Asuhan keperawatan Stroke non hemoragic (SNH)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN
Tanggal masuk                        : 19 Mei 2013
Tanggal pengkajian                 : 20 Mei 213
1.      Biodata
Nama                                : Tn. H
Usia                                  : 54 tahun
Jenis kelamin                    : Laki-laki
Alamat lengkap                : Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, Jatim
Suku/bangsa                     : Jawa/Indonesia
Status pernikahan             : Menikah
Agama/keyakinan                        : Islam
Pekerjaan                          : Swasta
Diagnosa medik               : Stroke Non Hemoragi
No. medical record          : 01196652
2.      Penanggung jawab
Nama                                : Tn. A
Usia                                  : 25 tahun
Jenis kelamin                    : Laki-laki
Pekerjaan                          : Swasta
Hubungan dengan klien   : Anak

3.      Keluhan Utama

Anggota gerak kiri lemah
4.      Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak ± 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun tidur. Bicaranya
menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot.  Klien mengatakan tidak
merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan BAK tidak ada gangguan.
5.      Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat penyakit stroke
sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai riwayat DM dan
Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga mengatakan bahwa Tn. H
tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien menambahkan jika klien baru pertama
kali ini masuk RS.
6.      Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita
klien.
Genogram:
7.      Pemeriksaan Fisik
a.     Keadaan Umum: Klien tampak lemah
 Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15
b.    Tanda-tanda vital

Tanggal / jam 20 Mei 2013

TD (mmHg) 150/90 mmHg

HR :  Frekuensi 76 x/menit
Irama reguler
RR :  Frekuensi 16 x/menit
Irama

Suhu ( oC ) 36, 5 0C

c.    Kepala sampai Leher

Hal yang dikaji Keterangan

Kepala mesosephal, tidak ada massa abnormal

Rambut rambut berwarna hitam beruban, penyebaran merata, kulit

kepala cukup bersih. Rambut tampak kusut dan lembab

Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tampak anemis,

pupil isokor, tidak terdapat benjolan pada mata,
penghilatan sedikit kabur
Telinga simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak terdapat
deformitas pada telinga, tidak terdapat nyeri tekan dan
benjolan
Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran darah,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan
Mulut tidak terdapat sariawan, gigi cukup bersih, bibir tidak
pecah-pecah, beberapa gigi sudah tanggal.
Leher Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe.

d.   Jantung
 Inspeksi Ictus cordis tak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V

Perkusi Pekak

Auskultasi BJ I-II reguler, gallop (-)

e.    Paru-paru
Inspeksi Pengembangan paru simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas
Palpasi Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Perkusi Sonor

Auskultasi Ronki (-), wheezing (-), gurgling (-).

f.     Abdomen
Inspeksi Tampak datar

Auskultasi Bising usus : 20x/menit

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani

g.    Ekstremitas
Ektremitas atas
Kanan (terpasang infuse NaCl 0,9% 20 Kiri
tpm)
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak Tidak

     Ekstremitas bawah

Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak Tidak

h.    Sistem Integumen

Warna Mukosa Capilary Gatal
Turgor Decubitus Luka
kulit bibir refill kulit
coklat elastis kering <2 detik tidak tidak tidak

coklat elastis lembab <2detik tidak tidak tidak

i.      Motorik
Tanggal Kekuatan Otot
kanan/kiri
20 Mei 2013 Atas : 5/2
Bawah : 5/2

Skala kekuatan otot:

Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.
Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan.
Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.
Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.
Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.
Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.

j.      Sistem Persyarafan

Saraf cranial Pemeriksaan Hasil (20/5/2013)
Nervus I (Olfactorius) Hidung kanan Baik, bisa mencium bau minyak kayu
putih
 Hidung kiri Baik, bisa mencium bau minyak kayu
putih
Nervus II (Opticus) Mata kanan Ketajaman penglihatan: baik
Lapang pandang baik
Melihat warna: baik
Mata kiri Ketajaman penglihatan: baik
Lapang pandang: baik
Melihat warna: baik
Nervus III Mata kanan Pupil bulat, isokor,  besar 3mm
(Okulomotoris) Reflek cahaya +
Mata kiri Pupil bulat, isokor, besar 3 mm
Reflek cayaha +
Nistagmus Nistagmus +
Nervus IV (Trochlearis) Mata kanan Pergerakan bola mata ke atas dan ke
bawah: baik
Mata kiri Pergerakan bola mata ke atas dan ke
bawah: baik
Nervus V (Trigeminus) Membuka mulut Membuka lebar
Mengunyah Mampu gerakan mengunyah
Menggigit Mampu gerakan menggigit
Nervus VI (Abduscen) Mata kanan Pergerakan mata lateral: baik
Mata kiri Pergerakan mata lateral: baik
Nervus VII (Facial) Motorik
Mengernyitkan Mampu mengernyitkan kening pada
kening kedua sisi wajah, tapi sisi kiri sedikit
tertinggal
Tersenyum Mampu mengangkat sudut mulut
sebelah kanan, sedang yang kiri
tertinggal.
Bersiul Mulut mampu membentuk bersiul tapi
tidak keluar suara siulan.
 Mengangkat alis Mampu mengangkat alis kanan, alis
kiri sedikit tertinggal.
Menutup mata Mampu menutup kedua mata dengan
sementara pemeriksa rapat dan ketika berusaha dibuka oleh
berusaha pemeriksa kedua mata mampu
membukanya menahan posisi tertutup.
Sensorik
Daya pengecap pada Tidak dikaji
2/3 anterior lidah
Otonom
Lakrimasi
Salivasi Produksi air mata tak berlebih
Produksi saliva berlebih.
Nervus VIII Telinga kanan Dengan suara bisikan; tidak terlalu
(Vestibulochloclearis) jelas
Dengan detik aroji: tidak terlalu jelas
Dengan suara bisikan; tidak terlalu
Telinga kiri jelas
Dengan detik aroji: tidak jelas
Nervus IX Stimulasi dengan Reflek faring menghilang
(Glossopharingeus) tong spatel pada
pharing dan palatum
mole
Nervus X Menelan Tidak mampu menelan ludah
(Vagus) Bicara Pelo, tidak jelas.
Nervus XI (Accesorius) Mengangkat bahu Mampu mengangkat bah kanan namun
Menoleh melawan yang kiri susah
tahanan Mampu menoleh ke dua arah
Nervus XII Menjulurkan lidah Lidah terjulur agak pendek ke arah
(Hypoglosus) kanan
Menggerakkan lidah Mampu menggerakkan dengan baik
 ke kanan-kiri pada kedua arah
Mendorongkkan Mampu dengan baik
lidah ke pipinya

8.      Pengkajian Fungsional

a.       Oksigenasi
Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu pernafasan, jalan napas
paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien bernafas secara regular dan normal dengan
RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit, TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik.
b.      Nutrisi dan Cairan
Klien mengatakan bahwa ia sering tidak  menghabiskan satu porsi makanan yang diberikan
biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien menurun, keluarga klien mengatakan, klien
sulit utuk menelan. Klien mengatakan klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc)
dalam satu hari satu malam.
c.       Eliminasi
Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan  kateter. Haluaran urin per ±
1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari berwarna kuning kecoklatan
konsistensi lembek.
d.      Termoregulasi
Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien cenderung dalam batas
normal. Suhu saat pengkajian 36, 5oC.

e.       Aktifitas Latihan/ Mobilisasi

Keluarga klien mengatakan jika kegiatan klien sehari-hari adalah bertani. Bertani dari pagi jam 6
sampai jam 10-11 siang. Klien tidak mempunyai kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit ini.
f.       Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki seorang kakek yang sudah memiliki 4 cucu serta memiliki
keluarga yang erat dan hangat. Selama di rumah sakit klien mendapatkan kasih sayang dari
keluarganya. Hal ini ditunjukkan dengan perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian
untuk menjaga klien.
g.      Psikososial
 Konsep Diri:
                                             1.      Citra tubuh : klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit tetapi klien
merasa malu bahwa dirinya bau karena di rumah sakit hanya sibin, dan klien tidak bisa keramas
setiap hari seperti dulu pada saat belum sakit
                                             2.      Harga diri: Klien  merasa berharga karena punya keluarga yang mengasihinya
walaupun kondisi fisiknya menurun.
                                             3.      Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar  dapat menjalankan
kembali aktifitasnya.
                                             4.      Peran: Saat ini pasien tidak bekerja lagi karena fisiknya yang melemah.
Sebelum sakit, klien sehari-hari bertani, namun setelah sakit, klien tidak bisa lagi bertani.
Stress dan koping:
Klien mengatakan tidak betah menjalani perawatan di rumah sakit dan selalu ingin
segera sembuh dan pulang. Klien ingin jalan-jalan sendri tanpa bantuan, dan ingin kembali
bertani seperti biasanya. Koping klien bila mengalami stres adalah dengan beribadah, istigfar dan
ngobrol dengan keluarganya.

h.      Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit klien sangat merasa nyaman berada di rumahnya karena dapat berinteraksi dengan
keluarga dan tetangga. Selama sakit klien mengatakan merasa tidak nyaman berada di rumah
sakit dan ingin segera sembuh agar cepat pulang dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya
serta bersosialisasi dengan tetangganya.
i.        Spiritual
Sebelum sakit, klien menjalankan ibadah sholat lima waktu, sholat tahajud, mengaji, dan puasa
sunnah. Namun sejak sakit, klien terbatas dalam melakukan ibadah (sholat, dll).
j.        Higiene
Sebelum sakit klien mandi 2 x/hari, sikat gigi 1 x/hari, keramas setiap mandi, memotong kuku 1
x/minggu tanpa dibantu. Selama sakit klien dibantu untuk sibin oleh keluarganya dan
membutuhkan bantuan saat mengenakan dan melepas pakaiannya 1 x/hari. Sejak dirawat di
 rumah sakit klien tidak pernah gosok gigi, keramas, potong kuku dan menyisir rambut. Rambut
tampak kusut dan berminyak
k.      Istirahat Tidur
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS : Klien tidur malam kira – kira 7 – 6 jam dan pada
siang hari dapat tidur kurang lebih 2 jam-3 jam. Saat pengkajian, keluarga klien mengatakan
klien susah untuk tidur.
l.        Rekreasi
Kebutuhan rekreasi klien selama dirumah sakit sangatlah terganggu. Banyak hal yang tidak dapat
dilakukan di rumah sakit setelah sakit. Klien hanya bisa tiduran, bahkan untu kekamar mandi
sendiri saja klien tidak mampu. Hiburan klien hanyalah keluarga dan tetangga ketika sedang
dijenguk.

9.      Pemeriksaan Penunjang

a.         Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013
Keterangan
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

Hematologi
Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 53 % 33-45 High
Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High
Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal
Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High
Index eritrosit
GDS 341 mg/dL 60-140 High
SGOT 15 u/l 0-35 Normal
SGPT 13 u/l 0-45 Normal
Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal
Ureum 38 mg/dl <50 Normal
PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal
APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal
10.  TERAPI
Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara kerja Kontra Indik
terapi
Infus 500 ml/8 jam Intra Penurunan fungsi ginjal akut mengakibatkan hipertonik
NaCl (20 tpm) vena kegagalan ginjal menjaga homeostasis tubuh. hiponatremia, retens
Keadaan ini juga meningkatkan metabolit Digunakan
nitrogen yaitu ureum dan kreatinin serta pengawasan ketat pa
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. insufisiensi renal, h
Pemberian normal saline dan glukosa edema perifer dan
menjaga cairan ekstra seluler dan elektrolit. paru
Sohobio 1 amp/12 jam Intra Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit Hipersensitif
n vena karena kekurangan vitamin B1, B6 dan B12 komponen obat ini.
seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia
SIFAT:
Vitamin B1 berperan sebagai koenzim pada
dekarboksilasi asam alfa-keto dan berperan
dalam metabolisme karbohidrat.
Vitamin B6 di dalam tubuh berubah menjadi
piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang
dapat membantu dalam metabolisme protein
dan asam amino.
Vitamin B12 berperan dalam sintesis asam
nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel
dan memelihara integritas jaringan saraf.
Ceftriax 2 x 1 gr Intra Indikasi Hipersensitif
one vena Indiksi ceftriaxone adalah infeksi-infeksi ceftriaxone atau sef
berat dan yang disebabkan oleh bakteri gram lainnya.
positif maupun gram negatif yang resisten
atau kebal terhadap antibiotika lain:
         Infeksi saluran pernapasan
         Infeksi saluran kemih
         Infeksi gonore
          Sepsis
         Meningitis
         Infeksi tulang dan jaringan lunak
         Infeksi kulit.

Cara Kerja:
Ceftriaxone merupakan golongan
sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai
spekturum luas dan waktu paruh eliminasi 8
jam. Ceftriaxone efektif  terhadap
mikroorganisme gram positif dan gram
negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil
terhadap enzim beta laktamase yang
dihasilkan oleh bakteri.
             
Ranitidi 2 x 50 mg Intra Indikasi dan Cara Kerja Penderita yang
ne vena 1.      Pengobatan jangka pendek hipersensitif
tukak usus 12 jari aktif, terhadap Ranitidine.
tukak lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
2.      Terapi pemeliharaan
setelah penyembuhan tukak
usus 12 jari, tukak lambung.
3.      Pengobatan keadaan
hipersekresi patologis
(misal : sindroma
Zollinger Ellison dan
mastositosis sistemik).
4.      Ranitidine injeksi di
indikasikan untuk pasien
 rawat inap di rumah sakit
dengan keadaan
hipersekresi patologis atau
ulkus 12 jari yang sulit diatasi
atau sebagai pengobatan
alternatif jangka
pendek pemberian oral
pada pasien yang tidak bisa
diberi Ranitidine oral.

Citicoli 250 mg/12 Intra        Keadaan akut Hipersensitivitas

n jam vena Kehilangan kesadaran akibat trauma serebral terhadap citicoline.
atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.
       Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala dan operasi otak.
       Memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik.

11.  ANALISA DATA

 Nama pasien                     : Tn. H
No. Rekam medik            : 01196652
Ruang rawat                     : Anggrek 2
NO. DATA FOKUS MASALAH
1. DS: Risiko ketidakefektifan
1.        Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku. jaringan
2.        Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
3.        Klien megeluh sulit menelan
4.        Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
DO:
1.        Klien bebicara pelo, tidak jelas.
2.        Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan wajah.
3.      Tanda-tanda vital:
TD= 150/90 mmHg
Nadi=76 x/menit
RR= 16 x/menit
T= 36, 5°C
2. DS:
1.   Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah kiri.
Hambatan mobilitas fisik
2.   Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
3.   Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
DO:
1.   Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur
2.   Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan
3.   Kekuatan otot

 
 3. DS: Gangguan komunikasi verb
Klien bebicara pelo, tidak jelas
Wajah terasa kaku
DO:
Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.

12.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun
2.      Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan
pada cerebellum
3.      Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

13.  RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien                       : Tn. H
No. Rekam medik            : 01196652
Ruang rawat                     : Anggrek 2
TGL NO. DX TUJUAN RENCANA TINDAKAN
20/05/2013 1 Setelah dilakukan tindakan1.   Tentukan faktor-faktor yang berhubungan d
keperawatan selama  3x24 jam koma/penurunan perfusi serebral dan potensi
klien mampu mempertahankan2.   Monitor dan catat status neurologis secara  te
tingkat kesadaran biasanya/
 membaik dengan kriteria hasil: 3.   Monitor tanda tanda vital
1.    Tidak ada tanda perburukan 4.   Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan
2.    Tanda-tanda vital dalam batas5.   Catat perubahan dalam penglihatan, misaln
normal lapang pandang/persepsi lapang pandang
      TD= 120/80- 140/100 mmHg 6.   Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara
      Nadi =60-100 x/menit fungsi

      Pernafasan= 18- 24 x/menit 7.   Pertahankan posisi head up pada posisi ana

      Suhu= 36,5- 37,5 °C tidur 300

8.   Pertahankan tirah baring, sediakan lingkunga
sesuai indikasi

Kolaborasi
1.      Dengan dokter untuk pemberian terapi obat
30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam
20/05/2013 2 Setelah dilakukan asuhan
1.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang
keperawatan selama 3x24 jam
2.      Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) pasif/a
klien mampu meningkatkan
3.      Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
kemampuan mobilitas fisik
4.      Pantau kekuatan otot
dengan kriteria hasil: 5.      Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.
1.      Mempertahankan posisi optimal
dibuktikan tak ada kontraktur Kolaborasi:
2.      Mendemonstrasikan rentang
1.      Konsul dengan ahli fisioterapi
gerak sendi (ROM).
3.      Mempertahankan integritas
kulit.
20/05/2013 3 Setelah dilakukan asuhan
1.      Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
keperawatan selama 3x24 jam, permintaan
diharapkan klien mampu
2.       Sediakan metode komunikasi alternatif sepe
berkomunikasi verbal secara
3.       Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien.
efektif dengan kriteria hasil: 4.       Bicara langsung kepada pasien dengan perla
1.      Menentukan metode
5.       Anjurkan pengunjung/orang terdekat m
komunikasi untuk berekspresi. berkomunikasi dengan pasien.
2.      Menggunakan sumber bantuan
Kolaborasi :
dengan tepat.
 1.      Konsul  dengan ahli terapi wicara

14.  IMPLEMENTASI
No. Hari, Implementasi Respon TTD
Dx tanggal,
jam
1 Senin, Memberikan injeksi ranitidine S: pasien mengatakan Belind
20/5/2013 30 gr/12 jam, injeksi citicolin terasa “kemeng” ketika a
08.00 125 mg/12 jam, injeksi obat dimasukan
ceftriaxone 1gr/12 jam O: klien tampak mengelus-
elus tangan.

Monitor status neurologis S:-

O: kesadaran
composmentis, GCS 15,
orientasi terhadap tempat,
waktu dan orang baik
Memeriksa lapang pandang,
pandangan kabur
S: klien mengatakan
pandangan tidak kabur,
masih mampu melihat
pada kedua mata.
O: lapang pandang klien
Mempertahankan posisi head up masih bagus.
atau posisi kepala tempat tidur
 30o

S: klien mengatakan iya

bersedia untuk peninggian
Menilai reaksi pupil terhadap posisi karena merasa tidak
cahaya nyaman dengan posisi
sebelumnya
O: klien tampak kooperatif

S:-
Mengukur tanda-tanda vital O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor, 
besar 3mm

S: -
O: TD: 150/90 mmHg,
nadi: 76 x/menit, RR: 16
x/menit, suhu: 36,5oC
2 Menganjurkan alih baring setiap S: Istri klien mengatakan Belind
2 jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu a
kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke
kanan maupun ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan S: klien mengatakan kaki

mobilisasi klien yang sebelah kiri masih
terasa berat dan kaku
O: klien terlihat belum
bisa miring kiri maupun
miring kenan secara
Mengajarkan ROM pada pasien mandiri
dan keluarga
 S: klien mengatakan
anggota gerak kiri masih
lemah, tapi bisa digerakan
ke kiri dn ke kanan namun
Mengobservasi kulit pada dengan bantuan
tonjolan tulang O: klien mengikuti
gerakan dengan baik.

S: klien mengatakan sering

miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan
tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan Belind
berlatih berbicara, menyebutkan semangat untuk sembuh. a
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I,
U, E, O
Anjurkan orang terdekat O : klien kooperatif, klien
mempertahankan usahanya tampak mengikuti apa
untuk berkomunikasi yang diajarkan.
S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
Menganjurkan cara alternatif O : klien kooperatif
untuk berkomunikasi supaya
lebih mudah difahami orang lain S : istri klien mengatakan
yaitu dengan menulis di kertas. kadang bicara Tn. S susah
difahami
O: tersedia kertas dan
bolpoin.
1 Selasa, Memberikan injeksi ranitidine S: pasien mengatakan Belind
21/5/2013 30 gr/12 jam, injeksi citicolin terasa “kemeng” ketika a
125 mg/12 jam, injeksi obat dimasukan
ceftriaxone 1gr/12 jam O: obat sudah masuk,
klien tampak mengelus-
elus tangan

Monitor status neurologis S:-

O: kesadaran
composmentis, GCS 15,
orientasi terhadap tempat,
waktu dan orang baik
Memeriksa lapang pandang,
pandangan kabur
S:
klien mengatakan
pandangan tidak kabur,
masih mampu melihat
Mempertahankan posisi head up pada kedua mata.
atau posisi kepala tempat tidur O: lapang pandang klien
30o masih bagus.

S: klien mengatakan iya

bersedia untuk peninggian
Menilai reaksi pupil terhadap posisi karena merasa tidak
cahaya nyaman dengan posisi
sebelumnya
O: klien tampak kooperatif

S:-
Mengukur tanda-tanda vital O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor, 
besar 3mm
 S: -
O: TD: 150/90 mmHg,
nadi: 80 x/menit, RR: 18
x/menit, suhu: 36,3oC
2 Menganjurkan alih baring setiap S: Istri klien mengatakan Belind
2 jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu a
kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke
kanan maupun ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan

mobilisasi klien S: klien mengatakan kaki
yang sebelah kiri masih
terasa berat dan kaku
O: klien terlihat belum
bisa miring kiri maupun
miring kenan secara
Mengajarkan ROM pada pasien mandiri
dan keluarga
S: klien mengatakan
anggota gerak kiri masih
lemah, tapi bisa digerakan
ke kiri dn ke kanan namun
Mengobservasi kulit pada dengan bantuan
tonjolan tulang O: klien mengikuti
gerakan dengan baik.

S: klien mengatakan sering

miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan
tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan Belind
 berlatih berbicara, menyebutkan semangat untuk sembuh. a
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I,
U, E, O
O : klien kooperatif, klien
Anjurkan orang terdekat tampak mengikuti apa
mempertahankan usahanya yang diajarkan.
untuk berkomunikasi
S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
O : klien kooperatif
1 Rabu, Memberikan injeksi ranitidine S: klien mengatakan Belind
22/5/2013 30 gr/12 jam, injeksi citicolin bersedia disunti, klien a
125 mg/12 jam, injeksi mengatakan tidak
ceftriaxone 1gr/12 jam kesakitan
O: obat masuk, klien
kooperatif
Monitor status neurologis
S:-
O: kesadaran
composmentis, GCS 15,
orientasi terhadap tempat,
Memeriksa lapang pandang, waktu dan orang baik
pandangan kabur

S:
klien mengatakan
pandangan tidak kabur,
Mempertahankan posisi head up masih mampu melihat
atau posisi kepala tempat tidur pada kedua mata.
30o O: lapang pandang klien
masih bagus.
 S: klien mengatakan iya
Menilai reaksi pupil terhadap bersedia untuk peninggian
cahaya posisi karena merasa tidak
nyaman dengan posisi
sebelumnya
O: klien tampak kooperatif

Mengukur tanda-tanda vital S:-

O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor, 
besar 3mm

S: -
O: TD: 140/90 mmHg,
nadi: 79 x/menit, RR: 18
x/menit, suhu: 36oC
2 Menganjurkan alih baring setiap S: Istri klien mengatakan Belind
2 jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu a
kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke
kanan maupun ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan S: klien mengatakan kaki

mobilisasi klien yang sebelah kiri masih
terasa berat dan kaku
O: klien terlihat belum
bisa miring kiri maupun
miring kenan secara
Mengajarkan ROM pada pasien mandiri
dan keluarga
S: klien mengatakan
anggota gerak kiri masih
 lemah, tapi bisa digerakan
ke kiri dn ke kanan namun
Mengobservasi kulit pada dengan bantuan
tonjolan tulang O: klien mengikuti
gerakan dengan baik.

S: klien mengatakan sering

miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan
tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan Belind
berlatih berbicara, menyebutkan semangat untuk sembuh. a
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I,
U, E, O
O : klien kooperatif, klien
Anjurkan orang terdekat tampak mengikuti apa
mempertahankan usahanya yang diajarkan.
untuk berkomunikasi
S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
Mengevaluasi cara komunikasi O : klien kooperatif
efektif sesuai kondisi klien.
S : istri Tn H mengatakan
kadang bicara Tn H susah
dipahami, tetapi sudah
leBih baik dari pertama
masuk
O : Tn H tampak pelo
ketika berbicara.
15.  EVALUASI
KODE
TGL/ JAM EVALUASI SOAP
DX
22/05/2013 1 S:
13.30 Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo.
O:
Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri.
Parese nervus VII,VIII, IX, X.
Kesadaran composmentis, GCS=15
Tanda-tanda vital:
TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC
A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menu
P : lanjutkan intervensi.
Pantau status neurologi.
Pantau tanda-tanda vital.
Head up 300
Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu)
Berikan obat sesuai advice
22/05/2013 2 S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa berjalan karena kaki t
klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring kiri)
Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit pada kulit di bagian tu
O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur.
Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka atau kulit kemerah
Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik
A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi kare
cerebellum belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ubah posisi klien setiap 2 jam
ROM pasif terhdap klien
 Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol 

22/05/2013 3 S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan bolpoin untuk m
faham.
Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari hari sebelumny
sebelumnya
O: bicara klien sudah lebih jelas.
A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Selalu memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huru
Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk mengajak klien untuk s

Posted by Abi Sufyan Harits at 09:39

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments (Atom)

iklan perawatan luka

iklan
Translate
Diberdayakan oleh Terjemahan

Popular Posts
 ASKEP GERONTIK HAMBATAN MOBILITAS FISIK DAN RESIKO
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W DI RUANG ISOLASI

PANTI WREDA HARAPAN IB...

 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D (G1P0A0) DENGAN

USIA KEHAMILAN 27 MINGGU

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D (G 1 P 0 A 0 )

DENGAN USIA KEHAMILAN 27 MINGGU DI PUSKESMAS
KARANGMALANG Disusun u...

 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN Tanggal pengkajian :

……………………..………. 1. BIODATA Nama (inisial) : Umur ...

 Asuhan keperawatan Stroke non hemoragic (SNH)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A.     PENGKAJIAN Tanggal masuk           

: 19 Mei 2013 Tanggal pengkajian                 :...

 kuesioner hipertensi

KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI A.     SOSIAL Identitas diri 1.      

Nama   inisial   : . . . . . . . . . . . . . 2.       Alamat ...

 Askep pemfigus Vulgaris

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN PEMFIGUS VULGARIS DI

RUANG ANGGREK 2 RSUD DR. MOEWARDI ...

 Kuesioner Diabetes Melitus

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) A.        SOSIAL

IdentitasDiri 1.     NamaInisial                 : 2.     Alamat     ...

 asuhan komprehensif Diabetes melitus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.M (48 TAHUN) DENGAN

DIABETES MELITUS DI PUSKESMAS TELOGOSARI KULON Disusun untuk
Memenuhi Tugas Mata Aja...

 Caring

“ CARING ” PENDAHULUAN Sebagai  perawat/ners materi yang sangat penting

dan menentukan adalah memahami konsep caring dan mampu men...
  APORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DENGAN HIPERTENSI
DAN DIABETES MELLITUS PADA LANSIA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DENGAN HIPERTENSI

DAN DIABETES MELLITUS PADA LANSIA DI RW XII KELURAHAN PUDAK
PAYUNG SEMARANG ...

Total Pageviews
wa(085170550)

Abi Sufyan Harits

View my complete profile
Popular Posts
 ASKEP GERONTIK HAMBATAN MOBILITAS FISIK DAN RESIKO
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W DI RUANG ISOLASI

PANTI WREDA HARAPAN IB...

 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D (G1P0A0) DENGAN

USIA KEHAMILAN 27 MINGGU

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D (G 1 P 0 A 0 )

DENGAN USIA KEHAMILAN 27 MINGGU DI PUSKESMAS
KARANGMALANG Disusun u...

 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN Tanggal pengkajian :

……………………..………. 1. BIODATA Nama (inisial) : Umur ...

 Asuhan keperawatan Stroke non hemoragic (SNH)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A.     PENGKAJIAN Tanggal masuk           

: 19 Mei 2013 Tanggal pengkajian                 :...

 kuesioner hipertensi

KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI A.     SOSIAL Identitas diri 1.      

Nama   inisial   : . . . . . . . . . . . . . 2.       Alamat ...
  Askep pemfigus Vulgaris

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN PEMFIGUS VULGARIS DI

RUANG ANGGREK 2 RSUD DR. MOEWARDI ...

 Kuesioner Diabetes Melitus

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) A.        SOSIAL

IdentitasDiri 1.     NamaInisial                 : 2.     Alamat     ...

 asuhan komprehensif Diabetes melitus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.M (48 TAHUN) DENGAN

DIABETES MELITUS DI PUSKESMAS TELOGOSARI KULON Disusun untuk
Memenuhi Tugas Mata Aja...

 Caring

“ CARING ” PENDAHULUAN Sebagai  perawat/ners materi yang sangat penting

dan menentukan adalah memahami konsep caring dan mampu men...

 APORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DENGAN HIPERTENSI

DAN DIABETES MELLITUS PADA LANSIA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DENGAN HIPERTENSI

DAN DIABETES MELLITUS PADA LANSIA DI RW XII KELURAHAN PUDAK
PAYUNG SEMARANG ...

Blog Archive
 ►  2017 (21)

 ►  2016 (14)

 ▼  2015 (25)
o ►  November (3)
o ►  October (1)
o ►  September (3)
o ▼  August (18)
 KARYA TULIS ILMIAH “PENGARUH PERAWATAN LUKA
DENGAN...
 Asuhan keperawatan Stroke non hemoragic (SNH)
 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN
 Perawatan Luka Modern "Anatomi fisiologi kulit"
 TUMBUH KEMBANG
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
 LEMBAR KUESIONER GAMBARAN PERILAKU (PLAN OF
BEHAVI...
 SUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DENGAN MASALAH
HIPERTE...
 pengkajian askep komunitas
 kuesioner hipertensi
 Kuesioner Diabetes Melitus
 Kuesioner Diabetes Melitus
 ASKEP GERONTIK HAMBATAN MOBILITAS FISIK DAN
RESIKO...
 asuhan komprehensif Diabetes melitus
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D
(G1P0A0) D...
 Caring
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. D
(G1P0A0) ...
 Askep pemfigus Vulgaris

Picture Window theme. Powered by Blogger.