa keluhan
perasaan tidak enak atau nyeri di bagian dada, dengan gejala : Iskemia Miokard
(suatu penyumbatan aliran darah ke otot jantung).

3
 Mengidentifikasi data yang perlu dikaji :
 Kaji nyeri pada dada
 Kaji laju jantung lebih dari 100x/mnt
 Kaji TD sistolik kurang dari 100mmHg
 Kaji kesehariannya pasien seperti, minum kopi 2 gelas sehari
 Kaji kolesterol total
 Kaji adanya perubahan atau keabnormalan pada pemeriksaan Lab seperti,
Hemoglobin meningkat, Hematokrit meningkat, Ca tot kurang dari
normal, Cl kurang dari normal, Troponin T meningkat
 Kaji adanya peningkatan enzim jantung pada pemeriksaan diagnostik
seperti CK-MB dan troponin
 Kaji adanya perubahan pada ekokardiografi
 Kaji adanya elevasi segment ST > 1 mm pada sadapan prekardial atau
ekstremitas

2. Apa tindakan kegawatdaruratan pada klien :

 Kaji A,B,C (cek tanda vital, evaluasi saturasi O2, pasang IV line)
 Tatalaksana awal : (Kolaborasi)
Oksigen 4L/mnt (jika saturasi oksigen <94%)
Aspirin 160 mg (dikunyah)
Nitrat diberikan 5mg SL (dapat diulang 3×) lalu nitrat drip bila masih
nyeri
Morfin IV bila nyeri tidak teratasi dengan Nitrat
Tatalaksana lanjut sesuai indikasi dan kontraindikasi (tidak boleh
menunda reperfusi)
Anti iskemik : Nitrat, B-bloker, Ca antagonis
Anti platelet oral : Aspirin, Clopidagrel
Anti koagulan / anti trombin : Heparin (UDH/LMWH)
Terapi tambahan : Ace inhibitar/ARB statin

3. Apa nursing consideration terkait terapi yang di dapat pasien :

 Membatu membebaskan jalan napas dengan pemberian O2
 Mengatasi Nyeri
 Melakukan reperfusi segera mungkin
 Mengatasi aritmia

4. Diagnosis keperawatan pada pasien berdasarkan prioritas :

 Aktual : Nyeri akut
 Resiko : Perfusi Jaringan tidak efektif
 Potensial : Cardio pulmonary Arrest Artinya (henti jantung nafas), Resiko
penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung, Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

4
5