ASKEP KMB 1

RUANG BEDAH

• Kelompok 3:
1. Lisda R. Hamid 11. Ariyanti Dian Sari
2. Anike Orocomna
12. Elias Yoweni
3. Welsa Gracia Ayhuan
4. David Kapitaraw 13. Rizqika Nurhayati
5. Fayelse Hendrika Ariks 14. Flora A. Kapitaraw
6. Sardinus S. Nanimindcy
15. Salomince Hioati
7. Anggi Ramadhani
8. Nur Wildayanti 16. Eva Fanny Rumansara
9. Fitri Handayani 17. Delvi Wabia
10.Karolina E. Sanoy
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS
DIRUANG BEDAH, RSUD MANOKWARI
• 1. Biodata
A. Identitas pasien
Nama ( lengkap, panggilan) : Tn. E
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : pria
Alamat ( lengkap dengan No.tlp) : Jln. susweni
Suku/Bangsa : Baik/Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Tukang kebersihan
Diagnose medis: CKS (cedera kepala sedang)
No Medical Record : 12 46 12
Tanggal masuk diruangan perawatan : 01/05/2021
Tanggal pengkajian : 06/05/2021
 B. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. O
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : isdtri dari pasien
2. Keluhan utama:
Keadaan yang mengakibatkan nyeri di kepala dan pusing
3. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pada jam 3 subuh iya pulang mengendarai sepeda motor
dengan keadaan mabuk tiba-tiba ia kaget menabrak tugu lalu terjatuh dan
kepalanya terbentur diaspal pasien merasakan sakit yang luar biasa dan dilarikan ke
IGD dalam keadaan tidak sadarkan diri
B. Riwayat Kesehatan masa lalu
• Apakah ada penyakit keturunan :tidak ada
• Apakah ada anggota keluarga yang terkena alergi asma dan TBC
hipertensi penyakit jantung Stroke
Anemia,Hempopilla,Arthiritis,Migran, DM, kanker dan Gangguan
Emosi : Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
• Apakah ada penyakit keturunan? Tidak ada
• Apakah ada anggota keluarga yang terkena alergi, asama, TBC,
Hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis,
migran, DM, Kanker, dan Gangguan emosi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 45x/menit
• Respirasi : 24x/menit
• Suhu : 35,6•C
• Spo2 : 98%
b. Sistem pernapasan
• Hidung
• Bentuk : simetris
• Jenis pernapasan : eupnea (normal)
• Sesak napas : tidak
• Sekret: ya
• Pilip : tidak
• Epitaksis : tidak
• Muksa nasal : kemerahan
• Septum nasal : normal
• Palpasi
• Nyeri tekan : tidak
• Benjolan : tidak
• Austultasi
• Suara napas : bronkoveskuler
• Bentuk : tidak
• Leher
• Inspeksi
• Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
• Tirod : tidak
• Refleks menelan : ya
• Palpasi
• Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
• Nyeri tekan : tidak
• Dada & paru
• Inspeksi
• Bentuk dada : normal
• Pergerakan dada ki/ka : simetris
• Otot bantu pernapasan : tidak
• Palpasi
• Masa & nyeri tekan : tidak
• Ekspansi dada simetri ki/ka : ya
• Taktif fremitus : seimbang
• Perkusi
• Bunyi : redup
• Auskultasi
• Bunyi suara napas : vasikular ( terdengar di area paru)
• Bunyi napas tambahan : tidak
• Pola pernapasan : hiperpnea
c. System kardiovaskuler
• Inpeksi
• Konjungtiva : anemis
• Bibir : pucat
• Palpasi
• Denyut Arteri Karotis : kuat
• Peningkatan Vena Jugularis : tidak meningkat
• Ukuran jantung : normal
• Capillary Refilling : 2 detik, normal
• Auskultasi
• Bunyi suara jantung : mur - mur
• Bunyi Jantung tambahan : tidak
d. System pemcernaan
• Inspeksi
• Sklera : ikterus
• Bibir : pucat kering
• Mukosa membrane : pucat
• Lidah : kasar
• Gigi : carries
• Gusi : kemerahan
• Kemampuan menelan : sulit, karena tidak napsu makanan
• Gaster : kembung, nyeri peristaltic 8x/menit
• Abdomen : ya
• Anus : tidak dikaji
• Palpasi
• Nyeri tekan : ya, diperut
• Kembung :ya
• Perkusi
• Bunyi : timpani
• Auskultasi
• Peristaltic usus : 8x/menit
• Bising usus : peningkatan
• f. system penginderaan
• mata
• inspeksi
• Kelopak mata : normal
• Konjungtiva : pink
• Sklera : uterik
• Kornea : Normal ( tidak katarak )
• Pupil : isokor
• Visus : tidak di kaji
• Lapang pandang : tidak dikaji
• Palpasi
• Nyeri tekan : tidak
• Hidung
• Inspeksi
• Simetris : ya
• sekret : ya
• epitaksis : tidak
• fungsi penciuman : dapat membedakan bau makanan dan
busuk
• trauma : tidak
• Palpasi
• Nyeri tekan : tidak
• Telinga
• Inspeksi
• Keadaan daun telinga : normal, tidak ada benjolan dan luka
• Simetris : ya
• Kanal auditorius : serument
• Serument : keringg berwarna kuning – kuningan
• Fungsi pendengaran : buruk
• Palpasi
• Tragus, mastoid: tidak
• Kedua daun telinga lentur : ya
• Uji bisikan : dapat mendengar
• Uji detik jam: dapat mendengar
• Uji garputala : tidak
• g. system syaraf
Fungsi cerebral
• Status mental : daya ingat pasien menurun karena factor
kecelakaan
• Kesadaran : composmentis
• GCS : eyes : 4 motorik : 6 visual : 5
• Bicara : ekspresif
Fungsi cranial
• Nervus I (olfaktorius) : Indra penciuman normal, dapat
membedakan bau makanan, bau busuk
• Nervus II (optikus) : lapang padang memburuk
• Nervus III, IV , VI : bola mata bergerak ke segala arah
• Nervus V : mampu menguyah, menggerakan gigi,
dan lidah baik reflek kornea mata baik dan
mengangkat alis mata
• Nervus VII : dapat mengekspresikan wajah,
tersemyum mata dapat berkedip dan mengangkat
alis mata
• Nervus VIII : pendengaran baik dan dapat
bermobilisasai
• Nervus IX : dapat membedakan rasa manis dan
pahit
• Nervus X : reflek menelan sedikit sulit
• Nervus XI : dapat menggerakan bahu secara normal
• Nervus XII : dapat menggerakan lidah ke ki/ka
• Fungsi Motorik
• Masa otot : lemah
• Tonus otot : keteganggan otot melemah di bagian kaki
• Kekuatan otot : melemah
• Fungsi sensorik
• Suhu : normal
• Nyeri : tidak
• Getaran : tidak
• Fungsi cerebellum
• Koordinasi : tidak ada indikasi gangguan kram otot
• Refleks : buruk, memerlukan bantuan mobilisasi (toileting)
• Bisep : positif
• Trisep : positif
• Petella : negatif
• Babinsky : positif
• Iritasi Meningen : negatif
 • Vertabrae
• h. Sistem muskolosketal
• Lordosis : tidak ada
• kepala
• Kiposis : ya
• Inspeksi
• Scoliosis : ya
• Bentuk kepala :
• Fungsi gerak : baik
• Gerakan kepala : • Pelvis
• Alopesia : • Gaya jalan : negatif
• Palpasi • ROM :
• Nyeri tekan : • Lutut :normal
• Kaki :normal
• Tangan :normal
• Kekakuan otot : normal
I. Sistem integumen
• Rambut
• Inspeksi
• Warna : hitam
• Bentuk : ikal
• Kualitas rambut: kuat
• Distribusi rambut : merata
• Kulit kepala : ketombe
• Kulit wajah : pucat
• Warna kulit : pucat
• Palpasi
• Tekstur rambut : halus
• Kulit kepala : nyeri tekan
• Edema : tidak ada
• Nyeri tekan : tidak ada
• Akral : hangat
J. sistem endokrin
• Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
• Eksresi urine: Normal
• Eksresi keringat : Normal
• Suhu tubuh yang tidak seimbang : Tidak ada
• Riwayat bekas air seni di kelilingi semut : Tidak ada
K. Sistem perkemihan
• Produksi urine : +/- 1,5 liter/hari
• Warna : Kuning
• Bau : ya ( bau khas urine )
• Nokturia : Tidak ada
• Poluiria : Tidak ada
• Disuria : Tidak ada
• Glukosauria : Tidak ada
• Terpasang kateter : Tidak ada
 J. sistem reproduksi
• Genetalia pria
• Inspeksi
• Kulit : Tidak dikaji
• Penis : Tidak dikaji
• Skrotum : Tidak dikaji
• Kebersihan : Tidak dikaji
• Palpasi
• Kulit : Tidak dikaji
• Penis : Tidak dikaji
• Skrotum : Tidak dikaji
5. Pengkajian fungsional Gordon
a. pola nutrisi & metabolic
Kebiasaan makan ( nutrisi) sebelum sakit selama sakit
Selera makan Baik   Baik  
Menu makan  Nasi, sayur , lau pauk Bubur, sayur, lauk pauk  
Frekuensi makan 3 x / hari   3 x / hari ( 3 sendok )  
Makanan patangan  Tidak ada Tidak ada
pembatasan pola makan  Tidak ada  Tidak ada
cara makan Mandiri    Mandiri
ritual saat makan  Berdoa sebelum makan Berdoa sebelum makan  
keluhan  Tidak ada Tidak nafsu makan dan
mual  
kebiasaan minum (cairan)    
jenis minuman  Air putih Air putih hangat , susu 
frekuensi minum  7-8 gelas / hari 5-6 gelas / hari  
kebutuhan cairan  1.500 cc / hari  1.000 cc / hari
cara pemenuhan Minum ( Mandiri )   Minum ( Mandiri ) 
keluhan Tidak ada   Tidak ada  
b. Pola eliminasi
BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari

Jumlah Banyak Banyak

Warna Kuning kecoklatan Coklat

Konsistensi Lembek Cair

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 4 x sehari 3 x sehari

Jumlah Banyak Banyak

Warna Kuning Kuning

Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur
KEGIATAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Jam tidur siang Tidak pernah Sering

Jam tidur malam Jam 12 malam Jam 9 malam

Pola tidur Teratur Tidak teratur

Kebiasaan sebelum tidur Minum kopi Minum air hangat

Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasinya Tidak ada Tidak ada

ISTIRAHAT SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Istirahat siang (jam/hari) Tidak pernah Sering

Istirahat malam (jam/hari) 7 jam / hari 3 jam / hari

d. Olahraga

KONDISI SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuesnsi Tidak ada Tidak ada

3. Kondisi selama olahraga Tidak ada Tidak ada

e. Personal hygiene
KONDISI SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Mandi 2 x sehari Belum mandi

Cara Mandiri Dibantu

Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari

Alat mandi Sabun,sikat gigi, handuk 1 x sehari

CUCI RAMBUT SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 2 x sehari Belum cuci rambut

Cara Mandiri Dibantu

GOSOK GIGI    

Frekuensi 2 x sehari Belum sikat gigi

Cara Mandiri Mandiri

GUNTING KUKU    

Frekuensi 1 x sehari Belum gunting kuku

Cara Mandiri Mandiri

 f . Aktivitas / mobilitas
fisik
Kondisi sebelum sakit selama sakit

1. kegiatan sehari - hari  Bekerja Hanya berbaring / beristirahat 

2. pengaturan jadwal harian  Kerja pagi sampe sore Tidak ada  

3. penggunaan alat bantu aktivitas  Tidak ada Dibantu keluarga  

4. kesulitan pegerakan tubuh  Tidak ada Kepala dikarenakan cedera  

g. Rekreasi
kondisi sebelum sakit saat sakit

1. perasaan saat sekolah  Tidak ada  Tidak ada

2. waktu luang  Bekerja  Terbaring

3. perasaan setelah rekreasi  Senang Terbaring  

4. waktu senggang bersamaan keluarga  Banyak Terbaring  

5. kegiataan hari libur  Dirumah  Dirumah sakit

h. pola hubungan dengan orang lain
• bagaimana kehidupan sosial klien ?
• = Kehidupan sosial klien baik
• siapa orang terdekat klien?
• = Istri, anak
• bagaimana hubungan klie dengan orang lain?
• = Sangat baik
• tanggapan klien tentang beban biaya RS?
• = klien tidak mempermasalahkan tentang biaya rumah sakit
• bagaimana tanggapan klien tentang penyakitnya?
• = klien menerima dengan kondisinya saat ini dan klien berharap agar cepat sembuh
• komunikasi klien : apakah jelaskan pembicaraannya ?
• = klien berkomunikasi dengan baik dan jelas
i. Pola spiritual
• Apa klien taat beribadah dan menjelaskan kepercayaannya ?
• = Ya, klien rajin beribadah dan menjelaskan tentang
• kepercayaannya
• Apakah ada suport dari keluarga kepada klien dalam melaksanakan ibadah?
• = Ya, ada istri dari klien mengatakan selalu mengingatkan klien untuk beribadah
• Apakah ada ritual yang biasanya dijalankan klien?
• = tidak ada
J. Pola Reproduksi / seksual
• Apakah ada gangguan hubungan seksual ?
= tidak ada
K. Pola persepsi sensori dan kognitif
= Berkurang karena kesadaran pasien yang menurun
• L. Pola persepsi diri dan konsep diri
= Negatif, karena kesadaran pasien yang menurun, mekanisme koping
• M. Pola Mekanisme koping
= Pasien mau menerima keluarga dan perawat untuk membantu pasien
• N. Data Laboratorium
• 1 Mei 2021
Hasil pemeriksaan Darah rutin
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

- Hemoglobin 13,9 mg/Dl 13,5 – 10,0 mg %

- Leukosit 15700 ribu/uL 4000 – 10.000
- Trombosit 200 ribu/uL 150 – 40 ribu/mg
- Segmen 88% 35 – 70 %
- Limposit 11% 20 – 40 %
- Monosit 10% 2 – 10 %
- Malaria / DDL negatif
Pemeriksaan Radiology
• Ts.YTH
• Pemeriksaan : CT scan kepala tanpa kontraksi
• Tampak area hiperdents, uk 0,5 cm pada daerah fossa anterior kanan. Tak tampak
himpodens sekitarnya.
• Tampak sistem Vertikal normal
• Tampak Gyrus,sulcus dan fissure normal.
• Kesan : suspect cerebral hemorrhage pada fossa anterior kanan. DD. Kalsifikasi
Pemeriksaan Penunjang :
• DL
• CT Scan
Therapy :
• Cefatoxine 1 gr/12 jam
• Citicoline 250mg/12 jam
• Ranitidine 50 mg/12 jam
• Piracetan 1 gr/8jam
• Ketarolac 30mg/8 jam
 Klasifikasi data

Nama pasien (Inisial) : Tn. E

No Rekam Medik : 12.46.12
Ruang Rawat : Bedah

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien nyeri di kepala - Pasien nampak menahan nyeri
- Penilaian nyeri - Pasien nampak lemas
P: trauma/cedera - Pasien nampak kesulitan tidur
Q: seperti ditusuk-tusuk TD: 140/80 mmHg
R: kepala bagian temperal N: 45x/menit
S: skala nyeri 8 S: 35,6
T: nyeri setiap saat R: 24x/menit
Spo2 : 98%
 Analisis data
Data Etiologi Masalah
 DS : Nyeri Akut Luka agen cidera fisik
- pasien mengatakan nyeri di kepala ( trauma kepala )

- Penilaian skala nyeri

P : Pasien nampak meneahan nyeri
Q : Seperti tertusuk – tusuk
R : Kepala bagian temporal
S : skala nyeri : 8
T : Nyeri setiap saat
DO :
- Pasien nampak menahan nyeri
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak kesulitan tidur
TTV :
TD: 140/80 mmHg, N: 45x/menit , S: 35,6℃ ,
R: 24x/menit , Spo2 : 98%
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
Nyeri akut berhybungan dengan luka agen 06 mei 2021
cedera fisik ( Trauma kepala ) ditandai dengan : Jam 17 : 20
 DS :
- pasien mengatakan nyeri di kepala
- Penilaian skala nyeri
P : Pasien nampak meneahan nyeri
Q : Seperti tertusuk – tusuk
R : Kepala bagian temporal
S : skala nyeri : 8
T : Nyeri setiap saat
DO :
- Pasien nampak menahan nyeri
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak kesulitan tidur
TTV :
TD: 140/80 mmHg, N: 45x/menit , S: 35,6℃ ,
R: 24x/menit , Spo2 : 98%
 Rencana Keperawatan
Hari/ NO Diagnosa keperawatan dan data penunjang Tujuan Intervensi Rasional
Tangg
al Diag
nosa
Jumat 1 Nyeri akut berhubungan dengan luka Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat frekuensi dan 1.Untuk mengetahui
06 agen cedera fisik trauma kepala keperawatan selama 2 x 24 jam reaksi nyeri yang dialami Berapa berat nyeri yang
Mei ditandai dengan nyeri akut berhubungan dengan klien dialami klien
2021
luka agen cidera fisik (trauma
DS: -pasien mengatakan nyeri di kepala 2 .Jelaskan pada klien 2.Pemahaman klien
kepala )dengan kriteria hasil
tentang sebab timbulnya tentang penyebab nyeri
-penilaian nyeri
a.sekala nyeri 4(0-10) nyeri yang terjadi akan
P: trauma atau cidera mengurangi ketegangan
b.Ekspresi wajah nampak rileks 3.Ciptakan lingkungan yang
Q: seperti ditusuk-tusuk tenang 3.Memberikan
c. Rasa nyaman saat tidur setelah
kenyamanan pada klien
R: kepala bagian temporal nyeri berkurang 4. Anjurkan teknik distraksi
dan relaksasi sesuai dengan 4.Memberikan posisi yang
S:skala nyeri 8  
karakteristik nyeri nyaman bagi klien
T:nyeri setiap hari 5.Kolaborasi dengan tim 5.Analgesik dapat
DO: -pasien nampak menahan nyeri medis dalam pemeriksaan menurunkan nyeri
analgetik
-Pasien tampak lemas
-Pasien tampak kesulitan tidur
TD: 140/80 mmhg S: 35,6°c R: 24x/m
SPO2:29% N: 45x/m
 Catatan tindakan atau implementasi

Hari/Tgl/Ja No Tindakan keperawatan dan hasil

m Diagnosa
Kamis,06.05 1 -Mengkaji skala nyeri dengan hasil skala nyeri 4 (0-10)
.2021
-menjelaskan pada klien tentang sebab timbulnya nyeri dengan hasil pasien
14:30-15:00 mengatakan masih nyeri pada luka di kepala sudah berkurang masih merasa pusing
-membersihkan kenyamanan pada klien klien mengatakan posisinya sudah nyaman dan
tenang
-memberi obat ketorolac untuk menghilangkan nyeri
Hari/Tan No Jam Evaluasi/SOAP
ggal Diagnos
a
Jumat   15.1 S:-klien mengatakan nyeri di kepala sudah berkurang skala nyeri 4(0-10)
07 Mei 0 O:-klien nampak membaik
2021 - klien dapat tidur dengan nyama
A:masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
(Pasien minta pulang)