PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 Th
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Jl. Tenggaring 1
No. Register : 21.87.40
Tanggal MRS : 26 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2021
Diagnosa Medis : Bersihan jalan nafas tidak efektif

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan sesak nafas, Badan Terasa lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sesak nafas, nyeri bagian dada dirasakan sejak beberapa hari yang
lalu
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Klien mengatakan sebelumnya ada riwayat penyakit diabetes, lambung, ginjal, dan
jantung

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit yang sama di derita
klien

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit:
Pola makan dan minum pasien masih normal

Setelah sakit:
1. Jumlah dan jenis makanan : Pasien tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan
di atas jam 6 malam, Pasien dibatasi makanan yang mengandung lemak tidak sehat,
sebagai contoh, jika kebutuhan kalori pasien 2000/hari, maka asupan kalori pasien
 tidak disarankan lebih dari 120 kalori. Batasi protein, sebagai contoh yang dibutuhkan
kalori/hari sekitar 46 gram protein.

2. Waktu Pemberian Makan : 2 x sehari

3. Jumlah dan Jenis Cairan : pasien dianjurkan konsumsi cairan sejumlah 875 ml
sampai 1000 ml selama 24 jam
4. Waktu Pemberian Cairan : pasien mengatakan bahwa mengkonsumsi cairan saat
pasien haus
5. Pantangan :
Sumber Karbohidrat, Sumber protein hewani, Sumber protein nabati, Semua sayuran
mengandung gas, buah-buahan segar yang mengandung gas, lemak, minuman
alkohol, bumbu-bumbu seperti cabe.

6. Masalah Makan dan Minum : ...................................................................................

a. Kesulitan mengunyah :
b. Kesulitan menelan :
c. Mual dan Muntah : pasien merasakan Mual dan Muntah saat
mengkonsumsi makan dan minum
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien tidak bisa makan sendiri

B. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit :
klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x sehari dengan konsistensi
lembek, bau khas, berwarna kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih,
bau khas.

Setelah sakit:
1. BAB : Klien mengatakan BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat
berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
2. BAK : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning jernih
3. Kesulitan BAB/BAK: tidak ada kesulitan BAB/BAK

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10 jam/hari,dengan posisi tidur
miring dan terlentang, sering mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.

Setelah sakit:
1. Waktu tidur :
klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari, dengan posisi tidur miring
dan terlentang dengan bagian kepala agak ditinggikan
 2. Waktu Bangun :
Klien mengatakan sering terbangun bila merasakan sesak nafas dan nyeri di bagian
dada

3. Masalah tidur: Klien mengalami sesak nafas mendadak pada saat tidur

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit : Klien bisa merawat diri pada saat sebelum sakit
Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan: Klien tidak bisa mandi tanpa bantuan keluarga
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien mengatakan selama di rumah sakit, pasien tidak
menyikat gigi
3. Pemeliharaan Kuku : selama Klien di rumah sakit, kuku pasien terlihat bersih

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit : Klien mengatakan sosialisasi dengan orang sekitar masih baik
Setelah sakit:
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Klien mengatakan selama sakit,
berinteraksi sosial masih baik

F. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien terpenuhi
Setelah sakit: Kebutuhan rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi, pasien merasakan tidak
bisa kerjakan dan tidak bisa duduk tanpa ada bantuan

G. OKSIGENASI
Sebelum sakit: klien bernafas tidak perlu ada alat bantuan pernafasan
Setelah sakit: saat bernafas, klien membutuhkan bantuan oksigen

H. SPIRITUAL
Sebelum sakit : klien sering mengikuti kegiatan pengajian
Setelah sakit: klien tidak bisa mengikuti aktivitas pengajian

I. SEKSUAL
Sebelum sakit: Tidak dapat dikaji
Setelah sakit: Tidak dapat dikaji
J. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit : Tidak dapat dikaji

Setelah sakit: tidak dapat dikaji

PEMERIKSAAN FISIK :
Pasien tampak lemah
 dan terpasang cairan Nacl 0,9%

A. Kesan Umum / Keadaan Umum :

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36C Nadi : 80kali/menit
Tekanan darah : 130/80mmHg Respirasi : 28 kali/menit

Tinggi badan : 162 cm Berat Badan : 60 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala: bulat
c. Rambut: rambut ikal
d. Warna : putih (beruban)

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Normal (Simetris)
b. Konjuctiva dan selera :
Normal(tidak ada tanda berwarna merah di bagian mata)
c. Pupil :
Normal (Pupil dapat merespon cahaya)
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal
b. Lubang Hidung :
Normal
c. Cuping Hidung :
Normal
4. Telinga : Normal (Bagian telinga tidak ada kotoran)
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : bibir klien tampak kering dan pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal
6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : Normal

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

a. Kebersihan: klien tampak kurang bersih dikarenakan selama di rumah sakit, klien
tidak pernah mandi
b. Warna : Normal (Sawo matang)
c. Turgor : Normal
d. Kelembaban : Normal
e. Kelainan pada Kulit : Normal
E. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan):
Tidak dapat dikaji
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : Normal
- Irama : Normal
 e. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Rasa nyeri saat bernafas

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus): Normal (tidak ada suara tambahan)
b. Perkusi : Normal
- Suara nafas :
Normal (tidak ada suara pada saat bernafas)
- Suara tambahan :
Normal (Tidak ada suara tambahan)
3. Pemeriksaan Jantung :

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen :
Normal ( tidak ada pembengkakan pada daerah perut)
- Benjolan/massa :
Tidak terdapat benjolan

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus: Normal (Tidak ada suara tambahan)

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: klien merasakan nyeri bagian kaki

- Benjolan/massa: tidak ada benjolan di bagian kaki

- Tanda-tanda Ascites: tidak ada odema

- Hepar: klien tidak ada kelainan hati
- Lien: :

d. Perkusi
- Suara Abdomen :
Tidak ada suara tambahan dibagian abdomen
H. Genetalia
Tidak dapat dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot: bagian otot kedua tangan normal, dan bagian otot dibagian kaki
ada mengalami nyeri.

b. Pemeriksaan Edema: Normal

c. Kekuatan otot: kedua otot kaki terasa nyeri dan lemas saat jadi tumpuan berjalan

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS :
Klien tampak normal, pada saat diajak berbicara dapat merespon dengan baik
 2. Fungsi Motorik :
Klien tampak normal, klien masih bisa berjabat tangan
3. Fungsi Sensorik :
Klien tampak normal, Klien masih bisa merasakan saat disentuh
4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Klien tidak ada gangguan pada sistem saraf
b. Refleks Patologis : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 02, Februari 2021

No Paramater hasil satuan Nilai normal

WBC 9.29 [10^3/uL] 4.50-11.00
HGB 8.4 [g/dL] 10.5-18.0
HCT 25.7 [%] 37.0-48.0
PLT 169 [10^3/uL] 150-400
Glukosa Sewaktu 178 mg/dl <200
Ureum 82 mg/dl 21-53
Creatinin 5,12 mg/dl 0,7-1,5
WBC [10^3/uL] 4.50-11.00

1. Rontgen :
Tidak dapat dikaji
2. ECG :
tidak dapat dikaji
3. USG :
Tidak dapat dikaji
4. Lain – lain :
Tidak dapat dikaji

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pemberian cairan Infus RL (Ringer laktat) 20 tetes/menit
Pmeberian cairan infus NaCl 16 tetes/menit
O2 : 3-4 liter/menit

Aaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaa
Perawat
 (aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa)
NIM :

No Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi

1 02/02/2021 DS : Bersihan jalan Adanya
15.00WIB - Klien mengatakan sesak nafas tidak penumpukan
nafas dan batuk efektif sekret
berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu perut dalam
bernafas
- Batuk produktif

2 02/02/2021 DS : Nyeri akut Retraksi otot

16.30 WIB - Klien mengatakan nyeri abdominal
pada perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik
- R : pada perut bagian atas
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
 I. Analisa Data
II. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk
produktif
2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut
untuk usaha bernapas
III. Intervensi 
Tanggal : 02/02/2021 jam : 15.00 WIB

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi TTD

1 I Setelah dilakukan 1. Observai TTV 1. Untuk
tindakan keperawatan 2. Ajarkan batuk mengetahui
selama 1x6 jam sesak efektif & status TTV
nafas klien berkurang, postural pasien
dengan KH : drainage 2. Untuk
- RR : 16-20 x/ menit 3. Kolaborasi mengurangi
- Sianosis tidak ada dengan dokter secret
- Suara tambahan 3. Untuk
 berkurang mengetahui
- Dahak pasien berkurang terapi yang
- Jalan nafas paten dibutuhkan
pasien
2 II Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
tindakan keperawatan 2. Kaji lokasi & mengetahui
selama 1x24 jam nyeri skala nyeri status TTV
pasien berkurang, dengan (PQRST) pasien
KH : 3. Ajarkan teknik 2. Untuk
- Nyeri pasien berkurang, relaksasi mengetahui
skla nyeri 1-2 4. Kolaborasi lokasi & skala
- Wajah pasien tampak dengan dokter nyeri
rileks 3. Untuk
mengurangi
nyeri
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
IV. Implementasi

No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD

1 02/02/2021 Mengukur TTV DS : klien mengatakan
Jam 16.30 bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
I
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC

7 Jam 17.00 Memberi injeksi DS : klien mengatakan

II
Ranitidin 2x2 ml bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif
V. Evaluasi

No Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

1 02/02/2021 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas
 Jam 16.00 berkurang
O:
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
2 03/02/2021 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas
Jam 11.30 berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
Jam 12.30 II S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah
berkurang
O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter